医院新冠疫情院感防控评估制度.pdf

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1、医院新冠疫情院感防控评估制度（2021版）*医院新冠疫情院感防控评估制度一、建立健全专业团队年度评估机制二、建立健全院感每月抽查检查机制三、建立健全科室负责制和每月研究机制四、建立健全追责问责机制附件：新冠疫情院感防控评估量表为进一步加强医院感染预防与控制工作，我院决定建立医疗机构感控工作“四项机制”，促进落实有关工作要求。一、建立健全专业团队年度评估机制各部门科室部门要充分发挥有关专家作用，组建院内感控专业团队。每年组织有关专家成立若干评估小组,对新冠疫情感控工作进行一次整体评估，确保全院相关科室全覆盖。评估内容主要包括：医院管理、建筑布局与硬件、医疗资源配置、培训情况、预防和防护措施落实情

2、况等。对于评估不合格的，要予以限时整改；整改结束后，要再次组织有关专家进行整改验收,再次不合格的，坚决取消相关资格。评估、验收结果应由评估小组所有人员签字后留存备查。为指导各部门开展有关工作，我院组织制订了 新冠疫情院感防控评估量表（见附件），供参考使用。二、建立健全院感每月抽查检查机制各院感职能部门，每月要对院内相关科室，特别是新冠感染重点防控科室，参照年度评估工作进行感控专项抽查。重点检查感控基本流程、防控基础设施、感控重点部门以及感控重点环节。抽查要以“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同、直奔科室、直插现场”的形式开展，一旦发现问题隐患，要予以严肃通报，并限期整改到位。三、建立健全部

3、门科室一把手负责制和每月研究机制各科室主要负责人是本科室感控工作的第一责任人，要对感控工作予以高度重视，全面掌握本机构感控工作各项情况，强化各项制度落实，持续提高管理水平。各科室要将感控工作纳入重要议事日程，每月至少组织召开一次感控工作专题会，认真听取工作汇报，及时研究解决实际问题。四、建立健全追责问责机制各部门各科室要充分认识感控工作的复杂性、艰巨性、长期性以及发生医疗机构内感染后果的严重性，坚决克服麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态，进一步强化对辖区医疗结构的监管职责，健全感控工作追责问责机制。对因责任不落实，整改不到位，发生院内感染的，要直接追究科室一把手责任，并对有关责任人依法依规

4、予以严厉惩处。各部门各科室要进一步深化对感控工作的思想认识，强化对有关科室的指导支持，优化对有关工作人员的待遇保障，细化对“四项机制”的部署落实，积极协调相关部门协助解决各类问题，切实提高医院感控工作能力。附件：新冠疫情院感防控评估量表新冠疫情院感防控评估量表一级指标住院床位总数在100张以上的定点医院成立独立的具有行政管理职能的院内感控部门，不得合并在医务、护理等职能部门内；住院床位总数在100张以下的，指定分管院内感染管管理组织架理工作的部门。构每 200-250张实际使用病床配备至少1名感控专职人员；各科室指定专人负责本科室感控工作。250张以下实际使用床的定点医院设感控专（兼）职人员。

5、二级指标三级指标是/否医院管理有规范的院内新冠肺炎病例报告、收治、会诊、转诊及出院工作流程制度。建立院内感控巡查整改制度，定期各科室进行巡查，梳理风险隐患，建立问题台账，销帐落实。工作机制完善感控工作制度和预警机制，优化工作流程，制订不同情况下的应急预案。建立健康状况监测报告制度，每日报告工作人员健康状况。隔离病区建筑布局符合呼吸道传染病防控标准和规范。建筑布隔离病区设局与硬置将境外输入和本土散发新冠肺炎确诊病例及无症状感染者件集中收治于院内独立区域的独立病房楼。设置合理调配人力资源和安排班次。隔离病区工作人员相对医护人员配固定，在隔离病区内开展相关工作时，保障每一岗位均有2医疗资置人同时在岗

6、。源配置对高风险岗位工作人员开展核酸检测频率达到隔日一次，非健康监测高风险一线工作人员每周一次。配足、配齐急救、抢救、重症救治、监护、检测等仪器设备，物资储备做好医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等各类医疗用品的储备工作。评估全员培建立感控全员培训制度，制定感控全员培训方案和培训计训考核开展划。培训情情况况对保安、保洁等工勤人员开展感控培训，确保其掌握感控的工勤人员培基础卫生学、消毒隔离知识和个人防护知识与技能，并在工训情况作中正确运用。高风险科室对发热门诊、急诊、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻和部门培训喉科、重症医学科、内镜室、血透室、CT检查室、手术室等高风险科室和部门开展针对性培训。

7、情况医务人员在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露患者血执行手卫生体液后、接触患者后、接触患者周围环境后五个时刻采取手情况卫生措施。正确使用个工作人员能够根据暴露风险和开展的诊疗操作,正确合理使人防护设备用医用外科或医用防护口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔情况离衣或防护服等个人防护用品。做好诊疗环境（空气、物体表面、地面等）、医疗器械、患者用物等的清洁消毒。诊疗设备及诊疗环境优先选择自然通风，不具备自然通风条件可选择机环境清洁消械通风或空气消毒措施，合理配置新风系统、回风系统和排风系统，建立上送风下回风的气流组织形式。毒、终末消毒患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物能够规范处理，患者出院后严格终末消

8、毒。规范诊疗流程，疑似病例单人单间隔离治疗，确诊病例可患者及陪护人收治在同一诊室。人员管理指导、监督患者做好个人防护。防防措落情兄预和护施实折严格陪护及探视管理，做到不探视、不陪护。密切接触新冠肺炎相关病例的工作人员(含医务人员、保洁、医务人员管保安等人员)集中居住，实行闭环管理。严格落实驻地管理，工作人员应单人单间(带独立卫生间)，理不混住、相互交流走访，做好个人防护。医用织物处使用后感染性医用织物洗涤处置严格执行 医院医用织物洗置流程涤消毒技术规范(WS/T5082016)。救治过程中产生的医疗废物，严格执行 医疗废物管理条例医疗废物处和 医疗卫生机构医疗废物管理办法有关规定。置*医院新冠

9、肺炎院感防控巡查制度(2022)一、日检查制度二、周巡查制度三、月例会制度四、不同区域巡查工作 内 容（一）预检分诊/发热门诊（二）普通病房（三）隔离病区为进一步强化疫情期间新冠肺炎医院感染防控工作，确保各项措施有效落实，精准、实时监督和指导发热门诊、隔离病区等高风险区域工作人员防护工作，避免发生新冠肺炎职业暴露，督导本院各病区（房）、科室做好感染防控工作，最大限度确保医护人员与患者的生命健康安全，特制定本感控巡查制度。一、日检查制度医院各科室每天组织院感专（兼）职人员对本科室的院感重点部位、重要场进行检查。二、周巡查制度院感科每周对预检分诊、发热门诊、普通门诊、急诊、普通病区、隔离病区、手术

10、室、检验、影像检查等重点场所进行巡查，对其他场所按50%比例进行抽查。医院分管领导每半个月参加一次巡查，并组织点评。三、月例会制度医院主要领导每个月组织召开院感防控例会，对当月检查、巡查发现的问题进行点评,研究解决突出问题。四、不同区域巡查工作内容(-)预检分诊、发热门诊1、对发热门诊、预检分诊内医务人员穿、脱防护用品进行督导。2、对发热门诊、预检分诊的清洁消毒工作做好指导监督。3、对发热门诊、预检分诊的医疗废物处置做好指导监督。4、做好新冠肺炎疫情期间医务人员防护情况，感染防控危险因素进行监督和巡察，积极反馈问题，提出改进意见或建议。(-)普通病房1、各科室兼职感控督导员结合本科室工作实际，

11、及时组织科内人员学习新型冠状病毒肺炎院感防护知识，必须做到人人熟知。2、督促、检查科内医务人员的标准防护执行情况。包括手卫生执行、个人防护用品穿脱流程，发现问题及时提醒、纠正。3、督促做好科室日常清洁与消毒工作。每天对工勤人员清洁消毒情况进行检查，发现问题及时指出、整改。病房、诊室、办公室、值班室等每日按要求开窗通风、空气消毒。4、做好科内医护人员健康监护。每日对医务人员测量体温并关注有无呼吸道、消化道症状；督促科内人员主动做好健康监测并报告，有异常情况及时上报。5、进一步加强对患者的管理。加强住院患者的病情观察，对不明原因的发热、无发热症状但呼吸道或消化道症状明显等罹患传染病可能较大的患者，

12、立即报科主任、护士长并进行相关实验室检查和影像学检查。6、做好科内患者及其家属宣教工作，医院严格限制陪护和探视制度，患者及其家属正确佩戴口罩。7、做好科内医疗废物、尤其是感染性医疗废物的管理。8、对科室内医务人员穿、脱防护用品进行督导。9、监督员做好每日监督记录并保存，每周反馈给院感科。（三）隔离病区1、指导隔离病区的工作人员正确穿戴和摘脱防护用品,发现问题及时纠正。2、指导隔离病区医务人员按要求做好安全防护，督促医务人员做好手卫生。3、观察、监督和纠正医务人员在隔离病区进行各项操作行为时的危险因素。定期或不定期进入隔离病房，现场检查工作。4、监测隔离病区医护人员职业暴露情况，发生职业暴露时及时干预,指导医护人员紧急进行有效处理，评估暴露风险并及时上报。5、督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作。6、隔离病区若收治新冠肺炎疑似或确诊患者时要实行感控督导员轮