综观单纯收缩期高血压(ISH).ppt

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1、综观单纯收缩期高血压综观单纯收缩期高血压(ISH)刘国仗刘国仗北京阜外医院北京阜外医院 2010-07老年高血压主要为老年高血压主要为ISHSBP而不是而不是DBP随年龄增长持续升高随年龄增长持续升高n n随着年龄的增长，随着年龄的增长，随着年龄的增长，随着年龄的增长，SBPSBP持持持持续升高，而续升高，而续升高，而续升高，而DBPDBP呈降低趋呈降低趋呈降低趋呈降低趋势，势，势，势，SBPSBP呈线性升高，呈线性升高，呈线性升高，呈线性升高，DBPDBP较平稳升高，经过平较平稳升高，经过平较平稳升高，经过平较平稳升高，经过平台期，在台期，在台期，在台期，在7070岁左右缓慢下岁左右缓慢下岁

2、左右缓慢下岁左右缓慢下降降降降mmHgy主动脉弹性好的重要意义主动脉弹性好的重要意义n n弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高压力骤然升高n n把动能转为势能把动能转为势能,储于血管壁储于血管壁,在心室舒张时释放在心室舒张时释放,势能转为动能势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前持续向前ISH高血压高血压发病机理发病机理主动脉弹性减退主动脉弹性减退+潜在潜在的血管收缩的血管收缩小动脉收缩以帮小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗助在收缩期阻抗血流血流舒张期主动脉回舒张期主动脉回缩力减退，血流缩力减退，血流

3、量小量小增加主动脉的容增加主动脉的容积和主动脉壁张积和主动脉壁张力力收缩压收缩压 脉压脉压 僵硬血管的压力曲线比弹性血管陡僵硬血管的压力曲线比弹性血管陡心脏收缩心脏收缩心脏舒张心脏舒张心脏收缩心脏收缩心脏舒张心脏舒张血管弹性好血管弹性好血管僵硬血管僵硬大动脉大动脉The American Journal of Medicine,Vol 121,No 3,March 2008老化、内皮功能障碍、老化、内皮功能障碍、RAS 与与SBP ISH病理生理表现更严重病理生理表现更严重Drugs Aging 2008;25(1):1-8ISH的临床特点的临床特点n n血压血压血压血压：n n昼夜节律：双峰

4、双谷状昼夜节律：双峰双谷状昼夜节律：双峰双谷状昼夜节律：双峰双谷状n n波动范围大波动范围大波动范围大波动范围大n n晨峰现象晨峰现象晨峰现象晨峰现象n n为为为为盐敏感性高血压盐敏感性高血压盐敏感性高血压盐敏感性高血压、常合并靶器官损害、常合并靶器官损害、常合并靶器官损害、常合并靶器官损害：n n心室肥厚、心室肥厚、心室肥厚、心室肥厚、CHDCHD、心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n n肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全n n卒中卒中卒中卒中 ISH是是CHD、卒中和其他卒中和其他CV并发症重要危险因素并发症重要危险因素ISH的的CV危险与降压获益危险与降压获益 60岁后岁后SBP成为

5、成为CV风险的预测因素风险的预测因素n n SBP SBP 20mmHg20mmHg 心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率 2 2倍倍倍倍n n SBP SBP 2 mmHg2 mmHg 心肌缺血死亡心肌缺血死亡心肌缺血死亡心肌缺血死亡 7 7 卒中风险卒中风险卒中风险卒中风险 1010与与DBP相关性最强相关性最强与与SBP正相关与正相关与DBP负相关负相关年龄年龄心血管预后与收缩压和舒张压的关系心血管预后与收缩压和舒张压的关系过渡期过渡期50y60yOdds Ratio for CV Mortalityexperimental/reference treatmentDiffer

6、ence in SBP,mmHg1.501.251.000.750.500.250510152025HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs AINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HSTOP ACEIsSTOP CCBsCAPPPUKPDS L vs HMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART 2/SCATATMH5Staessen JA,et al.Cardiovascular protection and blood pressure reduction:a meta-analysis.Lancet 2001;358:1

7、30515STONESyst-EurNORDILSyst-China降低收缩压，减少心血管死亡降低收缩压，减少心血管死亡脉压由心脏与血管因素共同决定脉压由心脏与血管因素共同决定n n血管横断面结构异常（直径和血管成分血管横断面结构异常（直径和血管成分）：中膜厚中膜厚度度 与血管僵硬度与血管僵硬度、PWV ;内膜成分不影响管壁内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导途径的重要介导。机械特性，但影响其传导途径的重要介导。脉压增大机制（脉压增大机制（1）脉压由心脏与血管因素共同决定脉压由心脏与血管因素共同决定 脉压增大机制（脉压增大机制（2）n n心脏和血管轴向因素心脏和血管轴向因素 心脏射血产生压

8、力波以恒定速度心脏射血产生压力波以恒定速度 传导、老传导、老年高血压患者血管僵硬度年高血压患者血管僵硬度，PWV ，致反射波，致反射波于收缩期返回，于收缩期返回，反射波形反射波形、SBP DBP 脉脉 压压(mmHg)FraminghamFramingham心脏研究心脏研究3030年随访年随访脉压与心血管事件风险增加呈正相关脉压与心血管事件风险增加呈正相关35-64 岁岁年龄校正后的事件发生率年龄校正后的事件发生率/1000患者患者05040302010女性女性男性男性20-3940-4950-5960-697065-94 岁岁20-3940-4950-5960-697060Am J Card

9、iol 2000;85:251255巴黎前瞻性研究巴黎前瞻性研究平均随访平均随访17年年IPC队列研究队列研究平均随访平均随访13.5年年校正后的心血管死亡相对风险校正后的心血管死亡相对风险脉压大的心血管死亡风险高于脉压大的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高联合升高SBP 正常正常 DBPSBP DBPSBP DBP 正常正常SBP DBP 0.51250.5125 脉压大脉压大 ISHJ Am Coll Cardiol.2000;35:673-80.校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后P0.05P0.05P0.05P=n.sP=n

10、.sP=n.sP=n.sP0.001治疗治疗ISH的关键，更多降低收缩压！的关键，更多降低收缩压！荟萃分析：降压有效减少荟萃分析：降压有效减少ISH患者心脑血管事件患者心脑血管事件2001000800600400卒中事件卒中事件冠心病事件冠心病事件所有所有CV事件事件总死亡总死亡非致死性事件非致死性事件死亡死亡发生事件的患者数发生事件的患者数治疗组治疗组对照组对照组 8项大型试验，平均随访项大型试验，平均随访3.8年年Lancet.2000;355:865872n=15,693治疗组治疗组对照组对照组治疗组治疗组对照组对照组治疗组治疗组对照组对照组所有患者基线血压所有患者基线血压174/83与

11、对照组相比，降压治疗使血压与对照组相比，降压治疗使血压 10.9/4.1 mmHg100279136387193293244373329647835656734392HYVEY研究 The HYpertension in the Very Elderly TrialN Engl J Med 2008;358.n n多中心、多中心、随机双盲、安慰剂随机双盲、安慰剂对照研究对照研究n n共纳入共纳入3 8453 845名年龄超过名年龄超过8080岁岁岁岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者等国患者n n计划随诊计划随诊 10 50010 500 患者患者-年年Cardiova

12、scular deathDouble-blind trialsAll trialsTotal mortalityDouble-blind trialsAll trialsMajor CV eventsDouble-blind trialsAll trialsMajor coronary eventsDouble-blind trialsAll trialsHeart failureDouble-blind trialsAll trials(n=5,RR=1.14,p=0.05)(n=5,RR=1.11,p=0.42)(n=7,RR=1.14,p=0.99)(n=4,RR=0.77,p=0.03

13、)(n=6,RR=0.78,p=0.01)(n=4,RR=0.85,p=0.45)(n=6,RR=0.78,p=0.21)(n=5,RR=1.14,p=0.05)Treatment betterControl better00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0老老年患者降压治疗的老老年患者降压治疗的Meta-analysisGueyffier F et al:Lancet 1999(n=6,RR=0.61,p=0.01)(n=4,RR=0.58,p=0.01)安慰安慰安慰安慰剂组剂组剂组剂组(n=1912)(n=1912)治治治治疗组疗组疗组疗组(n=1933)(n=1

14、933)年年年年龄龄龄龄(岁岁岁岁)83.5 83.5 83.683.6女性女性女性女性 60.3%60.3%60.7%60.7%血血血血压压压压:坐姿收坐姿收坐姿收坐姿收缩压缩压缩压缩压 (mmHg)(mmHg)173.0 173.0 173.0173.0坐姿舒坐姿舒坐姿舒坐姿舒张压张压张压张压 (mmHg)(mmHg)90.8 90.8 90.890.8直立性高血直立性高血直立性高血直立性高血压压压压 8.8%8.8%7.9%7.9%单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压32.6%32.6%32.3%32.3%基线基线特征特征 Fall in SBP 20mmHg

15、 and/or fall in DBP 10mmHg HRHR95%CI95%CI0.700.70(0.49,1.01)(0.49,1.01)0.610.61(0.38,0.99)(0.38,0.99)0.790.79(0.65,0.95)(0.65,0.95)0.810.81(0.62,1.06)(0.62,1.06)0.770.77(0.60,1.01)(0.60,1.01)0.710.71(0.42,1.19)(0.42,1.19)0.360.36(0.22,0.58)(0.22,0.58)0.660.66(0.53,0.82)(0.53,0.82)所有卒中所有卒中所有卒中所有卒中卒中死

16、亡卒中死亡卒中死亡卒中死亡全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡非非非非CV/CV/不明原因死亡不明原因死亡不明原因死亡不明原因死亡CV CV 死亡死亡死亡死亡心脏原因死亡心脏原因死亡心脏原因死亡心脏原因死亡心衰心衰心衰心衰CV CV 事件事件事件事件020.50.20.1 ITT分析：积极降压组患者显著获益 积极降压组血压控制显著优于对照组（15 mmHg/6 mmHg）N Engl J Med 2008;358.对照组更优对照组更优积极降压组更优积极降压组更优结论及其局限性结论及其局限性n n积积积积极极极极降降降降压压压压可降低超高可降低超高可降低超高可降低超高龄龄龄龄者卒中死亡率和者卒中死亡

17、率和者卒中死亡率和者卒中死亡率和总总总总死亡率死亡率死亡率死亡率 n n在降低心衰和心血管事件在降低心衰和心血管事件在降低心衰和心血管事件在降低心衰和心血管事件联联联联合合合合终终终终点方面有重大收益点方面有重大收益点方面有重大收益点方面有重大收益对对SBPSBP 160mmHg160mmHg者者，治治疗疗益益处处需需进进一步一步研研究究靶靶血血压压是是150/80 mmHg 150/80 mmHg、降得降得更低更低有否有否益益处还处还需需进一步进一步证实证实局限性局限性结论结论N Engl J Med 2008;358.研研研研究提前究提前究提前究提前结结结结束束束束中国高血压患者盐摄入量较

18、高中国高血压患者盐摄入量较高n n中国人食盐摄入量较高中国人食盐摄入量较高中国人食盐摄入量较高中国人食盐摄入量较高n n中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食盐过量酒和食盐过量酒和食盐过量酒和食盐过量 n n我国一般人群中盐敏感者占我国一般人群中盐敏感者占我国一般人群中盐敏感者占我国一般人群中盐敏感者占15%-42%15%-42%15%-42%15%-42%；在已确诊高血压；在已确诊高血压；在已确诊高血压；在已确诊高血压患者中则高达患者中则高达

19、患者中则高达患者中则高达60%60%60%60%盐敏感性高血压特点盐敏感性高血压特点n n高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系n n患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重n n更易引起更易引起更易引起更易引起LVHLVH、HFHF、卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等n n多有多有多有多有ISRISR，常并发常并发常并发常并发DMDM与血脂异常等代谢性疾病，最终促

20、与血脂异常等代谢性疾病，最终促与血脂异常等代谢性疾病，最终促与血脂异常等代谢性疾病，最终促发发发发ASAS和冠心病和冠心病和冠心病和冠心病n n对排钠与利尿药物疗效较好对排钠与利尿药物疗效较好对排钠与利尿药物疗效较好对排钠与利尿药物疗效较好高盐摄入对肾脏的影响高盐摄入对肾脏的影响肾高灌注肾内高压状态肾小球率过滤Ritz E,et al.Journal of Renal Nutrition,2009,19(1):6162.肾血管阻力肾血浆流量致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化 盐负载 SNSSNS醛固酮（醛固酮（ALD）致心脑血管疾病机制致心脑血管疾病机制Aldos

21、teroneSodium reabsorptionand water retentionK+and Mg2 loss Vascular compliance Inflammation reactionProgressiveRenal disease Heart rate VariabilityVentriculararrhythmiaEndothelialdysfunctionCatecholaminepotentiationCardiovascular DisordersStrokeHypertensionIschemiaEnd-stageRenal diseaseHeart failure

22、(LVH)Prothrombotic effects(PAI-1 )Vascular injuryand fibrosisAldosteroneCardiovascular DisordersInsulinresistanceMyocardial fibrosisand remodeling 对国人高盐摄入的高血压者合理干预对国人高盐摄入的高血压者合理干预中国现状膳食钠盐摄入量高达12g/d,远高于WHO推荐5g/d针对性干预1.减少钠摄入量2.增加钠排泄措施 盐与高血压.2009:1-3.Am J Med,1980,69(5):764-758.程祖亨 译使用增加钠排泄的药物治疗利尿剂（利尿剂

23、（氢氯噻嗪氢氯噻嗪）排尿利钠，减少钠在体内的潴排尿利钠，减少钠在体内的潴留留常用降压药物常用降压药物ARBARB（厄贝沙坦厄贝沙坦）竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌-受体阻断剂受体阻断剂阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量ACEIACEI竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌CCBCCB增加钠排出！增加钠排出！与钙离子通道受体结合，舒张血管ARBARB与与ACEIACEI对钠的排泄作用对钠的排泄作用血管收缩血管紧张肽血浆血管紧张素原 肾素肾上腺皮质醛固酮局部缺血或肾功能受损潴留丢失n nARBARBARBARB与与与与ACEIACEIACEI

24、ACEI可通过可通过可通过可通过减少醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少醛固酮分泌增加钠排泄增加钠排泄增加钠排泄增加钠排泄Laragh J.Am J Hypertens,2001,14(2):186-94.收缩压控制率低人口数人口数(百万百万)SBP range(mm Hg)0.02.04.06.08.010.012.014.08090101110121130141150161170181190201210221230241250 66%未达标！未达标！34%达标达标Lapuerta P,LItalien G.Am J Hypertens.1999;12:92A.降压目标（降压目标（1）

25、n nJNC7：140/90mmHg 高高危患者危患者130/80mmHgn n2007ESH/ESC：130/80 合合并肾病并肾病125/75mmHg从从07到到09：治疗方案的变更：治疗方案的变更20072007年年年年ESH/ESCESH/ESC高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南据危险分层来确定降压治疗时机据危险分层来确定降压治疗时机据危险分层来确定降压治疗时机据危险分层来确定降压治疗时机高危者高危者高危者高危者BPBP为为为为130-139/85-89130-139/85-89mmHgmmHg时应进行药时应进行药时应进行药时应进行药物治疗，极高危者物治疗，极高危者物治疗，极高危

26、者物治疗，极高危者BPBP为为为为120-129/80-84120-129/80-84mmHgmmHg即开始药物治疗即开始药物治疗即开始药物治疗即开始药物治疗降压治疗的主要目标是最大限度降压治疗的主要目标是最大限度降压治疗的主要目标是最大限度降压治疗的主要目标是最大限度 降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险降压目标降压目标降压目标降压目标:所有患者所有患者所有患者所有患者140/90140/90mmHgmmHg高危高危高危高危/极极极极高危者高危者高危者高危者130/80130/

27、80mmHgmmHg20092009年指南更新年指南更新年指南更新年指南更新起始药物治疗时机：尽早起始药物治疗时机：尽早起始药物治疗时机：尽早起始药物治疗时机：尽早 在靶器官发生或出现不可逆损害或心在靶器官发生或出现不可逆损害或心在靶器官发生或出现不可逆损害或心在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药血管事件发生前，应尽早给予降压药血管事件发生前，应尽早给予降压药血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗物治疗物治疗物治疗治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标 对于高危对于高危对于高危对于高危/极高危的高血压患者的血压极高危的高血压患者的血压极高危的高血压患者的血压极高危的高血压

28、患者的血压目标值给出了最佳血压窗目标值给出了最佳血压窗目标值给出了最佳血压窗目标值给出了最佳血压窗（130139/8085130139/8085mmHgmmHg）ISH降压目标（降压目标（2）q控制控制SBP同时同时保持和升高保持和升高DBPq减少脉压减少脉压 联合治疗是提高血压达标率关键。联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用时间、抵销不良反应，应、延长作用时间、抵销不良反应，保护靶器官保护靶器官Simplified diagram for combination therapyDiureticsAngiotensin-co

29、nverting enzyme(ACE)inhibitorsACCOMPLISHPROGRESSADVANCEHYVETvs placeboAngiotensinreceptor blockers(ARBs)Calcium channelblockers(CCBs)LIFE,SCOPEASCOT,INVEST,ACCOMPLISH?FEVER,ELSAVALUE盐敏感性高血压特点盐敏感性高血压特点n n高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系n n患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情

30、逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重n n更易引起更易引起更易引起更易引起LVHLVH、HFHF、卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等n n多有多有多有多有ISRISR，常并发常并发常并发常并发DMDM与血脂异常等代谢性疾病，最终促与血脂异常等代谢性疾病，最终促与血脂异常等代谢性疾病，最终促与血脂异常等代谢性疾病，最终促发发发发ASAS和冠心病和冠心病和冠心病和冠心病n n对对对对排钠与利尿药物排钠与利尿药物排钠与利尿药物排钠与利尿药物疗效较好疗效较好疗效较好疗效较好使用增加钠排泄的药物治疗使用增加钠排泄的药物

31、治疗利尿剂（利尿剂（氢氯噻嗪氢氯噻嗪）排尿利钠，减少钠在体内的潴排尿利钠，减少钠在体内的潴留留常用降压药物常用降压药物ARBARB（厄贝沙坦厄贝沙坦）竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌-受体阻断剂受体阻断剂阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量ACEIACEI竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌CCBCCB增加钠排出！增加钠排出！与钙离子通道受体结合，舒张血管ISH的药物治疗的药物治疗n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 SHEP SHEP等试验证实疗效确切等试验证实疗效确切等试验证实疗效确切等试验证实疗效确切n nCCBsCCBsn n在老年人群中

32、应用广泛在老年人群中应用广泛在老年人群中应用广泛在老年人群中应用广泛n n长效制剂可提高依从性长效制剂可提高依从性长效制剂可提高依从性长效制剂可提高依从性n nRAAS IRAAS In n单药疗效不如单药疗效不如单药疗效不如单药疗效不如CCBsCCBs或利尿剂，但联用可提高疗效或利尿剂，但联用可提高疗效或利尿剂，但联用可提高疗效或利尿剂，但联用可提高疗效n n有独立于降压外的获益有独立于降压外的获益有独立于降压外的获益有独立于降压外的获益n n较少发生低血压较少发生低血压较少发生低血压较少发生低血压n n blockers blockers 不作为单药治疗的首选（除非有特殊指证）不作为单药治

33、疗的首选（除非有特殊指证）不作为单药治疗的首选（除非有特殊指证）不作为单药治疗的首选（除非有特殊指证）n n在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效n n耐受性和安全性方面的考虑耐受性和安全性方面的考虑耐受性和安全性方面的考虑耐受性和安全性方面的考虑利尿剂应用争议利尿剂应用争议降压治疗一线地位是否适合？降压治疗一线地位是否适合？对利尿剂争议始终未停止对利尿剂争议始终未停止对利尿剂争议始终未停止对利尿剂争议始终未停止导致导致导致导致 -B B质疑的质疑的质疑的质疑的RCTRCT

34、中，利尿剂都参与其中中，利尿剂都参与其中中，利尿剂都参与其中中，利尿剂都参与其中利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和 -B B对糖代谢均有不良影响与耐受性差对糖代谢均有不良影响与耐受性差对糖代谢均有不良影响与耐受性差对糖代谢均有不良影响与耐受性差利尿剂可有效降低所有利尿剂可有效降低所有利尿剂可有效降低所有利尿剂可有效降低所有CVCV事件的益处不容置疑事件的益处不容置疑事件的益处不容置疑事件的益处不容置疑最新荟萃分析提示最新荟萃分析提示最新荟萃分析提示最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益小剂量利尿剂可实现获益小剂量利尿剂可实现获益小剂量利尿剂可实现获益，而非高剂量，而非高剂量，而非高剂量，而非高剂

35、量 8 8项项项项RCTRCT荟萃分析显示荟萃分析显示荟萃分析显示荟萃分析显示小剂量可降低小剂量可降低小剂量可降低小剂量可降低CHDCHD危险达危险达危险达危险达28%28%1111项项项项RCTRCT荟萃分析显示荟萃分析显示荟萃分析显示荟萃分析显示高剂量则增加冠心病危险达高剂量则增加冠心病危险达高剂量则增加冠心病危险达高剂量则增加冠心病危险达1%1%小剂量利尿剂或与小剂量利尿剂或与小剂量利尿剂或与小剂量利尿剂或与RASRAS抑制剂联用提高其耐受性抑制剂联用提高其耐受性抑制剂联用提高其耐受性抑制剂联用提高其耐受性 Cochrane Database Syst Rev.2009 Jul 8;(3

36、):CD001841.脉压大治疗目标脉压大治疗目标q控制控制SBP同时，要保持或同时，要保持或 DBPq治疗机制涉及降低心室射血，改治疗机制涉及降低心室射血，改 善动脉僵善动脉僵硬度和波形反射、不改硬度和波形反射、不改 变平均动脉压水平，变平均动脉压水平，但现有降压但现有降压 药并非专门针对以上机制的药并非专门针对以上机制的 降压药对脉压影响降压药对脉压影响n nAGII刺激胶元成分与生长因子的生成刺激胶元成分与生长因子的生成 ALD水平和动脉僵硬度有关。水平和动脉僵硬度有关。ARB与与 ACEI可改可改善动脉僵硬度善动脉僵硬度 n n高钠饮食使动脉壁厚度和基质成分高钠饮食使动脉壁厚度和基质成

37、分、动脉顺应、动脉顺应性性 。用利尿剂或减钠可逆转上述改变，但不用利尿剂或减钠可逆转上述改变，但不影响动脉弹性和内径影响动脉弹性和内径 目前治疗存在问题（目前治疗存在问题（1）n nSBP 140-159与与DBP90mmHg 是危险的是危险的,但尚无对此水平的但尚无对此水平的 患者治疗获益的证患者治疗获益的证据据?n nSBP 140-159与与DBP90mmHg 的患者的的患者的靶血压水平靶血压水平?目前治疗存在问题目前治疗存在问题(2)n n对对ISH的的DBP低时降压治疗的影响即低时降压治疗的影响即 有无有无 J型型曲线：过分降低曲线：过分降低DBP会增加会增加 CVD危险危险?n n

38、由于未与新型药物作对照由于未与新型药物作对照,CCB与利与利 尿剂治疗尿剂治疗ISH是否优于其它新型药物是否优于其它新型药物?小结小结n n老年高血压主要为老年高血压主要为老年高血压主要为老年高血压主要为ISHISHn n ISH ISH 易出现靶器官损害易出现靶器官损害易出现靶器官损害易出现靶器官损害n n ISH ISH多为盐敏感性高血压多为盐敏感性高血压多为盐敏感性高血压多为盐敏感性高血压 n n 应积极降压与尽早达标应积极降压与尽早达标应积极降压与尽早达标应积极降压与尽早达标n n 长效长效长效长效CCB CCB、利尿剂与、利尿剂与、利尿剂与、利尿剂与 RASI RASI最有效、最有效

39、、最有效、最有效、安慰安慰安慰安慰剂组剂组剂组剂组(n=1912)(n=1912)治治治治疗组疗组疗组疗组(n=1933)(n=1933)年年年年龄龄龄龄(岁岁岁岁)83.5 83.5 83.683.6女性女性女性女性 60.3%60.3%60.7%60.7%血血血血压压压压:坐姿收坐姿收坐姿收坐姿收缩压缩压缩压缩压 (mmHg)(mmHg)173.0 173.0 173.0173.0坐姿舒坐姿舒坐姿舒坐姿舒张压张压张压张压 (mmHg)(mmHg)90.8 90.8 90.890.8直立性高血直立性高血直立性高血直立性高血压压压压 8.8%8.8%7.9%7.9%单纯收缩期高血压单纯收缩期高

40、血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压32.6%32.6%32.3%32.3%基线基线特征特征 Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg HRHR95%CI95%CI0.700.70(0.49,1.01)(0.49,1.01)0.610.61(0.38,0.99)(0.38,0.99)0.790.79(0.65,0.95)(0.65,0.95)0.810.81(0.62,1.06)(0.62,1.06)0.770.77(0.60,1.01)(0.60,1.01)0.710.71(0.42,1.19)(0.42,1.19)0.360.36(0.22,

41、0.58)(0.22,0.58)0.660.66(0.53,0.82)(0.53,0.82)所有卒中所有卒中所有卒中所有卒中卒中死亡卒中死亡卒中死亡卒中死亡全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡非非非非CV/CV/不明原因死亡不明原因死亡不明原因死亡不明原因死亡CV CV 死亡死亡死亡死亡心脏原因死亡心脏原因死亡心脏原因死亡心脏原因死亡心衰心衰心衰心衰CV CV 事件事件事件事件020.50.20.1ITT分析：积极降压组患者显著获益N Engl J Med 2008;358.对照组更优对照组更优积极降压组更优积极降压组更优积极降压组血压控制显著优于对照组对照组对照组中位随访期中位随访期 1.8 年

42、年15 mmHg 6 mmHg 80100120140160180012345随访(年)血压(mmHg)积极降压组积极降压组N Engl J Med 2008;358.Combination Therapyn nSeveral two drug combinations are suitable:Several two drug combinations are suitable:n nDIU+ACE-IDIU+ACE-In nDIU+ARBDIU+ARBn nDIU+CCBDIU+CCBn nACE-I/ARB+CCBACE-I/ARB+CCBn nThe Betablocker/diuretic combination favors the development The Betablocker/diuretic combination favors the development of diabetes and should be avoided.in predisposed patients.of diabetes and should be avoided.in predisposed patients.2009 Document单纯收缩期高血压的治疗单纯收缩期高血压的治疗(ISH)刘国仗刘国仗北京阜外医院北京阜外医院 2010-06