广西医疗卫生科技成果鉴定申请书.pdf

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1、卫生厅编号成果登记号申请密级广西医疗卫生科技成果鉴定申请书广西医疗卫生科技成果鉴定申请书项目名称主 要 完 成 单 位协作单位研 究 起 止 日 期项目负责人(签名)申 请 单 位 负 责 人（签 名)申请日期年月至年月申请单位（盖章）200 年月日广西壮族自治区卫生厅印制：:：:任务来源及合同书编号任务来源及合同书编号:成果项目所属学科领域成果项目所属学科领域:成果性质：成果性质：A 基础研究；B 应用研究；C 开发研究；D 推广应用；E 卫生标准；F 医学情报；G 软科学；H 其他（字母加框表示选择,如 A.本提示在正式申请书中不必保留)成果进度：成果进度：A 阶段性成果;B 最终成果本研

2、究结果形式：本研究结果形式：A 论文；B 报告；C 新技术方法；D 可行措施、方案;E 产品或其它项目总投资项目总投资:万元（其中：国家投资万元，自筹万元，从其它渠道获得资助万元）实际使用经费：实际使用经费：万元申请鉴定时间、地点：申请鉴定时间、地点：申请鉴定形式：申请鉴定形式：A 会议鉴定；B 通讯鉴定；C 视同鉴定;D 验收鉴定；E 检测鉴定研究人员名次排序及简况研究人员名次排序及简况（前五名为主要研究人员（前五名为主要研究人员)顺号顺号姓姓 名名性别性别年龄年龄现工作单位现工作单位本人签名本人签名1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010项项一、关键词一、关键词:1目

3、目简简要要内内容容二、分段说明：二、分段说明：1.1.目的意义及主要用途;2。采用的基本原理、关键技术；3.项目完成后所达到的技术指标及取得的成果;4.研究解决的主要技术关键及创新之处；5。已取得的社会或经济效益情况；6.成果能否应用于实际以及推广形式；7.研究结论、存在问题及今后打算等。如填写不下，可另加页如填写不下，可另加页2区内外、国内外同类技术的发展动态，本项目的技术与同类先进技术的比较（列出主要引用或引索文章）:如填写不下，可另加页自本项目的技术水平为国际领先国际先进3我评价（在相应的栏打“”）国内领先区内领先国内先进区内先进科学性分评分（满分 20 分）创新性分(满分 35 分)应

4、用性分（满分 35 分）研究难度分(满分 10 分）合计分国外（附中译名）已发表的论文名称及刊登刊物名称、发表年月、卷期、页码全国地方其他4基基层层学学术术委委员员会会评评审审意意见见参加评审人签名参加评审人签名:年年月月日日申申报报单单位位审审查查意意见见(盖章盖章)年年月月日日卫卫生生厅厅审审核核意意见见5(盖章）盖章）年年月月日日拟邀请参加鉴定的专家名单（十名供参考用）拟邀请参加鉴定的专家名单（十名供参考用）序号序号姓姓名名工工作作单单位位所学专业所学专业现从事专业现从事专业职职称称电话号码电话号码123456789106主主 要要 完完 成成 人人 情情 况况 表表第 x 完成人出 生 地工作单位通讯地址家庭地址电子信箱毕业学校专业专长邮编毕业时间职务职称文化程度学位住宅电话姓名性 别出生年月年月联系电话民 族党 派077 曾 获 奖 励 及荣誉称号情况参加本项目的起止时间1、2、主要学术技术贡献3、本人签名：年月日自年月 年月(有多人请自行加页复制表格)7主主 要要 完完 成成 人人 情情 况况 表表第 x 完成人出 生 地工作单位通讯地址家庭地址电子信箱毕业学校专业专长邮编毕业时间职务职称文化程度学位住宅电话姓名性 别出生年月年月联系电话民 族党 派077-曾 获 奖 励 及荣誉称号情况参加本项目的起止时间1、2、主要学术技术贡献3、本人签名：年月日自年月 年月8