糖尿病合并心血管病de某些相关的临床.ppt

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1、糖尿病合并心血管病糖尿病合并心血管病 某些相关的临床问题某些相关的临床问题山东省立医院邵建华山东省立医院邵建华糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病糖尿病合并心力衰竭糖尿病合并心力衰竭一、糖尿病合并高血压一、糖尿病合并高血压（一）（一）糖尿病合并高血压的糖尿病合并高血压的患病率、原因、危害患病率、原因、危害 糖尿病患者中高血压的患病率为20%60%，约为非糖尿 病者的2倍。高血压患者中糖尿病的患病率为？糖尿病易合并高血压的原因糖尿病易合并高血压的原因 非常复杂，除具有与高血压相同的发病因素（如年龄、非常复杂，除具有与高血压相同的发病因素（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外

2、，与高血糖症和胰岛素抵抗密肥胖、缺少活动）有关外，与高血糖症和胰岛素抵抗密切相关。切相关。高血糖症 肥胖高血糖症 胰岛素 RAAS激活 肾病 SNS激活 钠潴留 心输出量增加 血管收缩 内皮功能受损 动脉僵硬度 血压负荷增加 自主神经功能受损 血压升高 与非糖尿病者相比，糖尿病合并高血压与非糖尿病者相比，糖尿病合并高血压患者患者发生脑卒中、发生脑卒中、冠心病的危险性增加冠心病的危险性增加2 2倍，发生终末期肾病的危险性增倍，发生终末期肾病的危险性增加加5656倍，倍，说明严格控制血压的重要性。说明严格控制血压的重要性。说明严格控制血压的重要性。说明严格控制血压的重要性。（二）糖尿病合并高血压的

3、分类（二）糖尿病合并高血压的分类 高血压发生于糖尿病之前，多为原发性高血压。高血压发生于糖尿病之前，多为原发性高血压。高血压发生于糖尿病病程中，有以下可能性：高血压发生于糖尿病病程中，有以下可能性：原发性高血压原发性高血压动脉粥样硬化所致高血压动脉粥样硬化所致高血压在原发高血压基础上又发生动脉粥样硬化在原发高血压基础上又发生动脉粥样硬化糖尿病肾病性高血压糖尿病肾病性高血压继发性高血压继发性高血压 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，内分泌疾病引起的血糖、血压增高。内分泌疾病引起的血糖、血压增高。（三）血压升高的表现形式（三）血压升高的表现形式 常表现为孤立的收缩期高血压常表现为

4、孤立的收缩期高血压 常无夜间血压下降的规律常无夜间血压下降的规律(动动态态血压曲线呈非勺型）血压曲线呈非勺型）易发生体位性低血压易发生体位性低血压 可表现为顽固性高血压可表现为顽固性高血压 要警惕存在隐要警惕存在隐蔽蔽性高血压性高血压（Masked Hypertension)Masked Hypertension)（四）药物治疗（四）药物治疗 降压目标降压目标 应降至应降至 130/80mmHg130/80mmHg，糖尿病肾病时应降至糖尿病肾病时应降至 125/75mmHg125/75mmHg 首选首选ACEI/ARBACEI/ARB 临床实验证实，临床实验证实，ACEIACEI在降压的同时可

5、减少心血管事件、在降压的同时可减少心血管事件、延缓肾病进展，从而降低病死率。延缓肾病进展，从而降低病死率。ACEI/ARBACEI/ARB还可改善还可改善 胰岛素抵抗，预防新发糖尿病的发生。胰岛素抵抗，预防新发糖尿病的发生。联合用药联合用药 约约2/32/3患者患者需需联合应用联合应用2 2种或种或2 2种以上药物。可在种以上药物。可在ACEI/ARBACEI/ARB 基础上加用小剂量利尿剂、长效基础上加用小剂量利尿剂、长效CCBCCB。受体受体阻滞适用于合并冠心病心肌缺血和心肌梗死患者，阻滞适用于合并冠心病心肌缺血和心肌梗死患者，其获益大于其潜在风险。其获益大于其潜在风险。二、糖尿病合并冠心

6、病二、糖尿病合并冠心病（一）糖尿病合并冠心病的患病率、危害性、原因（一）糖尿病合并冠心病的患病率、危害性、原因 冠心病的患病率为非糖尿病者的24倍。发生急性心血管事件的危险性，在 非糖尿病有心肌梗死史者为18.8%，糖尿病而无心肌梗死史者为20.0%。患心肌梗死后，心梗复发/心血管死亡在 非糖尿病者为18.8%，糖尿病者为45.0%。原因主要与高血糖症、胰岛素抵抗有关。0 5 10 15 20 25 30 血糖明显增高（许多患者合并冠心病）氧化应激 蛋白和脂质糖基化 PKC活化 内皮功能障碍 易于发生动脉血栓 高血糖高血糖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 遗传因素 肥胖 老龄化 环境因素 糖耐量低减糖耐

7、量低减 早期糖尿病早期糖尿病 晚期糖尿病晚期糖尿病 胰岛素水平胰岛素水平 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗相关危险因素胰岛素抵抗相关危险因素 高甘油三酯血症 HDL减低 小而密LDL 高血压 纤溶障碍 与非糖尿病的冠心病比较：常为多支病变；病变较弥漫，同一血管常多处受累。左主干较常受累。约3/4病例为高度狭窄（非糖尿病只约半数），完全闭塞 较常见。且与糖尿病病程呈正相关。侧支循环的建立较差。EBCT上显示钙化积分增加。动脉粥样斑块含更多的脂质和吞噬细胞。（二）冠脉病变特点（二）冠脉病变特点 与非糖尿病的冠心病比较：无症状型心肌缺血较为多见。Nesto报道经核素心肌显像+运动试验证实有心肌缺血者

8、中，无症状性心肌缺血在糖尿病者为72%，非糖尿病者为32%。Weiner对冠脉造影确诊为冠心病者（狭窄程度70%）进行 平板试验，运动中发生无症状性心肌缺血在糖尿病者为40%，非糖尿病者为33%。（三）临床特点（三）临床特点提示：糖尿病患者应常规检查心电图，必要时行心电图负荷提示：糖尿病患者应常规检查心电图，必要时行心电图负荷试验及试验及/或核素心肌灌注显像。或核素心肌灌注显像。无痛性急性心肌梗死较为多见。无痛性或症状不典型的急性心肌梗死，在糖尿病者占 32%42%，而非糖尿病者为6%15%。易导致漏诊、误诊而延误及时治疗，使院外猝死率及 并发症发生率增加。故糖尿病患者出现低血压、休克、心衰或

9、严重故糖尿病患者出现低血压、休克、心衰或严重心律失常者应警惕无痛性心梗的发生。心律失常者应警惕无痛性心梗的发生。患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤其是心 力衰竭（50%30%）。心肌梗死后糖尿病与非糖尿病患者心衰发生率比较0102030405060CVA1 VFLVF死亡糖尿病非糖尿病 易发生心衰原因：不一定与梗死面积相关；冠脉储备力受限，加剧了非梗死区的缺血；糖尿病心肌病。微血管功能障碍 病变严重、弥漫的CAD 血管舒张功能 侧枝循环不充分 非梗塞区心肌血流供应不足 充血性心衰和住院死亡率增加充血性心衰和住院死亡率增加 葡萄糖利用障碍 舒张功能障碍收缩功能障碍 糖尿病心肌病 心衰导致

10、住院期间及远期的病死率增高：30天死亡率12个月死亡率糖尿病心梗患者19.2%26.6%非糖尿病心梗患者12.7%19.1%须从多种危险因素进行积极干预，药物治疗的同时应强调改善生活方式。（四）药物治疗（四）药物治疗1.严格控制血糖控制血糖可减少微血管并发症，但能否降低冠心病发病率 （一级预防）及降低已患冠心病的心血管事件（二级预防）还不完全清楚。胰岛素增敏剂能否对防治动脉粥样硬化有益，尚待评价。强化血糖控制对防治大血管病变，目前存在的问题为：造成大血管病变的血糖阈值尚不明；控制高血糖后，大血管病变改善所需时间亦不明。因此，应强调在控制血糖的同时强化降压因此，应强调在控制血糖的同时强化降压和调

11、脂治疗。和调脂治疗。2.强化控制血压强化控制血压可非常显著地降低心血管事件的危险和 病死率（24倍），并可降低微血管事件。降压目标应130/80mmHg。应以ACEI为首选（不能耐受者或兼有肾病者用ARB）。约2/3患者须并用两种或两种以上的降压药，并用时先选 利尿剂，必要时再加用CCB。在劳力型心绞痛和急性心 肌梗死时用受体阻滞剂。上述药物在常用剂量时未发现对代谢或生活质量有明显 不良反应。3.调脂治疗应达标调脂治疗达标可明显减少冠心病及心血管事件的发生。糖尿病冠心病的血脂改变特点为：TG、HDL-C、小而密的LDL-C比例增高。即所谓“动脉粥样硬化血脂谱”，或“脂质三联症”。调脂的目标值为

12、：LDL-C：100mg/dl（2.6mmol/l）极高危患者70mg/dl（1.8mmol/l）TG：150mg/dl（1.7mmol/l）HDL-C：男性45mg/dl（1.2mmol/l），女性50mmg/dl（1.3mmol/l）。首要目标 调脂药的应用:应与控制血糖及改善生活方式同时进行。LDL-C：首选他汀类。若LDL-C明显(160mg/dl或 4.16mmol/l）可选阿托伐他汀。TG：在严格控制血糖和减肥、限酒后 TG常可。若TG200mg/dl(2.3mmol/l)时须用药，首选贝特类。LDL-C及TG 均：先用他汀类，可选阿托伐他汀。当LDL-C达标而TG仍时（200mg

13、/dl，2.3mmol/l）可改为贝特类或与贝特类联用。若TG明显（500mg/dl，5.6mmol/l），应先用贝 特类以防急性胰腺炎发生。待降低后再降LDL-C；或采 用贝特类与他汀类联合应用。低HDL-C：可选用贝特类或烟酸类，但须注意后者有增高血糖 等不良反应。联合注意事项联合注意事项：均从小剂量开始（不用吉非贝齐），分开服用，严密监测不良反应。4.抗血小板治疗阿司匹林对糖尿病冠心病的一级、二级预防均有效。GPb/a受体阻滞剂可减少PCI再狭窄和心血管事件。现有的临床实验提出：单用球囊扩张时，PCI的远期预后差，病死率、再狭窄率 及重复再血管化率均较CABG高，尤其CABG采用乳内动

14、脉作为旁路进行对照时。（五）多支冠脉病变的再血管化治疗：（五）多支冠脉病变的再血管化治疗：PCI或或CABG？可能原因为：在病变平均数相同情况下（3.5 vs 3.4)，获得完全再血 管化的比率，PCI组为76%，CABG组为87%。有的报道则为16%:80%，42%:79%。PTCA成功后，再狭窄率高，再狭窄率后完全闭塞的机会 较多；而乳内动脉旁路发生再狭窄的机会较少。开展冠脉内支架术、加用GPb/a受体抑制剂后，尽管 远期重复再血管化率在PCI组仍高，但病死率与CABG 无明显差别。采用药物涂层支架后，与裸支架比较，可显著减少再狭 窄率和主要心血管事件。PCI或CABG的选择还应取决于冠脉

15、病变解剖特点的适 合性（个体化).临床试验缩写：临床试验缩写：ARTSArterial Revascularization Therapy Study；AWESOMEAngina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation；BARIBypass Angioplasty Revascularization Investigation；CABRICoronary Angioplasty vs Bypass Revascularization Investigation；EASTEmory Angioplasty vs Surgery

16、Trial；RITARandomized Intervention Treatment of Angina。多次CABG和PCI发生率之和 包括血管重建和不稳定型心绞痛糖尿病患者择期冠脉重建的选择糖尿病患者择期冠脉重建的选择 CABG和和PCI哪个更好尚不明确，哪个更好尚不明确，因此应视患者个体情况而定因此应视患者个体情况而定 高危高危*单支血管病变单支血管病变 或或 2支血管病变支血管病变 左前降支近端未受累左前降支近端未受累 PCI 需冠脉重建的糖尿病患者需冠脉重建的糖尿病患者 左主干狭窄左主干狭窄 50%3支血管病变支血管病变 或或 2支血管病变支血管病变 伴左前降支近端狭窄伴左前降支近

17、端狭窄 70%CABG 一般情况下行一般情况下行CABG，不过根据患者意愿也可行不过根据患者意愿也可行PCI*根据根据AWESOME标准：标准：内科治疗无效的顽固性心绞痛加上其它一项高危因素（既往心脏手术史、近7 天内心肌梗死、LVEF70岁、使用主动脉球囊反搏）三、糖尿病合并心力衰竭三、糖尿病合并心力衰竭 与年龄匹配的非糖尿病患者相比，糖尿病男性患者心衰发 生率高2倍，女性高5倍。2型糖尿病患者中，心衰患病率约12%；每年心衰发病率为 3.3%。老年糖尿病患者中的心衰患病率达40%。老年糖尿病患者中HbAIC每升高1%，心衰发生率增加15%。在所有大型心衰临床实验中，糖尿病患者占25%左右。

18、（一）流行病学（一）流行病学 高血压，冠心病，糖尿病心肌病。上述因素常共同发挥作用；或以一个因素起主导作用，往往是在高血压和糖尿病心肌病基础上发生心肌缺血和 心肌梗死，导致严重心功能不全的发生。因此，对糖尿病有心衰者应评价是否有冠脉阻塞性病变 存在。（二）病因（二）病因 症状、体征 注意：注意：某些患者的心衰相关症状、体征可不明显；而某 些患者虽有相关症状、体征，但却非心衰。注意识别有无发生心衰的危险因素：血压改变、心电图出现明显心肌缺血、梗死或左室肥厚。超声心动图检查和BNP测定有助于确诊。（三）诊断（三）诊断 治疗心衰的药物及用法和非糖尿病者相同。受体阻滞剂中的卡维地洛获益可能性更大。积极控制血糖可增加心肌葡萄糖的利用和降低游离脂肪酸，从而有助于改善心功能。但有些降糖药对心肌缺血和心功能可产生不良影响，应谨慎应谨慎 使用使用。如：双胍类可引起乳酸血症、磺脲类对心肌缺血的影 响、胰岛素增敏剂引起水潴留。（四）治疗（四）治疗 再血管化治疗 对心衰主要由心肌缺血引起者，血运重建可改善心功能和 预后。采用动脉作为移植血管、冠脉支架和GPb/a受体 阻滞剂，可改善患者血运重建的效果。谢谢！谢谢！