降压治疗中的J型曲线一种假象.ppt

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1、降压治疗中的J型曲线一种假象？中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清INVEST研究显示：收缩压与事件0510152025130130-140140-150150-160160-170170-180 180全部死因MI卒中 INVEST 血压形态与心血管事件 INVEST 研究：舒张压与事件事件发生率%02468101214161820110MI卒中DBP（mmHg）INVEST J型曲线是否存在？研究并非一致!SBP 与缺血性卒中P for heterogeneity=0.001ANZAsia+10 mmHg:1.24(1.15-1.35)+10 mmHg:1.53(1.48-1.59)Haz

2、ard ratioMean usual SBP(mmHgl)110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0降压治疗血压能降低多少N Engl J Med 2008;359:2417-28.主要终点：心血管发病率与死亡率主要终点：心血管发病率与死亡率时间时间(月月)累积事件发生率累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(n=5762)氨氯地平氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P0.0010.000.020.040.060.080.100

3、.120.1406121824303642危险降低危险降低20%氨氯地平氨氯地平/ACEI组心血管事件风险显著降低达组心血管事件风险显著降低达20%Kaplan Meier曲线曲线20082008患者数患者数氨氯地平氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447氢氯噻嗪氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.2008主要终点及组成0.51.02.0复合CV发病率/死亡率心血管死亡率致死或非致死性心梗致

4、死或非致死性中风不稳定心绞痛住院冠状动脉成形术猝死复苏成功危险比(95%)CCB/ACEI更优0.80(0.720.90)0.80(0.62-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17)ACEI/HCTZ更优Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.0.001=0.08=0.04=0.17=0.14=0.04=0.20PHOT-Plendil主要心血管事件的危险性减少30达到的舒张压83mmHg05101520253

5、0%危险减少10510095908580HOT研究中最佳 的舒张压下降mm Hg国际国际HOTHOT在HOT-Plendil研究中主要心血管事件的危险减少22达到的收缩压138mmHg051015202530%危险性170169150140130HOT研究中最佳 的收缩压下降mm HgACTION研究：主要终点事件3mmHg3mmHg6mmHg6mmHg舒张压舒张压 收缩压收缩压 与对照组相比血压下降幅度与对照组相比血压下降幅度对照组对照组硝苯地平控释片组硝苯地平控释片组1%1%2%2%3%3%4%4%5%5%4.6%4.6%4.75%4.75%P=0.54P=0.54死亡、心肌梗塞或脑卒中死

6、亡、心肌梗塞或脑卒中等主要疗效终点发生率等主要疗效终点发生率主要疗效终点改变主要疗效终点改变Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31.ACTION研究中高血压与非高血压血压变化ACTION研究中高血压与非高血压患者的终点事件比较J Hypertens 2005,23:641648J Hypertens 2005,23:641648CAMOLOT-SBP与冠脉粥样硬化J.Am.Coll.Cardiol 2006;48;833-838.CAMOLOT-血压水平与动脉粥样硬化J.Am.Coll.Cardiol 2006;48;833-838.抗高血压临床试验荟萃

7、分析INDANA 研究Ann Intern Med.2002;136:438-448.纳入分析研究 病例数 随访时间（年）Coope and Warrender 859 3.6EWPHE 732 4.2HDFP 10 819 3.9MRC1 17 307 4.0MRC2 4334 4.8SHEP 4678 3.4STOP 1504 1.3所有研究 40 233 3.965106106总死亡总死亡非心血非心血管死亡管死亡心血管心血管死亡死亡Ann Intern Med.2002;136:438-448.120总死亡总死亡非心血非心血管死亡管死亡心血管心血管死亡死亡180180J型曲线中的混杂因素

8、所有对象的基线血压所有对象的基线前10年的血压70岁以下或无严重疾病，无血压降低者70岁以上或有严重疾病，有血压降低者J Hypertens 2003,21:4956目前仍非常关注过度的舒张压降低将对心脏造成不良影响。理论上舒张压高于冠脉自身调节灌注低限时有可能改善预后HOT研究发现在目标血压最低组并无心血管事件增加观察性研究发现血压从115-110/75-70mmHg开始心血管事件随之增加，无J型曲线更高危患者更低的血压水平获益更多结论临床研究和流行病研究均提示血压和心血管事件方面存在J型曲线但是，这种关联可能并非由于过度降低血压所导致严重的基础疾病，多数有低血压的表现，与不良的预后有更强的关联降压治疗所导致的J型曲线的切点目前仍难确定。谢 谢！