我国医疗保险制度改革的难点与对策.docx

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1、 我国医疗保险制度改革的难点与对策 能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院根本上没有约束力。 三、医保难点的主要对策（即“413”医保模式的主要作法）那么，实行什么措施才能做到既能有效的掌握医保费用又能提高职工的医保水平和质量呢？主要对策有三：1、对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必需对医院实行四定：第一、定就诊医院。由职工自愿选择一家自己满足的医院（或医院集团）作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。其次、定医保费用标准。依据以收定支的原则，参照前几年全市实际发生医疗费用，扣除不合理因素，确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费

2、用包干标准，由医保经办机构根据各定点医院的实际定点人数定期拨付，节余归医院，超支也由医院自己担当。第三、定医保水平和质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚方法。第四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险力量，定点医院的参保定点人数必需到达肯定规模，达不到肯定规模取消当年的定点资格。这条措施的作用主要在于掌握医保费用总量。2、如职工对当前医院的医保质量不满足，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进展干预。为便于操作，重新选择医院定点的间隔时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就

3、近划定一家定点医院，半年后渐渐放开，由职工个人自由选择医院定点。此举的作用是通过职工的自由选择促成医院之间竞争，进而提高职工的医保水平和质量。3、职工看病时必需按肯定的方式个人付费。详细作法可以保存“两江”模式中的“三段自付”（即按0.5万元以下、0.51万元、1万元以上三段分不同比例累加个人付费），但实际操作中不肯定非分三段，可依据当地当时的详细状况而定。但有一点特别明确，除老红军、离休等特别人群除外，决不允许跟医院包干后就完全免费就诊（在“两江”试点中，在职、退休、离休三种不同的个人付费比例，导致退休、离休职工医保费用分别是在职职工的几倍、几十倍不正常现象，这足以说明个人付费的重要）。此条

4、意在制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患冲突，减轻医院的治理难度，避开造成新的医疗资源铺张和流失。上述三条归纳起来就是“四定一自由三段自付”（简称“413”）医保模式。为了与国务院的（98）44号文件接轨，可用“413”医保模式的机制（即“413”医保费用与质量双控法），先对住院进展掌握，如运作良好，经医保主管部门同意，再延长到门诊，以减轻年老体弱，尤其是困难职工的大额门诊负担。四、“413”医保模式的优势“413”医保模式（以下简称“413”）的优势在于能促进“三项改革”：（一）“413”能有效地促进城镇职工根本医疗保险制度改革。这表达在：第一、因“413”的作法是将职工的医保费用连同

5、医保责任按人头包干给医院，这从根本上打破了多年来医院用别人（患者和医保）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院用别人的钱为用自己的钱，大大增加了医院的费用节省意识，促使医院自觉地实行措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象严加掌握，从而最大限度地削减医保基金的铺张和流失，遏制医保费用的过快增长，进而为较大幅度减轻职工、企业和财政的负担，提高医保水平供应条件。其次、因“413”规定职工个人有选择医院定点的自由，所以虽然医院用的是自己的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到自己医院定点，医院必需不断提高医保水平和质量，那么医院该花的钱也必需得花。这样，医院只有

6、在不断提高医保水平和质量的状况下，才能在剧烈的竞争中求得生存与进展。也只有通过医院之间的剧烈竞争，才能让广阔职工从中得到质优价廉的医疗效劳。第三、因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，就可激发广阔职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面工作的难度。这里需要说明的是，现在国家和不少地方出台了“医药分开”和“患者选择医生”的医改新举措，或许有人觉得现在再用“413”来掌握费用完全是多余的。其实不然，现已出台的这些新措施，对完全自付费用的非医保人群的作用是明显的，但对主要由第三方（医保经办机构）付费的医保人群的作用却有明显的局限性。比方有些地方试行医药分开，把药房从医院中分

7、别出来，同时全国也将普遍实行用医生开的处方到药店购药，其目的是为了割断医生开处方与从药品中获利之间的必定联系，这对于遏制完全自费的非医保人群的医疗费用是明显有效的，而对于医保人群的效果则大不一样：由于医保人群的医疗费用主要是由第三方（医保经办机构）支付，医、药、患三方为了大家的共同利益（占用更多的医保基金），必定会串通一气，如“患者”为了替亲友开药则用假病情（无病呻吟），医生为多得诊疗费或有碍于熟人面子则开假处方（无病开方），药店为了自己多创收则售假药品（指名目外药品甚至非医药用品），这样，医保基金的流失依旧是一路绿灯。又如“患者选医生”，医生为了让患者满足必定用低廉的费用供应优质的医疗效劳，

8、那么医疗费用也会得到有效的遏制，这对完全自费的非医保人群是完全有效的。但对主要由第三方（医保经办机构）付费医保人群并非就是如此：患者会依据各自的需要提出种种要求，其中包括一些不合理要求（如开大处方，用自己的医疗证为亲友开药、作检查、甚至住院），而医生觉得这反正又不是用医院的钱，拿别人（医保经办机构）的钱去讨好自己的“上帝”，何乐而不为呢？这样医生就有可能完全无条件的满意患者种种不合理要求。所以本人认为，唯有采纳“413”，变医院用别人的钱为用医院自己的钱，彻底打破第三方付费的利益格局，不管是否实行“医药分开”和“患者选医生”，医保人群的医保费用无法掌握这一难题均能迎刃而解。（二）“413”能促

9、进医疗机构改革。由于“413”是让医院用自己的钱，彻底转变了公费医疗、劳保医疗、“两江”模式、海南模式第三方付费的利益格局，加之允许职工个人有选择定点医院的自由，这会在医疗机构这间建立一种公正、合理的优胜劣汰良性竞争机制。现在我国的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由单位或企业固定在一家社会医院或职工医院，不管医疗质量是否满足，患者别无选择。医疗费用则一般都由市财政或企业按实际发生的金额往定点医院如数拨付。这种定点医院无需与其它医院竞争，那么这种医院的铺张行为和医保质量也就可想而知了。其次种是虽有竞争，但存在很多

10、严峻的非正值竞争行为。这种类型包括大病统筹、“两江”模式、海南模式及有些地方的公费医疗、劳保医疗的定点医院。尽管职工可选择多家定点医院就医，但因这些医保模式在很多状况下主要是由第三方（医保经办机构）付费，当就医者为非正值医保行为时（如无病开药、人证不符 、开大处方、开名目外药品甚至非医药用品），此时首选的医院并非是医疗水平高、治理严格、操作标准的医院，而恰恰相反，却是一些治理混乱，一贯靠滥开药、滥检查度日，能为非正值医保行为大开便利之门的医院。那么，医院为了争取更多的此类就医者，以便从医保机构哪里获得更多的医保基金，医院之间必定会绽开另外一种竞争：看谁违规的胆子大，而且歪点子多，谁就可以在竞争

11、中立于不败之地。这种竞争，凡可供患者选择就医的定点医院越多,造成的不良后果也就越严峻。这种不正常的竞争行为目前还没有找到一种有效、合理的掌握方法。第三种是建立了公正、合理的优胜劣汰竞争机制。这就是“413”医保模式中的定点医院。由于医保费用和责任是按人头包干，同时赐予职工对医保质量不满足可定期重新选择医院定点的自由。这样，促使医院之间绽开剧烈的良性竞争：医院一方面必需加强治理，严格掌握医保费用的铺张和向非医保对象流失，以降低医疗本钱，提高医院的利润率，降低亏损风险；另一方面必需提高医疗效劳质量，吸引更多的职工选择自己医院定点，以争取更多的医保基金，不断增加自己的实力，避开因选择定点的职工人数过

12、少而被医保机构取消医院定点资格。这种竞争除了能避开其次种类型定点医院不良竞争行为和后果，让患者实实在在得到好处外，还能加速医疗机构的改革。 “413”能加速医疗机构改革，主要表达在能促使医疗机构的“优化重组”和“减员增效”。由于采纳“413”，定点医疗机构必需一方面要严格掌握医疗资源的铺张和流失，另一方面要不断地提高医保质量。在这两方面做得好的医疗机构医疗费用低、质量好，愿来定点的人就会越来越多，经济收益也会越来越丰厚，医疗机构也会越来越兴盛兴旺；而在这两个方面做得差的则会走向反面，甚至最终被淘汰。这种优胜劣汰的竞争结果：通过收购、兼并、联合等方式在一个城市和地区形成几个有相当竞争实力的医院集

13、团；很多没有竞争实力的弱、小医疗机构，有的成为医院集团在当地的派出机构，有的成为社区效劳机构，有的转向市郊和农村，有的则被关、停。有些医疗机构为了在剧烈的竞争中求得生存和进展，必定会自觉地对自身的机构和人员进展精简，以降低医疗本钱；同时加强对医务人员和治理人员的业务培训，健全各项治理制度，提高工作效率，增加竞争实力。这种通过市场优胜劣汰的竞争行为远比政府层层用行政手段“减员增效”要有力、有效得多。随着医院集团的消失和不断增加，将会使“413”不能让参保人同时选择多家医院定点，可能使患者感到转院看病不如其它模式那么大便利这一唯一缺陷将不复存在。由于一家医院集团一般都是由多家不同专业、不同规模、不

14、同等级的、不同区域的医疗机构组成，参保人在一家医院集团定点就等于在若干家一般医院定点。（三）“413”能促进药品生产流通体制改革。由于“413”是将医保费用按人头包干给医院，所以患者医药费用绝大局部是由医院担当（除少量应由患者个人负担的费用外）。这样，药品流通中的利益格局在“413”的医保定点医院必定会发生根本性的变化：第一、会彻底打破现有的医院药品进价越高医院获利越多的利益格局，医院的药品的高进价就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，医院药品的进价越高，医院的医疗本钱越大，获利越小，过高的药品进价必定导致医院亏损甚至倒台。因此医院在选购药品选择价格时必需彻底转变现在舍低就高的作法，只有这样医院才

15、能得以生存和进展。其次、医院药品的虚高定价对于医保人群没有多少实际价值，由于医院的药价定得再高，大多数钱还是医院自己掏。明智的作法应当是医院依据药品的合理进价和实际质量实实在在定价。第三、假如医院药品选购选择价格不再是舍低就高，同时医院不再搞药品虚高定价，那么药品回扣的空间就必定会大大缩小；再加上因费用是跟医院包干，医院及有关人员所得的回扣，不再是像现在仅仅是损害患者的利益，而且更主要直接侵害医院全体员工的利益，甚至严峻威逼着医院的生存与进展，那么，为了自身的利益，医院领导包括全部员工必定会明显加强对有关人员回扣行为的监视和掌握力度。第四，由于在医保费用与医保责任包干的同时让职工有自由选择医院

16、定点的权利，这就迫使医院在节省费用的同时必需注意医疗质量，而要做到这一点至关重要的就是要提高药品的疗效，那么医院购进的药品就必需是质优价廉的，如再购进的是疗效不稳、不佳的新药、洋药甚至假药，不再是患者不同意，同时医院领导包括医院的全部员工都不会同意。只要医院这个关键环节的机制转变了，药品生产流通中的其它环节（如药品生产厂家和医药公司）的不正值行为也必定会得到有效的遏制。综上所述，“三项改革”中存在的那些令广阔人民群众深恶痛绝但又好像无可奈何的冲突和问题，在“413”机制的作用下，将会大为缓解，有的甚至迎刃而解。为了论证“413”的可行性，国家科学技术部已于2023年6月批准，将“413”的可行性讨论列入2023年度国家软科学讨论规划工程，讨论工作历时两年。该课题工程已得到很多专家、学者关怀和支持，同时也引起不少城市的关注和重视。现有若干城市经国家科学技术部批准已成为该课题的合作单位，预备逐步按“413”试运行，现各项预备工作根本就绪，将有局部城市于2023年元月和一季度开头全面试运行。：江西九江“413”医保讨论中心熊茂友