神经电生理学检查及临床应用.ppt

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1、临床神经电生理学检查及其临床应用一、针极肌电图（nedle EMG）l适应症l脊髓前角及脑干运动神经核病损；神经丛病损；神经根病损；神经末梢病损；神经肌肉接头疾病；肌源性疾病；上运动神经元疾病。l检查前准备l1、嘱病人检查前一天洗澡。检查当日吃饭后来检查。l2、将针电极浸泡于1：1000新洁尔灭溶液中30min。l3、向病人讲明检查目的和意义，取得病人的合作。l4、详细询问病史，认真进行神经系统检查，针对不同病人设计不同检查方案。l5、仪器条件 放大器灵敏度 自发电位观察时置2050V/DIV；MUAP（运动单位动作电位）测量时置100V/DIV；重力收缩时置200500V/DIV。高频滤波3

2、kHz，低频滤波20Hz。扫描510ms/DIV.l6、体位 病员应取合适体位，检查下肢及躯干时取卧位，检查上肢可取坐位。l操作要点l1、插针l皮肤常规消毒。l接好病人地线（带状电极）。l插针采用快速无痛法，将针电极插在肌腹，分4个层次，5个方向进行提插探查。l2、检查程序 按针极插入状态，放松状态，轻用力主动收缩状态，最大用力收缩状态的顺序，借助于示波器和扬声器进行观察和监听，并进行20个肌区之MUAP（运动单位动作电位）的定量测定（时限、波幅及多相波出现率），可用自动MUAP分析软件进行，也可人工测量；最大用力收缩可用自动分析软件进行，或凭目测图象及监听进行诊断。不同的疾患，要检查不同的肌

3、肉，必须针对具体病人分别设计不同检查方案，并比较双侧伸、屈肌。l注意事项 1、仪器及病人接地必须可靠。2、要求病人密切配合。l结果分析l一、正常肌电图l1、插入电位 针电极刺入完全松弛的肌中时，由于针尖损伤肌膜，将出现损伤电位，称“插入电位”。正常肌表现为与针刺入时出现持续100ms左右，振幅13mv的多相复杂电位，刺入后当电极不再移动时放电应 停止，否则为异常(图9-3-6)。此外，有时可看到200以下，持续23ms的高频负电位，原称神经电位，现认为属终极电位（end-plate potential）。有时尚可记录到终极噪声（end-plate noise）(图9-2-3)。l2、松弛时的放

4、电 针刺入后，令被检肌完全放松，正常时应记录不到任何电活动，称电静息（electrical Silence）。但不安、紧张、寒冷、肢位不当时肌肉不能充分放松，易误为异常的自发活动，需注意。l3、轻用力收缩时的放电 利用肌电信号触发扫描并使用延迟线，调节触发电平，可测量完整的单个 MUAP。每肌需查不同肌区共20个不同形态的MUAP（按4个深度，5个方向探查）（图9-2-6），计算波幅，时限和多相波（5相以上）百分率（图9-2-7）。不同肌、不同年龄的诊断标准请参照以下各表。l轻收缩时，MUAP以比较规则的间隔（约2050Hz）反复放电，有时同一MU（运动单位）会出现二联放电，两个不同MU会出现

5、共轭放电，皆属正常。l4、重用力收缩时的放电 此时多个MUAP相互重迭、干扰而形成干扰波（interference pattern）(图9-2-13)。放电密度达不到干扰波型者有诊断意义（某些肌除外）。l1、插入电位的异常 插入电位持续时间异常延长者见于急性失神经、多发性肌炎（图9-3-6）以及肌膜病变，后者以肌强直放电（myotonic discharge）为代表，扬声器中可听到摩托车加速样声音（图9-3-9）。l二、异常肌电图插入电位波幅异常减低、持续时间异常缩短见于重症的肌营养不良和废用性肌萎缩，示肌肉变性，予后极差（图9-3-5）。l2、松弛时的异常l纤颤电位（fibrillation

6、）失神经支配的肌纤维于完全松弛时因对血液中的乙酰胆碱过敏，能产生肉眼看不见的肌纤维收缩，其电位称纤颤电位，振幅30150，持续时间052ms，多以阳性起始，呈单相或23相波形（图9-3-13）。多见于末梢神经损害、急性脊髓灰白质炎、运动神经元病及神经损伤2周以后，多肌炎、肌营养不良症也常出现。l阳性锐波（Positive Sharp Wave）失神经支配的肌纤维对电极等机械刺激的损伤过敏，从而在兴奋阻滞的部位上产生阳性锐波。其意义与纤颤电位相同。波型为单相阳性波后拖逶一缓慢阴性电位，其中阳性电位平均时限42ms，平均振幅与纤颤电位相似。l束颤电位（Fasciculation）系由小的肌纤维束不

7、随意，不规则收缩引起。肉眼也能在皮肤表面看到束颤。分良性和恶性，前者在健康人寒冷、精神紧张、机械刺激时可见，无病理意义；后者见于脊髓、延髓运动细胞等病损，有很大诊断意义。束颤电位因系运动单位自发放电，故波形与MUAP相同（图9-3-18）。l群化放电（grouping discharge）松弛状态下正常或异常MUAP呈群样出现者谓之。常在持续70ms左右后呈电静息，并节律性出现。见于Parkinson氏病、肌颤搐（虫爬样，图9-3-20）、各种震颤、痉挛及其他锥体外系病变。l3、随意收缩时的异常lMUAP的波形异常l高振幅电位 比正常MUAP振幅高、时限也长的巨大电位l运动神经细胞变性时的高振

8、幅电位 振幅很高，时限明显延长（图9-3-39）。其中运动神经元病的高振幅电位有两个特征，一是广泛分布于双侧上、下肢，二是参与最大收缩的MU数目少，甚至呈单纯型放电（Single oscillation）。而脊髓空洞症、脊髓肿瘤、急性灰白质炎后遗症及其它脊髓局限性病变，则只在与病灶相对应的肌中出现高振幅电位。l末梢神经损害的高振幅电位 末梢神经损伤恢复后及多发性神经炎时也常见高振幅电位，但不如运动神经元病时高，并带有多相波的倾向，且末梢神经损害的部位越近脊髓则越易形成高振幅。l肌病的高振幅电位 尽管时限可短至23ms,但振幅有时却可高达23mv以上。l多相电位 （polyphasic pote

9、ntial）单一MUAP波形由多个峰组成者称多相电位（5相以上）。l末梢神经损害的多相电位510相以上，时限也显著延长，但振幅却多在1mv以下（比正常低）（图9-3-43）。产生机理：末梢神经损害时，运动神经纤维的各末端分支的传导性不同，因此肌纤维兴奋在时间上发生分散，总和为复杂的多相性电位。l运动神经元病的多相电位 此时MU增大，且“芽生”侧支的传导速度较慢，故当电极位置不同时可记得多相电位，当各肌纤维兴奋显著不同步时，甚至可记得时限延长的多相低振幅电位。l肌病的多相电位 为振幅低的短时限多相电位。系因各个肌纤维在非同步的变性过程中，同一MU之各肌纤维的兴奋在时间上发生分散所致。多肌炎时，肌

10、肉炎症性病变可侵及末梢神经远端部，也是造成低振幅多相电位的原因之一。l低振幅短时限电位（Low amplitude Short duration Potential）振幅多在500以下，时限多在23ms以下，多见于肌营养不良症及其它各种肌病、多肌炎等原发性肌肉疾患，有时也可见于废用性肌萎缩（图9-3-36）。由于肌纤维因病变而低幅化，且属于同一个MU的肌纤维数因变性脱失而减少，故总合的MUAP也为低短电位（称肌病电位），因此，即使在轻度收缩时也需动员多数MU以达到一定肌力，肌电图上呈现由低短电位组成的病理干扰波型（图9-3-50）。lWaning现象 重症肌无力症时，尽管单一MUAP的反复放电

11、频率并不减少，但电位振幅逐渐降低，此现象称Waning现象。此在不适合应用重复神经电刺激检查法的肌肉很有诊断意义。Waning现象在多肌炎和内分泌性肌病时也可见到（图9-3-45）。lMU数目的减少（图9-3-51）正常肌于最大用力收缩时，所有MU都参与活动而形成干扰波形。运动神经元或末梢运动神经受损时，活动的MU数减少，达不到干扰波型。在上运动神经元病变时，兴奋的运动神经元数也减少，同样达不到干扰波型。相反在肌病时，为弥补肌力低下，即使轻度收缩，兴奋的MU数也很多，易形成干扰波形（病理性）。l三、肌电图对病变平面的诊断 根据上述4个步骤，即针插入时，松弛时，轻度收缩时和最大用力收缩时的肌电波

12、形，进行综合评价，可对神经肌病变的平面和部位进行诊断（表）。l1、末梢神经系统损害l脊髓前角病损 松弛时可见束颤电位、纤颤电位。进展迅速的肌萎缩侧索硬化症（ALS），束颤电位特别显著。轻收缩时高振幅电位的出现具特征性。常见较大的多相电位。最大收缩时为减弱干扰型或单纯型。病变晚期出现肌肉纤维化时，插入电位减少。l末梢神经病损 松弛时出现纤颤电位、束颤电位、阳性锐波等。轻收缩时多相电位的出现具特征性。一般，病变部位偏近端时多见高振幅电位或高振幅多相电位，偏远端时多见低振幅多相电位。最大收缩时呈减弱干扰型或单纯型。插入电位大体正常或延长。l2、神经肌接头部损害 插入电位正常。松弛时无自发放电。轻度收

13、缩时，单一MUAP放电频率并不减少，但电位振幅渐减（Waning现象）。持续最大收缩时，于急速无力化的同时，肌电从原来的干扰波型逐渐减少，振幅也逐渐降低。Waning现象也可见于多肌炎和内分泌肌病。l3、肌肉病变 有肌膜损害的强直性肌营养不良症和先天性肌强直症，于插针时可见典型肌强直放电。多肌炎也常见插入电位持续时间延长。其它肌病插入电位正常，但当肌萎缩显著时，则随着肌纤维化的发展，插入电位减少甚至消失。l松弛时原则上不出现自发放电，但多肌炎时神经末梢部与肌纤维同时受到炎性病变侵害，可出现自发放电。l轻收缩时MUAP以低振幅、短时限为特征。多肌炎时可见低振幅短时限多相电位。轻收缩时的另一特征是

14、易出现干扰波型。最大收缩时易形成干扰型，但整体看来振幅低。随着肌肉纤维化，干扰波型也低下。l4、上运动神经元损害 此时因末梢神经和肌肉系统无异常，MUAP的振幅、波形无异常。但有废用性萎缩时，振幅低下，但不会形成肌肉疾患那样典型的低幅短时限电位。最大用力时表现为与肌力低下相对应的干扰型减弱。完全麻痹时不出现肌肉放电。插入电位正常。松弛时无自发放电。l5、锥体外系损害时的不随意运动 轻收缩时与上运动神经元病变时一样不出现特别的改变。有震颤、强硬等不随意运动时，在主动肌与拮抗肌可看到与肌收缩相一致的群化放电、持续放电。Parkinson病时，于松弛、收缩时可见到与震颤相伴随的群化放电。l四、肌电图的诊断价值lBuchthal等（1982）188例（9-4-8）。lEMG与肌活检不一致的原因：肌肉或肌区活检选择不当；内分泌肌病的可逆性肌f失活（EMG敏感）；少部分MG的终板损害导致肌f失活，等。