经验性抗感染治疗策略.ppt

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1、 经验性抗感染治疗策略 -药物选择的基本原则与临床实践Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial TreatmentAdequate antimicrobial treatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequate antimicrobial treatmentOngoing bacterial proliferation and inflammationselection of drug-resistant microorganismsEwig et al,Thorax 2002;57:36

2、6慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热 WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断经验性抗感染治疗合理选择药物-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy l培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 choosing Abx before

3、 culture result感染部位和可能病原体的关系 association of pathogen with site of infectionGram染色结果-与上述病原体是否符合？Gram stain-in accordance with suspected pathogen?l某些病原体易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily cause some site of infection 经验性抗感染治疗药物选择-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 不同感染部位的常见感染性病原体Po

4、ssible pathogens on site of infection注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infection关注特殊病原体肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查重症军团菌肺炎发热、少痰多肺叶、多肺段受累肺外表现抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissue penetration)抗菌药物的特性（antibiotic itself）脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissu

5、e itself-blood supply and inflammation)急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection)细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specifically local resistance)参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safety profile)-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治

6、疗能够覆盖可能病原体的抗菌药物血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加体内特殊生理屏障胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等 抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素氯霉素青霉素青霉素万古霉素万古霉素链霉素链霉素两性霉素两性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素林可霉素林可霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺羧苄西林羧苄西林奈替米星奈替米星妥布霉素妥布霉素多粘菌素多粘菌素B B异烟肼异烟肼哌拉西林

7、哌拉西林头孢孟多头孢孟多红霉素红霉素克林霉素克林霉素利福平利福平头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮苯唑西林苯唑西林乙胺丁醇乙胺丁醇头孢他啶头孢他啶甲硝唑甲硝唑头孢呋新头孢呋新美洛西林美洛西林环丙沙星环丙沙星拉氧头孢拉氧头孢磷霉素磷霉素阿昔洛韦阿昔洛韦亚胺培能亚胺培能阿糖腺苷阿糖腺苷脑脑膜膜炎炎症症或或无无炎炎症症时时csfcsf浓浓度度均均可可达达到到抑抑菌菌水平（水平（MIC)MIC)仅仅在在脑脑膜膜炎炎症症时时csfcsf浓浓度度均均可可达达到到抑抑菌菌水水平平（MICMIC）脑脑膜膜炎炎症症时时csfcsf可可达达一定浓度一定浓度脑脑膜膜炎炎症症时时csfcsf浓浓度度仍仍呈微量者（呈微量

8、者（MIC50%)China,Taiwan,Sri Lanka,Korea.-mefA more common Hong Kong,Singapore,Thailand,Malaysia.-most countries MIC90 12 mg/L.Song et al,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004;53(3):457-463.红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004;43(5):329-332/AAC,2004;48（10）:4040-4041耐药表型耐药表型基因型基因型N=148Risk factors f

9、or infection with ESBL producers outside hospitalFactorOdds ratioRx 3 gen ceph15.8Rx 2 gen ceph10.1Hospital in last 3 months8.95Rx quinolone4.1Rx penicillins4.0Antibiotic Rx in last 3 months3.23Age 60 years2.65Diabetes2.57Colodner et al EJCMID 2004 23,163.产ESBL细菌感染的危险因素Prospective study of 455 episo

10、des of K.pneumoniae bacteremia(253 nosocomial)in 12 hospitalsn30.8%为医院获得,ICU中43.5%产ESBLsnESBLs危险因素 先期使用氧亚氨基-内酰胺类抗菌药物 过去14天内使用2 d(OR=3.9).n其它危险因素 TPN,肾功衰竭,烧伤n非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类 Paterson et al:Ann Intern Med 2004;140:26-32.VAP耐药菌感染的危险因素135 次VAP ICU变量 OR PMV7 days 6.0 .009先期ABs 13.5 7 days/pri

11、or ABsTrouillet,et al.Am J Respir Crit Care Med.1998;157:531Trouillet JL et al.Clin Infect Dis.2002;34:1047-1054.铜绿VAP:34株派拉西林耐药;101株派拉西林敏感n发生VAP15天内使用抗菌药（亚胺培南,3代头孢和喹诺酮)增加铜绿对同种药物的耐药性aP=.0009 bP=.003 cP=.001 dP=.05Resistance of P aeruginosa Strains To Imipenem,Ceftazidime,or Ciprofloxacin,According t

12、o Previous Therapy With Imipenem,a 3rd-generation Cephalosporin,or a FluoroquinoloneNo.(%)of patients,by previous drug therapy receivedImipenemThird-generation cephalosporinFluoroquinoloneStrain resistanceNo(n=114)Yes(n=21)No(n=73)Yes(n=62)No(n=100)Yes(n=35)To imipenem19(16.7)11(52.4)a12(16.4)18(29.

13、0)18(18)12(34.3)dTo ceftazidime17(14.9)7(33.3)6(8.2)18(29.0)b14(14)10(28.6)To ciprofloxacin35(30.7)11(52.4)25(34.2)21(33.9)26(26)20(57.1)c关注耐药病原体-近期应用抗菌药物与铜绿耐药抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissue penetration)抗菌药物的特性（antibiotic itself）脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supp

14、ly and inflammation)急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection)细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specifically local resistance)参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safety profile)-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗药物选能够覆盖可能病原体的抗菌药物（

15、Abx requirements）评估责任病原体评估病原体耐药性Avoiding the adverse outcomes of resistanceindividual patient perspective应用耐药可能性低的药物到位！n治疗决定个体化u耐药的可能性？l病人的致病微生物？病人来源?l选择压力n用当地的监测资料不越位！u耐药u交叉耐药资料选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱cov

16、erage)/组织穿透性(tissue penetration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀

17、菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 药效学指标反映体内活性药效学指标反映体内活性 Pharmacodynamic ParametersPharmacodynamic Parameters（In Vivo Potency)In Vivo Potency)0AUC:MICAUC:MICTMICTMICCCmaxmax:MIC:MICConcentrationConcentrationTime(hours)Time(hours)MICMICAUC=A

18、rea under the concentrationtime curveAUC=Area under the concentrationtime curveCCmaxmax=Maximum plasma concentration=Maximum plasma concentration依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时与时间有关，但抗菌活性持续时间较长间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T

19、1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、daptomycin daptomycin、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数主要参数 TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数 TMIC,PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性-内酰胺类优化暴露时间-

20、Lactam:Optimizing Exposure-内酰胺类中不同药物的最优水平不同 The optimum level of exposure varies for different agents within the-lactam class 杀菌所需%TMIC Required%TMIC for cidal:n 40%for carbapenemsn 50%for penicillinsn 70%for cephalosporinsDrusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.抑菌所需%TMIC Required%TMIC f

21、or static 20%.30%40%Drusano.Clin Infect Dis 2003;36(Suppl.1):S42S50Maximizing TMIC提高剂量安全性前体增加给药频率延长输注时间-内酰胺类优化暴露时间-Lactam:Optimizing ExposureDandekar PK et al.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h InfusionMIC024680.11.010.0100.0ConcentrationConcentration(mcg

22、/mL)(mcg/mL)Time(h)Time(h)Rapid Infusion(30 min)Extended Infusion(3 h)Treatment of Multidrug-resistant Burkholderia cepacia With Prolonged Infusion MeropenemMeropenem 2 g infused over 3 hours q 8 hMeropenem 2 g infused over 3 hours q 8 hTime(h)Time(h)ConcentrationConcentration(mcg/mL)(mcg/mL)0816243

23、2400.1110100MIC=16 mcg/mLTMIC exposure was 40%of the dosing interval at the MIC of16 mcg/mLKuti JL et al.Pharmacotherapy.2004;24:1641-1645Baquero&Negri.BioEssays 1997;19:731-6 Drlica K.ASM News 2001;67:27-33Cantn et al.Inter J Antimicrob Chemother 2006(in press)Concentration (g/ml)Time post administ

24、ration(h)CmaxMPCTmax MICWindow of selectionMICMPC(MIC of mutants)Resistant mutantSusceptible bacteria选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)

25、优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for

26、 empiric therapy老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退剂量宜低、分次给药o注意全身状态心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿

27、抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红

28、霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多氨基糖苷类 四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林哺乳期患者抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响

29、，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳汁中含量较高n喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、乳汁含量较低n青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾 功 不 全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！肝功能减

30、退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重

31、肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类 莫西沙星（child A/B）肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，

32、剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古

33、霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(op

34、timizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy

35、选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 Other considerations in choosing Abx 杀菌 vs 抑菌(Cidal vs static)严重/复杂感染选杀菌剂 cidal for serious and compicated infections单药 vs 联合(monotherapy vs combination)：静脉 vs 口服(IV vs oral)疗程(duration)联合用药的理由补充单一用药的抗菌谱不足！补充单一用药的抗菌谱不足！协同作用铜绿假单孢菌菌血症协同作用铜绿假单孢菌菌血症减少耐药？减少耐药？联合用药减少耐药Christ

36、ensenB,et al antibiotic resistance patterns among bulood culture isolates in a Dansis county 1981 1995。J Med Microbiol 1999，48：6771选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 Other considerations in choosing Abx 杀菌 vs 抑菌(Cidal vs static)严重/复杂感染选杀菌剂 cidal for serious and compicated infections单药 vs 联合(monotherapy

37、vs combination)：静脉 vs 口服(IV vs oral)疗程(duration)Bioavailability以活性状态到达目标细菌的能力以活性状态到达目标细菌的能力口服吸收率决定 多少药物发挥活性作用 多少胃肠道副作用 对细菌耐药产生影响的大小药物穿透力药物对水解酶的稳定性药物对微生物的杀菌能力感染部位（MIC/MBC,TMIC）选择口服抗菌药物应该考虑The Duration of Antimicrobial TherapyBacteria loadClinical courseRecurrence 急性感染急性感染Acute infection慢性感染，疗程不足慢性感染，

38、疗程不足Chronic infection,duration not enough慢性感染，足疗程慢性感染，足疗程Chronic infection,duration enough8 vs.15 Days of Antibiotic TherapyVentilator-Associated Pneumonia(contd)Chastre J,et al.JAMA.2003;290:2588-2598.前瞻,随机,双盲临床研究n 51 法国ICUs至少进行机械通气48 hs药物由治疗医生选择n 方案遵从ATS 指南主要观察指标n 病死率n 微生物学证实的感染复发n VAP发生后28天不用抗菌药物

39、的时间选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced

40、age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapyInfectionInfectionControlControlAntibioticAntibioticControlControlVREMRSAESBL K.pn

41、eumoniaeAntibiotic Control and Infection Control:The Two Sides of the Resistance“Coin”Rekha Murthy.Implementation of Strategies to Control Antimicrobial Resistance Chest 2001;119;405-411Control of Antibiotic Resistance感染病诊断、治疗与预防、控制的学科体系感染病临床微生物感染控制发热病人的诊治微生物致感染病 免疫缺陷人群感染 器官移植等医院感染诊治感染控制减少医感染配合整合共同提高 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION&PATIENCE