肺结核的规范化治疗浏阳.ppt

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1、肺结核的规范化治疗长沙市中心医院胸科中心李春香肺结核的规范化治疗肺结核治疗-规范化治疗v哪些肺结核需要治疗？v什么是规范化治疗？需要治疗的肺结核各种类型的活动性肺结核v痰菌阴性v结核菌素试验阴性v结核抗体阴性不是排除活动性肺结核的依据结核分类v原发性肺结核v血行播散性肺结核v继发性肺结核 v结核性胸膜炎 v菌阴肺结核v气管-支气管结核继发性肺结核 v主要类型，占全部肺结核的80v包括浸润性肺结核空洞性肺结核干酪性肺炎结核球纤维空洞型肺结核原发性肺结核急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核浸润性肺结核干酪性肺炎干酪性肺炎结核球结核球结核球结核空洞与肺癌空

2、洞、肺脓肿空洞的鉴别慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核气管-支气管结核特点v典型症状：阵发性剧咳、少痰v肺内无明显病变，但痰结核菌阳性气管-支气管结核特点v影像学检查：变化较快的肺不张或局限性肺气肿 肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平 一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶 典型的CT影像改变气管-支气管结核特点v不能确诊者，须作支气管镜检查，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病理v镜下可见：1.炎症浸润型2.溃疡坏死型3.肉芽增殖型4.疤痕狭窄型 患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷,气急,于2002年6月来我院支气管镜检查示：左主支气管结核并狭窄气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不

3、平，呈 苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核结核性胸膜炎需要治疗的肺结核v各种类型的活动性肺结核v有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者v与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者肺结核规范化治疗v抗结核治疗原则v抗结核药物的疗法v初治与复治化疗抗结核治疗原则v选用药物合理有效，确保化疗方案安全v结核病治疗五项原则：早期、规律、全程、联合、适量抗结核治疗原则v早期结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期患者抵抗力强吞噬细胞活跃肺部病灶可逆性大，避免组织破坏抗结核治疗原则v规律每日一次服药切勿随意停药或断断续续用药抗结核治疗原则v全程“治必彻底”抗结核治疗23周后结核菌明显减少，痰菌开始阴转6-9月短

4、程疗法12月标准疗法抗结核治疗原则v联合增加药物的协同作用，减少继发耐药短程化疗三药或四药联合复治患者避免采用假联合抗结核治疗原则v适量药物种类给药方式患者年龄有无并发症抗结核药物的合理使用v抗结核治疗原则v抗结核药物的疗法v初治与复治化疗抗结核药物的疗法v每日疗法：每日一次顿服强化期巩固期杀菌效果与药物峰浓度有关v间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一部分被杀死，另一部分受到抑制而进入延缓生长期抗结核药物的疗法抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间药物接触时间(h)延缓生长天数异烟肼245-10利福平62-3链霉素98-10吡嗪酰胺241-7乙胺丁醇245-10抗结核药物的疗法v顿服与分服浓度依

5、赖型药物其疗效取决于峰浓度，浓度越高接触结核菌的时间越长，杀菌或抑菌效果越好抗结核药物的疗法异烟肼顿服法与分服法效果比较痰菌阴转复发恶化死亡例数%例数%例数%例数%顿服组4773235800分服组385858142112抗结核药物的合理使用v抗结核治疗原则v抗结核药物的疗法v初治与复治化疗初治与复治化疗1、初治病例v尚未开始抗结核治疗病人v规则抗结核治疗但未满疗程的病人v不规则抗结核治疗未满1个月得病人初治与复治化疗1、初治病例治疗v 标准方案强化期不少于8周，全疗程不少于1年v 巩固期可间歇用药，每周23次v 治疗2月痰菌未阴转，延长强化期至3个月，v 3个月仍未阴转，做药敏试验卫生部推荐方

6、案 初治菌阳肺结核 每日用药：2HRZE/4HR 间歇用药：2H3R3Z3E3/4H3R3 如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长 1个月强化期，相应缩短1个月巩固期卫生部推荐方案初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）每日用药：2HREZ/4HR 间歇用药:2H3R3E3Z3/4H3R3卫生部推荐方案 复治菌阳肺结核 每日用药：2HRZSE/6HRE 间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 急性血行播散型肺结核治疗v强化期3种或3种以上的杀菌药联用。v强化23个月，继之以HRE巩固至总疗程12个月。v如合并结脑疗程延长至18个月。v严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素。耐药结核病v自19

7、43年首次应用药物治疗结核病以来，耐药结核病的发生率就不断增加。v 1992年，美国CDC提出耐多药结核病MDR-TB概念。v 2007年，估计全球耐多药结核病为50万例。v我国2000年流行病学调查中查出的总耐药率28，耐多药发生率8.3，每年新增耐多药患者12万人。结核分支杆菌耐药的分类v 原发性耐药：指从未接受过抗结核药物治疗的结核患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药。v 获得性耐药：指抗结核药物治疗开始时患者感染的结核分支杆菌对抗结核药物敏感，单治疗过程中发展为耐药。结核分支杆菌耐药的分类v 初始耐药：已知结核患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详

8、。v 天然耐药：指结核患者感染的结核分枝杆菌在接触药物以前发生了基因突变，从而对药物产生耐药，这种菌株也称为野生型耐药突变株。INH的天然耐药率为10-6，RFP为10-8，SM为10-5，EMB为10-5。以上是从实验室细菌学角度分类，与细菌生长繁殖的特点有关。耐药结核病的分类与定义v 耐药结核病：耐药结核病指体外试验证实结核患者感染的结核分枝杆菌对1种或多种抗结核药物耐药v 单耐药结核病：即从患者痰或其他体液中分离、培养出的结核杆菌对一种抗结核药物耐药。v 多耐药结核病：即分离、培养出的结核杆菌对不同时包括异烟肼和利福平在内的两种以上的抗结核药物耐药。耐药结核病的分类与定义v 耐多药结核病

9、（MDR-TB）：指分离、培养出的结核杆菌至少同时耐异烟肼和利福平两种药物。v 广泛耐药结核病（XDR-TB）：指分离、培养出的结核杆菌不仅对异烟肼、利福平耐药，还对所有氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药。耐药结核病的分类与定义v全耐药结核病（TDR-TB）：即分离、培养出的结核杆菌对所有一线抗结核药物和进行药敏试验的所有二线抗结核药物均耐药。以上分类与定义适用于所有的初治和复治结核患者，包括肺和肺外结核，该分类着重于耐药的程度及严重性，治疗的难易，预后的估计。耐药结核病产生的原因v 耐药的实质是结核菌基因突变染色体靶基因核苷酸突变形

10、成氨基酸错位排列影响药物与靶位酶的结合INH 抗结核作用与耐药(KatG基因)过氧化氢抗氧化功能 过氧化物酶 H2O2 TBB突变活化存活过氧化氢酶XINHH2O2杀菌抗O2活化影响(inhA)enoyl-ACP还原酶分枝菌酸细胞壁突变XRFP抗结核作用与耐药DNA指导RNA聚合酶（）R+rPOB基因R+突变稳定化合物干扰XDNARNA前提物RNA耐药结核病产生的人为因素v 方案不合理、实施不规范：巩固期只有HR,一定程度上存在MDR-TB的风险，存在单药应用的可能；药物剂量不足，服药方法，疗程，用药方式存在问题。v 未实行DOTS，对患者的治疗缺乏管理或者管理不善。v 药物供应不足，种类不全

11、或质量不佳。v 经济困难，药物副作用多，患者依从性差。耐药结核病产生的人为因素v 医疗条件的限制：1.实验室技术尚未广泛普及。2.由于不了解或不完全了解结核病的治疗原则、程序，导致了错误的治疗方案和治疗理念。3.药物研制、开发更新周期缓慢。耐药结核病的治疗抗结核药物分组组别组名药物1一线口服抗结核药物HREZ利福布汀Rfb2注射用抗结核药物KmAmCmSm3氟喹诺酮类药物LfxMfxOfx4 口服抑菌二线EtoPtoPAS环丝氨酸Cs抗结核药物特立齐酮Trd5疗效不确切的氯法齐明Cfz利奈唑胺Lz克拉霉素Clr抗结核药物阿莫西林/克拉维酸Amx/Clv亚胺培南Ipm氨硫脲Thz常用治疗策略单耐

12、药和多耐药结核病的化疗原则v 1.尽量选择对细菌敏感的药物。v 2.耐异烟肼或耐利福平者，根据病情可选择氟喹诺酮类中的氧氟沙星或左氧氟沙星。v 3.耐链霉素者可选用乙胺丁醇替代，也可选择1种二线注射剂。v 4.注射剂至少应用3个月，耐3-4种药物者需用6个月。单耐药和多耐药结核病的化疗原则v 5.PZA可全程应用。v 6.单耐利福平者疗程一般为12个月，单耐其他药物者疗程至少9个月，耐2种药物者疗程12个月，耐3-4种药物者疗程至少18个月。v 7.对病变广泛者宜同时选择氟喹诺酮类药物和注射剂，或适当延长疗程。耐多药结核病(MDR-TB)的化疗原则1.方案应该包括至少4种确定有效的核心药物，或

13、几乎确定有效的药物，若不确定4种药物的有效性，依据特定药物及有效性不确定的程度，应用57种药物。强化期最好由6-7种药物组成。2.注射剂使用至少6个月，选择1种二线注射剂，KM或AM,若其一耐药再选择CM。3.首选氟喹诺酮类药物，以Lfx和Ofx为宜，其中Lfx最符合成本效益原则。耐多药结核病(MDR-TB)的化疗原则3.选择2-3种口服二线药，选择顺序为PAS,Cs,Pto。4.对仍敏感的一线抗结核药物可继续选择应用，但不作为方案的核心药物使用。若采用PZA需全程使用。5.当所选择的1-4组药物不能组成方案时，可选择2种第5组药物应用。推荐使用Amx/Clv,不伴有HIV/AIDS者可用克拉

14、霉素。耐多药结核病(MDR-TB)的其他治疗v 免疫治疗：细胞因子制剂和分枝杆菌疫苗等。v 介入治疗：经支气管镜气道介入治疗、CT引导经皮肺穿刺注药等。v 外科手术治疗：目前国内外专家较为一致的观点是，对于耐药、特别是耐多药结核病，只要病灶或空洞局限在一侧肺或一个肺叶，应及时进行手术切除治疗，保证患者获得最高的治愈率及最低的播散率。v 中医药治疗：中药调节免疫，改善患者全身状况及临床症状v 营养支持治疗：耐药结核病可导致营养不良，而营养不良可致病情进一步恶化，造成恶性循环，营养支持治疗非常必要广泛耐药结核病（XDR-TB)的治疗v 使用任何可能有效地第1组药物。v 使用一种敏感或以前从未使用过的注射类药物，并考虑延长使用（共12个月，可能的话全程使用）。v 使用新一代氟喹诺酮类，如Mfx。v 选用所有在以往方案中未被广泛使用的任何可能有效地第4组药物。广泛耐药结核病（XDR-TB)的治疗v 使用两种或更多的第5组药物。v 若证实对INH低浓度耐药，则考虑在治疗中给予大剂量INH。v 若病灶局限，可考虑辅以外科手术治疗。v 确保有力的感染控制措施。v 合理治疗HIV/AIDS感染。v 提供全面监测，保证患者能坚持全程治疗。联系方式办公电话：手机：谢谢 谢谢