膀胱癌病例讨论.ppt

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1、病例讨论 膀胱癌的诊治进展概述v膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤。v男性膀胱癌发病率居全身恶性肿瘤的第七位，女性肿瘤发病率近第十位。v发病率和死亡率：男/女=3:1v分期相同的膀胱癌，女性的预后比男性差。v女性膀胱癌肿瘤生物学更具侵袭性，但不影响生存结局。Eur J Surg Oncol.2015 Mar;41(3):368-77Urology.2000 Jun;55(6):876-80Burger M.Eur Urol 2013;63:23441.Babjuk M.Eur Urol2011;59:9971008.Ta70%T120%CIS10%NonMuscle Invasive BC(NMI

2、BC)MIBC75-85%Disease progressionup to 30%of patientsrecurrence up to 80%of patients概述时间、空间多中心性膀胱肿瘤危险因素u吸烟、长期接触工业化学产品、染发。u药物：环磷酰胺、含有非那西丁的止痛药。u长期饮用砷含量高的水和咖啡、人造甜味剂u近期及远期的盆腔放疗史。u慢性尿路感染：细菌、血吸虫及HPV感染u长期异物刺激（留置导尿管、结石）u遗传因素一般信息 姓名：杨*性别：男 年龄：70岁 民族：汉族 出生地：湖南沅江市 职业：无 婚姻：已婚 病史陈述者：本人 入院日期：2017-3-28病例介绍病史详情主 诉：膀

3、胱肿瘤电切术后1年余，再发肉眼血尿伴左侧腰痛1月。现 病 史：患者自诉1年前无明显诱因发现肉眼血尿，为无痛全程血尿，偶有凝血块。无其他不适等。2016年4月于益阳市中心医院行膀胱肿块电切术，病理结果提示“低级别尿路上皮癌”，术后予以表柔比星规律化疗，但患者拒绝定期膀胱镜复查。1月前患者出现明显腰痛，为左腰部胀痛，伴间歇性肉眼血尿。无畏寒发热。无尿频尿急尿痛。患病以来，患者精神体力欠佳，食欲睡眠差，大便无异常，体重减轻3Kg。现病史：病史详情 既 往 史：平素体健，无特殊病史。20年前因尿道损伤行尿道修补术。个 人 史：无特殊。无化学物品接触史。无烟酒特殊嗜好。婚育史：已婚，配偶及子女健康状况良

4、好。家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。病史详情体格检查 体温：36.1 脉搏：67次/分 呼吸：20次/分 血压：131/79mmHg 双肾区无隆起，双侧肾脏未扪及，左肾区明显叩痛，右肾区无明显叩痛，双上输尿管点无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈。直肠指检：前列腺大小约I度，中央沟明显，质地软，无压痛，表面光滑，未扪及结节。无痛性全程肉眼血尿伴左腰部胀痛1月体格检查:左肾区叩痛1年前曾行膀胱肿块电切术+表柔比星膀胱灌注化疗膀胱低级别尿路上皮癌。病史特点辅助检查膀胱壁改变，符合膀胱癌，并左输尿管受累可能，继发左输尿管、左肾积水；左肾尿瘘；左肾囊肿CT 检查入院诊断1.肌层浸润性膀胱癌（TN

5、M？）2.左肾积水3.左肾尿瘘4.左肾囊肿5.膀胱癌电切术后6.尿道修补术后膀胱癌临床表现间歇性全程无痛血尿 血尿的程度与肿瘤恶性程度不一致膀胱刺激症状肿瘤坏死、溃疡和合并感染排尿困难、尿潴留 肿瘤较大或堵塞膀胱出口输尿管梗阻、腰痛、腹痛、尿毒症、贫血、消瘦晚期表现腰骶部疼痛、盆腔包块、下肢水肿盆腔广泛浸润5070 岁膀胱癌辅助检查经腹、经直肠、经尿道；优点：区别结石与软组织病变，可发现0.5-1cm以上的肿瘤，并显示浸润深度；局限：肿瘤与坏死乳头、血块、基质结石不易区别。超声检查膀胱液性暗区内膀胱壁的突起团块，回声较强膀胱癌辅助检查 静脉尿路造影：肾积水或显影不良，提示肿瘤浸润输尿管口；肿块

6、较大，可见膀胱内充盈缺损；浸润膀胱壁时，膀胱壁僵硬不整齐；评估肾功能。X线检查膀胱造影：膀胱腔内结节或菜花状充盈缺损，基底较宽，壁僵硬，表面凹凸不平，边界欠规则。膀胱癌辅助检查 优点：增强时可与血块鉴别，有助于了解有无膀胱外浸润及淋巴结转移。局限：分期准确性不高，肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症；既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高。CT自膀胱壁突向腔内的软组织密度肿块影，多大小不一，呈结节状、菜花状、分叶状或不规则形，基底部多较宽。膀胱癌辅助检查MRIT1WI 肿块类似正常膀胱壁信号的等或略高信号;T2WI 多为略高信号，信号强度高于正常膀胱壁，但低于尿液;能较准确的显

7、示肿瘤的范围及侵犯深度。膀胱癌辅助检查膀胱镜检查明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况；对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。膀胱镜检查术中见：前尿道未见异常，精阜大小正常，前列腺部尿道1个视野，前列腺两侧叶增生明显，膀胱颈稍抬高，膀胱三角区、两侧壁、顶壁等可见明显增厚、血管纹理紊乱、大量大滤泡样结构。病理诊断：（膀胱新生物）内翻性乳头状尿路上皮肿瘤，并低级别尿路上皮癌，区域有间质浸润。病理检查组织学类型 组织学类型90%尿路上皮细胞癌3%-7%鳞状细胞癌2%腺癌生长方式 生长方式突向腔内浸润性生长分级 分级乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤低分级乳头状尿路上皮癌

8、高分级乳头状尿路上皮癌TNM分期法分期 分期膀胱癌其他检查转移情况：骨扫描胸部CTPET-CT膀胱癌其他检查尿脱落细胞检查 敏感性：13-75%;特异性:85-100%荧光原位杂交（FISH）敏感性:70-96%;特异性:65-96%尿膀胱癌标记物 膀胱肿瘤抗原(BTAstat BTAtrak)核基质蛋白22(NMP22)ImmunoCyt All 4 tumor biomarkers exhibited diagnostic utility for predicting bladder cancer.Among them,CYFRA 21-1 and NMP22 were the most

9、effective at predicting bladder cancer.Seri Jeong.Clinica Chimica Acta,2012;414(24):93-100.Combined urine markers 窄带光成像膀胱镜（Narrow Band Imaging，NBI）膀胱癌其他检查WLC NBI pTa Cauberg et al.2010)82.9%98.7%pT1 Cauberg et al.2010 79.2%94.7%CIS Tatsugami et al.2010 50%89.7%u如何判定膀胱癌的分期？问题原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿

10、瘤证据Ta 非浸润性乳头状癌Tis 原位癌(扁平癌)T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织T2 肿瘤侵及肌层 T2a 肿瘤侵及浅肌层(内1/2)T2b 肿瘤侵及深肌层(外1/2)T3 肿瘤侵及膀胱周围组织 T3a 显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织 T3b 肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织T4 T4a 肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵及骨盆壁或腹壁区域淋巴结（N）N0 无区域淋巴结转移 N1 单个真骨盆内淋巴结N2 多个真骨盆内淋巴结N3 髂总淋巴结远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移UICC-2009年第七版-TNM分期膀胱癌分期侵犯黏膜下层（T1 期）：肿瘤下方的黏膜下层线状高密度影保持连

11、续。侵犯浅肌层（T2a 期）：黏膜下层线状强化影中断，且高密度的病灶累及肌层的内一半。膀胱癌分期侵犯深肌层（T2b 期）：侵及肌层的外一半，且局部膀胱壁轮廓出现凹凸不平或内收、僵硬。侵犯壁外脂肪（T3 期）：癌组织侵犯膀胱壁外膜间隙，膀胱壁外缘毛糙，脂肪间隙内见条索样或团块样影，病灶相似程度的强化。膀胱癌分期盆壁转移（T4b 期）侵犯前列腺（T4a 期）辅助检查临床分期：T3NXMX问题u膀胱镜检查发现前列腺部尿道肿瘤，如何分期?u 尿道前列腺间质浸润的膀胱癌比透壁前列腺间质浸润的有更好的疗效。u 尿道内前列腺间质浸润应分类为T2（根据尿道分期而不是膀胱分期）u膀胱憩室的肿瘤如何分期？uThe

12、 vast majority of bladder diverticula are acquired and do not contain a muscularis propria layer.Thus,diverticular invasive cancer has no T2 category.第八版 TNM 分期第八版 的更新膀胱癌治疗非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）经尿道膀胱肿瘤切除术术后治疗：膀胱灌注化疗/BCG治疗复查膀胱镜再次TUR或根治术高危患者可直接选择根治性手术或放疗。NMIBC危险因素分级根治性膀胱切除术。术后切缘阳性、肿瘤外侵、高复发风险、姑息性肿物切除，行术后

13、辅助放、化疗。希望保留膀胱者，最大程度的TURBT+同步放化疗；放疗4550Gy时膀胱镜评价，有效完成后续放疗，效果差挽救手术。T4bN+M+者 全身化疗或放化疗为主。肌层浸润性膀胱癌（T2T4a）MIBC膀胱癌治疗膀胱癌-化疗n 方法：1992-2010 年，372 名接受RC+LND 的患者入组，患者接受或未接受术前化疗（新辅助NACT，辅助ACT，挽救性化疗SCT）。n 结果：患者平均69 岁，83.5%为男性，平均随访51月。n 结论：新辅助化疗可以降低肿瘤级别，但与预后无关。三种化疗均能提高疾病特异性生存率，但不能提高总体生存率。Nathan R.Starke*,USE OF PER

14、IOPERATIVE CHEMOTHERAPY IN THE BLADDER AND THE EFFECT IN DOWNSTAGING ANDSURVIVAL Houston,TX挽救性手术治疗u 是否可以延长患者生存期尚存争议。u47例患者接受（顺铂，吉西他滨，紫杉醇）联合化疗后，4人完全缓解，27人部分缓解，其中12人接受转移灶切除术，其中7人也接受原发病灶的切除。平均随访32月。u 相对于非手术患者，接受手术患者的2年无进展生存率及总体生存率明显增高(72.9%vs 0%,91.7%vs 10.6%）u 结论：虽然肿瘤转移部位，数目及年龄有差异，但对于化疗有反应患者，挽救性手术治疗可延

15、长患者生存期。Saika,T,et al.Could a salvage surgery after chemotherapy have clinical impact on cancer survival in patients with metastatic urothelial carcinoma?机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱全切术+回肠通道尿流改道术+术后化疗手术范围：膀胱、前列腺、精囊切除+盆腔淋巴结清扫病理结果：1、膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌，肿块大小3.51.51cm，癌组织侵及外膜层，脉管内可见癌栓，神经受累。2、双侧输尿管断端、输精管残端及前列腺端切缘未见癌残留，双侧精囊腺未

16、见癌侵犯。3、左髂内、左髂外、左闭孔淋巴结可见癌转移。TMN分期：T3aN2Mx手术治疗问题u膀胱癌的盆腔淋巴结的清扫范围？n 2002-2009 年间，南加州大学 VS 俄亥俄州大学n 646 例膀胱癌根治术+淋巴结清扫患者。n PT2 期肿瘤中有11%发生淋巴结转移，pT3a 期肿瘤有44%发生转移。n 所有阳性淋巴结中，28%位于主动脉分叉上方，13%位于髂总及骶前区域，59%位于髂总动脉分叉以下。n 术后病理分期pT2b 者，30%阳性淋巴结位于髂血管分叉上方。n 术后4 年总生存率及无复发生存率分别为44%与36%。推荐扩大淋巴结清扫Ryan Dorin*,et,al.Inciden

17、ce of Lymph Node Metastases Above the Iliac Bifurcation in Patients Undergoing Radical Cystectomy With Extended Lymph Node Dissection.不推荐扩大淋巴结清扫uASCO2016-4503u375名患者，随机分组。局部PLND组为191人，扩大PLND组为184人。淋巴结数目5 年RFS 5 年CSS HR 95%CI局部PLND19 62%66.2%0.80 0.54-1.19扩大PLND32 69.3%77.5%0.70 0.45-1.10两组无明显统计学差异尿流

18、改道Hautmann RE,et al.Eur.Urol.2013;63(1):67-80.原位新膀胱术回肠乙状结肠回肠膀胱术输尿管皮肤造口术可控不可控Stein JP,Skinner DG.Surgical Atlas:The orthotopic T-pouch ileal neobladder.BJU Int.2006;98(2):469-82.T 型回肠新膀胱W形回肠代膀胱U形回肠代膀胱带输入袢的U形回肠代膀胱全去带乙状结肠代膀胱T形回肠代膀胱手术改进机器人辅助膀胱根治切除术（RARC）患者术后30天内并发症明显低于开放组，而30-90天及90天之后的并发症两者无显著差异。70岁的RA

19、RC患者在术中输液量，输血量，术后排气时间，正常饮食时间，术后住院时间方面明显优于开放组。术后短期及长期并发症方面与年龄无关。机器人手术的优势膀胱根治术后并发症u发生率28-64%，围手术期死亡率2.5%u肠梗阻u泌尿系感染u尿失禁、排尿困难（原位代膀胱）u回肠造瘘口回缩、套叠、狭窄u闭孔神经损伤u血管损伤、淋巴漏u性功能障碍预后Goossens-Laan CA,et al.BJU Int 2012;110:22632.进展u膀胱癌的早期诊断技术u 尿液中miRNA，预测化疗敏感性。u 纤维母细胞生长因子受体3（FGFR3）u转移性膀胱癌的综合治疗靶向治疗：VEGFR的特异性拮抗剂：贝伐单抗

20、HER-2原癌基因产物：Herceptin 免疫治疗：PD-L1（程序性细胞死亡蛋白-1配体抑制剂）阿替珠单抗Atezolizumab度伐单抗（durvalumab）展望膀胱癌手术的规范和创新开放-腹腔镜-机器人-无切口EAU2018模拟法庭-病例一u61岁男性商人，身体情况非常好，离婚但有新的伴侣，u影像和TUR-BT诊断为T2期高级别膀胱癌。u患者接受GC方案的新辅助化疗后进行了全膀胱切除+原位新膀胱手术，但术后病理未见肿瘤。u患者术后无法性生活，并受尿失禁困扰。u因此，患者存在疑问，求助于律师。u 浸润性膀胱癌都需要进行膀胱根治性全切术吗？u 肌层浸润性膀胱癌进行电切后联合化疗能使30%

21、的患者实现T0。u 回顾性研究也证实对于单发的直径较小的肌层浸润性肿瘤，电切加化疗或放疗的手段能够使50%的患者避免膀胱的切除。u 制定手术策略之前一定要跟患者充分的沟通!问题u76岁男性，电切提示分期T2N0M0。u在机器人辅助全膀胱切除u右侧闭孔神经损伤，术中出血1200ml，转开放完成手术；u术后出现了输尿管回肠吻合口漏尿，进行了修补手术；u术后并发肺炎，在ICU住院长达一个月。患者质疑：中转开放是否属并发症？是否是助手完成的淋巴清扫手术部分？EAU2018模拟法庭-病例二u71岁的女性退休教师，膀胱占位行TUR-BT。u术中发现肿瘤直径约3cm，位于前侧壁，病理提示肿瘤T1未累及平滑肌。u二次电切发生了膀胱穿孔，患者住院两周才恢复，第二次电切也没有取到肿瘤组织。患者认为：第一次电切没有取到平滑肌，第二次手术造成膀胱的穿孔，都是不成功的手术。EAU2018模拟法庭-病例三小结膀胱肿瘤应早期诊断和治疗重视术前的病理诊断及临床分期充分的医患沟通，详细地告知疗效和可能并发症，尊重患者的治疗选择权。手术存在学习曲线，选择成熟合理的手术方式学习临床指南，但不拘泥于指南，重视个体化治疗。Thanks for your attention！