神经内镜的临床应用.ppt

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1、神经内镜的临床应用哈尔滨市第一医院神经外科 屈 洋显微神经外科显微神经外科立体定向神经外科立体定向神经外科影像导向外科影像导向外科内镜神经外科内镜神经外科血管内神经外科血管内神经外科尽管十几年前，针对内镜在神经外科的作用在神经外科业内有较大的争议，甚至遭遇了旧的传统观念的抵触。但是由于神经内镜技术在许多传统神经外科疾病的诊疗中优势逐渐的显现，使人们在观念上发生了巨大转变。神经内镜技术在国内得到了普及推广。现在神经内镜技术已经成为神经外科发展中不可缺少的重要领域。保证手术质量是促进神经内镜发展的基础。任何一项新技术在临床应用之初，都要经历艰难曲折的过程。随着神经内镜技术的不断完善和手术器械的不随

2、着神经内镜技术的不断完善和手术器械的不断发展，这一手术技术将会更加成熟和普及。断发展，这一手术技术将会更加成熟和普及。神经内镜已经成为现代微侵袭神经外科的重要技术之一。未来的神经外科医生应当将掌握神经内镜技术作为事业发展的重要内容。有理由相信，神经内镜技术未来有广阔的发展前景。pLeksell:一个呆子有了工具依然是呆子pYasargil:在现在和将来仪器设备进步的条件下，神经外科医生的知识和技术仍是最重要的pSammi:优秀的神经外科医生在知识、技巧和工具三方面缺一不可 脑积水的内镜治疗脑积水的内镜治疗定义：脑积水是脑脊液在脑室或蛛网膜下腔过度积聚。病因：1 脑脊液分泌过度 2 脑脊液通路梗

3、阻 3 脑脊液吸收障碍广义脑积水：颅内积水广义脑积水：颅内积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水脑室外各部位脑脊液样囊肿脑室外各部位脑脊液样囊肿脑室外各部位脑脊液样囊肿脑室外各部位脑脊液样囊肿硬膜下水瘤硬膜下水瘤硬膜下水瘤硬膜下水瘤狭义脑积水：脑室积水狭义脑积水：脑室积水高颅压性脑积水：应积极手术治疗高颅压性脑积水：应积极手术治疗高颅压性脑积水：应积极手术治疗高颅压性脑积水：应积极手术治疗正常压力脑积水：部分病例外科处理有益正常压力脑积水

4、：部分病例外科处理有益正常压力脑积水：部分病例外科处理有益正常压力脑积水：部分病例外科处理有益低颅压性脑积水：不需外科处理低颅压性脑积水：不需外科处理低颅压性脑积水：不需外科处理低颅压性脑积水：不需外科处理外科脑积水：有外科治疗意义的脑积水外科脑积水：有外科治疗意义的脑积水高颅压脑积水高颅压脑积水高颅压脑积水高颅压脑积水部分部分部分部分正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水（NPHNPHNPHNPH）p单凭影像学有时很难辨别脑室扩张病人脑室压力的高低单凭影像学有时很难辨别脑室扩张病人脑室压力的高低单凭影像学有时很难辨别脑室扩张病人脑室压力的高低单凭影像学有时很难辨别脑室扩张病

5、人脑室压力的高低；很难辨别很难辨别很难辨别很难辨别NPHNPHNPHNPH和脑萎缩脑室扩张和脑萎缩脑室扩张和脑萎缩脑室扩张和脑萎缩脑室扩张p将各种影像学所见的将各种影像学所见的将各种影像学所见的将各种影像学所见的“脑室扩张脑室扩张脑室扩张脑室扩张”均称作脑积水均称作脑积水均称作脑积水均称作脑积水，据此进，据此进，据此进，据此进一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证不遗漏那些能从外科手术中获益的不遗漏那些能从外科手术中获益的不遗漏那些能

6、从外科手术中获益的不遗漏那些能从外科手术中获益的NPHNPHNPHNPH病人病人病人病人pp需要外科治疗的脑积水需要外科治疗的脑积水需要外科治疗的脑积水需要外科治疗的脑积水p高颅压脑积水高颅压脑积水高颅压脑积水高颅压脑积水p能从外科手术中获益的能从外科手术中获益的能从外科手术中获益的能从外科手术中获益的NPHNPHNPHNPHpp不需外科治疗的脑积水不需外科治疗的脑积水不需外科治疗的脑积水不需外科治疗的脑积水p低颅压脑积水低颅压脑积水低颅压脑积水低颅压脑积水p有证据证实其为不能从手术中获益的有证据证实其为不能从手术中获益的有证据证实其为不能从手术中获益的有证据证实其为不能从手术中获益的NPHN

7、PHNPHNPHp“交通性脑积水交通性脑积水”的确切含义是什么？的确切含义是什么？p全脑室积水一定是交通性脑积水吗？全脑室积水一定是交通性脑积水吗？p“梗阻性脑积水梗阻性脑积水”和和“非交通性脑积水非交通性脑积水”一个一个意思意思？p“非梗阻性脑积水非梗阻性脑积水”和和“交通性脑积水交通性脑积水”一一个意思？个意思？p内镜第三脑室造口（内镜第三脑室造口（ETVETV）治疗交通性脑积水）治疗交通性脑积水可能有效吗可能有效吗？p到底哪些（哪类，哪几类）脑积水适合到底哪些（哪类，哪几类）脑积水适合ETVETV？既往脑积水分类法的局限性既往脑积水分类法的局限性1.1.1.1.按脑积水对脑功能影响的状况

8、分为按脑积水对脑功能影响的状况分为按脑积水对脑功能影响的状况分为按脑积水对脑功能影响的状况分为3 3 3 3种：种：种：种：静止性、代偿性与进展性静止性、代偿性与进展性静止性、代偿性与进展性静止性、代偿性与进展性 2.2.2.2.按脑积水病人颅内压的高低分为按脑积水病人颅内压的高低分为按脑积水病人颅内压的高低分为按脑积水病人颅内压的高低分为3 3 3 3种：种：种：种：高颅压、低颅压与正常颅压高颅压、低颅压与正常颅压高颅压、低颅压与正常颅压高颅压、低颅压与正常颅压3.3.3.3.按脑脊液循环通路有无阻塞、阻塞的部位和性质分为按脑脊液循环通路有无阻塞、阻塞的部位和性质分为按脑脊液循环通路有无阻塞

9、、阻塞的部位和性质分为按脑脊液循环通路有无阻塞、阻塞的部位和性质分为13131313种：种：种：种：A.A.A.A.局限性脑积水：侧脑室内膜性阻塞（局限性脑积水：侧脑室内膜性阻塞（局限性脑积水：侧脑室内膜性阻塞（局限性脑积水：侧脑室内膜性阻塞（A1A1A1A1）或非膜性阻塞（）或非膜性阻塞（）或非膜性阻塞（）或非膜性阻塞（A2A2A2A2）；）；）；）；B.B.B.B.单侧侧脑室积水：单侧室间孔膜性闭塞（单侧侧脑室积水：单侧室间孔膜性闭塞（单侧侧脑室积水：单侧室间孔膜性闭塞（单侧侧脑室积水：单侧室间孔膜性闭塞（B1B1B1B1）或非膜性闭塞（）或非膜性闭塞（）或非膜性闭塞（）或非膜性闭塞（B2

10、B2B2B2）；）；）；）；C.C.C.C.双侧侧脑室积水：双侧室间孔膜性闭塞（双侧侧脑室积水：双侧室间孔膜性闭塞（双侧侧脑室积水：双侧室间孔膜性闭塞（双侧侧脑室积水：双侧室间孔膜性闭塞（C1C1C1C1）或非膜性闭塞（）或非膜性闭塞（）或非膜性闭塞（）或非膜性闭塞（C2C2C2C2）；）；）；）；D.D.D.D.幕上三个脑室积水：中脑导水管膜性狭窄（幕上三个脑室积水：中脑导水管膜性狭窄（幕上三个脑室积水：中脑导水管膜性狭窄（幕上三个脑室积水：中脑导水管膜性狭窄（D1D1D1D1）或非膜性狭窄（）或非膜性狭窄（）或非膜性狭窄（）或非膜性狭窄（D2D2D2D2）；）；）；）；E.E.E.E.全四

11、个脑室积水：脑室外阻塞，脚间池开放（全四个脑室积水：脑室外阻塞，脚间池开放（全四个脑室积水：脑室外阻塞，脚间池开放（全四个脑室积水：脑室外阻塞，脚间池开放（E1E1E1E1）或脚间池闭塞（）或脚间池闭塞（）或脚间池闭塞（）或脚间池闭塞（E2E2E2E2）；）；）；）；F.F.F.F.多部位阻塞性脑积水：（如孤立性第四脑室）；多部位阻塞性脑积水：（如孤立性第四脑室）；多部位阻塞性脑积水：（如孤立性第四脑室）；多部位阻塞性脑积水：（如孤立性第四脑室）；G.CSF G.CSF G.CSF G.CSF通路无阻塞性脑积水：通路无阻塞性脑积水：通路无阻塞性脑积水：通路无阻塞性脑积水：CSFCSFCSFCS

12、F分泌过多（分泌过多（分泌过多（分泌过多（G1G1G1G1）或）或）或）或 脑组织体积减少脑组织体积减少脑组织体积减少脑组织体积减少（G2G2G2G2）4.4.4.4.按脑积水病因病理学分为按脑积水病因病理学分为按脑积水病因病理学分为按脑积水病因病理学分为8 8 8 8种：种：种：种：先天畸形性、脑膜炎后、先天畸形性、脑膜炎后、先天畸形性、脑膜炎后、先天畸形性、脑膜炎后、蛛网膜下腔积血后、颅内占位压迫、蛛网膜下腔积血后、颅内占位压迫、蛛网膜下腔积血后、颅内占位压迫、蛛网膜下腔积血后、颅内占位压迫、CSFCSFCSFCSF分泌过多、脑分泌过多、脑分泌过多、脑分泌过多、脑组织体积减少、混合性、特发

13、性组织体积减少、混合性、特发性组织体积减少、混合性、特发性组织体积减少、混合性、特发性 5.5.5.5.按脑室扩张的严重程度分为按脑室扩张的严重程度分为按脑室扩张的严重程度分为按脑室扩张的严重程度分为3 3 3 3种：种：种：种：轻度，中度与重度轻度，中度与重度轻度，中度与重度轻度，中度与重度 6.6.6.6.按发病的年龄分为按发病的年龄分为按发病的年龄分为按发病的年龄分为3 3 3 3种：种：种：种：婴幼儿、小儿与非小儿婴幼儿、小儿与非小儿婴幼儿、小儿与非小儿婴幼儿、小儿与非小儿 7.7.7.7.按病情的进展速度分为按病情的进展速度分为按病情的进展速度分为按病情的进展速度分为3 3 3 3种

14、：种：种：种：急性、亚急性与慢性急性、亚急性与慢性急性、亚急性与慢性急性、亚急性与慢性 8.8.8.8.按病人按病人按病人按病人CSFCSFCSFCSF化验指标分为化验指标分为化验指标分为化验指标分为3 3 3 3种：种：种：种：正常（细胞数正常（细胞数正常（细胞数正常（细胞数 010/mm3 010/mm3 010/mm3 010/mm3，蛋白，蛋白，蛋白，蛋白 0.150.45 g/L 0.150.45 g/L 0.150.45 g/L 0.150.45 g/L，糖，糖，糖，糖2.53.5 mmol/L2.53.5 mmol/L2.53.5 mmol/L2.53.5 mmol/L）；）；）

15、；）；轻度异常（细胞数轻度异常（细胞数轻度异常（细胞数轻度异常（细胞数 11100/mm3 11100/mm3 11100/mm3 11100/mm3，蛋白，蛋白，蛋白，蛋白 0.462.0 g/L 0.462.0 g/L 0.462.0 g/L 0.462.0 g/L，糖，糖，糖，糖1.52.4 mmol/L1.52.4 mmol/L1.52.4 mmol/L1.52.4 mmol/L）；）；）；）；重度异常（细胞数重度异常（细胞数重度异常（细胞数重度异常（细胞数100/mm3100/mm3100/mm3100/mm3，蛋白，蛋白，蛋白，蛋白2.0 g/L2.0 g/L2.0 g/L2.0

16、g/L，糖，糖，糖，糖1.5 1.5 1.5 9002000ml/24h9002000ml/24h9002000ml/24h9002000ml/24hpp解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%80%50%80%50%80%50%80%的产量）的产量）的产量）的产量）,脑实质内毛细脑实质内毛细脑实质内毛细脑实质内毛细血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞pp处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧

17、灼处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼+颅外分流颅外分流颅外分流颅外分流pCSFCSF循环受阻循环受阻(CSF Pathway Obstructions)(CSF Pathway Obstructions)pp原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后）原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后）原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后）原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后）pp解剖：解剖：解剖：解剖：CSFCSFCSFCSF自脑室系统自脑室系统自脑室系统自脑室系统颅内蛛网膜下腔颅内蛛网膜下腔颅内蛛网膜下腔颅内蛛网膜下腔蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒颅腔静脉窦颅腔静

18、脉窦颅腔静脉窦颅腔静脉窦ppCSFCSFCSFCSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：57mmHg(57mmHg(57mmHg(57mmHg(约约约约80mmH2O 80mmH2O 80mmH2O 80mmH2O）p脑组织体积减少脑组织体积减少脑组织体积减少脑组织体积减少:局限性或广泛性脑萎缩（挫裂伤后、出血后、脑炎局限性或广泛性脑萎缩（挫裂伤后、出血后、脑炎局限性或广泛性脑萎缩（挫裂伤后、出血后、脑炎局限性或广泛性脑萎缩（挫裂伤后、出血后、脑炎后、老年性）后、老年性）后、老年性）后、

19、老年性）先天性原因先天性原因先天性原因先天性原因先天性畸形先天性畸形先天性畸形先天性畸形（足月儿脑积水的最常见原因）（足月儿脑积水的最常见原因）（足月儿脑积水的最常见原因）（足月儿脑积水的最常见原因）X X X X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞蛛网膜颗粒或蛛网膜颗粒或蛛网膜颗粒或蛛网膜颗粒或MonroMonroMonroMonro孔发育不全孔发育不全孔发育不全孔发育不全Arnold-Arnold-Arnold-Arnold-ChiariChiariChiariChiari畸形阻塞第

20、四脑室流出道畸形阻塞第四脑室流出道畸形阻塞第四脑室流出道畸形阻塞第四脑室流出道Dandy-WalkerDandy-WalkerDandy-WalkerDandy-Walker畸形阻塞第四脑室流出道畸形阻塞第四脑室流出道畸形阻塞第四脑室流出道畸形阻塞第四脑室流出道炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：先天性囊肿先天性囊肿先天性囊肿先天性囊肿/肿瘤等肿瘤等肿瘤等肿瘤等

21、后天获得性原因后天获得性原因后天获得性原因后天获得性原因出血后粘连：出血后粘连：出血后粘连：出血后粘连：外伤后或自发性脑室外伤后或自发性脑室外伤后或自发性脑室外伤后或自发性脑室/蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：各种脑膜炎各种脑膜炎各种脑膜炎各种脑膜炎/脑室炎脑室炎脑室炎脑室炎占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：囊肿囊肿囊肿囊肿/肿瘤等肿瘤等肿瘤等肿瘤等245893幕上蛛网膜下腔后颅窝蛛网膜下腔第四脑室流出道1脑室内 6脚间池7小儿脑积水 患儿头围进行性增大，前囟扩大隆起，头颅与身体患儿头围进行性

22、增大，前囟扩大隆起，头颅与身体的生长比例失调，头大面小、前额突出、颅骨菲薄、的生长比例失调，头大面小、前额突出、颅骨菲薄、头皮静脉怒张、头皮发亮；手指轻弹头皮出现叩破壶头皮静脉怒张、头皮发亮；手指轻弹头皮出现叩破壶样声音；患儿举头困难，常呈低头姿势；由于脑积水样声音；患儿举头困难，常呈低头姿势；由于脑积水对四叠体的挤压出现双眼对四叠体的挤压出现双眼“落日征落日征”：低头上视困难，：低头上视困难，露白眼珠；嗜睡，易吐，经常抽搐，肢体力量差，甚露白眼珠；嗜睡，易吐，经常抽搐，肢体力量差，甚至瘫痪等。至瘫痪等。成人脑积水 成人脑积水的临床表现分急性和慢性两种。成人脑积水的临床表现分急性和慢性两种。急

23、性急性者，表现为头晕头痛，恶心呕吐，昏睡，常进展迅速；者，表现为头晕头痛，恶心呕吐，昏睡，常进展迅速；慢性慢性者，尤其者，尤其NPHNPH，常表现为头昏，记忆力差，或有智力下常表现为头昏，记忆力差，或有智力下降，走路不稳，尿失禁等，常无颅内压增高的表现，易误诊。降，走路不稳，尿失禁等，常无颅内压增高的表现，易误诊。p腰椎穿刺p腰穿TAP试验p腰大池引流（ELD）试验p脑室穿刺p囟门穿刺p脑室压监测p头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影p腰椎穿刺pp可了解可了解CSFCSF压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；

24、弄清化物、细菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染的严重程度是否合并感染、感染的严重程度p腰穿TAP试验pp对对NPHNPH病人，腰穿慢慢放出病人，腰穿慢慢放出CSFCSF，1ml/min,1ml/min,30ml/30mins/d30ml/30mins/d，观察腰穿后病人症状改善情况。若，观察腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在脑积水症状在1 12 2天内逐渐改善，预示对该天内逐渐改善，预示对该NPHNPH病人，病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率验阳性率9494，灵敏度，灵敏度4242p腰大池引流试验

25、（ELD test）p腰穿置管腰穿置管CSFCSF持续外引流，持续外引流，10ml/hrx72hr10ml/hrx72hr，每日由专门的神经内科医生评价病人神经功每日由专门的神经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达能改善情况。灵敏度及特异性达100100p是继腰穿是继腰穿TAPTAP试验之后预测试验之后预测NPHNPH病人分流手术病人分流手术效果的又一重要试验。若引流后有改善，则效果的又一重要试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该分流手术多能改善症状，该 NPHNPH病人可能从病人可能从脑积水手术中获益。但前提是腰大池通畅脑积水手术中获益。但前提是腰大池通畅p脑室穿刺p

26、是了解脑室压力最直接、最准确的方式是了解脑室压力最直接、最准确的方式p有一定风险：颅内出血和感染有一定风险：颅内出血和感染p目的：侧脑室置管实施目的：侧脑室置管实施CSFCSF外引流，了解脑脊外引流，了解脑脊液性状、暂时缓解颅内压或改善液性状、暂时缓解颅内压或改善CSFCSF性状、控性状、控制颅内感染制颅内感染p囟门穿刺p意义同脑室穿刺；有一定风险意义同脑室穿刺；有一定风险p是对囟门未闭的婴幼儿实施的简便的脑室穿刺是对囟门未闭的婴幼儿实施的简便的脑室穿刺p脑室压监测p多采用脑室穿刺置管监测多采用脑室穿刺置管监测p头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影pCTCTp各脑室的大小、形态各脑室

27、的大小、形态p室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性p脚间池开放或闭塞的可能性脚间池开放或闭塞的可能性p有无占位病变有无占位病变p有无室周水肿有无室周水肿pMRIMRIp进一步确认上述状况，较进一步确认上述状况，较CTCT更可靠更可靠p必要时必要时MRIMRI增强扫描或水成像能提供更多有用信息。增强扫描或水成像能提供更多有用信息。pCSFCSF电影电影p判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞，有一定意义判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞，有一定意义对影像所示对影像所示“脑室扩张脑室扩张”，应尽力搞清如下，应尽力搞清如下八大问题：八大问题：1.1.1.1

28、.对脑功能影响如何？对脑功能影响如何？对脑功能影响如何？对脑功能影响如何？静止性？代偿性？进展性？静止性？代偿性？进展性？静止性？代偿性？进展性？静止性？代偿性？进展性？2.2.2.2.颅内压如何？颅内压如何？颅内压如何？颅内压如何？高、低、正常压力？高、低、正常压力？高、低、正常压力？高、低、正常压力？3.3.3.3.病因如何？病因如何？病因如何？病因如何？炎症？出血后？占位压迫？炎症？出血后？占位压迫？炎症？出血后？占位压迫？炎症？出血后？占位压迫？4.CSF 4.CSF 4.CSF 4.CSF循环有无阻塞？部位和性质如何？循环有无阻塞？部位和性质如何？循环有无阻塞？部位和性质如何？循环有

29、无阻塞？部位和性质如何？5.5.5.5.脑室扩张严重程度如何？脑室扩张严重程度如何？脑室扩张严重程度如何？脑室扩张严重程度如何？轻、中、重？轻、中、重？轻、中、重？轻、中、重？6.6.6.6.年龄状况如何？年龄状况如何？年龄状况如何？年龄状况如何？婴幼儿、小儿、非小儿？婴幼儿、小儿、非小儿？婴幼儿、小儿、非小儿？婴幼儿、小儿、非小儿？7.7.7.7.病情进展如何？病情进展如何？病情进展如何？病情进展如何？急性、亚急性、慢性？急性、亚急性、慢性？急性、亚急性、慢性？急性、亚急性、慢性？8.8.8.8.目前脑脊液性状如何目前脑脊液性状如何目前脑脊液性状如何目前脑脊液性状如何?感染？出血？感染？出血

30、？感染？出血？感染？出血？脑积水是神经外科医生面临的脑积水是神经外科医生面临的最常见、最头痛最常见、最头痛的的问题之一问题之一其根本治疗在于其根本治疗在于外科手术外科手术，药物治疗多为临时措，药物治疗多为临时措施施脑积水的手术治疗脑积水的手术治疗各级医院的医生都在做各级医院的医生都在做脑室脑室-腹腔分流手术可出现多种并发症，腹腔分流手术可出现多种并发症，长期效果长期效果差强人意差强人意p重建生理循环，重视长期效果重建生理循环，重视长期效果重建生理循环，重视长期效果重建生理循环，重视长期效果p降低感染风险，力求手术安全降低感染风险，力求手术安全降低感染风险，力求手术安全降低感染风险，力求手术安全

31、p分清轻重缓急，关注病因治疗分清轻重缓急，关注病因治疗分清轻重缓急，关注病因治疗分清轻重缓急，关注病因治疗p一个手术有效，不用两个手术一个手术有效，不用两个手术一个手术有效，不用两个手术一个手术有效，不用两个手术p一次手术有效，不用两次手术一次手术有效，不用两次手术一次手术有效，不用两次手术一次手术有效，不用两次手术p内镜手术有效，不用分流手术内镜手术有效，不用分流手术内镜手术有效，不用分流手术内镜手术有效，不用分流手术p矢窦分流有效，不用其它分流矢窦分流有效，不用其它分流矢窦分流有效，不用其它分流矢窦分流有效，不用其它分流p一管分流有效，不用两管分流一管分流有效，不用两管分流一管分流有效，不

32、用两管分流一管分流有效，不用两管分流临床正在应用的手术方式：临床正在应用的手术方式：三大类三大类内镜隔膜穿通术（内镜隔膜穿通术（内镜隔膜穿通术（内镜隔膜穿通术（ESESESES，EAPEAPEAPEAP，EMPEMPEMPEMP，ETVETVETVETV）脑室分流术（脑室分流术（脑室分流术（脑室分流术（RVS ShuntRVS ShuntRVS ShuntRVS Shunt，V-P ShuntV-P ShuntV-P ShuntV-P Shunt，V-A ShuntV-A ShuntV-A ShuntV-A Shunt）腰池分流术（腰池分流术（腰池分流术（腰池分流术（L-P ShuntL-P

33、ShuntL-P ShuntL-P Shunt）脑积水的治疗还远不完美！有太多问题等待解脑积水的治疗还远不完美！有太多问题等待解决！决！对复杂脑积水病例：对复杂脑积水病例：对复杂脑积水病例：对复杂脑积水病例：pp可能需要内镜技术与分流技术结合可能需要内镜技术与分流技术结合可能需要内镜技术与分流技术结合可能需要内镜技术与分流技术结合pp可能需要多根分流管组合可能需要多根分流管组合可能需要多根分流管组合可能需要多根分流管组合pp可能需要导航或立体定向技术配合可能需要导航或立体定向技术配合可能需要导航或立体定向技术配合可能需要导航或立体定向技术配合目的：重建目的：重建CSFCSF生理循环生理循环 内

34、镜隔膜穿通手术：内镜隔膜穿通手术：1.1.1.1.内镜隔膜开窗术内镜隔膜开窗术内镜隔膜开窗术内镜隔膜开窗术(Endoscopic Septostomy,ES)(Endoscopic Septostomy,ES)(Endoscopic Septostomy,ES)(Endoscopic Septostomy,ES)2.2.2.2.内镜室间孔成形术（内镜室间孔成形术（内镜室间孔成形术（内镜室间孔成形术（Endoscopic Monroplasty,Endoscopic Monroplasty,Endoscopic Monroplasty,Endoscopic Monroplasty,EMP EMP

35、 EMP EMP）3.3.3.3.内镜中脑导水管成形术（内镜中脑导水管成形术（内镜中脑导水管成形术（内镜中脑导水管成形术（Endoscopic Endoscopic Endoscopic Endoscopic Aqueductoplasty,EAPAqueductoplasty,EAPAqueductoplasty,EAPAqueductoplasty,EAP）4.4.4.4.内镜第三脑室造口术内镜第三脑室造口术内镜第三脑室造口术内镜第三脑室造口术(Endoscopic Third(Endoscopic Third(Endoscopic Third(Endoscopic Third Ventr

36、iculostomy,ETV)Ventriculostomy,ETV)Ventriculostomy,ETV)Ventriculostomy,ETV)分流手术：分流手术：5.5.脑室脑室-反向矢状窦分流术反向矢状窦分流术（retrograde Ventriculo-Sinus retrograde Ventriculo-Sinus ShuntShunt，RVS SRVS S）6.6.脑室脑室-腹腔分流腹腔分流7.7.腰大池腰大池-腹腔分流腹腔分流第三脑室底造瘘术第三脑室底造瘘术 pETV评价p不需要体内永久置放异物，感染或阻塞的机会要少于不需要体内永久置放异物，感染或阻塞的机会要少于分流管手术

37、，且分流管手术，且自然内分流自然内分流，该手术应是脑积水病人，该手术应是脑积水病人首先考虑的术式首先考虑的术式p脚间池开放病人脚间池开放病人ETVETV有效，临床上有效，临床上60%60%以上的脑积水病以上的脑积水病人可从该手术中获益人可从该手术中获益p如何术前确认脚间池开放，目前难以做到准确评估，如何术前确认脚间池开放，目前难以做到准确评估，是临床上有些是临床上有些ETVETV手术无效的主要原因手术无效的主要原因pETVETV虽不能解决虽不能解决所有所有脑积水，但的确，它可使脑积水，但的确，它可使众多众多脑脑积水患者不带分流管健康生存积水患者不带分流管健康生存pETVETV历史历史p1923

38、192319231923年，年，年，年，MixterMixterMixterMixter最早介绍最早介绍最早介绍最早介绍ETVETVETVETVp60606060年代，组织相容性较好的分流管问世，年代，组织相容性较好的分流管问世，年代，组织相容性较好的分流管问世，年代，组织相容性较好的分流管问世，shuntshuntshuntshunt渐成渐成渐成渐成主流主流主流主流p上世纪上世纪上世纪上世纪80808080年代以前，年代以前，年代以前，年代以前，ETVETVETVETV报告多为个案报告多为个案报告多为个案报告多为个案p上世纪上世纪上世纪上世纪90909090年代以来，年代以来，年代以来，年代

39、以来，ETVETVETVETV大宗报告增多大宗报告增多大宗报告增多大宗报告增多p1994199419941994年年年年2000200020002000年，年，年，年，ETV 12ETV 12ETV 12ETV 12125125125125例，文献例，文献例，文献例，文献20202020篇篇篇篇p作者作者作者作者1999.121999.121999.121999.122011.072011.072011.072011.07，ETV 500ETV 500ETV 500ETV 500例例例例pETV适应证pCSF阻塞部位在中脑导水管或第四脑室流出道或后颅窝，由脚间池到蛛网膜颗粒以及静脉窦CSF循环

40、无障碍，第三脑室扩大明显，三室底平坦或下疝。桥前池无明显狭窄或变形。室间孔无明显狭窄或变形。脑室压大于80mmH2O。禁忌证 p交通性脑积水交通性脑积水p第三脑室底较厚，宽度小于第三脑室底较厚，宽度小于7mm 7mm 严重的第三脑室底下疝，造成脚间池粘连严重的第三脑室底下疝，造成脚间池粘连有有反反复复出出血血或或感感染染病病史史；先先天天性性导导水水管管狭狭窄窄；常常压压性性脑脑积水等应慎重考虑。积水等应慎重考虑。由脚间池到静脉窦由脚间池到静脉窦CSFCSF循环有阻塞，常见为结核性脑膜循环有阻塞，常见为结核性脑膜炎或蛛网膜下腔出血后颅底和炎或蛛网膜下腔出血后颅底和/或幕上蛛网膜下腔广泛或幕上蛛

41、网膜下腔广泛粘连新近脑室系统出血，现粘连新近脑室系统出血，现CSFCSF性状异常者；或颅内感性状异常者；或颅内感染尚未得到控制者染尚未得到控制者头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍手术器械 多采用硬性内镜冲洗装置专用双极电凝：长杆手柄，剪式电极头专用的活检钳和显微剪刀专用的球囊导管，用于扩张瘘口。手术技巧入路要使内镜能顺利通过室间孔，抵达第三脑室底。操作轻柔，避免出血。第三脑室底常见形态下疝平坦松弛缺损造瘘口选在漏斗隐窝和乳头体之间。瘘口直径不应小于5mm。需 将 内 镜 通 过Liliequist膜，观 察桥前池情况确保内分流通畅。pETVETV手术技术手

42、术技术pp麻醉与体位麻醉与体位麻醉与体位麻醉与体位pp切口设计、消毒铺切口设计、消毒铺切口设计、消毒铺切口设计、消毒铺单单单单pp钻孔入颅钻孔入颅钻孔入颅钻孔入颅pp试穿侧脑室试穿侧脑室试穿侧脑室试穿侧脑室pp扩张皮层隧道扩张皮层隧道扩张皮层隧道扩张皮层隧道pp送镜鞘入侧脑室送镜鞘入侧脑室送镜鞘入侧脑室送镜鞘入侧脑室pp进入第三脑室进入第三脑室进入第三脑室进入第三脑室pp第三脑室底部造口第三脑室底部造口第三脑室底部造口第三脑室底部造口pp探查脚间池探查脚间池探查脚间池探查脚间池pp撤镜撤镜撤镜撤镜pp封闭硬膜、关颅封闭硬膜、关颅封闭硬膜、关颅封闭硬膜、关颅ETV手术技术pETV手术技巧pp头位

43、与体位，头皮切口的位置与形状头位与体位，头皮切口的位置与形状pp永远不需扩大颅骨钻孔（永远不需扩大颅骨钻孔（810mm810mm足矣）足矣）pp术者左手稳稳把持内镜，眼睛不离屏幕术野，右手操作内镜手术器械术者左手稳稳把持内镜，眼睛不离屏幕术野，右手操作内镜手术器械pp助手一只手紧靠头皮辅助把持内镜，辅助控制内镜深度助手一只手紧靠头皮辅助把持内镜，辅助控制内镜深度pp于第三脑室底，严格沿解剖中线、在漏斗隐窝和两侧乳头体之间造口于第三脑室底，严格沿解剖中线、在漏斗隐窝和两侧乳头体之间造口pp双极电凝电凝后，继续以电凝前端牵开扩大切口双极电凝电凝后，继续以电凝前端牵开扩大切口pp造口直径造口直径6m

44、m6mm以上，不应超过菲薄区域，尤其向两侧扩大要小心以上，不应超过菲薄区域，尤其向两侧扩大要小心pp一定探查脚间池，若发现一定探查脚间池，若发现LiliquistLiliquist膜不透水，一定打开膜不透水，一定打开pp在撤出内镜过程中，注意发现小出血点，必要时电凝在撤出内镜过程中，注意发现小出血点，必要时电凝pp封闭切口技术封闭切口技术pp术中体温林格氏液持续冲洗，避免进气术中体温林格氏液持续冲洗，避免进气pp术中严重出血，在视野清楚的前提底下电凝止血，否则持续冲洗或引流术中严重出血，在视野清楚的前提底下电凝止血，否则持续冲洗或引流pp强调无菌观念强调无菌观念术后处理术后第1天做腰穿，放脑脊

45、液2030ml.第2天取半坐位，以利脑脊液循环通路建立。疗效评价术前和术后神经系统症状和体征的变化。术后CT和MR改变，MR脑脊液电影可判断造瘘口的通畅程度。约60%患者术后出现神经系统症状和体征的改善，而脑室的大小无改变或变化不明显。第三脑室底造瘘术后，2/3以上的患者无须再行分流术。术前术后MR脑脊液电影 pETVETV手术并发症手术并发症pp感染：感染：感染：感染：3%;3%;3%;3%;pp出血：出血：出血：出血：2.3%;2.3%;2.3%;2.3%;pp永久神经系统功能障碍：永久神经系统功能障碍：永久神经系统功能障碍：永久神经系统功能障碍：1.3%;1.3%;1.3%;1.3%;p

46、p手术死亡：手术死亡：手术死亡：手术死亡：0.1%0.1%0.1%0.1%pp瘘口过于偏前，术后可出现短暂的尿崩；瘘口过于偏前，术后可出现短暂的尿崩；pp瘘口过于偏外，可导致动眼神经麻痹。瘘口过于偏外，可导致动眼神经麻痹。pp损伤乳头体，可引起术后记忆力缺失。损伤乳头体，可引起术后记忆力缺失。pp术中打通术中打通LiliequistLiliequist膜，沿着斜坡操作膜，沿着斜坡操作,可能损伤外展神经。可能损伤外展神经。pp50%50%的患者术后有不同程度的头痛和头晕。的患者术后有不同程度的头痛和头晕。pp52%52%的患者术后出现发热。的患者术后出现发热。pp癫痫，癫痫，癫痫，癫痫，pp脑脊

47、液漏，硬膜下积液、积气，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，pp下丘脑损伤下丘脑损伤下丘脑损伤下丘脑损伤pp新生儿并发症发生率较高，小于新生儿并发症发生率较高，小于新生儿并发症发生率较高，小于新生儿并发症发生率较高，小于1 1 1 1岁：岁：岁：岁：15%15%15%15%，最常见的是感染，最常见的是感染，最常见的是感染，最常见的是感染pETVETV手术效果：病因对手术效果的影响手术效果：病因对手术效果的影响p松果体松果体松果体松果体/中脑被盖肿瘤：中脑被盖肿瘤：中脑被盖肿瘤：中脑被盖肿瘤：84%84%84%84%p非肿瘤性导水管狭窄：非肿瘤性导

48、水管狭窄：非肿瘤性导水管狭窄：非肿瘤性导水管狭窄：77.7%77.7%77.7%77.7%p脊髓脊膜膨出：脊髓脊膜膨出：脊髓脊膜膨出：脊髓脊膜膨出：70.3%70.3%70.3%70.3%p脑室内出血（成人）：脑室内出血（成人）：脑室内出血（成人）：脑室内出血（成人）：62.5%62.5%62.5%62.5%p正常压力脑积水：正常压力脑积水：正常压力脑积水：正常压力脑积水：57.1%57.1%57.1%57.1%pETVETV手术效果：年龄对手术效果的影响手术效果：年龄对手术效果的影响p大于大于大于大于2 2 2 2岁：岁：岁：岁：78.8%78.8%78.8%78.8%p不足不足不足不足2

49、2 2 2岁：岁：岁：岁：54.2%54.2%54.2%54.2%p不足不足不足不足1 1 1 1岁：岁：岁：岁：26.7%26.7%26.7%26.7%p手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密切相关切相关切相关切相关pETVETV手术效果：与分流手术比较手术效果：与分流手术比较术后第术后第1 1年并发症（）年并发症（）手术死亡率（）手术死亡率（）术后术后3 3年成功率（）年成功率（）ETVETV6 611110.10.17575分流术分流术303046465050p分流失

50、败的病人分流失败的病人ETVETV成功率：成功率：71%71%79%79%p过去接受分流手术的病人中，有过去接受分流手术的病人中，有3/43/4应首选应首选ETVETV；p剩下的剩下的1/41/4病人应在内镜引导下实施分流病人应在内镜引导下实施分流pETVETV手术效果的评价方法手术效果的评价方法p临床表现：相关神经系统症状和体征为最重要临床表现：相关神经系统症状和体征为最重要的评价指标的评价指标p影像学：术后影像学：术后30%30%扩张的脑室无明显缩小扩张的脑室无明显缩小脉络丛烧灼术用于治疗交通性脑积水。手术用双极电凝烧灼脉络丛。注意保护脉络丛附着结构，如穹窿、丘脑和海马等。术中用林格氏液冲