胆囊结石及其防治1.ppt

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1、胆囊结石及其防治 丽水市人民医院普外科 叶冠雄请连续点击2023/5/14 1胆道解剖生理2023/5/14 2胆囊管开口变异2023/5/14 3胆囊的生理 l 浓缩功能:浓缩胆汁510 倍。l 排 出 胆 汁:胆 囊 收 缩 素(CCK)、迷 走 神 经收缩 l 分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。2023/5/14 4l 胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 2023/5/14 5胆道疾病特殊检查:B 超l B 超型超声波检查:首选l 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。l 检

2、查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食l 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体l 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。l B 超对胆囊结石的准确率为9298%。2023/5/14 62023/5/14 7X 线检查 l CT 和MRI2023/5/14 8胆石病cholelithiasis2023/5/14 9流行病学l 女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F 征:Female,Forty,Fat,Fetationl 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 l 胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检

3、或在B 超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。2023/5/14 10胆石病因l 胆道感染:l 代谢因素:胆 汁 中 胆 盐、卵 磷 脂、胆 固 醇 按 比 例 共存。胆 固 醇 与 胆 盐 之 比 为1:20 1:30，如胆 盐、卵 磷 脂 减 少，或 胆 固 醇 增 多，当比 例 低 于1:13 时，胆 固 醇 便 沉 淀 结 晶 形成胆固醇结石。2023/5/14 11胆石的类型 l 胆固醇结石:80%位 于 胆 囊 内，外 观 灰 黄 色，椭 圆 形，质硬，剖面呈放射状。X 线不显影。l 胆色素结石:75%位 于 胆 管，以 胆 红 素 为 主。外 观 棕 黑或 棕 红 色，多 为

4、 泥 沙 样，质 软 而 脆，剖 面呈层状。X 线不显影。l 混合性结石:60%胆 囊、40%胆 管，由 胆 固 醇、胆 色 素和 钙 盐 等 混 合 而 成。因 含 钙 盐 较 多，X 线显影(阳性结石)。2023/5/14 12胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acute cholecystitisl 胆囊炎与胆石症常合并存在。l 90以上胆囊炎属结石性的。2023/5/14 13胆囊炎的病因 l 梗阻因素:l 感染因素:主要为大肠杆菌。l 化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。l 其他因素:如 胆 囊 动 脉 血 栓 形 成，致 胆 囊 缺 血 坏 死、穿孔；创

5、伤、手术等。2023/5/14 14急性胆囊炎病理l 单纯性胆囊炎:l 化脓性胆囊炎:l 坏疽性胆囊炎l 胆囊穿孔2023/5/14 15临床表现l 胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射l 胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气l 继发性病变:Mirizzi 综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌l 感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔，WBC 20000/mm32023/5/14 16体征l Murphy 征阳性:在 右 肋 缘 下 胆 囊 区 触 诊 时，嘱 病 人 深 吸气，至 胆 囊 被 触 及 时，病 人 因 疼 痛

6、而 停止呼吸。l 腹膜刺激征。l 可扪及肿大胆囊。l 黄疸。2023/5/14 17B 超l B 超:光团和声影。l 准确率9298%。l 术中B 超胆囊造影2023/5/14 18慢性胆囊炎chronic cholecystitisl 继发于急性胆囊炎。l 多次发作、长期慢性炎症l 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液l B 超胆囊腔缩小或萎缩，70-95 充满结石，口服胆囊不显影l 慢性胆石胆囊炎均应择期手术2023/5/14 19胆石胆囊炎 治 疗l 手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征

7、广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病48小时以内施行。2023/5/14 20胆囊切除术l 胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。l 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。l 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。2023/5/14 21l 胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。l 胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆绞痛 l 感染和胆囊发炎胆囊炎 l 妨碍胆汁流向十二指肠胆汁阻塞 l 以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。2023/5/14 22l 今天，大部分

8、的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。2023/5/14 23laparoscopic cholecystectomy,LC2023/5/14 24l 如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数

9、天。2023/5/14 25l 大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7 天，一周后才能正常饮食，4-6 周后才能正常活动。2023/5/14 26电视腹腔镜手术的适应症l 急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作l 良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉l 慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石l 肝囊肿、脾良性增大l 子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎l 阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理l 高选迷切、胰腺炎包膜切开减压l 腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除l 腹痛，腹块的诊断l 肾输尿

10、管结石的微创取石、肾囊肿。2023/5/14 27非手术治疗l 急性胆囊炎 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。l 慢性胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。2023/5/14 28胆囊息肉样病变l 肿瘤性:腺瘤、腺癌l 非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生l B 超见回声光团，不伴声影l 大于1cm 宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除2023/5/14 29胆结石有以下十大诱发因素l(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。l(2)患胆道寄

11、生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。l(3)女性激素增高者。l(4)肥胖及体力活动减少者。l(5)胆囊及胆道感染者。2023/5/14 30 胆结石有以下十大诱发因素l(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。l(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。l(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。l(9)遗传。l(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等。2023/5/14 31胆囊结石患者的日常饮食应注意什么l 胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病

12、症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。l 慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(1500 2000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。2023/5/14 32胆囊炎、胆石症l 规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。l 饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。l 不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的

13、植物蛋白。l 还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。2023/5/14 33胆囊炎、胆石症l 一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。l 严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。l 平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。l 一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。l 急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。2023/5/14 34切除胆囊能诱发癌症吗？l 有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通

14、过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。l 另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。2023/5/14 35切除胆囊能诱发癌症吗？l 对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访11 14年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。2023/5/14 36切除胆囊能诱发癌症吗？l 我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。2023/5/14 37 丽水市人民医院 肝胆胰外科 微创外科中心 叶冠雄 联系电话：27801072023/5/14 382023/5/14 39