肺脓肿手术的麻醉301医院.ppt

《肺脓肿手术的麻醉301医院.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺脓肿手术的麻醉301医院.ppt（29页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、肺脓肿手术的麻醉肺脓肿手术的麻醉解放军总医院解放军总医院解放军总医院解放军总医院 王勇王勇王勇王勇 王晨王晨王晨王晨l l李文鹏李文鹏李文鹏李文鹏 (516281)(516281)(516281)(516281)女女女女 20202020岁岁岁岁 47kg47kg47kg47kgl l主诉主诉主诉主诉:发热伴右胸痛发热伴右胸痛发热伴右胸痛发热伴右胸痛12121212天天天天 l l现病史现病史现病史现病史:患者于患者于患者于患者于2.18.2.18.2.18.2.18.无明显诱因突然发热无明显诱因突然发热无明显诱因突然发热无明显诱因突然发热,体温最高达体温最高达体温最高达体温最高达39.139

2、.139.139.1度度度度,同时右侧胸痛同时右侧胸痛同时右侧胸痛同时右侧胸痛,服严迪服严迪服严迪服严迪,感冒片感冒片感冒片感冒片,自服双黄连自服双黄连自服双黄连自服双黄连,静静静静点克林霉素点克林霉素点克林霉素点克林霉素,效果不佳效果不佳效果不佳效果不佳,体温逐渐上升达体温逐渐上升达体温逐渐上升达体温逐渐上升达40404040度度度度,于甘肃兰于甘肃兰于甘肃兰于甘肃兰州医学院第二附属医院就诊州医学院第二附属医院就诊州医学院第二附属医院就诊州医学院第二附属医院就诊,应用抗生素治疗效果不明应用抗生素治疗效果不明应用抗生素治疗效果不明应用抗生素治疗效果不明显显显显,拍胸片疑肺部感染拍胸片疑肺部感染

3、拍胸片疑肺部感染拍胸片疑肺部感染,不排除肺结核不排除肺结核不排除肺结核不排除肺结核.以泰能抗感染及以泰能抗感染及以泰能抗感染及以泰能抗感染及抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗3 3 3 3天天天天,体温无明显变化体温无明显变化体温无明显变化体温无明显变化,于于于于2.28.2.28.2.28.2.28.入我院急诊入我院急诊入我院急诊入我院急诊科科科科.l l查查 WBC19.7*10WBC19.7*109 9/L N 87%L 8%/L N 87%L 8%RBC 3.87*10RBC 3.87*101212/L HGB10/L HGB109 9g/L g/L PLT 295*10 PLT

4、 295*109 9/L/L l lPOPO2 2 117.5mmHg PCO 117.5mmHg PCO2 2 25.6mmHg PH 7.48 25.6mmHg PH 7.48 BE-3.9 SOBE-3.9 SO2 2 98.8%HCO 98.8%HCO3 3 18.7mmol/L18.7mmol/L l l葡萄糖葡萄糖9.82mmol/L 9.82mmol/L 天冬氨酸转移酶天冬氨酸转移酶50U/L 50U/L 丙氨酸转移酶丙氨酸转移酶44U/L K3.06mmol/L 44U/L K3.06mmol/L 白蛋白白蛋白31.5g/L 31.5g/L l l予泰能予泰能,稳可信稳可信,1

5、8,18种氨基酸种氨基酸,Kcl,Kcl静滴治疗静滴治疗无明显变化无明显变化,于于3.1.3.1.以右肺脓肿转呼吸监护以右肺脓肿转呼吸监护室。室。l l患者自发病以来患者自发病以来,精神欠佳精神欠佳,食欲差食欲差,睡眠欠睡眠欠佳佳,大便每日大便每日2 2次次,稀便连续稀便连续3 3天天.l l即往史即往史:幼年哮喘幼年哮喘,12岁始每年冬季哮喘发岁始每年冬季哮喘发作作,平喘治疗好转平喘治疗好转(具体药物不详具体药物不详).18岁时岁时超声发现房缺超声发现房缺,于于04.7.23.在北京阜外医院在北京阜外医院行房间隔封堵术行房间隔封堵术.89年患甲肝年患甲肝,否认肺结核否认肺结核,有输血史有输血

6、史.l lECG:ECG:窦速窦速156/156/分分l lB B超超:右侧胸腔积液右侧胸腔积液(脓性液体脓性液体)l l痰菌培养痰菌培养:G:G+球菌、球菌、G G+杆菌、杆菌、G G-球菌、球菌、G G-杆菌杆菌 阳性，未见真菌。阳性，未见真菌。l l胸片（见下页）胸片（见下页）l诊断诊断:右肺脓肿右肺脓肿 右侧脓胸待排右侧脓胸待排 心内科会诊心内科会诊l l胸片可见蘑菇伞在房间隔部位胸片可见蘑菇伞在房间隔部位,肺动脉段突肺动脉段突出出,右下肺阴影右下肺阴影,提示患者已有肺动脉高压提示患者已有肺动脉高压,右室肥厚等征象右室肥厚等征象.3.4.3.4.测测CVP24cmH2OCVP24cmH

7、2O。诊断。诊断:肺动脉高压肺动脉高压.l l窦速给予艾斯络尔窦速给予艾斯络尔20mg+NS10ml iv.20mg+NS10ml iv.l l倍他乐克倍他乐克12.5mg Bid12.5mg Bidl l艾斯络尔艾斯络尔400mg+5%GS500ml vd.25mg/h 400mg+5%GS500ml vd.25mg/h l3.4.3.4.上午血气上午血气:PO:PO2 2 59mmHg PCO 59mmHg PCO2 2 38.3mmHg PH 7.431 BE 0.8 SO38.3mmHg PH 7.431 BE 0.8 SO2 2 91.1%K91.1%K+4.99mmol/L 4.9

8、9mmol/L NaNa+133mmol/L 133mmol/L l3.4.3.4.晚拟在全麻双腔管下行右肺下晚拟在全麻双腔管下行右肺下叶切除术。叶切除术。患者入室：患者入室：坐位坐位 呼吸较快伴咳嗽咳少量痰呼吸较快伴咳嗽咳少量痰 听诊听诊:痰鸣音响亮痰鸣音响亮 双肺满布湿罗音双肺满布湿罗音 体温体温 38.938.9度度在仰卧位头高在仰卧位头高3030度下：度下：HR142/min BP103/60mmHg HR142/min BP103/60mmHg SPO2 93%SPO2 93%吸氧可达吸氧可达100%100%诱导前准备两套吸引器诱导前准备两套吸引器诱导诱导:咪唑咪唑2mg 2mg 芬

9、太尼芬太尼0.1mg r-OH1.5g,0.1mg r-OH1.5g,环甲膜穿刺后环甲膜穿刺后,经口插入经口插入3535#左侧双腔管左侧双腔管,至管深度为至管深度为26cm26cm时时,遇较大阻力遇较大阻力,双腔管双腔管无法深入，判断双腔管已过隆突，但分无法深入，判断双腔管已过隆突，但分隔不好。听诊双肺湿罗音隔不好。听诊双肺湿罗音,手控通气发现手控通气发现气道压较高气道压较高30-35mmHg,30-35mmHg,可吸出少量稀薄可吸出少量稀薄痰液痰液,SpO2,SpO2在在77-89%77-89%之间。给予万可松之间。给予万可松4mg4mg后后,自主呼吸消失自主呼吸消失,机控通气气道压达机控通

10、气气道压达35cmHg35cmHg。l纤支镜观察纤支镜观察:双腔管已过隆突双腔管已过隆突,由于左支由于左支气管表面脓枷导致管径变细不能置入气管表面脓枷导致管径变细不能置入,发现气管、隆突、支气管表面均布满白发现气管、隆突、支气管表面均布满白色脓性分泌物色脓性分泌物,与气管壁粘连较牢固与气管壁粘连较牢固,不不能吸出。后在纤支镜引导下换能吸出。后在纤支镜引导下换7.0#7.0#鼻管鼻管,行行PEEP(5-10cmH2O),PEEP(5-10cmH2O),此时气道压达此时气道压达40mmHg,SpO240mmHg,SpO2可达可达96%96%。l由于无法隔离双肺，术者决定在平卧，由于无法隔离双肺，术

11、者决定在平卧，上半身抬高的体位下改行右肺下叶脓肿上半身抬高的体位下改行右肺下叶脓肿切开引流术。切开引流术。l l麻醉维持：静吸复合麻醉维持：静吸复合l l术中在纤支镜下用生理盐水术中在纤支镜下用生理盐水行左肺灌洗行左肺灌洗,一次一次10ml,10ml,共注共注入生理盐水约入生理盐水约100ml,100ml,吸出较吸出较多脓性分泌物多脓性分泌物.右肺脓腔引右肺脓腔引流出约流出约100ml100ml血性脓液后血性脓液后SpO2SpO2升至升至100%,100%,遂停止遂停止PEEP,PEEP,但气但气道压仍高道压仍高35mmHg35mmHg。l l手术历时手术历时1 1小时小时,术后听诊术后听诊:

12、双双肺湿罗音明显减轻。手控呼肺湿罗音明显减轻。手控呼吸给氧回胸外监护室行呼吸吸给氧回胸外监护室行呼吸机治疗。机治疗。术中共输液术中共输液1500ml 1500ml 平衡液平衡液1000ml 1000ml 血定安血定安500ml 500ml 出血约出血约200ml 200ml 尿量尿量300ml,300ml,共用芬太尼共用芬太尼0.5mg 0.5mg 异丙酚异丙酚100mg r-OH2.5g 100mg r-OH2.5g 地米地米10mg,10mg,心心率始终大于率始终大于125125次次/分分 血压较平稳血压较平稳.术后术后3.5.3.5.上午拔管上午拔管 血气血气:PO2 81.7mmHg

13、PCO2:PO2 81.7mmHg PCO2 38.9mmHg PH 4.31 Hb8.4g BE 1.0 HCO3 25.3 38.9mmHg PH 4.31 Hb8.4g BE 1.0 HCO3 25.3 SO2 96.2%SO2 96.2%引流胸液引流胸液80ml 80ml 体温有所下降体温有所下降3.6.3.6.血气血气:PO2 115.4mmHg PCO2 41.4mmHg PH:PO2 115.4mmHg PCO2 41.4mmHg PH 7.448 Hb15.1 BE3.7 SO2 98.4%7.448 Hb15.1 BE3.7 SO2 98.4%引流胸液引流胸液50ml50ml

14、3.7.3.7.患者坐位，痰鸣音响，听诊双肺湿罗音。患者坐位，痰鸣音响，听诊双肺湿罗音。l讨论讨论 湿肺手术的麻醉处理湿肺手术的麻醉处理湿肺湿肺l l肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染，每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾染，每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。患。l l麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。肺脓肿的病因肺脓肿的病因:吸入性吸入性:好发于右肺好发于右肺,在仰卧时好发于上

15、在仰卧时好发于上叶后段或下叶背段叶后段或下叶背段;坐位时误吸坐位时误吸,好发于好发于下叶后基底段下叶后基底段;右侧卧位时好发于右上叶右侧卧位时好发于右上叶前段或后段的腋亚段。前段或后段的腋亚段。继发性：继发于支扩、肺囊肿等。继发性：继发于支扩、肺囊肿等。血源性血源性:为两肺外周部的多发病变。为两肺外周部的多发病变。临床表现临床表现临床表现临床表现:1.1.1.1.大多急性起病大多急性起病大多急性起病大多急性起病,2.2.2.2.畏寒、高热畏寒、高热畏寒、高热畏寒、高热,体温高达体温高达体温高达体温高达39-4039-4039-4039-40度度度度,伴有咳嗽、咳黏液痰或伴有咳嗽、咳黏液痰或伴有

16、咳嗽、咳黏液痰或伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。黏液脓性痰。黏液脓性痰。黏液脓性痰。3.3.3.3.炎症累积胸膜可引起胸痛炎症累积胸膜可引起胸痛炎症累积胸膜可引起胸痛炎症累积胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关。且与呼吸有关。且与呼吸有关。且与呼吸有关。4.4.4.4.病变范围大病变范围大病变范围大病变范围大,气促同时还有精神不振、全身乏力、食欲气促同时还有精神不振、全身乏力、食欲气促同时还有精神不振、全身乏力、食欲气促同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。减退等全身中毒症状。减退等全身中毒症状。减退等全身中毒症状。5.5.5.5.如感染不能控制如感染不能控制如感染不能控制如感染不能控制

17、,于发病的于发病的于发病的于发病的10-1410-1410-1410-14天天天天,突然咳出大量脓臭突然咳出大量脓臭突然咳出大量脓臭突然咳出大量脓臭痰及坏死组织痰及坏死组织痰及坏死组织痰及坏死组织,每日可达每日可达每日可达每日可达300-500ml,300-500ml,300-500ml,300-500ml,约约约约1/31/31/31/3患者有不同程患者有不同程患者有不同程患者有不同程度的咯血度的咯血度的咯血度的咯血,偶有中大量的咯血而突然窒息致死。偶有中大量的咯血而突然窒息致死。偶有中大量的咯血而突然窒息致死。偶有中大量的咯血而突然窒息致死。6.20-30%6.20-30%6.20-30%

18、6.20-30%肺脓肿破溃到胸膜腔肺脓肿破溃到胸膜腔肺脓肿破溃到胸膜腔肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发胸痛、气急有突发胸痛、气急有突发胸痛、气急有突发胸痛、气急,出现出现出现出现脓气胸。脓气胸。脓气胸。脓气胸。湿肺麻醉湿肺麻醉处理要点处理要点 术前控制痰量至最低限度术前控制痰量至最低限度 体位引流，积极抗菌体位引流，积极抗菌 采用快速诱导麻醉采用快速诱导麻醉 防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引时吸引 双腔导管插管双腔导管插管 便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引 麻醉维持以静脉麻醉为主，反复吸引不影响麻醉维持以静脉麻醉为

19、主，反复吸引不影响麻醉深度麻醉深度作间歇正压通气必须用较低的压力作间歇正压通气必须用较低的压力,IPPV,IPPV即即是造成其破裂的危险因素是造成其破裂的危险因素.一旦破裂可能造一旦破裂可能造成张力性气成张力性气(水水)胸胸,如未能及时引流而继续如未能及时引流而继续加压通气加压通气,可加重循环障碍可加重循环障碍,甚至发生心脏甚至发生心脏停搏停搏 注意术中呼吸道分泌物处理注意术中呼吸道分泌物处理术中呼吸道分泌物处理术中呼吸道分泌物处理 发现分泌物应及时吸出发现分泌物应及时吸出发现分泌物应及时吸出发现分泌物应及时吸出 常规呼吸道吸引常规呼吸道吸引常规呼吸道吸引常规呼吸道吸引 插管后插管后插管后插管

20、后 体位改变后体位改变后体位改变后体位改变后 肺萎陷时肺萎陷时肺萎陷时肺萎陷时 肺受挤压时肺受挤压时肺受挤压时肺受挤压时 切断支气管前和上直角钳后切断支气管前和上直角钳后切断支气管前和上直角钳后切断支气管前和上直角钳后 整修支气管残端后整修支气管残端后整修支气管残端后整修支气管残端后 加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前 术毕吹胀肺前术毕吹胀肺前术毕吹胀肺前术毕吹胀肺前 拔管前拔管前拔管前拔管前 侧卧位体位引流侧卧位体位引流侧卧位体位引流侧卧位体位引流 双腔管吸痰时，吸痰管应两侧分开双腔管吸痰时，吸痰管应两侧分开双腔管吸痰时，吸痰管应两侧分开双腔管吸痰时，吸痰管应两侧分开 位置过浅位置过浅位置过浅位置过浅位置正确位置正确位置正确位置正确双腔管双腔管纤维支气管镜纤维支气管镜传统插管方法成功率传统插管方法成功率应用纤维支气管镜插管成功率应用纤维支气管镜插管成功率