机械通气概念.pdf

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1、机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高罩输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出

2、了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。指南中的推荐意见依据2001年 ISF提出的Delphi分级标准（表1）。

3、指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5 个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A-E 级，其中A级为最高。表 1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持c 仅有n级研究结果支持D 至少有1项111级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照和专家意见V 病例报道，非对照研究和专家意见危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之

4、间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，卜.人工气道包括气管插管和气管切开等。建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。推荐意见1:机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管推荐级别：D级原因和解释：经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会庆的影响较明显，患者耐受性也较差。经口气管插管适应征：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械

5、通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血.，且自主清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道痰等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。禁忌征或相对禁忌征包括：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（如疑有颈椎骨折）。经鼻气管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。经鼻气管插管禁忌

6、征或相对禁忌征：紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折。与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。逆行气管插管术，指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声

7、带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；无法张口；穿刺点肿瘤或感染；严重凝血功能障碍；不合作者。上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。前者适用情况有：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开推荐级别：C级原因与解释：对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方式。与其他人工气道

8、比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。当时这个建议并没有很强的研究结果支持，是建立在专家的经验之上。之后，有研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探 讨“最佳”气管切开时机。有研究发现田，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和I C U 住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本的R C T

9、研究。对 于“早期”的确 切 定 义 也 没 有 统 早 至 气 管 插管后4 8小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天 或7天以内。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开“I气管切开术适应征：预期或需要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持；因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。气管切开术禁忌征：切开部位的感染或化脓；切开部

10、位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。经皮气管造口术（P C T）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明,与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少I C U 住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。人工气道的管理对机械通气的病人应通过各种指标（包括听诊呼吸音粗糙，在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少，病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物，监测到的流速压力波形变化，可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入，临床可见明显呼吸做功增加，动脉血气指标降低，影像学改变提示与肺内

11、分泌物潴留相关）来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸5确保分泌物的充分引流推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测推荐级别C 级原因与解释：维持高容低压套囊压力在2 5 c m H 4-3 0 c m H 3（）之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管痿，拔管后气管狭窄等并发症。G ra n j a 在 项 9 5 人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄 要注意气道压对套囊最小封闭压的影响，G uy to n 所做的一项1 5 例病人的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如

12、果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤。高容低压套囊不需要间断放气。推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引推荐级别B 级原因与解释：在长期进行机械通气的患者中持续声门卜.吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。K o l l e f 的一项以3 4 3 例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。另有多个临床随机对照实验均表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染内”。推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化推荐

13、级别C 级原因与解释：机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达 到 37摄氏度，相对湿度100%,以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐

14、在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用K irton曾报道人工鼻（热湿交换器型）较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生 近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。有 6 个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用（1 7-2 2推荐意见6：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除推荐级别B级原因与解释：Fink的一项研究表明呼吸机管路7 天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用,；另有两项临床研究也

15、得出类似的结论侬却。机械通气的目的和应用指征1.目的机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。机械通气的生理学作用磔/：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。因此，应用机械通气可达到以下临床目的12s71：1.1 纠正急性呼吸性酸中毒:通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和 pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如

16、 COPD）达到缓解期水平即可。对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平。1.2 纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或 SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。由于动脉氧含量（CaO2）与PaCh和血红蛋白（HB）有关，而氧输送量（DO?）不但与CaO2有关，还与心输出量有关，因此为确保不出现组织缺氧，应综合考虑上述因素对DO?的影响。1.3 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时

17、地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。1.4 防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者一（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张。1.5 为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。1.6 稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。2.应用指征推荐意见7：严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。推荐级别f E级原因与解释：在出现较为严重的

18、呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg,尤其是充分氧疗后仍 50mmHg；PaCOi进行性升高，pH 动态下降。推荐意见8：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。推荐级别F E 级机械通气的相对禁忌证：因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺

19、囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管疹。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因 止 匕，机械通气无绝对禁忌症。推荐意见9：在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。推荐级别E级机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。对于导致呼吸衰竭的原发病不可治疗或终末期患者（如晚期肿瘤，严重多脏器衰竭等），即使接受机械通气治疗，其预后也很差，加之机械通

20、气本身具有相当的副作用和需要支付高昂的医疗费用，故在决定给患者应用机械通气前应慎重考虑卬L无创正压通气（NPPV）NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。临床研究证明，在合适的病例中NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要以及相应的并发症，改善预后；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏气，使得通气支持不能达到与IMV相同的水平，临床主要应

21、用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择IMV。NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代 28-30。1适应症和禁忌症推荐意见10：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用N PPV的禁忌症均可试用NPPV.推荐级别E级原因与解释：患者出现较为严重的呼吸困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。NPPV并发症较少，可随时停用、间断使用，故可以早期试用。但患者必须具备使用NPPV的基本条件

22、：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。应用NPPV的禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等-3叫推荐意见11：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。推荐级别A级推荐意见1 2：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用N P P V,推荐意见B级原因与解释：Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后

23、改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%,因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。但对于不同类型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持证据不同。对于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水肿（ACPE）和免疫抑制患者，己有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。对于支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效，部分患者有避免气管插管的可能，证据尚不充分，临床可以试用，不作为一线治疗手段。而对于肺炎和和A R D S,目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但必须严密观

24、察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情肉一3 7 1。2呼吸机的选择要求能提供双相的压力控制/压力支持，其提供的吸气压力可达到2030cmH2。，能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（60100L/min）,具备一些基本的报警功能；若用于I 型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（50%）和更高的流速需求。3 连接方式应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。4 通气模式与参数调节持续气道正压（C P

25、A P）和双水平正压通气（B i P A P）是最为常用的两种通气模式，以后者最为常用。BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP）,呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。在ACPE患者首选CPA P,如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。B i P A P 参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水

26、平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如下表所示G叫表2双水平模式参数设置常用参考值参数常用值IPAP/潮气量1025cmH2O/7 15ml/kgEPAP3-5cm H2O（I 型呼吸衰竭时用412cmH2。）后备频率（T 模式）1020 次/min吸气时间0.81.2s5 NPPV转换为有创通气的时机推荐意见13：应用NPPV12小时病情不能改善应转为有创通气。推荐级别E 级原因与解释：在应用NPPV过程中如何及时、准确地判断NPPV的效果，对于是继续应用N PPV,还是转换为IMV具有重要意义：一

27、方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延迟气管插管，从而提高NPPV的安全性。对于能够成功应用NPPV的患者的特征可能是：基础病情较轻，应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降。而可能失败的相关因素为：较高的APACHE II评分，意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等即机械通气的基本模式一、分类1.根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气和“定压”型通气佻3卬定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。常见的定容通气模式有容量控制通气（V

28、CV）、容量辅助-控制通气（V-ACV）、间歇指令通 气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可将它们统称为容量预置型通气（volumepreset ventilation,VPV）（VPV能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量；VPV的吸气流速波形为恒流波形，即方波，不能和病人的吸气需要相配合，尤其是存在自主吸气的病人，这种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，产生过高的气道压，易致呼吸机相关性肺损伤（V ILI）。定压型通气：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定

29、压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气(PC-SIM V),压力支持通气(P S V)等，Blanch等1 硼主张将它们统称为压力预置型通气(pressure preset ventilation,PPV)PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI；易于人-机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸：流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。2.

30、根据开始吸气的机制分为控制通气和辅助通气闺1控制通气(Controlled Ventilation,CV)：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。对病人呼吸力学进行监测时，如静态肺顺应性、内源性PEEP、呼吸功能的监测，也需在C V 时进行，所测得的数值才准确可靠。如潮气量、呼吸频率等参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂可能将导致低心排、低血压、分泌物廓清障碍等；长时间应用C V 将导致呼吸肌萎缩或呼吸机

31、依赖。故应用C V 时应明确治疗目标和治疗终点，对于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情况允许就尽可能采用“部分通气支持”，而不是CV。辅 助 通 气(Assisted Ventilation,AV)依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量(定容)或吸气压力(定压)将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人，病人的自主呼吸易与呼吸机同步，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎缩，有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响，有利于撤机过程。二、常见模式阳网1

32、.辅助控制通气辅助控制通气(Assist-Control ventilatiomACV)是辅助通气(A V)和控制 通 气(C V)两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即 CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即 A V,结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。参数设置容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率特点：A-C为 ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼

33、吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。2.同步间歇指令通气同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间特点：通过设定IMV的频率和潮

34、气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等；通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，可用于长期带机的患者的撤机；由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩：不适当的参数设置（如低流速）增加呼吸功，导致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱中毒，COPD者出现动态过度肺膨张。3.压力支持通气压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频

35、率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度（ESENS）0特点：设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效地减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性，这种以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人的需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人；一些研究认为5-851凡0的 PSV 可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力，故 PSV 可应用于撤机过程：PSV的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持

36、水平，故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应用时格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足；如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相；呼吸中枢驱动功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。4.持续气道正压持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。参数设置：仅需设定CPAP水平特点：CPAP具有PEEP的各种

37、优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；而CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等，而CPAP时由于自主呼吸可使平均胸内压较相同PEEP略低。5.双水平气道正压通气的双水平气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平（Phigh）和低压力水平（Pbw）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至Plow时功能残气 量（FR

38、C）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。参数设置：高压水平（Phigh）、低压水平（Plow）即PEEP、高压时间（T丽）、呼吸频率、触发敏感度特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平,双向压力的时间比均独立可调，若Ph砂 比Row时间不同，可变化为反比BIPAP或气道压力释放 通气（APRV）；BIPAP通气时病人的自主呼吸少受干扰和抑制，尤其两个压力时相，持续时间较长时，应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机，这是现代通气治疗的理念。三、其它模式1.高频振荡通气（

39、HF0V）高频振荡通气（HFOV）是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517Hz。由于频率高，每次潮气量接近或小于解剖死腔。其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳的排出，侧枝气流供应使气体可以充分湿化。HF0V通过提高肺容积、减少吸呼相的压差、降低肺泡压（仅为常规正压通气的1/51/15）、避免高浓度吸氧等机制改善氧合及减少肺损伤，是目前先进的高频通气技术。应用指征：主要用于重症ARDS患者：Fi020.6时Pa02/Fi02 2 4 h r,并且平均气道压（MAP）20cmH2O（或 PEEP 15cmH2。），或氧合指数（01）20（氧合指数=平均气

40、道压x吸入氧浓度X100/氧分压）。各参数设置带格式的：项目符号和编号一平均气道压（MAP）：为基础气道压，其大小与PaO2关系最为密切。初始设置：高于常规通气MAP 2 4cm比0,之后根据氧合和血流动力学调节，最高不超过45 cm比0。FiO2：与 MAP 配合，尽量使 FiC2 9 0%,应保持最低的F i O?。7 .PE E P的设定设置PE E P的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克 服 唾引起呼吸功的增加。PE E P常应用于以A R D S 为代表的I 型呼吸衰竭，PE E P的设置在参照目标Pa Q,和氧输送的基础上,与F i O

41、z 与 联合考虑，虽然PE E P设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点(L I P)或 L I P之上2 cn H,0;还可根据PE E Pi 指导 PE E P的调节,外源性PE E P水平大约为PE E Pi 的 8 0%时不增加总PE E P匚机械通气的并发症机械通气是重要的生命支持手段之一，但机械通气也会带来一些并发症，甚至是致命的并发症 5 叽合理应用机械通气将有助于减少甚至避免并发症的产生。因此，了解机械通气的并发症，具有重要的临床意义。1 .人工气道相关的并发症人工气道是将导管直接插入或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。临床上常用的人工气道是气管插管和气管切开管。

42、1.1 导管易位插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄X 光片确认导管位置。1.2 气道损伤困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。注意插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，有条件监测气囊压力，低 25cmHq能减低

43、这类并发症9支1.3 人工气道梗阻人工气道梗阻是人工气道最为严重的临床急症，常威胁患者生命。导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。采取措施防止气道梗阻可能更为重耍，认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用。旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。1.4 气道出血人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁

44、患者生命，需要紧急处理。气道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。1.5 气管切开的常见并发症气管切开是建立人工气道的常用手段之 由于气管切开使气流不经过上呼吸道，因此，与气管插管相比，气管切开具有许多优点：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗；能够经口进食，可作口腔护理；患者耐受性好。尽管具有上述优点，但气管切开也可引起许多并发症，根据并发症出现的时间，可分为早期、后期并发症。1.5.1 早期并发症 指气管切开般24h内出现的并发症。主要包括：(1)出血：是最常见的早期并发症。凝血机制障碍的患者，术后出血发生率更高。出血部位

45、可能来自切口、气管壁。气管切开部位过低，如损伤无名动脉，则可引起致命性的大出血。切口的动脉性出血需打开切口，手术止血。非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血，一般24h内可改善。(2)气胸：是胸腔顶部胸膜受损的表现，胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等。(3)空气栓塞：是较为少见的并发症，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。由于胸膜静脉血管压力低于大气压，损伤时，空气可被吸入血管，导致空气栓塞。患者采用平卧位实施气管切开，有助于防止空气栓塞。(4)皮下气肿和纵隔气肿：是气管切开后较常见的并发症。颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。由于颈部筋膜向纵隔延伸，

46、气体也可进入纵隔，导致纵隔气肿。皮下气肿和纵隔气肿本身并不会危及生命，但有可能伴发张力性气胸，需密切观察。1.5.2后 期 并 发 症 指气管切开2448h后出现的并发症，发生率高达40%。主要包括：(1)切口感染：很常见的并发症。由于感染切口的细菌可能是肺部感染的来源，加强局部护理很重要。(2)气管切开后期出血：主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时，感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性的并发症。(3)气道梗阻：是可能危及生命的严重并发症气管切开管被粘稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远端、气管切开管远端开口顶住气管壁、肉芽增生等原因均可导

47、致气道梗阻。一旦发生，需紧急处理。(4)吞咽困难：也是较常见的并发症，与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。(5)气管食道瘦：偶见，主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。(6)气管软化：偶见，见于气管壁长期压迫，气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性。2.正压通气相关的并发症2.1 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。呼吸机相关肺损伤包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤1 5叽气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂。临床表现因程度不同表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等，旦发生张

48、力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理。容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为气压伤和高通透性肺水肿。萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤。生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激活炎症反应导致的肺损伤，其对呼吸机相关肺损伤的发展和预后产生重要影响。为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2。，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤的。2.2 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎是指机械通气4 8 h 后发生的院内获得性肺炎。文献报道大约2 8%的机械通气患者

49、发生呼吸机相关肺炎力。气管内插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生院内获得性肺炎的主要原因。一旦发生，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。明确呼吸机相关肺炎的危险因素，有助于预防呼吸机相关肺炎的发生。一般认为高龄、高 A P A C H E H评分、急慢性肺部疾病、G l a s g o w 评分9 分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。因此，机械通气患者没有体位改变的禁忌症,应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早脱机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。2.3 氧中毒氧中毒即长时间的吸入高浓度氧导致

50、的肺损伤。F i C h 越高，肺损伤越重。但目前尚无F i C）2 W 5 0%引起肺损伤的证据，即6 0 2 4 5 0%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过6 0%1 5 丈2.4 呼吸机相关的膈肌功能不全大约1-5%的机械通气患者存在脱机困难。脱机困难的原因很多，其中呼吸肌的无力和疲劳是重要的原因之二呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。动物实验证明机械通气可以导致膈肌功能不全，而临床上由于存在多种因素（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等）可以导致膈肌功能不全，因缺乏机械通气对患者膈肌功能的影响的