社保法第5章医疗保险法.ppt

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1、第五章第五章 医疗保险法医疗保险法 教学目的和要求教学目的和要求 了解和掌握医疗保险的概念、对象、待遇、基金的募集和使用等内容。重点和难点重点和难点 医疗保险的概念、对象、待遇和使用。第一节第一节 医疗保险的概念和意义医疗保险的概念和意义 一、医疗保险的概念一、医疗保险的概念是指依法建立的、为劳动者提供疾病所需医疗费用资助的一种社会保险制度。特征特征：一是覆盖范围的普遍性一是覆盖范围的普遍性二是保险标准基本性二是保险标准基本性三是风险补偿的即时性三是风险补偿的即时性四是涉及保险关系的复杂性四是涉及保险关系的复杂性二、医疗保险的意义二、医疗保险的意义一是一是有利于调节收入差别，体现社会公平。二二

2、是是有助消除因疾病带来的社会不安定因素，缓解社社会矛盾。三是三是有利促进社会文明和进步。第二节第二节 医疗保险的范围和对象医疗保险的范围和对象一、国际劳工公约对医疗保险范围的规定一、国际劳工公约对医疗保险范围的规定（一）第（一）第103103号公约医疗照顾和疾病津贴公约号公约医疗照顾和疾病津贴公约一是一是全体工薪劳动者(含学徒)及妻子和子女。二是二是或不低于经济人口中规定类别的75%。三是三是或不低于规定类别全体居民的75%。（二）医疗护理和医疗津贴建议书（二）医疗护理和医疗津贴建议书一是一是临时就业人员。二是二是居住于家庭住所，且为他工作的人员。三是三是所有经济活动人员。四是四是上述所有人员

3、的妻子和孩子。五是五是所有居民。则又扩大到了外国人。小结一是一是范围不断扩大。二是是视国情而定。二、我国医疗保险的范围和对象（立法进程）二、我国医疗保险的范围和对象（立法进程）第第一一阶阶段段，上个世纪50至80年代，主要限于国有单位。第第二二阶阶段段，80年代后，医疗制度开始改革，医疗保险的范围扩到城镇职工。第第三三阶阶段段，本世纪，扩大到城镇全体并向农村拓展。2011年社会保险法第3章（23-32条）作规定。第23、24、25分另规定“职工基本医疗保险制度”“城镇居民基本医疗保险制度”“新型农村合作医疗制度”三大制度。随着国际交往与合作增多，我国也与相关国家社会签订社会保险互免协议。职工基

4、本医疗保险制度,通过用人单位和个人缴费为主，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险的社会保险制度。城镇居民基本医疗保险制度，是采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。新型农村合作医疗制度,简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。第三节第三节 医疗保险待遇医疗保险待

5、遇 一、医疗保险待遇的内容和范围一、医疗保险待遇的内容和范围(一一)国际上通行做法国际上通行做法一是疾病津贴。一是疾病津贴。标准是工资的50-75%。二是医疗补助。二是医疗补助。即疾病医疗服务。三是供养亲属的费用。三是供养亲属的费用。(二二)我国的医疗保险待遇我国的医疗保险待遇一一是是医医疗疗保保险险待待遇遇。“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”（第28条）二二是是疾疾病病津津贴贴(病病假假工工资资)职工患病或非因工负伤,停工满1个月以上,单位停发工资,改按其工作时间长短给付相当于本人工资一定比例的疾病津贴。关

6、于关于职工亲属医疗待遇,原有规定,现未规定。二、享受医疗保险待遇的条件二、享受医疗保险待遇的条件基基本本，以以就就业业和和缴缴纳纳保保险险费费期期限限为为条条件件。“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”(第27条)“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。”(第32条)特殊，特殊，不仅仅限于职业劳动者。第四节第四节 医疗保险基金的筹集和使用医疗保险基金的筹集和使用一、筹集一、筹集(一一)国际国际多数国家传统方法：雇主

7、、雇员雇主、雇员“双方”。少数国家政府负担一定比例负担一定比例或全部承担全部承担。(二二)我国我国改革前，改革前，企业原则强调由单位负担。改革后，改革后，“三方”原则，但具体视情而定：一一城城镇镇职职工工：职工基本医疗保险制度，用人单位和职工，特殊的个人缴纳。（23条）二二农农村村居居民民：新型农村合作医疗制度,国务院另行规定。（24条）三三城城镇镇居居民民：城镇居民基本医疗保险制度，个人缴费和政府补贴相结合,特殊的政府补贴。（25条）二、医疗保险基金的使用二、医疗保险基金的使用国外国外，医疗保险机构向医生和医疗机医疗保险机构向医生和医疗机构支付。我国我国，建立医疗保险统筹基金和个人账户统筹基

8、金和个人账户。1.支付的基本规则支付的基本规则依起付标准分别对待依起付标准分别对待起付标准以下的费用起付标准以下的费用，个人账户或由个人支付。起起付付标标准准以以上上、最最高高支支付付限限额额以以下下的费用，主要从统筹基金中支付，个人承担一定比例。2.优优先先救救济济权权。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。（30条）3、不纳入基本医保基金支付范围、不纳入基本医保基金支付范围（30条）一是应当从工伤保险基金中支付的；二是应当由第三人负担的；三是应当由公共卫生负担的；四是在境外就医的。第五节第五

9、节 医疗保险的管理医疗保险的管理(略略)一、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理一、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理前前者者指符合条件的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断治疗项目。通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。后后者者指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。包括住院床位费、门（急）诊费等。二、基本医疗保险定点医疗机构管理二、基本医疗保险定点医疗机构管理审查和确定原则审查和确定原则：方便、兼顾、促进、合理。定点医疗机构经申批后，由政府有关部门发给资格证书，并向社会公布，供参保人选择(参保人可选3-5家)。

10、三、基本医疗保险定点零售药店管理三、基本医疗保险定点零售药店管理四、基本医疗保险用药范围管理四、基本医疗保险用药范围管理通过制定基本医疗保险药品目录进行管理。管理原则：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应。管理分类：“甲类目录”和“乙类目录”。甲类目录甲类目录 由国家统一制定，各地不得调整。乙乙类类目目录录 由国家制定，各地区可据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整。五、基本医疗保险费用结算管理五、基本医疗保险费用结算管理(第29条)“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直直接接结结算算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异异地地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”