辐射安全许可证申请表.pdf

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1、受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申表申请文号:申 请 单 位 武 穴 仁 爱 医 院 （盖 章）申 请 日 期 二。一 三 年 八 月 十 八 日中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材 料 均 使 用 以 规 格 纸 打 印（宋 体 小4号）或 复 印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为I类放射源、口类放射源、田类放射源、iv类放射源、v类放射源、I类射线装置、u类射线装置、m类射线装置。（三）申请活动种类和范围

2、填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如 生 产I类 放 射 源 和n类放射源，使 用I类射线装置。（四）特 别 的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建 造I类射线装置的，填 写 销 售（含建造）I类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等 级”按 照 电 离 辐 射 防 护 与 辐 射 源 安 全 基 本 标 准（CB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填

3、写。辐射工作单位基本情况申请单位名称湖 北 省 武 穴 市 仁 爱 医 院申请单位地址武穴市仁爱医院邮编4 3 5 4 0 0工作场所名称放射科地址武穴仁爱医院内负责人冯邦圣名称地址负责人名称地址负责人林玉瑞身份证号码 辐射安全与环境保护管理机构湖北省武穴市仁爱医院辐射安全领导小组负责人宋喜生联 系 人冯邦圣联系电话 申请活动的种类和范围使用i n 类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的口内打“J”）口L企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表：4.满 足 放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十

4、三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人一熟 悉 放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第4 4 9 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：林 玉 瑞 日期：2 0 1 3.8.1 8辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性

5、总活 度（贝可）活动种类工作场所名 称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最九期乍量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称万东X光机III1使用武穴仁爱医院放射科辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称武穴仁爱医院电 话6235099管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人林接皇男院长仁爱医院兼职负责人

6、冯邦圣男放射科主任仁爱医院专职负责人田明华男供应科主任仁爱医院兼职成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备注个人剂量仪GJ-IIIA2011.9使用良好放射科辐射防护用品（含个人剂量监测）射线报警灯1 台射线检测器1部个人计量仪1部铅衣件铅围裙1件铅眼镜1副铅围脖1个防护被（患）1套辐 射 工 作 人 员 登 记 表姓 名年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注冯邦圣男59放射解放军第三军医大学大专2009.9现有或拟新增加放射源明细

7、表序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号放射源编码类别装置名称放射源具体位置工作场所经度纬度相对高度（米）一、现有放射源明细二、拟新增加放射源明细现有或拟新增加射线装置明细表序号射线装置名称规格型号射线种类类别出厂编号用途射线装置具体位置工作场所经度纬度相对高度（米）一、现有射线装置明细X线摄片机F113-2摄片、诊断放射科二、拟新增加射线装置明细辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根 据 中华人民共和国放射性污染防治法和 放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的有关规定，武穴仁爱医院（辐射工作单位名称）承诺:一、单位负责人

8、宋喜人（职务 院 长）为本单位辐射工作安全责任人。二、设置专职机构辐射安全与环境保护管理机构（机构名称）或 指 定 专 人 冯 邦 圣（姓名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事辐射工作。四、健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。六、指定专人 冯邦圣（姓名）负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及

9、时进行登记、检查，做到账物相符。七、保证辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。八、发生任何涉及放射性同位素的转让、转移行为时，在规定时间内办理审批、备案手续。九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门

10、备案。十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。单 位：武穴仁爱医院（公章）法定代表人（签字）：林玉瑞负责人：宋喜生电 话：6235099日 期：2013.8.18医院平面图及射线装置参数表居民楼C T机 机 房 东 北 方 向是 该 院 住 院 部B区，西 南 面 为 职 工 宿 舍 楼，南 面 是 民 政 路 和 职工 生 活 区。（武 穴 医 院）居民区空住宅地基北X线 机、座落在医院技大楼的-层内。机房东面和南面为通道 和 花 坛，西 面 为 空 住 宅 地基，北面为医技楼延伸走廊和卫 生 间，东 北 方

11、向 为 住 院 病房，西 北 方 向 为 居 民 住 房。（黄梅 医 院）四、射线装置名 称 型 号管 电 压(kV)输出电流(mA)用途备注北 京 万 东 X 线放射机125500诊断1 台岗 位 职 责(1)制定各类辐射设备的安全操作规程。(2)从事辐射诊疗的工作人员应经过辐射防护知识的培训后持证上岗。定期检查和评估工作人员的个人剂量，建立个人剂量档案。(3)一切放射工作场所均应设置“三叶形”电离辐射标志。(4)每周至少一次一系列的检查：安全连锁装置、报警系统和防护仪表。定位装置、放射源库存情况等，发现问题及时解决。不得在没有启动安全防护装置的情况下强制运行加速器等辐射诊疗设备，以防止辐射

12、照射事故发生。(5)凡需要增加或拆除现有辐射设施和设备，应预先向环境保护局提出申请，在重新监测评价后，方可进行。(6)制定事故状态下的应急处理计划，其内容包括事故的报告,事故区域的封闭，事故的调查和处理，及工作人员的受照剂量估算和医学处理等。辐射工作人员培训计划根据省市环保部门的要求，每年组织我院放射工作人员进行一次辐射安全及防护培训I,取得省环保局颁发的辐射安全与防护结业证书方能上岗，对不参加辐射安全防护的工作人员将予以暂停放射诊疗工作直至其参加培训并取得相应的结业证书为止。参加了培训的人员应向患者宣传辐射安全与防护知识，使辐射安全与防护做到艺术人人知晓，减少辐射事故的发生。辐射事故应急处理

13、预案（各单位根据实际情况自行编制，本预案仅供参考）一旦发生辐射事故，单位必须立即采取应急措施，控制事故影响，保护事故现场，并迅速向所在地的县级以上环保、公安部门报告。造成人员超剂量照射的，必须同时向当地卫生部门报告。一、成立放射事故应急工作领导小组医院成立放射事故应急处理工作领导小组，组长为本单位法人代表，领导小组成员名单如下：组长：宋喜生副组长:林文钦成员：冯 邦 圣 田 明 华 梁 秋 苹主要职责：监督检查放射安全工作，防止放射事故的发生；针对防范措施失效和未落实防范措施的单位提出整改意见；对已发生放射事故的现场进行组织协调、安排求助、并向放射工作人员与公众通报；负责向上级行政主管部门报告

14、放射事故发生和应急救援情况，负责恢复正常秩序、稳定受照人员情绪等方面的工作。二、事故报告制度发生辐射事故时，事故单位必须第一时间向环保部门（应急电话：12369）和当地公安部门报告，最迟不得超过2小时。单位和个人不得隐瞒事故，不得拖延不报或者谎报。三、事故应急处理(1)发生辐射事故时，迅速分工，积极采取措施减轻事故危害后果，防止事故扩大的原则。立即疏散现场人员，切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速开展检测。迅速确定辐射事故等级、污染范围和污染程度。(2)保护现场发生放射性同位素丢失和被盗事故时，事故单位应当保护现场，并认真配合公安部门、环保部门调查、侦破工作。禁止任何单位和个人故意破坏事故现场

15、、毁灭证据。(3)救治措施对可能造成辐射伤害的人员，事故单位应立即将其送至事故应急定点医院，进行检查和治疗；或者请求辐射事故应急定点医院立即派人赴事故现场，采取救治措施，遵循主动抢救，生命第一的原则。(4)各种事故处理以后，组织有关人员进行讨论，分析事故的发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故发生。武穴仁爱医院文件武仁医2013 1 8号武穴仁爱医院关于成立辐射安全管理机构的通知各科室：为了加强放射装置管理，根 据 放射性污染防治法及 放射性同位素与射线装置安全和防护条例 的要求，经院长办公会研究决定,成立辐射安全管理机构，现将组成人员通知如下：组 长：宋喜生副组长：林文钦组 员：冯

16、 邦 圣 梁 秋 苹 田 明 华2013年8月18日主题词：成 立 辐 射 安 全 管 理 机 构 通知抄送：各科室辐射防护和安全保卫制度(1)辐射防护人员和从事放射源工作人员在上岗前必须受专业知识和防护知识培训，作到持证上岗。(2)进入辐射工作场所必须佩带个人剂量仪和个人剂量报警仪。(3)辐射工作场必须设置警示标志。使用m类以上放射源的应划出警戒范围。(4)辐照室、X射线探伤室和X射线工作场所必须设置警示标牌、警示灯(红灯)，做到门机连锁。(5)野外用放射源式射线装置，应拉警戒围绳，设置明显的警示标识，并有专人看守，工作完毕应对工作现场进行监测，防止放射源丢失。(6)放射源应单独存放，不得与

17、易燃易爆、腐蚀性的危险品一起存放，并设有防火、防水、防盗等保安措施，实行双人、双锁保管。(7)放射源及同位素的使用必须实行登记，有两人以上的签字。(8)料位计、核子称等应加防盗装置，定期点检。设备检修维护制度1、辐射装置、设备及核仪器应定期维护维修，并有维护维修记录，有维修人员及验收人员的交接登记及签字。2、防护设施及警示装置（连锁装置及警示灯等）应定期维护维修，应有维护维修记录，并有维修和验收人员的签字。3、监测仪器应定期进行校核。放射科工作制度一、各 项 X 线检查，须由临床医师详细填写申请单，单钞餐、造影、介入等税特殊检查，应事先预约。放射科医技人员应交待检查瓣的有关注意事项。二、重要摄

18、片由医师和技术员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄影片待观察湿片合格后方可嘱病人离开。三、重危或做特殊造影、介入检查治疗的患者，必要时由医师拾急救药品陪同检查，对不宜搬运的患者应到床旁检查。四、X 线诊断要密切结合临床，进修或实习医师书写的诊所报告,应由带教老师复核后签发。重要诊断须向上级医师汇报后签发。五、X 线片都应由放射科登记、归档，统一保管，借阅照片要填写片单，并由经治医师签名负责。对外借片，除须医务科外，应履行一定的手续，以保证及时归还。六、由科主任或专职人员主持每天集体阅片，研究投照技术，解决疑难问题。七、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，妥善安排休假。八

19、、注意用电安全，严防差错事故，X 线机应指定专人保养，定期进行检修、维护。监测方案该医院应配备一台X-Y剂量率测量仪和表面污染测量仪，仪器定期进行计量检定。对射线装置与应用开放型放射源的机房内及机房四周环境进行监测，监测数据每年年底向省环境保护局和当地环保局上报备案。在仪器未配备前，此类监测可委托有放射性监测资质的单位进行。(1)监测频度：每年常规监测一次。(2)监测范围：防护门及缝隙处，电缆及管道的出入口，候诊区,控制室，操作台等；以及机房屏蔽墙外。(3)监测项目：X、Y射线剂量率，表面污染。武穴仁爰医院2013年8月18日人员健康及个人剂量管理制度根据国家的相关法律和辐射安全管理工作的相关

20、规定，我院放射工作人员按要求每年定期进行一次健康体检并建立健康档案，对体检结果异常者，特别是白细胞减少症的放射人员将结果通报到分管院领导和科室负责人，并将结果告知本人，督促其进行治疗和带薪休息，待白细胞恢复到正常水平时.，经医院复查确认后，方可准其上岗操作,对体检异常工作人员的体检结果应上报到市疾控中心职业病防治科备案。全院放射工作人员的健康体检由预防保健科负责组织实施，其健康体检档案由预防保健科专人专柜管理。质量保证大纲和质量控制检测计划根据环保部 放射性同位素与射线装置安全许可管理办法，制定相应的质量控制大纲及计划。一、建立质量管理目标：提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图象质量，减少放

21、射剂量，为临床诊断提供正确依据，达到代价一危害一利益三方面的最佳优比。1、提高各级影像专业技术水平；2、改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；3、建立各种设备、各项指标的标准化和评价方式，为影像学的发展作出更客观、正确的决策；4、通过代价一危害一利益分析，以经营的观点管理放射科。二、放 射 科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（以下管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细节，负责科室质量控制和日常管理工作。组长：宋喜生质控员：冯邦圣三、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证、减少差错的重要环节。四、根据我院实际情况，放射科拍摄的X射线影像诊断片，诊断报告由主治以上的医师

22、审核签发。五、坚持集体读片和会诊制度。每天早早晨上班后集体读片。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。六、采用专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的清洁、保养和维护。在使用前，必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程的，不能单独操作该台机器。辐射工作设备（放射机）操作规程一、透视1、合上电源总闸（每日上班前合上一次即可）；2、按控制台电源开关（AN1）,接通电源；3、看电源条件是否符合机器要求标准，电压和频率不符合标准的应关机停止操作；4、调节透视工作条件（

23、电压和电流值）；5、踩下脚闸，透视开始；6、透视完毕应随时切换工作状态至拍片状态；二、拍片1、同透视准备1、2、3,同时切换工作状态至拍片状态；2、根据病人的身材 投照部位选择合适的投照条件（KV、MAS）,并摆好病人肢体体位和胶片；3、按下手闸注意观察控制台上数字变化，经 L 2 秒后松开手闸随之曝光；4、如在投照曝光过程中出现报警，机器冒烟等异常情况应随即关机检查，排除故障后方能再次工作；5、每次下班前应于关机后关闭总电源。武穴仁爱医院2013年 8 月 18日 辐射安全许可证初审意见表申请单位名称湖北省黄冈市武穴仁爱医院申请单位地址湖北省黄冈市武穴市玉湖路108号武穴仁爱医院林玉瑞电 话6235099联系人冯邦圣电 话6235099申请活动的种类和范围使用HI类射线装置（以上由申请单位填写）县级环保部门初审意见：签 字：（盖 章）年 月 日市环境保护局审批意见：签 字：（盖 章）年 月 日