艾滋病职业暴露预防和处理.ppt

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1、1 艾滋病职业暴露艾滋病职业暴露 预防和处理预防和处理 2定定 义义o职业暴露是指实验室、医护、预防保健人员职业暴露是指实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管人员（如警察等），在从事以及有关的监管人员（如警察等），在从事防治工作及相关工作的过程中意外被病原体防治工作及相关工作的过程中意外被病原体感染者或患者的血液、体液污染了破损的皮感染者或患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有病原体的血液、肤或非胃肠道粘膜，或被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被病原体感染的可能性的情况。具有被病原体感染的可能性的情况。3o2

2、013年，国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全监管总局、全国总工会调整印发了职业病分类和目录，将“艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）”纳入职职业性业性传染病类别。职业性传染病职业性传染病：1.炭疽2.森林脑炎3.布鲁氏菌病4.艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）5.莱姆病4可能暴露于可能暴露于HIV的意外情况（暴露途径）的意外情况（暴露途径）o医务人员：在医疗、护理过程的针刺、切割医务人员：在医疗、护理过程的针刺、切割伤等伤等o警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与HIV感染的犯人搏斗损伤感染的犯人搏斗损伤o 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤戒毒所

3、、劳教所工作人员等执行职务时损伤o 性侵犯性侵犯o 被被HIV感染者感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤病人咬伤、针扎伤5暴露途径与感染的相关性暴露途径与感染的相关性 职业工作者可以通过皮肤损伤和黏膜直接暴露于职业工作者可以通过皮肤损伤和黏膜直接暴露于HIV。o皮肤损伤：皮肤损伤：针刺损伤时注入了HIV感染的血液，是暴露中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触HIV，感染HIV的危险性相当低。o黏膜暴露：黏膜暴露：黏膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。6职业暴露感染职业暴露感染HIV的主要暴露途径的感染率的主要暴露途径的感染率美国美国CDC1981-

4、1992年约年约5万医务人员进行统计万医务人员进行统计 32人属于职业暴露感染人属于职业暴露感染HIV，其概率约为其概率约为6.4/万。万。1.针具刺伤后，针具刺伤后，HIV感染几率为感染几率为20/6135（0.33%）；）；2.粘膜表面暴露的感染率为粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）；）；3.完整皮肤暴露的完整皮肤暴露的2712例无一例感染。例无一例感染。7我国艾滋病职业暴露情况我国艾滋病职业暴露情况o2004-2014年，全国累计报告艾滋病职业暴露年，全国累计报告艾滋病职业暴露8339例。例。o主要呈现以下三个特点：主要呈现以下三个特点：o一是艾滋病职业暴露总体趋势平稳，自

5、一是艾滋病职业暴露总体趋势平稳，自2008年起年起每年报告例数均在每年报告例数均在900例左右。例左右。o二是发生场所以医疗机构和公安司法机构为主。二是发生场所以医疗机构和公安司法机构为主。o三是经过及时处置和预防性用药（约三是经过及时处置和预防性用药（约77.4%的暴的暴露者经评估后服用了抗病毒药物），尚没有报告暴露者经评估后服用了抗病毒药物），尚没有报告暴露者在规定的随访期内感染艾滋病的病例。露者在规定的随访期内感染艾滋病的病例。传染性比较 病 毒 单次暴露的感染可能性 HIV 0.3%HCV 3-10%HBV 30408单次暴露传播效率o输血传播输血传播 95o静脉注射静脉注射 45o母

6、婴传播母婴传播 2030o男男同性传播男男同性传播 0.5-3%o异性性传播异性性传播 男传女男传女 0.1-0.2%女传男女传男 0.03-0.1%o针头刺破针头刺破 0.3%o粘膜暴露粘膜暴露 0.1%910导致感染发生的因素导致感染发生的因素接触血液量接触血液量:伤口的深度伤口的深度器械曾放入病人的血管，器械上有可见的病人血液器械曾放入病人的血管，器械上有可见的病人血液针头刺破了静脉或动脉针头刺破了静脉或动脉HIV的滴度高的滴度高:病毒载量高，如晚期病人、未抗病毒病毒载量高，如晚期病人、未抗病毒 治疗者治疗者11HIV职业暴露后的检测与诊断o检测检测 平均抗体出现时间平均抗体出现时间2.

7、4月月(中位数），中位数），95%HIV抗体见于抗体见于6个月内。个月内。oHIV抗体检测：抗体检测：0、4周、周、8周、周、12周、周、6个月个月 (注：暴露后应马上抽血做抗体检查注：暴露后应马上抽血做抗体检查)o诊断诊断 ELISA重复持续检出，也可快速测试阳性，重复持续检出，也可快速测试阳性，并以并以WB确定，一旦确定，一旦HIV抗体阳转，则持续终身，抗体阳转，则持续终身，HIV RNA敏感度高，假阳性率和假阴性率存在，敏感度高，假阳性率和假阴性率存在，不作诊断依据。不作诊断依据。12oHIV职业暴露的评估和职业暴露的评估和 对暴露后预防的处理原则对暴露后预防的处理原则 13HIV PE

8、P的处理原则的处理原则:o急救急救、报告报告与保密、对暴露源严重程度的与保密、对暴露源严重程度的评评估估、暴露危险度的评估和用抗逆转录病毒、暴露危险度的评估和用抗逆转录病毒(ARV)药物预防药物预防或减轻感染的可行性。或减轻感染的可行性。14（一）现场紧急处理（一）现场紧急处理o1 1、挤挤压压伤伤口口：职职业业暴暴露露的的紧紧急急处处理理，只只要要情情况况允允许许，应应实实行行急急救救。如如皮皮肤肤有有伤伤口口，应应当当反反复复轻轻轻轻挤挤压压，尽可能挤出损伤处的血液。尽可能挤出损伤处的血液。o2 2、冲冲洗洗伤伤口口:用用肥肥皂皂和和清清水水冲冲洗洗伤伤口口或或沾沾污污的的皮皮肤肤。如果是

9、黏膜暴露，用生理盐水如果是黏膜暴露，用生理盐水(或清水或清水)。o3 3、消消毒毒与与包包扎扎：伤伤口口应应用用消消毒毒液液(如如7070酒酒精精、0.20.2次次氯氯酸酸钠钠、0.20.20.50.5过过氧氧乙乙酸酸、0.50.5碘碘伏伏等等)浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。15（二）报告o第三章第八条医疗卫生人员及人民警察第八条医疗卫生人员及人民警察等在职业活动中发生艾滋病病毒职业暴露后，等在职业活动中发生艾滋病病毒职业暴露后，应当及时就近到医疗机构进行局部紧急处理，应当及时就近到医疗机构进行局部紧急处理，并在并在1小时内报告用人单位。用人单位应当小时内报告用人单位。

10、用人单位应当在暴露发生后在暴露发生后2小时内向辖区内的处置机构小时内向辖区内的处置机构报告，并提供相关材料，配合处置工作。报告，并提供相关材料，配合处置工作。职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定16（三）暴露后评估（三）暴露后评估 o确定暴露的级别确定暴露的级别,o确定确定HIV暴露源暴露源的严重程度的严重程度,o鉴于职业暴露后的感染率很低而用药的毒、副鉴于职业暴露后的感染率很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征。作用很大，所以应严格掌握用药的指征。17一级暴露一级暴露o发生以下情形时，确定为发生以下情形时，确定为一级暴露一级暴露（一）暴露源为艾滋

11、病病毒阳性者的血液、体液，（一）暴露源为艾滋病病毒阳性者的血液、体液，被含有艾滋病病毒阳性者血液、体液污染的医被含有艾滋病病毒阳性者血液、体液污染的医疗器械、医疗垃圾及其他器具，以及含艾滋病疗器械、医疗垃圾及其他器具，以及含艾滋病病毒的生物样本或废弃物等。病毒的生物样本或废弃物等。（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。18二级暴露二级暴露o发生以下情形时，确定为发生以下情形时，确定为二级暴露二级暴露：o（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的

12、医疗器械、物品；液的医疗器械、物品；o（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。19三级暴露三级暴露o发生以下情形时，确定为发生以下情形时，确定为三级暴露三级暴露：o（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；液的医疗器械、物品；o（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，（二）暴露类型

13、为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。显可见的血液。20暴露源的程度暴露源的程度o 轻度类型轻度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正计数正常者。常者。o重度类型重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。计数低者。o暴露源不明型暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒：不能确定暴露源是否为艾滋病病

14、毒阳性者。阳性者。21应在应在HIV/AIDSHIV/AIDS防治方面的专家指导下使用防治方面的专家指导下使用当地可提供药物的种类；当地可提供药物的种类；注意服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物注意服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物禁忌。禁忌。暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性。暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性。（四）预防性用药（四）预防性用药22药物的选择药物的选择o目前用于治疗目前用于治疗HIV感染的抗逆转录病毒药物有三类感染的抗逆转录病毒药物有三类o核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)o非核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)o蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂(

15、PI)预防性治疗要按照国家免费艾滋病抗病毒预防性治疗要按照国家免费艾滋病抗病毒药物治疗的有关规定执行药物治疗的有关规定执行。HIV职业暴露后的预防性ART方案23治疗方案治疗方案常用药物组合常用药物组合基本用药方案基本用药方案（两种（两种NRTI）AZT+3TC（首选）（首选）DDI+D4TD4T+3TC强化用药方案强化用药方案（两种（两种NRTI一种一种PI或一种或一种NNRTI）AZT+3TC+IDV（首选）（首选）基本用药方案基本用药方案EFV（耐（耐PI）基本用药方案基本用药方案ABC疗程：疗程：两种用药方案的疗程均为两种用药方案的疗程均为2828天；天；剂量：剂量：使用常规剂量使用常

16、规剂量24预防用药的时间o尽早实施尽早实施PEP。o虽然虽然PEP开始的最佳时机目前尚不清楚，但动物研开始的最佳时机目前尚不清楚，但动物研究已经证实在暴露后立即开展究已经证实在暴露后立即开展PEP的重要性。如果的重要性。如果无法决定药物的种类，或难以在基础方案和强化方无法决定药物的种类，或难以在基础方案和强化方案间取舍，那么恰当的做法就是立即给予基础方案案间取舍，那么恰当的做法就是立即给予基础方案治疗，而非推迟治疗，而非推迟PEP开始的时间。开始的时间。25o尽尽管管动动物物研研究究显显示示暴暴露露后后超超过过24243636h h再再给给予予PEPPEP治治疗疗的的预预防防效效果果较较差差，

17、但但该该时时间间间间隔隔对对人人类类预预防防效效果果的的影影响响尚尚不不能能确定。确定。o因因此此，即即使使暴暴露露后后的的间间隔隔时时间间已已经经超超过过3636h h，对对符符合合条条件件的的暴露人员也应采取暴露人员也应采取PEPPEP。o如如果果感感染染的的危危险险性性较较高高，那那么么在在间间隔隔时时间间较较长长的的情情况况下下(例例如如1 1周周)也可以考虑采取也可以考虑采取PEPPEP。oPEPPEP的的最最佳佳疗疗程程目目前前尚尚不不清清楚楚。由由于于4 4周周的的治治疗疗方方案案在在人人体体和和动动物物研研究究中中表表现现出出保保护护作作用用，因因此此在在可可耐耐受受的的前前提

18、提下下，应当给予患者为期应当给予患者为期4 4周的周的PEPPEP治疗。治疗。26预防性用药的推荐方案预防性用药的推荐方案 暴露源暴露源 暴露级别暴露级别 HIV阳性阳性 HIV阳性阳性 （低传染性）（高传染性）（低传染性）（高传染性）一级暴露一级暴露 基本用药基本用药 基本用药基本用药 二级暴露二级暴露 基本用药基本用药 强化用药强化用药 三级暴露三级暴露 强化用药强化用药 强化用药强化用药基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一天。强化用药程序是在基本用药程序

19、的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天天 27PEPPEP的药物选择的药物选择o基本用药方案基本用药方案(二联药物二联药物)nAZT+3TC（双汰芝、双夫定）（双汰芝、双夫定）nTDF+3TCnTDF+FDC（舒舒发发泰）泰）o强化用药方案强化用药方案(三联药物三联药物)n基本治疗方案基本治疗方案+克力芝克力芝 n基本治疗方案基本治疗方案 EFV28用药注意事项用药注意事项o（1）在暴露后预防性用药应立即开始）在暴露后预防性用药应立即开始，最好在，最好在暴露后暴露后12h之内。对于感染危险性很高的暴露之内。对于感染危险性很

20、高的暴露者，即使间隔时间很长者，即使间隔时间很长(比如比如12周周)，也应考，也应考虑使用预防性治疗；因即使不能防止感染，早期虑使用预防性治疗；因即使不能防止感染，早期治疗对治疗对HIV急性感染也有好处。急性感染也有好处。o由于服用由于服用4周周AZT才有一定保护作用，因此，预才有一定保护作用，因此，预防性治疗应持续防性治疗应持续28天。天。29o（2 2）有关）有关HIVHIV暴露后预防的一些具体建议：暴露后预防的一些具体建议：oa.a.如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始PEPPEP。ob.b.暴暴露露后后7272h h内内应应当当考考虑虑对对暴暴露露者

21、者进进行行重重新新评评估估，尤其是获得了新的暴露情况或源患者资料时。尤其是获得了新的暴露情况或源患者资料时。oc.c.在患者可耐受的前提下，给予在患者可耐受的前提下，给予4 4周的周的PEPPEP。od.d.如如果果证证实实暴暴露露源源未未感感染染HIVHIV，则则应应当当立立即即中中断断PEPPEP。305.PEP5.PEP的临床疗效的临床疗效o职业暴露预防的回顾性调查职业暴露预防的回顾性调查 使用使用NRTI进行进行PEP，可以减少暴露可以减少暴露后感率染约后感率染约81（4394）31应用应用PEP失败原因失败原因 o 大剂量病毒接种大剂量病毒接种o 开始治疗过晚开始治疗过晚o 使用疗程

22、过短使用疗程过短o 使用剂量不足使用剂量不足o 传染源是否用抗病毒药物治疗，耐药传染源是否用抗病毒药物治疗，耐药32处置o第十一条第十一条对存在艾滋病病毒职业暴露感染风险的暴露者，处置机构应当在发生暴露24小时内采集其血样，按照全国艾滋病检测技术规范的要求检测艾滋病病毒抗体o若抗体初筛检测阴性若抗体初筛检测阴性，需要在随访期内进行动态抗体检测；o若抗体初筛检测阳性若抗体初筛检测阳性，进行抗体确证检测，若抗体确证为阳性，视为暴露前感染，将感染者转介到相关医疗卫生机构按规定进行随访干预和抗病毒治疗。职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定33o第十二条第十二条处置机构应

23、当妥善保存暴露源样品、暴露者的暴露当日血液样品和随访期内阳转血液样品，必要时应当送调查机构保存备查。o样品现场采集时应当至少有2名见证人，每份血液样品含全血1支、血浆2支（每支1毫升以上）。暴露源为病毒培养物标本的，每份标本应当有2支（每支1毫升以上）。样品送检单信息应当与“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”相关联。处置职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定34o第十五条第十五条对于暴露源阳性暴露源阳性，有有“艾滋病病毒艾滋病病毒职业暴露个案登记表职业暴露个案登记表”，在暴露暴露24小时内检测小时内检测艾滋病病毒抗体为阴性艾滋病病毒抗体为阴性，随访期内艾滋病病毒随访期

24、内艾滋病病毒抗体阳转的暴露者抗体阳转的暴露者，为艾滋病病毒职业暴露感为艾滋病病毒职业暴露感染染。对于暴露者在暴露前、后对于暴露者在暴露前、后6个月内发生过易感染艾个月内发生过易感染艾滋病病毒的行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不滋病病毒的行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进行分子流行病是来自本次职业暴露的，应当根据需要进行分子流行病学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是否来自本次职业暴露。否来自本次职业暴露。职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定35医务人员接触病源物

25、质时防护措施医务人员接触病源物质时防护措施o（一一）医医务务人人员员进进行行有有可可能能接接触触病病人人血血液液、体体液液的的诊诊疗疗和和护护理理操操作作时时必必须须戴戴手手套套，操操作作完完毕毕，脱脱去去手手套套后后立立即即洗手，必要时进行手消毒。洗手，必要时进行手消毒。o（二二）在在诊诊疗疗、护护理理操操作作过过程程中中，有有可可能能发发生生血血液液、体体液液飞飞溅溅到到医医务务人人员员的的面面部部时时，医医务务人人员员应应当当戴戴手手套套、具具有有防防渗渗透透性性能能的的口口罩罩、防防护护眼眼镜镜；有有可可能能发发生生血血液液、体体液液大大面面积积飞飞溅溅或或者者有有可可能能污污染染医医

26、务务人人员员的的身身体体时时，还还应应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。o（三三）医医务务人人员员手手部部皮皮肤肤发发生生破破损损，在在进进行行有有可可能能接接触触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。普遍性防护原则o安全处置锐利器具o对所有器具严格消毒o认真洗手o使用防护设施避免直接接触体液o安全处置废弃物 世界卫生组织推荐的普遍性防护原则，当为病人提供医疗、保健服务时，无论是对服务对象还是医务工作者自身的体液，也不论其HIV的抗体是阴性还是阳性，均应视为具有潜在的传染危险而予以防护。3637

27、o坚持坚持“普遍性防护原则普遍性防护原则”是避免职业暴露感染的根是避免职业暴露感染的根本保证。本保证。o采取抗病毒药物作职业暴露后预防采取抗病毒药物作职业暴露后预防(postexposure prophylaxis，PEP)，可将可将HIV传播的危险性传播的危险性降低降低81(4394)。o随着我国艾滋病流行形势的发展，艾滋病防治任务随着我国艾滋病流行形势的发展，艾滋病防治任务不断在加重，防治队伍逐渐壮大，不断在加重，防治队伍逐渐壮大，HIV职业暴露的职业暴露的预防工作可能成为当前每个医疗卫生机构不可回避预防工作可能成为当前每个医疗卫生机构不可回避的实际问题。的实际问题。o我们有责任将我们有责任将 HIV职业暴露后的感染控制到最低。职业暴露后的感染控制到最低。38