超声心动图在正常射血分数心力衰竭诊断中的应用.ppt

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1、超声心动图在正常射血分数心力衰竭超声心动图在正常射血分数心力衰竭诊断中的应用诊断中的应用山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 张张 梅梅正常射血分数心力衰竭正常射血分数心力衰竭(HFpEF)(HFpEF)定义和概念定义和概念n n是指心脏射血分数是指心脏射血分数(EF)(EF)正常或接近正常正常或接近正常(0.50 or 0.45)(0.50 or 0.45)但有症状或体征和临床表但有症状或体征和临床表现的心力衰竭（现的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF HFpEF 或或 HFNEF HFNEF）2正常射血分数心力衰竭

2、正常射血分数心力衰竭(HFpEF)(HFpEF)术语的演变术语的演变舒张功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭 (DHF)(DHF)(DHF)(DHF)正常收缩功能性心力衰竭正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)(HF-PSF)正常或保存射血分数心力衰竭正常或保存射血分数心力衰竭 (HF-NEF(HF-NEF或或HF-PEF)HF-PEF)3主要内容主要内容uHFpEFHFpEF发病情况发病情况uHFpEFHFpEF的发生机制及临床表现的发生机制及临床表现uHFpEFHFpEF的诊断方法的诊断方法4HFpEF患病趋势患病趋势 Owan TE et

3、al.N Engl J Med.2006;355:251-259.5HFrEFHFrEF与与HFpEFHFpEF的预后的预后(5(5年生存率年生存率)OWAN TE et al.N Engl J Med 2006;355:251-259OWAN TE et al.N Engl J Med 2006;355:251-259射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数正常的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者射血分数降低的患者危险病例数危险病例数年年生存率生存率6主要内容主要内容uHFpEFHFpEF及发病情况及发病情况uHFpEFHFpEF的病因和发生机制

4、的病因和发生机制uHFpEFHFpEF的诊断方法的诊断方法7HFpEFHFpEF的主要病因和诱发因素的主要病因和诱发因素n n 老年人，女性老年人，女性 心房颤动心房颤动n n 高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚 肺部感染肺部感染n n 糖尿病糖尿病 肾功能不全肾功能不全n n 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血 贫血贫血n n 肥胖肥胖n n 限制性和浸润性心肌病限制性和浸润性心肌病8NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation 20059舒张功能障碍相关的心室形态及功能舒张功能

5、障碍相关的心室形态及功能u LV LV LV LV肥厚肥厚肥厚肥厚 高血压性心脏病是引起舒张性心力衰竭最常见的高血压性心脏病是引起舒张性心力衰竭最常见的高血压性心脏病是引起舒张性心力衰竭最常见的高血压性心脏病是引起舒张性心力衰竭最常见的 原因原因原因原因u LALALALA容积容积容积容积 LA LA LA LA重构与舒张功能的超声心动图指标明显相关重构与舒张功能的超声心动图指标明显相关重构与舒张功能的超声心动图指标明显相关重构与舒张功能的超声心动图指标明显相关 LA LA LA LA容积指数容积指数容积指数容积指数34mL/m234mL/m234mL/m234mL/m2是死亡、心力衰竭、房颤

6、、是死亡、心力衰竭、房颤、是死亡、心力衰竭、房颤、是死亡、心力衰竭、房颤、及缺血性脑卒中的独立预测因子及缺血性脑卒中的独立预测因子及缺血性脑卒中的独立预测因子及缺血性脑卒中的独立预测因子u LALALALA功能功能功能功能 通过储存、通道及泵功能来调节心室充盈通过储存、通道及泵功能来调节心室充盈通过储存、通道及泵功能来调节心室充盈通过储存、通道及泵功能来调节心室充盈 10发病机制和主要病理生理环节发病机制和主要病理生理环节u左心室舒张功能障碍左心室舒张功能障碍左心室舒张功能障碍左心室舒张功能障碍l 舒张早期心肌松弛性减退舒张早期心肌松弛性减退舒张早期心肌松弛性减退舒张早期心肌松弛性减退 由负荷

7、、心肌由负荷、心肌由负荷、心肌由负荷、心肌CaCa激活以及非同步性决定激活以及非同步性决定激活以及非同步性决定激活以及非同步性决定l 舒张中晚期心室顺应性降低，舒张中晚期心室顺应性降低，舒张中晚期心室顺应性降低，舒张中晚期心室顺应性降低，硬度增大，扩张储备硬度增大，扩张储备硬度增大，扩张储备硬度增大，扩张储备 功能降低功能降低功能降低功能降低 由心肌细胞及胞外基质决定由心肌细胞及胞外基质决定由心肌细胞及胞外基质决定由心肌细胞及胞外基质决定u 左心室长轴收缩功能减退左心室长轴收缩功能减退左心室长轴收缩功能减退左心室长轴收缩功能减退u 对运动的心率变时效应减弱对运动的心率变时效应减弱对运动的心率变

8、时效应减弱对运动的心率变时效应减弱11左心室功能不全的压力左心室功能不全的压力/容积机制容积机制左心室压力左心室压力左心室容积左心室容积舒张功能不全舒张功能不全高血压高血压 高龄高龄左心室肥厚左心室肥厚向心性重构向心性重构收缩功能不全收缩功能不全心梗、心肌病、心梗、心肌病、容量负荷过重容量负荷过重高血压高血压离心性重构离心性重构Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1387-1393.12u 舒张功能障碍主要生理变化舒张功能障碍主要生理变化舒张功能障碍主要生理变化舒张功能障碍主要生理变化左室充盈压升高左室充盈压升高左室充盈压升高左室充盈压升高l l

9、 平均肺毛细血管楔压（平均肺毛细血管楔压（平均肺毛细血管楔压（平均肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）12 mmHg12 mmHgl l LVEDP LVEDP16 mmHg16 mmHguu 肺动脉收缩压及舒张压肺动脉收缩压及舒张压肺动脉收缩压及舒张压肺动脉收缩压及舒张压l l 如果没有肺部疾病，如果没有肺部疾病，如果没有肺部疾病，如果没有肺部疾病，PAPA压力增加通常提示压力增加通常提示压力增加通常提示压力增加通常提示LVLV充盈压增加充盈压增加充盈压增加充盈压增加l l PA PA舒张压与有创性测量的平均肺动脉楔压相关性良好舒张压与有创性测量的平均肺动脉楔压相关性良好舒张压与有创性测量的平

10、均肺动脉楔压相关性良好舒张压与有创性测量的平均肺动脉楔压相关性良好左室舒张功能异常左室舒张功能异常13左心室舒张功能不全的进程左心室舒张功能不全的进程高血压高血压老龄老龄动脉粥样硬化动脉粥样硬化糖尿病糖尿病血管血管肥厚肥厚弹力蛋白和胶原改变弹力蛋白和胶原改变钙化钙化内皮功能不全内皮功能不全顺应性丧失顺应性丧失心肌心肌肥厚肥厚纤维化纤维化/胶原改变胶原改变凋亡凋亡心梗心梗/缺血缺血细胞功能不全细胞功能不全顺应性丧失，顺应性丧失，舒张受损舒张受损心力衰竭心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中1.Zile MR,Brutsaert D

11、L.Circulation.2002;105;1503-1508;2.Kass DA,et al.Circulation Res.2004;94:1533-1542.14主要内容主要内容uHFpEFHFpEF发病情况发病情况uHFpEFHFpEF的发生机制及临床表现的发生机制及临床表现uHFpEFHFpEF的诊断方法的诊断方法l 有创性有创性l 无创性无创性15直接评价直接评价直接评价直接评价n n心导管心导管心导管心导管 -dp/dtmax-dp/dtmax、心肌松弛时间常数、心肌松弛时间常数、心肌松弛时间常数、心肌松弛时间常数n nIVRTIVRTn nCWCW测量主动脉瓣反流测量主动脉瓣

12、反流测量主动脉瓣反流测量主动脉瓣反流n nCWCW测量二尖瓣反流测量二尖瓣反流测量二尖瓣反流测量二尖瓣反流间接评价间接评价间接评价间接评价n n二尖瓣流入道血流速度二尖瓣流入道血流速度二尖瓣流入道血流速度二尖瓣流入道血流速度 n n组织多普勒瓣环速度组织多普勒瓣环速度组织多普勒瓣环速度组织多普勒瓣环速度n n彩色彩色彩色彩色M-M-型血流传播速度型血流传播速度型血流传播速度型血流传播速度左心室松弛功能评价左心室松弛功能评价16左室僵硬度评价左室僵硬度评价u 直接评价直接评价直接评价直接评价l 左室舒张期压力左室舒张期压力左室舒张期压力左室舒张期压力-容积曲线容积曲线容积曲线容积曲线l 累积充盈

13、容积累积充盈容积累积充盈容积累积充盈容积l 每博输出量每博输出量每博输出量每博输出量l 左室僵硬度常数左室僵硬度常数左室僵硬度常数左室僵硬度常数u 间接评价间接评价间接评价间接评价l MV MV E E峰减速时间峰减速时间峰减速时间峰减速时间DTDTl MV MV A A峰持续时间峰持续时间峰持续时间峰持续时间17LVEDP 测量方法测量方法 n=83r=0.90p=0.00118左心室舒张功能超声心动图分析左心室舒张功能超声心动图分析Ho CY et al.Circulation.2006;113:e396-398e.19脉冲波多普勒二尖瓣血流方式脉冲波多普勒二尖瓣血流方式正常正常松弛性异常

14、松弛性异常限制性改变限制性改变20注意的问题注意的问题u负荷依赖性负荷依赖性负荷依赖性负荷依赖性u左房压的影响左房压的影响左房压的影响左房压的影响u心动过速心动过速心动过速心动过速u心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动u年龄年龄年龄年龄 50 50 岁岁岁岁u取样容积位置取样容积位置取样容积位置取样容积位置u定性评价定性评价定性评价定性评价u扩张型心肌病患者的扩张型心肌病患者的扩张型心肌病患者的扩张型心肌病患者的充盈模式与充盈压、充盈模式与充盈压、充盈模式与充盈压、充盈模式与充盈压、心功能分级及预后相心功能分级及预后相心功能分级及预后相心功能分级及预后相关性比关性比关性比关性比LV EFLV EF

15、值好值好值好值好21负荷试验负荷试验u 方法方法方法方法 深吸气后屏气，闭住口鼻用力做呼气动作深吸气后屏气，闭住口鼻用力做呼气动作深吸气后屏气，闭住口鼻用力做呼气动作深吸气后屏气，闭住口鼻用力做呼气动作 保证取样容积始终在保证取样容积始终在保证取样容积始终在保证取样容积始终在MVMV瓣尖瓣尖瓣尖瓣尖 有效：有效：有效：有效：E E峰流速减少峰流速减少峰流速减少峰流速减少20 cm/s20 cm/suu 临床应用临床应用临床应用临床应用 鉴别假性正常化鉴别假性正常化鉴别假性正常化鉴别假性正常化uu 局限性局限性局限性局限性 不是所有人均能成功完成不是所有人均能成功完成不是所有人均能成功完成不是所

16、有人均能成功完成 E/A E/A比值减少比值减少比值减少比值减少 50%50%对提示对提示对提示对提示LVLV充盈压增高充盈压增高充盈压增高充盈压增高 变化幅度较小并不提示舒张功能正常变化幅度较小并不提示舒张功能正常变化幅度较小并不提示舒张功能正常变化幅度较小并不提示舒张功能正常22组织多普勒舒张早期、晚期瓣环速度组织多普勒舒张早期、晚期瓣环速度23u 可行性可行性可行性可行性 PWPW于心尖切面测量室间隔和侧壁瓣环速度于心尖切面测量室间隔和侧壁瓣环速度于心尖切面测量室间隔和侧壁瓣环速度于心尖切面测量室间隔和侧壁瓣环速度 95%95%的患者可获得的患者可获得的患者可获得的患者可获得DTIDTI

17、波形波形波形波形u 血流动力学决定因素血流动力学决定因素血流动力学决定因素血流动力学决定因素 e:LVe:LV松弛性、前负荷、收缩功能及松弛性、前负荷、收缩功能及松弛性、前负荷、收缩功能及松弛性、前负荷、收缩功能及LVLV最小压力最小压力最小压力最小压力 a:LA a:LA收缩功能和收缩功能和收缩功能和收缩功能和LVEDPLVEDP E/e E/e：能预测：能预测：能预测：能预测LVLV充盈压充盈压充盈压充盈压u 正常值正常值正常值正常值 年龄增加，年龄增加，年龄增加，年龄增加，ee流速减低，而流速减低，而流速减低，而流速减低，而aa和和和和E/eE/e比值增加比值增加比值增加比值增加组织多普

18、勒舒张早期、晚期瓣环速度组织多普勒舒张早期、晚期瓣环速度24TDI的应用价值的应用价值25临床应用临床应用 e及及E/e是监测舒张功能的重要参数是监测舒张功能的重要参数 E/e比值比值 二尖瓣病变及二尖瓣病变及二尖瓣病变及二尖瓣病变及E/eE/e介于介于介于介于8 81515 推荐推荐推荐推荐T TE-eE-e 26T E-e 的应用的应用n n二尖瓣钙化二尖瓣钙化二尖瓣钙化二尖瓣钙化n n二尖瓣病变二尖瓣病变二尖瓣病变二尖瓣病变 严重严重严重严重MRMRn nE/e 8-15E/e 8-15n n四个点的测定更为准确四个点的测定更为准确四个点的测定更为准确四个点的测定更为准确n nIVRT/

19、T E-e 2 IVRT/T E-e 30msl 将将23 mm的取样容积置于的取样容积置于 肺静脉内肺静脉内0.5 mm的位置的位置l 随着随着LVEDP增加，增加，Ar波流速波流速 及持续时间增加，及持续时间增加，Ar-A波持续时间差也增加波持续时间差也增加l局限性局限性 难以获得高质量的频谱难以获得高质量的频谱 房颤患者房颤患者肺静脉血流肺静脉血流肺静脉肺静脉MV29左心房容积测量左心房容积测量30缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别诊断缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别诊断31缩窄性心包炎关键点缩窄性心包炎关键点 32在特定人群中评价左心室充盈压在特定人群中评价左心室充盈压33在特定人群中评价左

20、心室充盈压在特定人群中评价左心室充盈压34HFpEFHFpEF诊断步骤诊断步骤(ESC(ESC共识共识,2007),2007)HF的症状或体征的症状或体征LVEF 50%且且 左心室舒张末期容积指数左心室舒张末期容积指数(LVED VI)12 mmHg或或左心室舒张末压左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流肺静脉血流.左房扩大左房扩大.左心室肥厚左心室肥厚.房颤房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHF

21、PEF组织组织多普勒多普勒E/E 8 From Paulus.Eur Heart J.200735ESC 201236European Heart J 2009,10:165-19337European Heart J 2009,10:165-193 DD DHF=SHFSm:Normal DD DHF SHF39关于关于HFNEF病理生理机制的研究病理生理机制的研究导致导致HFNEFHFNEF患者运动耐量受限的原因是患者运动耐量受限的原因是LVLV收缩与舒收缩与舒张功能异常的共同作用，而并非仅仅源于左心室张功能异常的共同作用，而并非仅仅源于左心室壁顺应性的降低，尤其是壁顺应性的降低，尤其是L

22、VLV旋转与应变异常导致旋转与应变异常导致抽吸功能受损，继而影响了对维持抽吸功能受损，继而影响了对维持LVLV功能极为重功能极为重要的舒张早期左心室充盈过程要的舒张早期左心室充盈过程J Am Coll Cardiol 2009;54:36-4640关于关于HFNEFHFNEF病理生理机制的研究病理生理机制的研究运动时心室运动时心室舒张期缩短舒张期缩短左室旋转左室旋转解旋延迟解旋延迟心室抽吸心室抽吸环面收缩环面收缩舒张早期充盈舒张早期充盈舒张晚期充盈舒张晚期充盈舒张末期压力舒张末期压力(E/E)(E/E)呼吸困难呼吸困难动脉僵硬度动脉僵硬度糖尿病糖尿病&LVH&LVH心肌纤维化心肌纤维化收缩功能

23、收缩功能长轴功能长轴功能应变应变静息状态下静息状态下HFNEFHFNEF患者的患者的LVLV收收缩期纵向与径向应变、收缩期缩期纵向与径向应变、收缩期二尖瓣环运动速度以及心尖旋二尖瓣环运动速度以及心尖旋转均显著低于健康对照组，运转均显著低于健康对照组，运动状态下的相应数值亦无升高。动状态下的相应数值亦无升高。HFNEFHFNEF患者的患者的LVLV收缩期纵向功收缩期纵向功能储备也明显低于健康对照组能储备也明显低于健康对照组无论是静息还是运动状态下，无论是静息还是运动状态下，与健康对照组相比，与健康对照组相比，HFNEFHFNEF患患者者LVLV舒张期的解旋过程均表现舒张期的解旋过程均表现为时间延

24、迟和程度降低，舒张为时间延迟和程度降低，舒张早期的早期的LVLV抽吸功能也较差，舒抽吸功能也较差，舒张末期压力却较高张末期压力却较高J Am Coll Cardiol 2009;54:36-4641总总 结结l HFpEFHFpEF患者多见于老年人和女性患者多见于老年人和女性,较多患者合较多患者合 并高血压或心房颤动并高血压或心房颤动,合并冠心病相对较少合并冠心病相对较少l 超声技术结合临床及其他指标可简单诊断超声技术结合临床及其他指标可简单诊断 HFpEF，但仍然不能取代有创性的检查，但仍然不能取代有创性的检查l HFpEF的的发生机制及治疗方法仍然需要研究发生机制及治疗方法仍然需要研究42谢谢 谢谢!43