病房管理质量要素解读.ppt

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1、病房管理质量要素解读冯志仙目的n 厘清各类评审标准中对病房的管理具体要求n 将各章节中原则性的要求以相对具体的质量要素来呈现n 归纳不同章节中相同的内容n 便于实际操作和理解质量要素来源n 卫计委三级综合医院评审标准实施细则n 浙江省卫计委等级医院评审标准n JCI 标准中的共性要求 目录n 患者安全国际目标n 患者的评估n 患者的服务n 患者和家属的教育n 患者和家属的权利n 药物管理n 质量改进与安全n 感染的预防和控制n 设施管理与安全n 员工资格与教育n 其他管理患者安全目标（一）：正确确认患者身份n 所有患者佩戴腕带（重点部门条码管理）n 有条件的医院全部实行条码管理n 使用两种方式

2、识别患者身份 姓名加住院号（推荐）姓名加生日 姓名加床号（不推荐）禁止单用床号特殊感染、过敏信息o 腕带与床头卡有识别标记患者安全目标（二）：改进交流的有效性n 知晓口头医嘱管理制度n 口头医嘱执行流程正确（复述、双人核查、及时补记）n 知晓常见检验危急值范围n 执行危急值接获流程正确n 危急值记录信息完整n 危急值患者病情观察和处理有护理记录n 对危急值管理的监控患者安全目标（三）：改进高危药物使用n 高危药品账物相符n 高危药品单独存放，有警示标识n 普通病区不存放高浓度电解质n 高浓度电解质单独区域存放n 高危药品的配置和使用需双人核对n 储存温度、避光符合要求n 定义：防止手术患者、手

3、术部位、术式发生错误n 执行手术病人安全核查表n 责任护士知晓手术部位n 责任护士参与手术部位标记的落实n 手术交接单填写完整患者安全目标（四）：确保手术的安全n 护士接受手卫生培训n 手卫生设施、用品齐全n 护士知晓洗手时机n 适时洗手和手消毒n 洗手方法正确患者安全目标（五）：降低医疗感染的风险患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险n 入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录n 每日有高危坠床/跌倒风险评估并记录n 病情变化随时有评估n 评估结果符合患者病情n 高危坠床/跌倒患者腕带、床头有警示标识患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险n 高危坠床/跌倒患者签署告知

4、书n 坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录n 有坠床、跌倒监控指标数据收集与分析n 护理人员知晓坠床、跌倒的处置及报告程序n 严重事件有根本原因分析防范与减少患者压疮发生n 入院压疮风险评估及时并记录n 压疮风险评估及时并记录，病情变化时随时评估并记录n 压疮风险评估正确n 压疮预防措施落实到位并有记录n 护士知晓压疮分期及处理方法鼓励患者参与安全医疗n 为患者及家属提供健康教育n 输血、输液、药物治疗前进行患者参与的核对n 落实各类护理告知n 转运前有患者病情评估n 转运所需仪器设备齐全，处于备用状态n 转运有医护人员陪同n 转运记录填写完整、正确，转运单随病人一起转运危重患者转运患者隐私保护

5、n 床帘适时使用n 患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处n 不与无关人员谈论病情n 人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保患者特殊需求n 护士了解患者的需求n 对宗教需求的理解和帮助n 对语言等特殊需求的帮助患者评估n 新病人入院时8小时之内有评估n 评估完整正确n 每日有系统评估内容n 评估内容体现专科特点n 评估结果符合患者病情n 根据评估结果制定护理计划n 开展ADL 评估、疼痛、压疮、跌倒等特殊评估疼痛护理n 护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法n 疼痛评估工具选择正确n 疼痛评估方法正确n 疼痛评估结果正确n 每班疼痛评估，每天至少记录1次n 疼痛患者评估与再评估及时准确n 记录

6、符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果）n 疼痛宣教落实，有记录n 使用PCA 患者管理符合要求护理措施n 护理级别与病情相符，标识正确n 床单位整洁、无污迹n 病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）n 护理措施落实并有记录n 能应急处理专科急救情况n 掌握专科护理常规危重患者管理n 执行危重患者转运制度n 落实护理评估和护理措施n 危重患者护理敏感性指标监测输血护理（一）n 护士知晓输血相关制度（提血，血液输注、保存，输后处置等)n 输血查对方法正确（两名医务人员同时查对）n 输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）n 血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注

7、，4小时内输注完毕）输血护理（二）n 输血评估记录（输血开始时、输血后15分钟、每袋血输完15分钟）符合要求,有反应及时评估n 护士知晓常见输血反应n 护士知晓输血反应处理流程n 输血后处置符合要求(输完血袋送回血库保存1天)约束具管理n 遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间）n 约束开始有记录n 每2小时放松3-5 分钟有记录n 每2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录n 约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求n 停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录药物冰箱管理n 冰箱清洁无杂物n 冰箱温度控制在2-8，特殊药物根据药品储存需要调整n 冰箱温度监测每班有

8、登记n 温度异常8、2有处理并记录n 冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）n 冷藏药物标识清楚，帐物相符n 护士知晓冰箱温度异常处理流程精、麻、毒药管理n 第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品专人保管，定量、保险柜加锁存放，每班清点交接并签名n 第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品取用符合要求n 毒药（如三氧二化砷）单独上锁存放，钥匙专人管理，有毒药标识药物贮藏管理n 各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚n 备用药品账物相符，最低量备药n 药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示n 药物分病人、分种类单独放置，标识清楚n 药物贮藏区域每日有温、湿度（温

9、度控制在10-30，湿度控制在45%-75%），建议监测记录给药管理n 药物开启标识符合要求（有开启时间、签名，使用时间超过24小时的药物标注失效时间）n 药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用n 所有药物有给药医嘱n 患者处无药物存放（除自给药）给药管理n 给药时间符合医嘱要求n 所有药物有用药记录（包括自给药的记录）n 护士说出药物的作用、不良反应、注意事项n 护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理质量改进n 科室有质量改进项目n 护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务n 有改进项目的原始数据n 有改进成效的维持n 根本原因分析后的改进落实异常事件上报n 护士知晓异常事件报告流程

10、n 异常事件主动、及时上报n 重大不良事件有根因分析物品管理n 物品洁污分区，放置合理n 无菌物品与非无菌物品分柜放置n 无菌物品标注开启及失效时间无过期n 物品清洁，无过期健康教育n 健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应资料）n 有患者和家属健康教育需求评估，放病历存档n 健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等）n 健康宣教内容有记录n 患者或家属知晓教育内容n 护士能够提供书面或其它形式的指导材料污物、医疗废弃物管理（一）n 放置医疗废物间或柜上锁，有标识n 医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放n 医疗废物不超过放置容器的3/4n 使用中锐器盒

11、妥善固定，内容物不超过3/4n 医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏24小时污物、医疗废弃物管理（二）n 化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识n 特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚n 污物间整洁n 血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内n 被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢n 污物桶加盖使用，不外溢无菌操作n 各项无菌操作符合要求n 口罩种类选择正确n 口罩佩戴方法正确n 口罩一次性使用抢救车管理n 抢救车上锁或封条n 抢救车内物品按医院规定清单放置n 锁扣编码每日核查有记录n 使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名仪器设备维护和

12、使用n 仪器设备清洁n 仪器定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识n 除颤仪每日自检有记录n 血糖仪每天检测有记录n 知晓仪器设备清洁、消毒方法n 护士能熟练使用本科室常用仪器设备病房环境管理n 病房安静无噪音n 病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁）n 终未消毒规范（患者出院后消毒床单位，消毒时间符合机器要求）n 办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等）病房环境管理n 配餐间 开水房环境整洁n 输液室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等）n 储藏室物品放置符合要求（离顶50cm，离地20cm，距墙5cm，）n 氧气筒固定良好，“

13、满、空”标识清楚n 厕所清洁无异味，地面干燥无水迹消防安全n 安全出口标识无遮挡n 消防通道通畅，无杂物堆放n 防火门处于关闭状态n 护士知晓氧气总阀位置及关闭责任人n 护士知晓本部门报警器、灭火器位置n 护士知晓火灾发生时处理流程（RACE）n 护士能正确使用灭火器n 科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录应急管理n 护士知晓停氧、停电、停水、仪器故障等处理流程并演练记录有害化学物质管理n 护士知晓科内备用的有害化学物质种类n 易燃易爆物品贮存防爆箱内，标识清楚并上锁n 有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁n 护士知晓有害化学物品溢出处理流程n 科内备有有害化学物品溢出包n 使用有害化学物

14、品按要求做好个人防护护士档案管理n 护士专业档案集中管理，项目齐全n 有工作开始时间、初始学历等基本信息n 工作经历连续完整n 护士执照、证书符合岗位要求护士档案管理n 护士有CPR 培训合格证书（至少每二年一次培训考核记录）n 护士岗位职责（说明书）描述并与实际工作相符n 新入岗或新护士单独上岗前有考核记录n 绩效考核符合要求（建议每季度1次，根据医院实际）继续教育管理n 实行岗位胜任力培训n 有培训计划及实施记录n 每月有疾病查房及教案n 继续教育学分达到相应层级要求工作安排管理n 根据病人护理需求合理、弹性排班n 排班能尊重护士意愿n 护士长工作有计划、有落实、有记录员工素质n 仪容仪表符合要求n 佩带工作牌上岗n 接电话用语符合规范n 遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗n 语言温和，礼貌待人清晰、明确，前途风景一定很美 谢谢聆听!