骨与关部分化脓感染.ppt

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1、骨与关节化脓性感染 河南大学淮河医院骨科张永利化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎河南大学淮河医院骨科张永利骨组织骨组织（骨膜，骨密度，骨松质，骨髓组织）化脓性感染化脓性感染。骨膜炎？g定义：定义：病因：病因：化脓性细菌&溶血性葡萄球菌&乙型溶血性链球菌分类：分类：急性，慢性感染途径感染途径%1、其他部位化脓病灶，细菌血循环血源性骨髓炎%2、开放骨折,手术后感染，细菌直接创伤后骨髓炎%3、邻近软组织（非骨组织）感染，直接蔓延至骨，外来性骨髓炎如：脓性指头炎，小腿慢性溃疡p糖尿病pAIDSp静脉注射毒品p酗酒p长期使用皮质激素或免疫抑制剂p体内植入人工假体g危险因素：危险因素：急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓

2、炎病因：病因：%化脓细菌化脓细菌%溶血性金黄色葡萄球菌（第一位）%乙型链球菌（第二位）%嗜血流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌肺炎球菌，白色葡萄球菌%发病趋势：发病趋势：与卫生状况，生活条件有关与卫生状况，生活条件有关%现发病特点现发病特点第一位，条件致病菌，混合感染感染途径感染途径：经血源性播散经血源性播散%1、原发病灶：、原发病灶：一般为皮肤粘膜感染疖、痈、扁桃、中耳炎%2、诱因：、诱因：机体抵抗力外伤，组织创伤，积血%3、细菌到达骨途径：、细菌到达骨途径：细菌入血菌栓干骺部诱因循环好发部位好发部位：儿童长骨干骺端%血流丰富，流动缓慢%微小终末动脉%毛细血管弯曲形成襻菌栓阻塞血管骨坏死、充血

3、、渗出及白细胞浸润脓肿形成沿哈佛管蔓延穿破骨膜深部脓肿窦道脓肿破坏骨组织血供死骨形成周围骨膜因炎性充血或脓液刺激形成新骨骨性包壳病理：病理：基本病理变化骨质破坏死骨形成新骨形成骨性包壳骨内脓肿形成骨内脓肿形成：菌栓阻塞小血管骨坏死，渗出白细胞浸润小脓肿脓肿压血管受压迫更多坏死多个小脓肿合并成更大脓肿骨膜下脓肿形成骨膜下脓肿形成：%脓液（经哈佛管）骨膜下间隙将骨膜掀起骨膜下脓肿外层皮质骨血供障碍骨坏死%脓液（直接穿破骨皮质）骨膜下骨膜下脓肿软组织深部脓肿形成软组织深部脓肿形成：骨膜下脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿 脓液扩散途径脓液扩散途径%1、骨膜下脓肿%2、软组织深部脓肿筋膜间隙穿破皮肤窦道%

4、3、骨髓腔内脓肿%4、脓肿破入关节腔关节炎成人骺板已闭合小儿骨骺板屏障作用特殊情况：小儿髋关节，骺板位于髋关节囊内骨组织失去血供坏死死骨死骨与主骨脱离骨膜脓性刺激产生新骨骨包壳包壳内有死骨、脓液、炎性肉芽组织并通过数个小孔与皮肤窦道相通“骨性死腔”死骨形成死骨形成：死骨命运：死骨命运：小块：小块：吸收吸收经窦道口排出经窦道口排出大块：大块：炎性刺激产生新骨包裹死骨形成骨炎性刺激产生新骨包裹死骨形成骨性死腔长期存留，窦道经久不愈性死腔长期存留，窦道经久不愈慢性慢性阶段阶段g临床表现临床表现年龄年龄：儿童多见部位部位：胫骨上段股骨下段诱因诱因：常有外伤史原发性病灶多找不到起病情况：急、寒战、高热3

5、9以上，稽留热型、败血症、有明显全身中毒症状全身症状全身症状不典型1 1、儿童老人，机体反映差、儿童老人，机体反映差2 2、细菌毒力较小、细菌毒力较小3 3、早期应用抗生素、早期应用抗生素症状：缺乏高热、中毒症状体征：较轻诊断困难早期症状体征：早期往往只有局部疼痛剧烈，肢体屈曲，肌肉保护性痉挛，抗拒主被动活动临近关节反应性积液，病理性骨折局部表现局部表现脓肿不同时期局部表现脓肿不同时期局部表现（骨内脓肿形成期）红红肿肿热热痛痛压痛压痛（骨膜下脓肿形成期）红红肿肿热热痛痛压痛压痛（软组织深部脓肿期）红红肿肿热热痛痛压痛压痛自然病程自然病程3-4w脓肿穿破皮肤形成窦道慢性阶段症状明显减轻疼痛立刻体

6、温不是好现象！g临床检查临床检查血化验：血化验：WBC10109/LN90%核左移HbESRCRP可以获得致病细菌药敏试验：指导抗生素应用提高培养阳性率提高培养阳性率11、寒战高热期抽血、寒战高热期抽血22、每、每2h32h3血培养血培养X线检查线检查：起病两周内X线阴性，应用抗生素治疗1个月内X线阴性1cm骨脓肿X线片难以显示，CR会好些不能作为早期诊断依据有局限性1、骨膜反应2、干骺端骨质疏松3、虫蚀样骨质破坏，脓肿形成4、死骨形成，D，无骨小梁与周围组织完全游离5、病理性骨折X线表现CT检查检查比X线片灵敏，可以早期发现较小骨膜下脓肿及骨脓肿但细小骨脓肿(1CM)仍难以发现。骨核素显像骨

7、核素显像发病48h可以有阳性结果(局部热区）间接帮助诊断不能做出定性诊断能较好显示软组织及炎性水肿，可以早期发现骨内炎性病灶可以早期诊断MRI急性血源性骨髓炎临床检查1、压痛最明显处进行注意不可一次穿入骨内2、边抽吸边深入3、抽出任何物质均需行涂片镜检及细菌培养阳性结果，涂片中发现细菌或较多脓细胞可确诊局部脓肿分层穿刺局部脓肿分层穿刺 g诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断疾病诊断疾病诊断宜早，防止发生成慢性骨髓炎，综合性分析，有下列情况应考虑：1、急骤的高热与毒血症表现2、长骨干骺部剧烈疼痛患肢不愿活动3、长骨干骺部剧烈压痛4、WBCN5、MRI具有早期诊断价值病因诊断病因诊断获得致病细菌1、局部脓

8、肿分层穿刺，细菌培养及药敏试验2、血培养，反复多次，可提高阳性率鉴别诊断鉴别诊断：1、蜂窝组织炎和软组织深部脓肿全身症状：较骨髓炎轻部位：常不在干骺部体征：局部炎症表现明显有困难时，行CT，MRI鉴别诊断鉴别诊断：2、风湿病与化脓性关节炎（病变在关节）儿童类风湿性关节炎也可以有高热常有皮疹红斑肝、脾、淋巴结肿大3、骨肉瘤与尤文肉瘤起病缓慢肿物表面有纡曲血管发病部位在骨干不典型时可以取肿物组织活检鉴别诊断鉴别诊断：目的目的早期诊断，早期治疗，中断急性骨髓炎转化为慢性阶段g治疗治疗抗生素应用抗生素应用：早期 足量 联合应用抗生素1、发病5天内使用敏感抗生素炎症往往可以控制2、抗生素选择致病菌：溶血

9、性金黄色葡萄球菌细菌培养药敏结果:调整抗生素联合一种针对一种广谱3、疗程3-6w抗生素应用后结果1、X线正常，全身和局部症状消失未形成脓肿2、X线有改变.全身和局部症状消失形成脓肿可被吸收以上不需手术，连续应用抗生素36w3、全身症状消失，局部症状加剧抗生素不能消灭脓肿4、全身和局部症状均不能控制有脓肿形成抗生素不敏感有迁移性肿胀以上3.4两种情况需手术切开引流手术治疗手术治疗目的：1、引流脓液，减少脓毒症症状2、阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎宜早应用抗生素36h局部症状不能控制（不是改善）手术时机：1、钻孔引流：钻头在骨质上钻数个骨孔2、开窗减压：各钻孔连在一起，去除一块骨密质方法：1、有骨

10、膜下脓肿一定有骨内脓肿存在2、骨膜剥离不可过大，以防血运有影响3、不可探查髓腔注意：闭式灌流引流（持续冲洗两根管）每日1500ml-2000ml拔管：放置3w，或体温正常引流液连续培养三次无细菌单纯闭式引流（单根）脓液较少时，每日注入少量高浓度抗生素伤口不缝，碘仿纱条，5-10天后，二期手术术后处理：术后处理：全身辅助治疗全身辅助治疗1、高温降温，补液，补充热量、营养2、少量输血，1-2天少量？血3、中药，清热解毒局部制动，固定：作用1、止痛2、防止关节挛缩3、防止病理性骨折局部辅助治疗局部辅助治疗慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎河南大学淮河医院骨科张永利g原因原因：急性期炎症未完全控制，反复

11、发作低毒细菌感染，发病时表现慢性骨髓炎1、金黄色葡萄球菌为主要致病菌2、多为多种细菌混合感染3、近年来G-性细菌感染增多细菌细菌死骨死骨1、坏死松质骨：逐渐被吸收，新骨替代2、坏死密度骨：边缘被吸收，完全脱离形成死骨，无血供，不能替代。为使感染局限，周围骨硬化，外围骨膜形成新骨，产生骨包壳，骨包壳上有多个孔道，排脓和小块死骨出现软组织深部脓肿，皮肤出现窦道。g病理病理一、不活动期不活动期（无症状）1、患骨变形2、皮肤多处症痕3、窦道4、关节挛缩肌肉纤维化g临床表现临床表现：二、活动期活动期：体质不好，抵抗力1、红肿、热痛2、T3、原窦道口开放，排脓，排出死骨后症状，窦道口自动封闭g临床表现：临

12、床表现：X线线：1、早期骨质疏松，虫蛀样骨质破坏，逐渐出现硬化区2、骨膜反应多为层状，部分呈三角形，同肿瘤相鉴别3、死骨的X线表现，孤立骨片，周围有间隙，D，无骨小梁死骨不易确定时，CT检查4、窦道内造影可以显示脓腔死骨层状骨膜反应骨骼增粗、变形慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎x线表现线表现g诊断诊断：根据病史和临床表现，诊断不困难窦道排出过死骨诊断更易g治疗治疗：以手术为主，病灶清除术原则原则：清除死骨和炎性肉芽组织消灭死腔1、死骨2、死腔3、窦道一、手术指征一、手术指征1、慢性骨髓炎急性发作，抗生素治疗为主，切开引流2、大块死骨已形成但骨包壳尚未生成者，造成骨缺损二、二、禁忌症禁忌症三、手

13、术方法三、手术方法目的1、清除病灶2、消灭死腔3、闭合伤口1、清除病灶彻底骨缺损病理性骨折不彻底病灶清除不干净，（伤口不能闭合，窦道不能消灭）方法：骨壳上原有洞孔扩大进入病灶病骨整块切除：不重要部位，肋骨、腓骨、髂骨截肢：窦口有癌变，足部2、消灭死腔方法蝶形手术：小病灶，削除一部分骨质肌瓣填塞：病灶较大，脓腔内壁修理后，肌瓣填入，代入血运闭式灌流：抗生素，根据药敏选抗生素，冲洗2-4w庆大霉素-骨水泥珠链3、伤口闭合尽可能一期闭合Orr疗法：敞开换药，长时间达二期愈合局限性骨脓肿（局限性骨脓肿（Brodie脓肿）脓肿）&细菌毒力不大或病人抵抗力较高&无急性骨髓炎病史，病程迁延数年之久&劳累或轻微外伤后出现局部疼痛、皮温升高&干骺端囊性病变，周围有硬化骨