《中国2型糖尿病防治指南2020年版》.pdf

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1、中华糖尿病杂志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期Chin J Diabetes Mellitus, April 2021, Vol. 13, No. 4中国2型糖尿病防治指南 （2020年版）中华医学会糖尿病学分会通 信 作 者 ： 朱 大 龙 ， 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 内 分 泌 科 210008， Email：本指南由 中华糖尿病杂志 和 中华内分泌代谢杂志 于2021年4月同步发表【摘要】 随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展， 获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、 诊断、 监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指

2、南进行修订， 形成了 中国2型糖尿病防治指南 （2020年版） ， 旨在及时传递重要进展， 指导临床。本指南共19章， 内容涵盖中国糖尿病流行病学、 糖尿病的诊断与分型、 2型糖尿病的三级预防、 糖尿病的筛查和评估、 糖尿病的教育和管理、 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、 医学营养、 运动治疗和体重管理、 高血糖的药物治疗、 糖尿病相关技术、 糖尿病急性和慢性并发症、 低血糖、 糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理， 改善中国2型糖尿病患者的临床结局。【关键词】 糖尿病， 2型； 指南Guidel

3、ine for the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus in China (2020edition)Chinese Diabetes SocietyCorresponding author: Zhu Dalong, Department of Endocrinology, Drum Tower Hospital Affiliated toNanjing University Medical School, Nanjing 210008, China, Email: 规范与指南DOI： 10.3760/115791-202

4、10221-00095收稿日期 2021-02-21本文编辑 张晓冬张志巍引用本文： 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 （2020年版） J. 中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 317-411. DOI: 10.3760/115791-20210221-00095.目录第一章中国糖尿病流行病学318一、 糖尿病的流行病学318二、 我国糖尿病流行特点319三、 我国糖尿病流行的影响因素319第二章糖尿病的诊断与分型320一、 糖尿病的诊断320二、 糖尿病的分型320三、 各种类型糖尿病的特点321第三章2型糖尿病的三级预防322一、 2型糖尿病防治中的三级预防目标32

5、2二、 一级预防的策略322三、 二级预防的策略323四、 三级预防的策略323第四章糖尿病的筛查和评估324一、 筛查324二、 评估324第五章糖尿病的教育和管理326一、 基本原则326二、 教育和管理的目标327三、 教育和管理的形式327四、 教育管理的流程和框架327五、 糖尿病自我管理教育和支持的实施327六、 糖尿病教育的基本内容327七、 糖尿病相关心理压力与应对328八、 新技术在糖尿病教育管理中的应用328第六章2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径328一、 2型糖尿病的综合控制目标328二、 2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径330第七章2型糖尿病的医学营养治疗3

6、31一、 医学营养治疗的目标331二、 膳食营养因素332 317中华糖尿病杂志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期Chin J Diabetes Mellitus, April 2021, Vol. 13, No. 4第一章中国糖尿病流行病学一、 糖尿病的流行病学近 30 多年来， 我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%1。1994至1995年全国19省市21万人的流行病学调查显示， 2564岁人群糖尿病患病率为 2.51%， 糖耐量异常 （IGT） 患病率为3.20%2。2002年中国居民营养与健康状况调查以空腹血糖5.

7、5 mmol/L 作为筛选指标， 高于此水平的人群进行口服葡萄糖耐量试验 （OGTT） ， 结果显示在18岁以上的人群中， 城市人口的糖尿病患病率为4.5%， 农村人口为1.8%3。2007至2008年，中华医学会糖尿病学分会组织的全国14个省市糖尿病流行病学调查结果显示， 我国20岁及以上成年人的糖尿病患病率为9.7%4。2010年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况， 显示糖尿病患病率为9.7%5。2013年我国慢性病及其危险因素监测结果显示， 18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%6。2015至2017年中华医学会内分泌学分会在全国31

8、个省进行的甲状腺、 碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示， 我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%7（表1） 。要点提示：1.我国糖尿病患病率仍在上升， 2015至2017年达到11.2%， 各民族有较大差异， 各地区之间也存在差异。2. 糖尿病的知晓率 （36.5%） 、 治疗率 （32.2%） 和控制率 （49.2%） 有所改善， 但仍处于低水平。3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。三、 营养教育与管理333第八章2型糖尿病的运动治疗333第九章戒烟334一、 吸烟的危害和戒烟的获益334二、 戒烟的措施及注意事项334第十章高血糖的药物治疗334一、 口服降糖药物334二、 胰岛

9、素337三、 胰高糖素样肽1受体激动剂339第十一章2型糖尿病患者的体重管理340一、 体重管理策略340二、 2型糖尿病患者的代谢手术342第十二章糖尿病相关技术343一、 血糖监测343二、 胰岛素注射装置和注射技术345三、 胰岛素泵345第十三章糖尿病急性并发症346一、 糖尿病酮症酸中毒346二、 高渗性高血糖状态348第十四章心血管疾病及危险因素管理349一、 概述349二、 筛查349三、 心血管危险因素控制349第十五章糖尿病慢性并发症352一、 糖尿病肾病352二、 糖尿病视网膜病变354三、 糖尿病神经病变356四、 糖尿病下肢动脉病变358五、 糖尿病足病360第十六章低

10、血糖362一、 低血糖的诊断标准362二、 可引起低血糖的降糖药物362三、 临床表现363四、 低血糖分级363五、 低血糖的可能诱因和预防对策363六、 低血糖的治疗363第十七章糖尿病的特殊情况364一、 住院糖尿病患者的管理364二、 围手术期糖尿病管理366三、 妊娠期高血糖管理367四、 儿童和青少年2型糖尿病369五、 老年糖尿病371六、 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血糖373七、 糖尿病与感染375八、 糖尿病与口腔疾病375九、 糖皮质激素与糖尿病376十、 糖尿病伴抑郁焦虑障碍377十一、 重性精神障碍378第十八章代谢综合征379一、 代谢综合征的诊断标准379二

11、、 代谢综合征的防治379第十九章糖尿病的中医药治疗379一、 糖尿病中医药治疗概述379二、 糖尿病中医药治疗建议379三、 中医药防治糖尿病的循证证据380四、 其他疗法的循证证据380附录1本指南常用名词术语英文缩略语释义381附录2常用降糖药 （不包括胰岛素）382附录3常用胰岛素及其作用特点383附录4常用降压药383附录5常用调脂药384附录6口服葡萄糖耐量试验 （OGTT） 方法385附录7常用体质指标385附录8常用实验室检查数据及换算385 318中华糖尿病杂志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期Chin J Diabetes Mellitus, April 2021,

12、 Vol. 13, No. 4二、 我国糖尿病流行特点1. 以 2 型糖尿病（T2DM）为主， 1 型糖尿病（T1DM） 和其他类型糖尿病少见， 男性高于女性（2015 至 2017 年 全 国 调 查 结 果 为 12.1% 和10.3%）7。中国研究课题组2010至2013年在全国13个地区进行了T1DM流行病学研究， 覆盖了全年龄段T1DM和10%的全国总人口， 结果显示全年龄段 T1DM 发病率为 1.01/10 万人年。在新发 T1DM患者中， 20 岁以上患者占 65.3%8。在 2015 至2017年全国 46家三级医院招募的 30岁及以上的17 349例新诊断糖尿病患者中， T

13、1DM （经典T1DM和成人隐匿型自身免疫性糖尿病）占 5.8%， 非T1DM （T2DM和其他特殊类型糖尿病） 占94.2%9。糖尿病人群中T2DM占90%以上。2. 各民族的糖尿病患病率存在较大差异。2013年的调查结果显示， 我国6个主要民族的糖尿病患病率分别为汉族 14.7%、 壮族 12.0%、 回族10.6%、 满族15.0%、 维吾尔族12.2%、 藏族4.3%6。3.我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区46。城市高于农村， 在不发达地区和中等发达地区这一差别尤为明显46， 2015至2017年的调查结果显示城乡差别有减小的趋势7。4.未诊断的糖尿病比例较高

14、。2013年全国调查结果显示， 新诊断的糖尿病患者占总糖尿病人数的62%6， 2015至2017年调查结果显示这一比例为54%， 较前有所下降。从2010、 2013年两次大规模流行病学调查结果看， 按照美国糖尿病学会 （ADA）标准诊断的糖尿病患者中， 糖尿病的知晓率分别为30.1%和 36.5%， 治疗率分别为 25.8%和 32.2%， 控制率分别为39.7%和49.2%， 都有所改善， 但仍处于较低水平， 尤其在农村更明显57。5. 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。2010、 2013、 2015至2017年的调查结果显示， 体质指数 （BMI） 25 kg/m2者糖尿病患病率分别

15、为6.9%、7.4% 和 8.8%， 25 kg/m2BMI30 kg/m2者糖尿病患病率分别为14.3%、 14.7%和13.8%， BMI30 kg/m2者糖尿病患病率分别为19.6%、 19.6%和20.1%57。三、 我国糖尿病流行的影响因素1.城市化： 随着经济的发展， 中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比率在2000年为36.09%10， 2008年为45.7%， 2017年达到58.5%1112。2.老龄化： 中国 60岁以上老年人的占比逐年增加， 2000年为 10%， 2008年为 12%， 2017年增加到 17.3%1012。2007 至 2008、 201

16、0、 2013、 2015 至2017年的调查中， 60岁以上的老年人群糖尿病患病率均接近或超过20%47。3.超重和肥胖患病率增加： 中国居民营养与慢性病状况报告 （2015年） 显示， 超重率和肥胖率呈上升趋势， 全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为 11.9%， 比 2002 年分别上升了 7.3% 和4.8%； 617岁儿童、 青少年超重率为9.6%， 肥胖率为 6.4%， 比 2002 年分别上升了 5.1% 和 4.3%13。2010 年的调查结果显示， BMI30 kg/m2者占比为5.7%， 2015 至 2017 年调查时 BMI30 kg/m2者占比为6.3%，

17、 平均腰围从80.7 cm增加到83.2 cm5， 7。4.中国人 T2DM 的遗传易感性： T2DM 的遗传易感性存在种族差异。与高加索人相比， 在调整性别、 年龄和BMI后， 亚裔人群糖尿病的患病风险增加60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人6。目前全球已经定位表1我国8次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总调查年份1980a1986199420022007至200820102013b2015至2017b诊断标准兰州标准WHO 1985WHO 1985WHO 1999WHO 1999WHO 1999WHO 1999WHO 1999调查人数 （万）301021104.6

18、10177.6年龄 （岁）全人群256425641820181818糖尿病患病率 （%）0.671.042.51城市4.5； 农村1.89.79.710.411.2IGT患病率 （%）无数据0.683.201.6 （IFG为2.7）15.5c无数据无数据无数据筛选方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群空腹血糖筛选高危人群OGTTOGTTOGTTOGTT注： WHO为世界卫生组织； IGT为糖耐量异常； IFG为空腹血糖受损； 2hPG为餐后2 h血糖； OGTT为口服葡萄糖耐量试验。a诊断标准为空腹血浆血糖130 mg/dl （1 mmol/L

19、=18 mg/dl ） 和 （或） 2hPG200 mg/dl和 （或） OGTT曲线上3点超过诊断标准 0 min为125 mg/dl、 30 min为190 mg/dl、60 min为180 mg/dl、 120 min为140 mg/dl、 180 min为125 mg/dl （30 min或60 min为1点） ， 血糖测定为邻甲苯胺法， 葡萄糖为100 g ；b调查数据除了汉族人以外还包括其他少数民族人群；c糖尿病前期包括IFG、 IGT或二者兼有 319中华糖尿病杂志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期Chin J Diabetes Mellitus, April 2021,

20、 Vol. 13, No. 4超过100个T2DM易感位点， 包括KCNJ11、 PPARG、KCNQ1 等， 但高加索人发现的易感基因中不到50%在中国人群中能得到验证。在中国人中还发现了PAX4、 NOS1AP等T2DM易感基因1418。与中国人T2DM显著相关的40个易感位点构建的遗传评分模型可用于预测中国人T2DM的发生， 并揭示遗传易感性主要与胰岛细胞功能减退有关19。第二章糖尿病的诊断与分型一、 糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。若无特殊提示， 本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2， 32022。2011年

21、世界卫生组织 （WHO） 建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白 （HbA1c） 诊断糖尿病， 诊断切点为 HbA1c6.5%22。我国从 2010年开始进行 “中国HbA1c教育计划” ， 随后国家食品药品监督管理局发布了糖化血红蛋白分析仪的行业标准， 国家卫生和计划生育委员会临床检验中心发布了 糖化血红蛋白实验室检测指南 ， 并实行了国家临床检验中心组织的室间质量评价计划， 我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高。国内一些横断面研究结果显示， 在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%6.5%。为了与WHO诊断标准接轨， 推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制（美国国家糖化

22、血红蛋白标准化计划、 中国糖化血红蛋白一致性研究计划）的医疗机构， 可以将HbA1c6.5% 作为糖尿病的补充诊断标准。但是，在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病： 镰状细胞病、 妊娠 （中、 晚期） 、 葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症、 艾滋病、 血液透析、 近期失血或输血、 促红细胞生成素治疗等。此外， 不推荐采用HbA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病23。空腹血浆葡萄糖、 75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 后的2 h血浆葡萄糖值或HbA1c可单独用于流行病学调查或人群筛查。如OGTT的目的仅在于明确糖代谢状态时， 仅需检测空腹和糖负荷后2 h血糖。我国的流行病学资料显示， 仅查

23、空腹血糖， 糖尿病的漏诊率较高， 理想的调查是同时检测空腹血糖、 OGTT 后的 2 h 血糖及 HbA1c。OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标准。建议血糖水平已达到糖调节受损的人群， 应行OGTT， 以提高糖尿病的诊断率。急性感染、 创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高， 不能以此时的血糖值诊断糖尿病， 须在应激消除后复查， 再确定糖代谢状态。在上述情况下检测 HbA1c有助于鉴别应激性高血糖和糖尿病。二、 糖尿病的分型采用 WHO （1999 年） 的糖尿病病因学分型体系， 根据病因学证据将糖尿病分为4种类型， 即1型糖尿病 （T1DM） 、 2型糖尿病 （T2DM） 、 特殊类型糖

24、尿病和妊娠期糖尿病20。T1DM 包括免疫介导型和特发性T1DM。特殊类型糖尿病包括如下几类：要点提示：1.空腹血糖、 随机血糖或 OGTT 2 h血糖是诊断糖尿病的主要依据， 没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。（A）2.在有严格质量控制的实验室， 采用标准化检测方法测定的 HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）3.按病因将糖尿病分为T1DM、 T2DM、 特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。（A）表2糖代谢状态分类 （世界卫生组织1999年）糖代谢状态正常血糖空腹血糖受损糖耐量异常糖尿病静脉血浆葡萄糖 （mmol/L）空腹血糖6.16.1， 7.07.07.0糖负荷后

25、2 h血糖7.87.87.8， 11.111.1注： 空腹血糖受损和糖耐量异常统称为糖调节受损， 也称糖尿病前期； 空腹血糖正常参考范围下限通常为3.9 mmol/L表3糖尿病的诊断标准诊断标准典型糖尿病症状加上随机血糖或加上空腹血糖或加上OGTT 2 h血糖或加上HbA1c无糖尿病典型症状者， 需改日复查确认静脉血浆葡萄糖或HbA1c水平11.1 mmol/L7.0 mmol/L11.1 mmol/L6.5%注： OGTT为口服葡萄糖耐量试验； HbA1c为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、 多尿、 多食、 不明原因体重下降； 随机血糖指不考虑上次用餐时间， 一天中任意时间的血糖，

26、不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常； 空腹状态指至少8 h没有进食热量 320中华糖尿病杂志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期Chin J Diabetes Mellitus, April 2021, Vol. 13, No. 41. 胰岛 细胞功能单基因缺陷： 葡萄糖激酶（GCK） 基因突变 青少年的成人起病型糖尿病（MODY） 2 ； 肝细胞核因子1 （HNF1） 基因突变（MODY3） ； 肝细胞核因子4 （HNF4） 基因突变（MODY1） ； 肝细胞核因子1 （HNF1） 基因突变（MODY5） ； 线粒体 DNA 3243 突变母系遗传的糖尿病和耳聋 （MIDD） ； 钾

27、离子通道KCNJ11基因突变 永久性新生儿糖尿病 （PNDM） ； 钾离子通道KCNJ11基因突变 发育迟缓癫痫和新生儿糖尿病（DEND） ； 染色体6q24印迹异常 暂时性新生儿糖尿病 （TNDM） ； ATP结合盒亚家族成员8 （ABCC8）基 因 突 变（MODY）；胰 岛 素（INS）基 因 突 变（PNDM）； WFS1 基 因 突 变（Wolfram 综 合 征）；FOXP3基因突变 （IPEX 综合征） ； EIF2AK3基因突变 （WolcottRallison综合征） 。2.胰岛素作用单基因缺陷： 胰岛素受体基因突变（A 型 胰 岛 素 抵 抗 、矮 妖 精 貌 综 合 征

28、、RabsonMendenhall 综合征） ； PPARG 基因突变或LMNA 基因突变 （家族性部分脂肪营养不良）；AGPAT2基因突变或BSCL2基因突变 （先天性全身脂肪营养不良） 。3.胰源性糖尿病： 纤维钙化性胰腺病、 胰腺炎、创伤/胰腺切除术、 胰腺肿瘤、 囊性纤维化、 血色病等。4.内分泌疾病： 库欣综合征、 肢端肥大症、 嗜铬细胞瘤、 胰高糖素瘤、 甲状腺功能亢进症、 生长抑素瘤、 原发性醛固酮增多症等。5.药物或化学品所致糖尿病： 糖皮质激素、 某些抗肿瘤药、 免疫检查点抑制剂24、 干扰素等。6.感染： 先天性风疹、 巨细胞病毒、 腺病毒、 流行性腮腺炎病毒等。7.不常见

29、的免疫介导性糖尿病： 僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征、 胰岛素受体抗体等。8.其他与糖尿病相关的遗传综合征： Down综合 征、 Friedreich 共 济 失 调、 Huntington 舞 蹈 病、Klinefelter综合征、 LaurenceMoonBeidel综合征、 强直性肌营养不良、 卟啉病、 PraderWilli 综合征、Turner综合征等。T1DM、 T2DM 和妊娠期糖尿病是临床常见类型。T1DM病因和发病机制尚未完全明了， 其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛细胞数量显著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。T2DM的病因和发病机制目前亦不明确， 其显著的

30、病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降 （胰岛素抵抗） 伴胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少 （相对减少） 。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入， 特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。三、 各种类型糖尿病的特点1.T1DM 和 T2DM 的主要鉴别点： 不能仅依据血糖水平进行糖尿病的分型。即使是被视为T1DM典型特征的糖尿病酮症酸中毒在T2DM中也会出现。在糖尿病患病初期进行分型有时很困难。如果一时不能确定分型， 可先做一个临时性分型，用于指导治疗。然后依据患者对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、 分型。目前诊断 T1DM 主要根据患者

31、的临床特征。T1DM具有以下特点： 年龄通常小于30岁；“三多一少” 症状明显； 常以酮症或酮症酸中毒起病； 非肥胖体型； 空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低； 出现胰岛自身免疫标记物， 如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA） 、 胰岛细胞抗体 （ICA） 、 胰岛细胞抗原2抗体 （IA2A） 、 锌转运体8抗体 （ZnT8A） 等。暴发性1型糖尿病是急性起病的T1DM， 东亚人多见， 主要临床特征包括起病急、 高血糖症状出现时间非常短 （通常不到 1 周） 、 诊断时几乎没有C肽分泌、 诊断时存在酮症酸中毒、 大多数胰岛相关自身抗体阴性、 血清胰酶水平升高、 疾病发作前有流感样症状和胃肠道症状。在T1

32、DM中， 有一种缓慢进展的亚型， 即成人隐匿性自身免疫性糖尿病 （LADA） ， 在病程早期与T2DM的临床表现类似， 需要依靠GADA等胰岛自身抗体的检测或随访才能明确诊断。2.胰岛细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病：（1） 线粒体DNA突变糖尿病： 线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病， 占中国成人糖尿病的0.6%。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因 tRNALeu（UUR） 3243位的AG （A3243G） 突变所致。常见的临床表现为母系遗传、 糖尿病和耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病： 在家系内糖尿病的传递符合母系遗

33、传；起病早伴病程中胰岛细胞分泌功能明显进行性减退或伴体质指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病患者； 伴神经性耳聋的糖尿病患者； 伴中枢神经系统表现、 骨骼肌表现、 心肌病、 视网膜色素变性、 眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患 321中华糖尿病杂志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期Chin J Diabetes Mellitus, April 2021, Vol. 13, No. 4者或家族中有上述表现者。对疑似本症者首先应进行 tRNALeu （UUR） A3243G 突变检测。 （2） MODY：MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似T2DM的疾病。M

34、ODY是临床诊断。目前通用的MODY诊断标准有以下3点： 家系内至少3代直系亲属均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律； 家系内至少有 1个糖尿病患者的诊断年龄在 25岁或以前；糖尿病确诊后至少在2年内不需使用胰岛素控制血糖。目前国际上已发现了 14 种 MODY 类型2537， 中国人常见的MODY类型及特征见表4。3.妊娠期糖尿病： 定义和诊断见 “糖尿病特殊情况妊娠期糖尿病” 一节。第三章2型糖尿病的三级预防一、 2型糖尿病防治中的三级预防目标一级预防目标是控制2型糖尿病 （T2DM） 的危险因素， 预防T2DM的发生； 二级预防的目标是早发现、 早诊断、 早治疗T2DM患者，

35、 在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生； 三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、 降低致残率和死亡率， 改善患者的生存质量。二、 一级预防的策略T2DM 的一级预防指在一般人群中开展健康教育， 提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、 控制体重、 适量运动、 限盐、 戒烟、 限酒、 心理平衡的健康生活方式， 提高社区人群整体的糖尿病防治意识。多项随机对照研究结果显示， 糖耐量异常（IGT） 人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防T2DM 的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、 减少酒精和单糖的摄入量， 鼓励超重或肥胖患者减轻体重， 增加日常活动量，

36、 每天进行至少20 min的中等强度活动38。生活方式干预6年， 可使30年随访时累计发生T2DM的风险下降39%， T2DM发病中位时间推迟3.96年39。芬兰糖尿病预防研究 （DPS） 的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导， 每天至少进行30 min有氧运动和阻抗锻炼， 目标是体重减少5%以上， 脂肪摄入量总热量的30%， 平均随访7年， 可使T2DM发生风险下降 43%40。美国预防糖尿病计划（DPP） 研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪占总热量25%的低脂饮食， 如果体重减轻未达到标准， 则进行热量限制； 生活方式干预组中50%的患者体重下降了7%， 74%的患者能够坚持每周至少

37、150 min中等强度的运动； 生活方式干预3年可使 IGT 进展为 T2DM 的风险下降 58%41。随访15 年后， 生活方式干预预防 T2DM 的益处仍然存表4中国人常见的MODY类型及临床特征MODY分型12351013蛋白质 （基因）肝细胞核因子4 （HNF4A）葡萄糖激酶 （GCK）肝细胞核因子1 （HNF1A）肝细胞核因子1 （HNF1B）胰岛素 （INS）钾离子通道Kir6.2 （KCNJ11）临床特征青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损； 高出生体重及新生儿暂时性低血糖； 对磺脲类药物敏感病情稳定， 非进行性空腹血糖升高； 通常无需药物治疗； 微血管并发症罕见； OGTT 2

38、 h血糖较空腹血糖轻度升高 （5 mmol/L） ；对磺脲类药物敏感血糖升高伴肾发育性疾病 （肾囊肿） ； 泌尿生殖道畸形； 胰腺萎缩； 高尿酸血症； 痛风胰岛素分泌缺陷， 通常需要胰岛素治疗胰岛素分泌缺陷， 对磺脲类药物敏感注： MODY为青少年的成人起病型糖尿病； OGTT为口服葡萄糖耐量试验要点提示：1.针对高危人群进行糖尿病筛查， 有助于早期发现糖尿病。（B）2. 如 果 空 腹 血 糖 6.1 mmol/L 或 随 机 血 糖 7.8 mmol/L， 建议行OGTT。（A）3.糖尿病前期患者应给予生活方式干预， 以降低发生糖尿病的风险。（A）4.糖尿病前期患者强化生活方式干预效果不佳

39、可考虑药物干预。（B）5.血糖控制目标须个体化。（A）6.对于合并其他心血管危险因素的T2DM患者，建议采取降糖、 降压、 调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施， 以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。（A）7.对于合并严重并发症的糖尿病患者， 推荐至相关专科进行治疗。（B） 322中华糖尿病杂志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期Chin J Diabetes Mellitus, April 2021, Vol. 13, No. 4在42。此外， 在其他国家的IGT患者中开展的生活方式干预研究同样也证实了生活方式干预预防T2DM发生的有效性。在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床

40、试验结果显示， 降糖药物二甲双胍、 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、 胰高糖素样肽1 （GLP1） 受体激动剂以及减重药奥利司他等均可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险， 其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分， 而其他药物长期应用时则需要全面考虑费用、 不良反应、 耐受性等因素。建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险， 并定期随访及给予社会心理支持， 以确保患者的生活方式改变能够长期坚持； 定期检查血糖； 同时密切关注其他心血管危险因素 （如吸烟、 高血压、血脂异常等） ， 并给予适当的干预措施。具体目标为： （1） 使超重或肥胖个体体质指

41、数 （BMI） 达到或接近24 kg/m2， 或体重至少下降7%。（2） 每日饮食总热量至少减少400500 kcal （1 kcal=4.184 kJ） ， 超重或肥胖者应减少500750 kcal。（3） 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30% 以下； 每人每天食用盐的总量不超过 5 g。 （4） 中等强度体力活动至少保持在150 min/周；（5） 经过强化生活方式干预6个月效果不佳， 可考虑药物干预43。三、 二级预防的策略T2DM 防治中的二级预防是指在高危人群中开展糖尿病筛查、 及时发现糖尿病、 及时进行健康干预等， 在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。（一） 高危人群的糖尿病

42、筛查高危人群的发现可以通过居民健康档案、 基本公共卫生服务及机会性筛查 （如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时） 等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病， 提高糖尿病及其并发症的防治水 平 。 因 此 ， 应 针 对 高 危 人 群 进 行 糖 尿 病筛查4344。1.糖尿病筛查的年龄和频率： 对于糖尿病高危人群， 宜及早开始进行糖尿病筛查； 首次筛查结果正常者， 宜每3年至少重复筛查一次45。2.糖尿病筛查的方法： 对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查， 其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法， 但有漏诊的可能性。如果空腹血糖6.1 mmo

43、l/L 或随机血糖7.8 mmol/L， 建议行口服葡萄糖耐量试验 （OGTT） ， 同时检测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。同时推荐采用中国糖尿病风险评分表， 对2074岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制订源自2007至2008年全国14省市的糖尿病流行病学调查数据， 评分值的范围为051分， 总分25分者应进行OGTT4， 46。（二） 血糖控制糖尿病控制与并发症试验 （DCCT） 、 英国前瞻性糖尿病研究 （UKPDS） 等严格控制血糖的临床研究结果显示， 在处于糖尿病早期阶段的患者中， 严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示， 早期严格控制血糖

44、与长期随访中糖尿病微血管病变、 心肌梗死及死亡的发生风险下降相关4748。表明对于新诊断的T2DM患者， 早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险。血糖控制目标须个体化。对于新诊断、 年轻、 无严重并发症或合并症的T2DM患者， 建议及早严格控制血糖， 以降低糖尿病并发症的发生风险。（三） 血压控制、 血脂控制及阿司匹林的使用UKPDS研究结果显示， 在新诊断的T2DM患者中， 严格控制血压不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险， 还可显著降低微血管病变的发生风险49。高血压优化治疗试验 （HOT） 以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示， 严格控制血压可以显

45、著降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管事件的风险50。英国心脏保护研究糖尿病亚组分析 （HPSDM） 、 阿托伐他汀糖尿病协作研究 （CARDS） 、 盎格鲁斯堪的那维亚心脏终点研究降脂分支 （ASCOTLLA） 等大型临床研究显示， 在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采 用 他 汀 类 药 物 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（LDLC）可 以 显 著 降 低 心 血 管 事 件 的 发 生风险5153。建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的T2DM患者， 应采取降糖、 降压、 调脂 （主要是降低LDLC） 及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血

46、管病变的发生。四、 三级预防的策略三级预防是指延缓T2DM患者并发症的进展，降低致残率和死亡率， 从而改善生活质量和延长寿命。 323中华糖尿病杂志 2021 年4 月第 13 卷第 4 期Chin J Diabetes Mellitus, April 2021, Vol. 13, No. 4（一） 继续控制血糖、 血压及血脂严格控制血糖可以降低已发生的早期糖尿病微血管病变 （如非增殖性视网膜病变、 微量白蛋白尿等） 进一步发展的风险4748。然而， 在糖尿病病程较长、 年龄较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管疾病的人群中， 严格控制血糖对降低心血管事件和死亡风险的效应较弱。相反， 控制糖

47、尿病心血管风险行动研究 （ACCORD） 还显示， 在上述人群中， 严格控制血糖与全因死亡风险增加存在相关性5456。有充分的临床研究证据表明， 在伴有心血管疾病的T2DM患者中， 应采用降压、 调脂及抗血小板等综合治疗， 以降低患者发生心血管事件和死亡的风险57。建议对于糖尿病病程较长、 年龄较大、 已有心血管疾病的T2DM患者， 继续采取降糖、 降压、 调脂（主要是降低LDLC） 、 抗血小板治疗等综合管理措施， 以降低心血管事件、 微血管并发症进展及死亡的风险， 但应遵循分层管理的原则。（二） 对已出现严重糖尿病慢性并发症者， 推荐至相关专科进行治疗。第四章糖尿病的筛查和评估一、 筛查半

48、数以上的2型糖尿病 （T2DM） 患者在疾病的早期无明显临床表现， 糖尿病筛查可使这些患者得以早期发现、 早期治疗， 有助于提高糖尿病及其并发症的防治效率。筛查对象为糖尿病高危人群。成年高危人群包括： （1） 有糖尿病前期史；（2） 年龄40岁；（3） 体质指数 （BMI） 24 kg/m2和 （或） 中心型肥胖 （男性腰围90 cm， 女性腰围85 cm） ；（4） 一级亲属有糖尿病史；（5） 缺乏体力活动者；（6） 有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；（7） 有多囊卵巢综合征病史的女性；（8） 有黑棘皮病者；（9） 有高血压史，或正在接受降压治疗者； （10） 高密度脂蛋白胆固醇2.

49、22 mmol/L， 或正在接受调脂药治疗者；（11） 有动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 史； （12） 有类固醇类药物使用史；（13） 长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗； （14） 中国糖尿病风险评分 （表 5） 总分25 分。儿童和青少年高危人群包括： BMI相应年龄、 性别的第85百分位数， 且合并以下3项危险因素中至少1 项， 即母亲妊娠时有糖尿病 （包括妊娠期糖尿病） ； 一级亲属或二级亲属有糖尿病史； 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态 （如黑棘皮病、 多囊卵巢综合征、 高血压、 血脂异常）44， 58。筛查方法为两点法， 即空腹血糖+75 g口服葡萄糖耐量试验 （OG

50、TT） 2 h血糖。筛查结果正常者建议每3年筛查一次； 筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查一次。二、 评估规范的评估有助于明确糖尿病的临床类型， 以指导治疗。对患者的全面评估还可以及时发现糖尿病并发症和伴发病， 并给予相应的治疗， 从而改善患者的预后。有效的评估可明确患者是否合并ASCVD、 心力衰竭和慢性肾脏病 （CKD） ， 对于制订合理的降糖治疗方案具有重要意义。（一） 初诊患者的评估1.问诊： 应详细询问患者的临床信息， 如年龄、糖尿病及其并发症的症状、 既往史、 个人史、 家族史。既往史应包括患者过去体重变化的情况， 是否有高血压、 血脂异常、 冠心病、 脑血管病变、 周围血管病变