护理基础知识5.pdf

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1、护理基础知识5 5 8 2 3护理学基础重点第二章医疗环境1 .了解环境的范围：1物理环境/外环境；2生理环境/内环境；3心理社会环境2 .熟悉影响健康的环境因素、环境与护理的关系：因素：1、污染大气污染；水污染；土壤污染；噪声污染2、气温持续高温可导致中暑，还可导致肾脏、循环系统疾病及中风。极冷可引起呼吸道疾病和冻伤。3、辐射辐射包括日光、医疗诊断X线、治疗辐射、原子能和放射性同位素机构排放的放射性物质、电磁波通讯设备、电视塔等。辐射下易造成灼伤、产生皮肤癌及一些潜在的危害。4、现代的生活条件城市居住条件、紧张的生活节奏和现代高级食品、饮料等均对人的生理、心理造成不同程度的伤害。关系：1 9

2、 7 5年国际护士会在总结护理专业与环境的关系中明确了护士的职贝：帮助发现环境对人类的不良影响及积极影响。护士在与个体、家庭、社区和社会接触的日常工作中，应告知他们如何防护具有潜在危害的化学制品、有放射性的废物等，并应用环境知识指导预防和减轻潜在性危害。采取措施预防环境因素对健康所造成的威胁。同时加强宣传，教育个体、家庭、社区及社会对环境资源如何进行保护。与卫生部门共同协作，提出住宅区对环境与健康的威胁。帮助社区处理环境卫生问题。参加研究和提供措施，早期预防各种有害于环境的因素；研究如何改善生活和工作条件。3.掌握医院环境中病人的物理环境，熟悉其心理环境及社会环境：物理环境：是指人类周围的外环

3、境，包括生活环境和生态环境。温度适宜的温度有利于病人休息、治疗和护理工作的进行。在适宜的室温中，病人可感到舒适、安宁、减少消耗等。室温过高会使神经系统受到抑制，干扰消化及呼吸功能，不利于体热的散发，影响体力恢复。室温过低则使人不能舒展，容易感冒受凉。一般情况下适宜的室温为18 22,新生儿室、老年病房、手术室、产房则应保持在22 24。湿度湿度是指空气中含水分的程度。病室湿度一般指相对湿度,即在单位体积的空气中，在一定的温度条件下，所含水蒸气的量与其达到饱和时含量的百分比。湿度过高和过低都会给病人造成不适感。当湿度过高时，可抑制排汗，病人感到潮湿、气闷，尿液排出量增加,加重肾脏负担；湿度过低时

4、，空气干燥，人体蒸发大量水分，引起口干舌燥、咽痛、烦渴等表现。病室适宜的湿度是50%60%。通风 通风可交换室内外温湿度，净化空气，可促进汗液蒸发，增加病人的舒适感，预防呼吸道疾患。通风效果受通风面积（门窗大小）、室内外温度差、通风时间及室外气流速度影响。一般每次通风时间为20 30分钟，每 天1 2次，可随上述因素的变化而调整。音响 音 响 是 指 声 音 存 在的 情 况。柔和、悦耳的音乐对神经、消化、内分泌等系统起到调节作用，减除病人紧张感，使之心情舒畅，减轻疾病引起的心理障碍。噪 声（引起人们心理或生理上不愉快的声音）强度达50 60分贝时一，人会感到吵闹、烦躁。若长时间处于90分贝以

5、上的环境中，会导致神经衰弱、头晕、耳鸣、血压升高、食欲下降；使心肌缺氧，诱发冠心病；使女性月经失调；引起听力下降，严重会耳聋。适宜的声波为40分贝。为了保持医院环境安静，建立保持病室肃静制度，病室门、桌椅钉橡皮垫；工作人员要做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；病室设置耳机装置。光 线 适 量 的 日 光 照 射，促进皮肤血液循环，改善皮肤和组织的营养状况，使人食欲增加，舒适愉快。因此病室内应经常开启门窗或协助病人到户外晒太阳。保持病室、换药室、治疗室、抢救室等充足的光线，有利于医务人员观察病情及治疗、护理操作顺利进行。使用有色灯进行夜间照明，既不影响病人休息，又有利于夜间巡视工作。装 饰

6、 布 置 简 单、整洁美观的病室可以增进病人身体的舒适感，使病人精神愉快。根据各病室的不同特点设计、布置病人单位。空 间 每人都有空间需要，病人也是如此。为了保证病人有适当的空间，方便护理治疗工作，病床距离不得少于1米，最佳距离2.5米。4 .了解护理操作中人力学的原理：（一）合理利用杠杆原理（二）采取正确姿势，保持身体平衡1正确的站立姿势2维持较大的支撑面3维持较低的重心4尽可能让重力线通过支撑面（三）合理运用压力和摩擦力1合理运用压力：通过增大受力面积来减轻局部压力（气圈软枕）。2合理运用摩擦力：通过改变接触面的粗糙程度和压力大小来改变摩擦 力（防滑地砖）。（四）其他1尽量使用大肌肉群或多

7、肌群2尽量用身体转动代替腰部扭转5 .掌握各种铺床法的操作：（一）备用床（1）目的 保持病室整洁，准备接受新病人。（2）用物准备 床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套等。（3）铺床操作步骤：按使用顺序备好用物携至床旁。移开床旁桌距床约2 0 c m,移床旁椅至床尾正中，距 床1 5 c m,将用物置于椅上。扫床，翻转床褥，铺在床垫上。铺 大 单。套被套。“S”形式，卷筒式。套枕套。将枕套套于枕芯上，四角充实，横放于床头中央，开口背门。移回床头桌椅。(二)暂空床(1)目的 保持病室整洁，供新入院病人或暂离床病人使用。(2)用 物 准 备 同 备 用 床，必要时备橡胶单和中单。(3)

8、铺床操作步骤将铺好的备用床的被盖三折叠于床尾。必要时铺橡胶单和中单，胶单、中单上缘距床头45cm55cm,中线与床中线对齐，将两单边缘下垂部分平整地塞入床垫下。(三)麻醉床(1)目的 便于接受和护理麻醉手术后尚未清醒的病人；保持床铺清洁，不被血液或呕吐物污染；使病人安全舒适，预防并发症。(2)用物准备 同备用床，另加橡胶单、中单各两条，麻醉护理盘、输液架、必要时备吸痰器、胃肠减压器、氧气、热水袋、毛毯。麻醉护理盘内有：无菌巾内放压舌板、开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、镜子、输氧导管、吸痰导管、棉签、纱布数块。无菌巾外置血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、剪刀、手电筒、别针两枚、护理记录单

9、、笔。(四)卧床病人更换床单法将用物置于护理车上，推至病人床边。向病人作好解释。移开床头桌、椅，将清洁被服按使用顺序放于床尾椅上。松开床尾盖被，将对侧床挡放好或另一位护士协助保护病人，以防坠床发生。协助病人翻身侧卧在对侧床边，枕头移向对.侧。对于骨折、牵引或有引流管的病人，应加以保护，防止损伤、扭曲引流管或脱管。松开近侧各层被单，将中单卷入病人身下，用套有略湿毛巾的床刷扫净橡胶中单，搭于病人身上，再将大单卷入身下，扫净褥垫上的渣屑。将清洁大单的中线与床的中线对齐，近侧的一半大单，自床头、床尾先后折成直角或斜角，中间展平、拉紧塞于床垫下，对侧一半塞于病人身下。放下橡胶中单，铺上清洁中单，中线与床

10、中线对齐，近侧中单连同橡胶中单一起塞于床垫下，对侧一半塞于病人身下。放好近侧床档或保持病人的护士转至近侧，协助病人侧卧于铺好的一侧。操作的护士转至另一侧，取下床档，将污中单卷至床尾，同上述方法扫净橡胶中单，搭于病人身上，然后将大单卷至床尾，扔入污衣袋。扫床垫，按顺序将大单、橡胶单、中单逐层拉平，同上述方法铺好,协助病人躺平。松开被筒。解开被尾带子，在被套内将被子纵向三折 后 再“S”形折叠，撤出被子，放在床尾。将清洁被套铺于旧单子上，撑开被尾开口处，将被子放入，同备用床的方法套好。撤去污被套放入污衣袋中。扎好被尾带子，将被子叠成被筒，折好被尾。更换枕套。一手托起病人头部，另一手迅速将枕头取出，

11、更换枕套,协助病人枕好。（11）还原床旁桌、椅，与病人作必要的交流，处理污单子。6.熟悉病人出、入院护理：入院：入院程序：门诊或急诊病人，因病情需要住院观察、治疗时，医生建议其祝愿并签发住院证-病人持住院证到住院处填写登记表格，办理入院手续-住院处立即通知病房做好病人接纳工作-根据病情对病人进行卫生处置，沐浴更衣（有虱的先灭虱，传染病人进行相应的隔离处置），换下的衣服家属带走或存放在住院处-住院处护士携病历护送病人入病室（步行、平车或轮椅）。病人入病房后的初步护理：1.接到住院处通知后，护士根据病人病情需要准备床单位。一般病人将备用床改为暂空床，备齐病人所需用物。危重病人安置在危重病室,并在床

12、上加铺橡胶单和中单；急诊手术病人需铺麻醉床，上述两种情况均需备急救用物。2.与住院处护士交接工作：接病历、病人，给住院处护士一套衣服。注意首次接触病人态度要和蔼、诚恳。3.测生命体征（体温、脉搏、呼吸和血压）和体重。4.协助病人入病室，介绍病室、床号、病友和周围环境（护士站、医生室、盥洗室、厕所等）。5.通知大夫，必要时协助体检、治疗或抢救。6.填写住院病历和有关护理表格。用蓝钢笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格将测得生命体征填入体温单。排好病历顺序（体温单、医嘱单、病程记录单、化验和检查报告单、护理记录单、住院病案首页、门急诊病案）。入院登记，填写诊断卡、床尾卡。7.入院护理评估：24小时内完

13、成入院护理评估。收集资料，并做好心理护理，介绍有关疾病的知识。护理级别 适 用 对 象护理内容特别护理 病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、大手术后、器官移植等。专人24小时严密观察病情。制定护理计划，及时准确地填写特别护理记录单。备好急救用品。做好基础护理，防止并发症。一级护理 病人病情危重，需绝对卧床休息。如大手术后、休克、昏迷、瘫痪等。15 30分钟巡视一次病人，观察病情。制定护理计划，及时准确地填写特护记录单。做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。二级护理 病人病情较重，生活不能自理。如大手术后病情稳定者等。1 2小时巡视一次病人。按常规护理。给予必要的生活、心理

14、帮助，满足病人身心需要。三级护理 病人病情较轻，生活基本能自理。如一般慢性病、疾病恢复期等。每日巡视两次。按常规护理。给予健康指导，满足病人身心需要。出院：1 .办理出院手续(1)医生根据病人康复情况，决定出院日期，开出院医嘱，并通知病人或家属做好出院准备。(2)护士执行出院医嘱，填写出院通知单，家属或病人到出院处办理出院手续。(3)病人出院后需继续服药时，凭医嘱处方到药房领取药物，护士指导用药常识。(4)进行出院指导和卫生宣教，并听取病人对医务工作的意见。(5)护士收到病人交回的出院证，协助病人整理、清点用物，护送病人出院。2.有关文件处理(1)在体温单上标明出院时间。(2)排列出院病历的顺

15、序：住院病历首页、出院或死亡记录、病程记录、化验和检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。(3)注销各种卡片，如诊断卡、床尾卡、服药卡、治疗卡、饮食卡等。3.床单位的处理整理用物，将污被服撤下送洗衣房。床垫、被褥、枕芯放在日光下曝晒6小时，或用紫外线照射消毒。消毒液擦洗床头桌椅。浸泡消毒面盆、痰杯、便器。开窗通风。铺备用床。7.掌握各种运送病人的方式及注意事项：(一)轮椅的使用方式：将轮椅推到病床旁，面向床头，移开床旁椅，使轮椅紧靠床沿，轮椅的椅背和床尾平齐，翻起轮椅的踏板，扳紧刹车，固定轮椅。使轮椅在病人坐上时不会滑动，扶助病人坐上轮椅，翻下踏板，帮助病人把脚放好，松开刹车，请病人扶住轮椅的

16、扶手，尽量靠后坐，不要向前倾斜，以免跌倒，待病人坐好以后，再推病人离开病室。天气寒冷时推病人外出，需要用毛毯包裹病人，将毛毯打开，直铺在轮椅上，扶助病人坐上轮椅以后，先帮助病人把双脚放在踏板上，然后用毛毯的两侧包裹病人，再将毛毯上缘的边向外翻折约1 0厘米，围在病人颈部，用别针把毛毯固定好。然后用毛毯围住手臂，做成袖筒，用别针在腕部把毛毯固定好。包裹好病人后，松开刹车，再推病人离开病室。用轮椅推病人下坡时，速度要慢，应该提前让病人把头和背向后靠，并抓紧扶手，以免病人向前倾倒。注意事项：1.注意观察病人有无眩晕、面色苍白等不适。2.病人身体处于轮椅中部，头、背向后靠，抓紧扶手，勿前倾，必要时用约

17、束带，以防摔倒。3.下坡时应减慢速度，必要时护士在前面，倒向行驶；过门槛时，翘起前轮。4.注意保暖和舒适，必要时在北部垫软垫，腿及腹部盖毛毯。（二）平车的使用方式：对病情许可和体重较轻的病人，可由一人搬运上平车，把平车推至床边，移开床旁椅，把平车的头端靠近床尾呈钝角，护士的一只手臂从病人的颈肩部伸入到对侧腋下，另一只手臂伸入病人的大腿根部，请病人双臂交叉依附于护士的颈后，并握紧双手，护士用力托起病人，再一步轻轻地把病人放在平车上，盖好毛毯，先盖脚端，再盖两侧，把近头端毛毯的两角向外翻折，露出头部，对于不能活动的病人，可由两人搬运。把平车推至病人床旁，移开床旁椅，把平车头端靠近床尾呈钝角，将病人

18、的双上肢交叉放于自己胸前，一位护士用手托住病人的颈肩部和腰部，另一位护士用手托住病人的臀部和膝部，两人同时用力抬起病人，使病人的身体稍向护士倾斜，把病人移到平车上，盖好毛毯，注意保护病人。整理好病床，再离开病室。如果病人自己行动不便，而且身体又较重，就需要三人配合搬运病人，把平车推至床旁，向病人解释并且请病人配合操作，同时移开床旁椅，放好平车的位置，三位护士站在床边，靠床头的护士用手托住病人的颈肩部，并请病人把双臂在护士的颈后交叉用力握住，中间的护士用手托住病人的背和臀部，靠床尾的护士托住病人的膝和小腿，三人同时用力，抬起病人，使病人的身体稍向护士倾斜，再一步把病人放在平车上，为病人盖好盖被。

19、整理好病床，再推病人离开病室。用平车推送病人时，要注意使病人躺卧在平车中间，下坡和上坡的时候更要保持病人的头部在高处，以免引起病人的不适，推车行走时，不要走得太快，避免因颠簸造成病人的不适。在运送病人的过程中，如果病人正在输液，而车上又无输液架时，要有另一位护士协助高举输液瓶，并注意保持液体点滴通畅。注意事项：1.护士站在病人头侧推车，以便观察病人有无不适。2.推车时小轮在前，因为小轮转弯灵活，便于转换方向。3.推车不可过快，避免碰撞。4.上下坡时，病人头部应在高处一端，减少不适。5.运送骨折病人时,先在平车上垫木板，注意骨折部位的固定。第 三 章 病人舒适的护理1.掌握舒适的定义：舒适是个体

20、在其所在环境中保持的一种和谐安宁的精神状态，是身心健康、没有病痛、没有焦虑的轻松自在的自我满足的主观感觉。2.掌握导致不舒适的原因及护理措施：原因：1、生理方面：1 个人卫生不良；2 活动受限、生理需要未能得到满足；3 姿势和体位不当；4 疾病所致机体不适2、心理方面：1 对疾病的焦虑恐惧；2 不受关心与尊重；3 角色适应不良；4 来自各方面的压力3、环境方面：1 医院理化环境：环境陌生、异味和噪音、设置不当；2 社会环境：角色改变、支持系统改变护理措施：全面评估，找出不舒适的原因，针对不舒适的原因，积极采取措施，消除或减轻病人的不舒适，加强与病人的合作。3.掌握卧位的分类和概念，掌握常用卧位

21、的适用范围及要求：（一）仰卧位1、去枕仰卧位：1 昏迷和全身麻醉未清醒的病人；2 椎管麻醉及脊髓穿刺的病人2、仰卧屈膝位：常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗3、仰卧中凹位：（休克卧位）常用于休克病人4、头低脚高位：1胎膜早破的产妇，防止脐带脱垂；2下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病人；3严重失血性休克的病人；4十二指肠引流及胆汁引流的病人；5体位引流的病人，利于肺底部的分泌物向外引流操作方法：将床尾处的床脚垫高1 5 3 0 c m5、头高脚地位：1脑水肿的病人，降低颅内压，预防或减轻脑水肿；2颅脑手术后或头部外伤的病人，减轻颅内出血；3颈椎牵引的病人（二）侧卧位1灌肠术、肛门检查和配合胃镜检查等；2

22、长期卧床的病人，侧卧位于平卧位交替，预防压疮；3臀部肌注（三）半坐卧位1颜面及颈部手术后，利于减少局部出血；2腹部手术后；3盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎症者；4心肺疾患和呼吸困难者；5疾病恢复期操作方法：先摇起床头支架4 0 5 0。，再摇起膝下支架。（四）端坐卧位心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作的病人操作方法：床头支架抬高6 0 7 0 ,膝下支架抬高1 5 2 0 。胸前置床桌，上放一枕。必要时背部盖毛毯以保暖，加床档防止坠床。（五）仰卧位腰背部检查：腰背部手术及腰背部或臀部有伤口，不能平卧和侧卧的病人（六）膝胸卧位1肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的病人；2矫正胎位不正及子宫后倾的病人（

23、七）截石位会阴、肛门区域的检查、治疗及手术，产妇分娩注意保暖和遮挡病人。4.掌握病人卧位的更换技巧和注意事项：更换技巧：1.帮助病人翻身侧卧一人操 作 法（适用于体重较轻的病人）：1.病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。护士采用分段移位法将病人移向操作者一侧的床边，即先将病人头，肩和臀部移向床边，再将双下肢移向床边。2 .护士一手置病人肩部，一手置臀部，两脚前后分开，利用自身体重,向前推并翻转病人，使其背向操作者。3 .按照侧卧位要求使病人体位舒适。二人操作法：1.病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。2.护士两人立于床同一侧，一人托肩腰部，另一人托臀部和膝部，同时将病人抬起并移向自己一边。然后再轻

24、推翻转病人，使其背向护士。帮助病人移向床头法半坐卧位病人常有向床尾滑动的倾向，护士应注意帮助病人恢复原位，以保持舒适。一人操 作 法（适用于病人有合作能力时）：1.放平床支架，枕横立于床头，以免撞伤头部。2.护士靠近床边，面向床头，两脚前后分开，一手置病人肩下，另一手托臀部。3.嘱病人双手上举握住床栏，屈膝，双足蹬床面。与护士同时用力向床头方向移动。4.放回枕头，根据需要摇起床头，整理床铺。二人操 作 法（适用于瘫痪等不能合作的病人）：1 .放平床支架，枕横立于床头。2 .护士分别立于病床两侧，面向床头，两脚前后分开，一人托肩和腰,另一人托背和臀。同时抬起病人并移向床头。3 .按要求置病人于舒

25、适体位。注意事项：（1）协助病人翻身时，不可拖拉。(2)若病人有置管引流时，更换前应松开固定，翻身时应注意将导管安置妥当，避免牵拉；翻身后妥善固定，防止受压、扭曲，保持导管通畅。(3)操作时应注意节力原则。(4)术后病人更换体位前应先固定好敷料，翻身后应注意勿压迫伤口。(5)石膏固定的病人，翻身后应注意石膏的位置。(6)颅脑手术的病人应取健侧卧位或平卧位，避免头部剧烈震荡，防止产生脑疝。或.(1)帮助病人翻身时一，不可拖拉，以免擦伤皮肤。移动体位后，需用软枕垫好后背及膝下，以维持舒适体位。两人协助翻身时一，注意动作协调轻稳。(2)若病人身上置有多种管道，翻身时须安置妥当，翻身后检查勿扭曲，保持

26、通畅。(3)操作时注意节力原则：两脚分开，扩大支撑面；面向移动方向，利用自身体重；尽量靠近病人，以减小阻力臂。(4)为颅脑手术病人翻身应取健侧卧位或仰卧位，头部不可剧烈翻动，以防引起脑疝压迫脑干，导致卒死；颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；石膏固定和有伤口的病人，翻身后应将患处放于适当位置，防止受压。5,了解疼痛的机制和分类：机制：疼痛的感受器是神经末梢，皮肤黏膜表面的神经末梢密集，对疼痛最为敏感其次是动脉管壁、肌肉、关节、筋膜。内脏深层组织对疼痛最不敏感。分类：(一)根据疼痛发生的原始部位：1皮肤疼痛：皮肤黏膜受损，疼痛局部浅表，烧灼、刺痛感，痛点定位清楚2躯体疼痛：肌肉关节、筋膜等

27、组织受损引起的深部疼痛，疼痛迟钝3内脏疼痛：痛点定位不清楚，传导较慢4 牵涉痛：是疼痛的一种类型，表现为病人感到身体体表某处有明显疼痛感，而该处并无实际损伤。（二）根据疼痛持续的时间：急性疼痛：在几小时、几天甚至6 个月之内可缓解的疼痛，如外伤、烧灼、骨折慢性疼痛：持续六个月以上的疼痛，表现为持续性、顽固性、反复性发作，对病人的生活造成显著影响。6.熟悉疼痛的定义及影响疼痛的因素：定义：疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。或：疼痛是各种形式的伤害性刺激作用于机体，所引起的一系列痛苦的不舒适的主观感觉，常伴有不愉快的情绪活动和防御反应。因素：1

28、 年龄；2 个人经历；3 社会文化；4 个性心理特征；5 情绪；6 注意力；7 疲乏；8 治疗与护理因素7.熟悉影响病人安全的因素及各种保护具的适用范围：因素：1 机械性损伤；2 温度性损伤；3 化学性损伤；4 生物性损伤；5 医源性损伤保护具：（一）约束带通过限制病人身体或四肢的活动，以防止病人自伤或伤害他人，常用于躁动的病人。有时也用于固定肢体某部位，以配合治疗或护理的需要。（二）床挡主要用于保护病人，防止坠床。（三）支被架常用于肢体瘫痪和极度虚弱的病人，防止盖被压迫肢体，影响肢体功能。也可用于烧伤病人的暴露疗法中，以利于保暖。8.掌握疼痛的评估、护理措施和实施措施后的评价：评估：1、评估

29、内容：（1）一般情况 姓名、年龄、职业、教育背景、民族、信仰和家庭情况。(2)疼痛的部位(3)疼痛的性质痛等。(4)疼痛的时间(5)疼痛的程度如体表痛、胸痛、腹痛、头痛等。如刺痛、烧灼痛、牵拉痛、痉挛痛、绞痛、牵涉疼痛开始时间，持续时间，有无规律性等。对疼痛程度的评价可用评价工具。世界卫生组织将疼痛程度分为四级。级：无痛。I级：(轻度疼痛)：有疼痛感但不明显，可忍受，睡眠不受影响。II级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。HI级(重度疼痛)：疼痛剧烈不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。(6)疼痛的伴随症状 如局部有无红、肿、热、痛的炎症表现，有无肢体的功能障碍；腹

30、痛是否伴有腹肌紧张，发热，胃肠道功能紊乱;头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等等。(7)疼痛的表达方式 如咬牙沉默，呻吟，大声哭叫等。(8)与疼痛有关的因素 了解进食、月经周期、天气、体位、活动等与疼痛是否有关系。(9)疼痛对病人的影响是否影响睡眠和休息，影响正常工作和生活，是否有抑郁退缩等情绪变化，以及家庭的支持情况。(1 0)以往类似疼痛的处理方法采用何种措施，效果如何。2、评估方法：(1)询问病史(2)观察和体检(3)疼痛评估工具：数字评分法；视觉模拟评分法；文 字描述评分法；面部表情测量图护理措施：1解除疼痛刺激源如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手

31、术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。2药物止痛药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。W H O三阶梯癌症治疗方案：第一阶梯：从非阿片类镇痛剂开始(阿司匹林)第二阶梯：弱阿片类(可待因)第三阶梯：强阿片类(吗啡)3心理护理(1)尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。(2)解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。(3)通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻

32、疼痛。(4)尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫;做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。(5)做好家属的工作，争取家属的支持和配合。4中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。在 中 医 护理学基础中作详细介绍。5物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。评价：采取护理措施后及时评价病人对疼痛的反应，判断疼痛是否得到缓解，以便决定更改或继续执行护理计划。疼痛缓解的依据有：(1)能轻松地参与日常活动，与人群正常交往，无痛苦表情。(2)主诉疼痛减轻，身体状态和功能改善。(3)焦虑程度缓解，休息睡眠质量较好。(4)

33、疼痛生理症象减轻或消失：血压平稳，脉搏、呼吸、出汗、面色正常。（5）对疼痛适应能力增强。第六章医院感染的预防与控制1.了解医院感染的形成和类型：形成：医院感染必须具备三个条件：感染源、传播途径、易感宿主。当三者同时存在，并有互相联系的机会，就会引起感染。类型：按病原体的来源可分为外源性感染和内源性感染（外源性感染传播途径：接触传播、空气传播、共同媒介传播、生物媒介传播）；按预防程度则分为可预防性感染和难预防性感染。2.掌握几个概念：医院感染、清洁、消毒、灭菌技术、无菌用品、清洁区：医院感染：医院感染又称医院获得性感染，是指病人、探视者和医院职工在医院遭受感染并出现症状者。清洁：是指用物理方法清

34、除物体表面的污垢、尘埃和有机物。消毒：是指用物理或化学方法消除或杀灭芽抱以外的所有病原微生物。只能将有害微生物的数量减少到不致病的程度，而不能完全杀灭微生物。也就是说只对繁殖体有效，不能杀死细菌的芽泡，有的只起到抑菌的作用。灭菌技术：是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及芽抱。无菌用品：经过灭菌处理后，未被污染的物品，称无菌物品。清洁区：凡未与病人接触，未被病原微生物污染的区域。如医护办公室、治疗室、配餐室库房、值班室等工作人员使用的场所。3.熟悉湿热、紫外线消毒灭菌法的机理，适用范围以及注意事项：（一）湿热消毒灭菌法机理：湿热导热快，穿透力强，透入菌体后，使菌体细胞

35、膜膨胀破裂，原浆流出，受热凝固变性，同时，蒸汽具有潜能，能迅速提高灭菌物品的温度，加强灭菌效果，所以，湿热比干热的杀菌能力强所需要的温度低、时间短。巴 氏（巴斯德）消毒法：把水或蒸汽加热至65 80,维 持 10 15分钟，可杀死各种细菌的繁殖体和一般细菌。适用于不耐热物品的消毒，如牛奶、碗盆等。煮沸消毒法：100,5 10分钟，杀死细菌繁殖体，消毒；1 3 小时，杀死芽抱，灭菌。适用范围：餐具、食物、搪瓷类、金属类、玻璃类、橡胶类等耐热、不怕水的物品。流通蒸汽消毒法：常压下用100左右的水蒸气消毒，无高压锅时可用蒸笼进行。优点同煮沸消毒。常用于餐具、便器的消毒。消毒时间应从水沸产生蒸汽后开始

36、计时，15 30分钟。低温蒸汽消毒法：将蒸汽输入预先抽真空的压力蒸汽灭菌器内，并控制其温度于73 80,持 续 10 15分钟。主要用于内窥镜、塑料制品、橡胶制品和麻醉面罩，可消灭大多数致病微生物。压力蒸汽灭菌法：分类：压力蒸汽灭菌器分为下排气式和预真空式。下排气式压力蒸汽灭菌器又包括手提式和卧式之分，卧式的下部有排气孔，灭菌时利用冷热空气的比重差异，借助容器上部的蒸汽压迫使冷空气自底部排气孔排出；但这种灭菌器，冷空气不易排净，影响饱和蒸汽的温度，因为冷空气导热差，阻碍蒸汽接触被灭菌的物品，使灭菌效果下降。预真空压力蒸汽灭菌器，设有特制的真空泵（抽气装置）在输入蒸汽前先将内部抽成真空，形 成

37、2.0kPa 2.67kPa负压，再输入蒸汽，可迅速透入物品深处，而且不易引起物品的氧化损害。使用范围：各类器械、敷料、搪瓷、橡胶、耐高温玻璃制品及溶液。注意事项：1 灭菌物品要干净、干燥；包裹不宜过大，体积不可超过30 cm*30 cm*25 cmo2 排列不宜过紧，物品之间要有间隙，四周也要有间隙。3 布类物品在上，金属、搪瓷类物品在下。4 要检查灭菌效果。（二）紫外线消毒灭菌法机理：1 使菌体蛋白发生光解变性，导致死亡。主要是破坏菌体蛋白质中环状芳香族氨基酸和连接氨基酸的肽链。2 促使 DNA链上的相邻胸腺喀咤结合成二聚体，使微生物的DNA失去转化能力。3 降低菌体内氧化酶的活性，使氧化

38、能力丧失。4 使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。适用范围：由于其穿透力弱，受尘埃颗粒和湿度的影响，不能穿透固体、玻璃、纸张。所以只适用于室内空气和物体表面的消毒。注意事项：1 环境要清洁干燥无尘，室内温度在20C 40C之间；湿度为40%60%o2 灯管要清洁，每隔两周用95%的酒精棉球擦拭一次。3 注意保护眼睛、皮肤，以防发生角膜炎及皮肤红斑，若有病人要注意遮盖，肢体用被单，眼睛戴墨镜或用纱布覆盖，不要直视光源。4 关灯后须间隔3 4 分钟再开，以免影响紫外线灯管的效果。另外,蓝光并不代表紫外线的强度，所以，为了保证紫外线的效果，应定期检测灯管的照射强度。有两种方法：一是建立使用记

39、录卡，灯管的使用寿命为1000小时，超 过 1000小时，应更换灯管。另一种方法是使用强度测定仪，将仪器置于灯管正中垂直1 米处，开灯照射5 分钟，仪表就能指出该点所受紫外线照射的强度，若V 70uw/cm 2,则应更换灯管。一 般 3 6 个月测定一次。还要定期进行空气培养，以检查灭菌效果。5 生物时间对其有影响，照射效果夜间优于白天。若照射量不足致死量，则可刺激细菌引起变异。距离越近，杀菌效果约好飞4.掌握化学试剂的使用方法、原则、注意事项：使用方法：擦洗法：用标准浓度的消毒剂擦拭物品表面，达到消毒作用。常用于墙壁、厕所、家具等的消毒。浸泡法：将物品洗净擦干，浸泡在消毒液中，在标准浓度与一

40、定的时间内达到消毒灭菌作用。常用于耐湿不耐高温物品的消毒与灭菌。如刀、剪及某些塑料制品等。喷雾法：将药液用喷雾器均匀地喷洒，进行空气和物品表面的消毒，在标准浓度和一定时间内达到消毒目的。熏蒸法：将消毒剂加热或加入氧化剂，使消毒液呈气体，在标准浓度和时间内达到消毒灭菌作用。常用于室内物品、空气、贵重精密仪器、血压计、听诊器及传染病病人用过的票证等。原则及注意事项：凡是能用干热或湿热消毒或灭菌的物品，一般不主张用化学消毒剂消毒或灭菌。根据物品的性能及病原微生物的种类选择化学消毒剂。严格掌握浓度、消毒时间、使用方法。被消毒或灭菌物品必须先经过清洁处理。浸泡时将物品完全浸没在溶液中，关节部位应打开。挥

41、发性消毒液要加盖。应定期测定消毒剂浓度，及时调整或更换过期或低于最低有效浓度的消毒剂。浸泡过的物品必须用无菌蒸镭水将消毒剂完全冲洗干净。（浸泡中途如另加入物品，应重新计时。）消毒剂名 称 消 毒水平 作用原理 使用范围注意点乙 醇 中效使菌体蛋白凝固变性，对肝炎病毒及芽抱无效（1）95%溶液可用于燃烧灭菌。（2）70%75%溶液可作为消毒剂，用于皮肤消毒。（1）易挥发需加盖保存，保持浓度*70%。（2）有刺激性，不宜用于粘膜和皮肤的消毒。碘 酊 高效使细菌蛋白氧化变性，能杀灭大部分真菌、芽也（1）2.5%溶液用于脐带断端的消毒，20后 用70%乙醇脱碘。（2）2%溶液用于皮肤消毒，20后，再

42、用70%乙醇脱碘。（1）刺激性较强，不能用于粘膜的消毒。（2）皮肤过敏者禁用。碘 伏 中效破坏细菌胞膜的通透性屏障，使菌体蛋白漏出失活。能杀灭细菌、病毒（1）0.5%1.0%溶液用于外科手术及注射部位皮肤消毒，涂擦两次。(2)0.0 5%用于口腔粘膜、烧伤、创伤等涂擦或冲洗。(1)皮肤消毒后留有色素，可用水清洗。(2)碘伏稀释后稳定性差，宜现用现配。(3)避光密闭保存。戊 二 醛 高效与菌体蛋白质反应，使之灭活；能杀灭细菌、真菌、病毒和芽孑包2%戊二醛溶液加入0.3%碳酸氢钠成为2%碱性戊二醛，用于浸泡器械、内窥镜；消毒需1 0 3 0,灭菌需7 h 1 0 h。(1)浸泡金属类器械时加入0.

43、5%亚硝酸钠防腐。(2)使用前用无菌蒸储水冲洗。(3)每周过滤一次，每 2 3 周更换消毒液一次。福尔马林(甲醛)高效使菌体蛋白变性，酶失去活性；能杀灭细菌、真菌、芽抱和病毒(1)空气消毒加热法：取 2 1 0 m l/m 3 甲醛溶液+4m l 2 0 m l 水，加热熏蒸，密闭6 h 以上。(2)空气消毒氧化法：取高镒酸钾1 5 g/m 3 倒入盆中+等量水+福尔马林 2-1 0 m l/m 3,密闭门窗6 h 以上。(3)物品消毒氧化法：取 40 6 0 m l/m 3 甲醛溶液，加入高镒酸钾2 0 40 g/m 3,放入甲醛消毒柜中密闭熏蒸6 h 1 2 h。(1)穿透力弱，熏烝衣物时

44、要挂起。(2)温、湿度对消毒效果有明显影响，要求室温在1 8 以上，相对湿度在7 0%9 0%。(3)对人有一定的刺激性，使用时要注意防护。过氧乙酸高效使菌体蛋白氧化、死亡；能杀灭细菌、芽抱、真菌、病 毒(1)0.2%溶液用于手的消毒，浸泡1 2 分钟。(2)0.2%0.5%溶液用于物体表面的擦拭或浸泡1 0。(3)0.5%溶液用于餐具的消毒，浸泡3 0 6 0。(4)1%2%溶液用于室内空气的消毒，8 m l/m 3 加热密闭熏蒸3 0 1 2 0。(1)易氧化分解而降低杀菌力，宜现用现配。(2)浓溶液有腐蚀性和刺激性，配制时宜戴口罩和橡胶手套。(3)对金属有腐蚀性，应贮存于有色玻璃瓶及阴凉

45、避光处，以防高温引起爆炸。环氧乙烷高效与菌体蛋白结合，使酶代谢受阻而导致死亡；能杀灭细菌、真菌、病毒、立 克 次 体 和 芽 抱(1)少量物品可放入丁基橡胶袋中消毒；大量物品则放入环氧乙烷灭菌柜内，可自动调节温度、湿度和投药量等进行消毒灭菌。(2)精密仪器、化纤、器械的消毒灭菌剂量为8 0 0 1 20 0 m g/L,温度 为5 4 2,相对湿度为6 0%1 0%,时间为2.5 4小时。(1)易燃易爆，且有一定的毒性，必须严格执行安全操作程序。(2)置阴凉通风、无火源、电源开关处保存，严禁置入冰箱中。(3)贮存温度才4 0 ,以防爆炸。(4)灭菌后的物品，应消除残留环氧乙烷后方可使用。(5)

46、每次消毒时，应进行效果检测及评价。含氯消毒剂(漂白粉、漂白粉精、氯氨-T等)中、高效在水溶液中可释放出有效氯，破坏细菌酶的活性而致死亡；能杀灭各种致病菌、病毒及芽抱(1)0.5%的漂白粉溶液、0.5%1%氯氨溶液用于餐具、便器的消毒，浸 泡3 0。(2)1%3%漂白粉溶液、0.5%3%的氯氨溶液喷洒或擦拭地面、墙壁及物品表面。(3)排泄物消毒：干 粪5份+漂 白 粉1份搅匀放置2h；尿 液1 0 0 m l+漂白粉1 g放 置l h。(1)水溶液性质不稳定，宜现用现配。(2)有腐蚀和漂白作用，不宜用于金属制品、有色衣物及油漆家具的消毒。(3)置于阴凉、通风、密闭容器内保存，以减少有效氯的丧失。

47、(4)3天更换一次消毒液苯扎浪镂(新洁尔灭)低效是阳离子表面活性剂，能吸附带阴电的细菌，破坏其胞膜，导致菌体自溶死亡；使菌体蛋白变性、沉 淀 死 亡(1)0.01%0.05%溶液用于创面、粘膜消毒。(2)0.1%0.2%溶液用于皮肤及金属器械消毒。用于金属器械消毒时可浸泡15 30分钟，可加入0.5%亚硝酸钠以防腐。(1)有吸附作用，会降低消毒效果，故容器底部不能垫纱布、棉花等。(2)对肥皂、碘、高镒酸钾等阴离子表面活性剂有拮抗作用。(3)对铝制品有破坏作用，禁用铝制品盛装。(4)目前已较少使用洗 必 泰 低效具有广谱抑菌、杀菌作用(1)0.02%溶液用于手的消毒，浸泡3 分钟。(2)0.05

48、%用于创面消毒。(3)0.1%溶液用于物体表面消毒(1)有吸附作用，会降低消毒效果，故容器底部不能垫纱布、棉花等。(2)对肥皂、碘、高镒酸钾等阴离子表面活性剂有拮抗作用注：高效可杀灭一切微生物。中效可杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、病毒、不能杀灭芽胞。低效可杀灭细菌繁殖体、真菌，不能杀灭芽抱和病毒。5.掌握无菌技术操作原则，并能熟练操作：操作原则：无菌技术操作总的原则是保持无菌，防止污染。1.对操作者要求(1)必须衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。(2)操作要在视线以内，身体与无菌区域保持一定的距离，手臂须保持在腰部或桌面以上。(3)不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。(4)不可跨越无菌区，

49、手不可接触无菌物品。(5)已被污染或疑有污染应立即更换，重新灭菌。2.对环境要求(1)操作环境应清洁、宽敞。(2)减少人员流动，且操作前3 0分钟应停止清扫等工作，以防止尘埃飞扬。(3)治疗室应每日用紫外线照射一次，每 次1小时。3 .无菌物品的放置、有效期放置：(1)无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显的标志。(2)无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可再用。(3)无菌容器或包上应注明名称、消毒日期，并按失效日期先后顺序放置，先失效的在前，先用，以免浪费。有效期：7天4 .无菌物品的存取(1)无菌物品应放在无菌容器或液中保存，不可过久地暴露在空气中

50、。(2)取用无菌物品必须使用无菌持物钳。(3)未经灭菌的物品不可触及无菌区域。5 .无菌物品的使用(1)一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。(2)无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为24小时。已取出的物品虽未使用，亦不可再放回。6.了解隔离的目的、工作区的划分、隔离单位的准备：目的：根据传染病流行所具备的三个环节，控制感染发生的主要手段就是阻断感染链的形成，总之，隔离的主要目的是通过隔离技术防止微生物在病人、工作人员和媒介物中扩散，最终控制和清除传染源。采取的主要措施为控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。工作区的划分：清洁区：凡未与病人接触，未被病原微生物污染的区