类风湿关节炎诊治.pdf

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1、类风湿关节炎诊治一、概述类风湿关节炎(r h e u m a t o i d a r t h r i t i s,R A)是以慢性、进行性、对称性多 关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病。多见于3 0 5 0 岁的女性，男女比例约为 1：2。我国的患病率为0.3 2%0.3 6%o本病的病因及发病机制目前还不清楚?可能 遗传因素，环境因素、机体的自身免疫异常以及性激素有关。R A 主要病理变化为关 节滑膜组织异常增殖形成的血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成 关节软骨:骨和关节囊破骨关节的侵袭破坏，最终导致关节强直、畸形、功能丧失 而有不同程度的残废。二、诊断思路(一)病史要点患

2、者的病史采集需询问主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。并详细询问 关节相关病史，包括发病前的健康状况、发病的诱因、发病年龄、起病方式、首发 部位、演变过程、病变范围、伴随现象、加重或缓解因素、检查和治疗经过、对治 疗的反应以及家族发病情况等。类风湿关节炎是一种主要累及小关节，特别是手关节的对称性多关节炎。病情 多呈慢性且反复发作，病情的发展和转归个体差异很大。如不给予适当的治疗，则 病情逐渐加重，而加重的速度和程度个体差异也很大。1 .起病方式 5 5%70%的类风湿关节炎患者起病隐匿，儿周至儿个月后缓慢发作，最初的症状可以是全身症状或关节症状。8 1 5%的患者为急性发病，常常 不对称发病

3、，诊断较为困难，特别当患者有发热症状时更需排除败血症或血管炎。1 5 2 0%患者为中间型，在儿天及儿周内发生，该组患者全身症状较隐匿发病者明 显。R A患者中有2 0%3 0%的患者为间歇型发病。4%患者为进展型，给予适当治疗，病情仍在较短时间快速进展，称“恶性类风湿关节炎”2 .全身表现 患者起病之初表现为疲劳不适、手肿胀、全身肌肉骨骼疼痛、关节周围肌肉萎缩，体质虚弱，出现开门、上楼或重复动作等困难、低热、情绪低 落或焦虑等症状。3.关节表现 R A患者最主要的症状，早期为滑膜炎的症状，经治疗后有一定 可逆性，晚期为关节结构破坏的表现，一经出现很难逆转。(1)晨 僵(m o r n i n

4、 g s t i f f n e s s)：可发生在关节疼痛出现之前。病变关节在 夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，于充分活动后(至少1 小时)缓解。晨僵时 间的氏短与关节炎症的程度呈正相关，常被作为观察本病活动指标之一。晨僵在其 他关节炎也可出现，但时间较短。(2)疼痛：关节疼痛的询问应注意疼痛性质、部位、程度及时间。类风湿关 节炎关节疼痛常是最早的关节症状。小关节较大关节发作时间早，大关节炎症持续 时间长。大多为手指和(或)足趾关节对称性肿痛，检查可有压痛。以近端指间关 节、掌指关节、腕关节及足跖趾关节最多见，其次为肘、肩、踝、膝、颈、颍颌及 酸关节等，远端指间关节、脊柱及能骼关节极少受累

5、。疼痛性质为慢性疼痛，较少 出现剧痛，关节局部皮温增高，但表面不红。疼痛程度的描述常用V AS 目测模拟标 尺(v i s u a l a n a l o g s c a l e V AS)加以记录。(3)关节肿胀：多因关节腔积液或关节周围炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症的肥厚引起肿胀。受累关节均可出现肿，较常出现在腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等。(4)关节畸形：进展期或晚期可出现。因滑膜炎破坏了软骨及软骨下的骨质 结构，造成关节纤维性及骨性强直，又有关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持 正常位置。关节畸形如梭形肿胀、尺侧偏斜、关节脱位及过伸所致的“鹅颈样”、“钮 扣花样”畸形、

6、膝关节外翻等，可伴有肌肉萎缩(见图1 1)。鹅颈样畸形 钮花样畸形图 1 1 RA指关节畸形示(5)关节功能障碍：由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍。美国风湿病学院的R A 关节功能分级：I 级：日常活动不受限；I I 级：有中等程度的关节活 动受限，但能满足日常活动需要；in 级：关节有明显的活动受限，不能从事大多数 职业或不能很好地照料自己；I V 级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。4.关节外表现 关节外表现常是R A 病情严重或病变活动的征象。(1)类风湿结节(r he u ma t o id n o d u l e)：是本病较特异表现，出现在2 0%3 0%的患者。表现

7、为单个或多个，大小可数毫米至数厘米，质如橡皮样，无触压痛或轻 触痛，多位于关节隆突部及受压部位，如鹰嘴突附近、枕部、膝关节上下、跟腱等。偶尔出现在心、肺、脑处的类风湿结节可引起系统性症状。类风湿结节的出现是R A 病变活动的征象。(2)类风湿血管炎：多见于男性、类风湿因子高滴度阳性，有关节类风湿结 节、关节骨质破坏的患者。表现为甲床皱裳及指垫部碎片状棕色梗塞出血，掌指红 斑，网状青斑，下肢或舐部溃疡，指端坏疽。眼底血管炎引起视力障碍或失明等。少见雷诺氏征。(3)肺部表现：约2 0%患者可有肺间质性变。多无临床症状，仅在肺功能和肺 X 片或高分辨率C T 发现异常，少数可发展为慢性纤维性肺泡炎、

8、单个或多个结节样改 变，液化后可形成空洞。约1 0%患者有胸膜炎，表现为单侧或双侧少量胸水。矿工 患R A 时，可发生肺内结节性肉芽肿，称类风湿尘肺(C a p l a n 综合征)。也可出现肺 动脉高压，支气管炎及小气道疾病。(4)心包炎：常无临床症状，超声心动图约3 0%的患者有小量心包积液。(5)神经系统：由于关节病变压迫及血管炎病变，患者可出现神经系统症状，如脊髓受压可出现双手感觉异常和力量的减弱；正中神经在腕关节处受压出现腕管 综合征(c a r p a l tun n e l s y n d r o m e),表现为槎侧三个半手指痛觉减退，可伴有鱼际 肌萎缩，拇指外展或与食指对合困

9、难；硬脑膜类风湿结节可引起脑膜刺激征等。(6)肾脏：R A 很少发生肾脏累及，若出现尿异常则应考虑为继发于抗风湿病 药物如非的类抗炎药、青霉胺、金制剂等治疗后的继发性肾脏损害或并发肾脏淀粉 样变。(7)胃肠道：R A 本身影响胃肠道较少见，患者出现上腹不适、食欲减退，甚至 黑便时要注意考虑抗风湿药物尤其是非俗体抗炎药所致。（8）血液系统：最常出现轻至中度低色素贫血，可由于本病或服用非密体类抗 炎药造成胃肠道长期少量失血所致。F e l t y综合症是指RA 患者伴有脾大、中性粒细 胞减少，或伴有贫血和血小板减少。（9）干燥综合征：约 30%40%的 RA 患者有继发性干燥性角结膜炎及口干燥症。

10、（10）感染：类风湿关节炎患者易患感染与使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物 制剂，包括依那西普（e t a n e r c e p t）,英夫利昔（i n f l i x i m a b）等有关。感染好发部 位为骨骼、关节、皮肤及肺部感染。感染与患者年龄、性别有关，7 5%为女性患者,年龄 5 8 岁，原有慢性肺部疾病、酗酒、糖尿病等疾病者感染几率增加。（11）肿瘤：RA 患者肿瘤发生率增加。淋巴瘤的发生率明显增加。RA 患霍奇金 病、非霍奇金病及白血病的相对危险性是正常人群的23倍。低度恶性到中度恶性,大多数为B细胞淋巴瘤。与免疫抑制剂治疗无关。间质纤维化使肺癌危险性增加。消化道肿瘤的发生无明

11、显增加I,可能与长期使用N SA I D s 有关。有证据证明该类药物 可以减少家族性肠息肉的发生，因而推测N SA I D s 可减少消化道肿瘤的发生。（-）查体要点1.关节检查 关节的检查在RA 诊断中占重要作用，检查关节外形、结构及功能。类风湿关节炎应注意关节肿胀及压痛的部位、数量、程度；关节活动度；及肌力大 小。类风湿关节炎尤其注意好发关节的检查，国内对类风湿关节炎的病情评估常注 意 14个关节区即（左右）掌指关节（M CP）+近端指间关节（P I P）+腕关节+肩关节+肘关节+膝关节+跖趾关节（M T P）检查观察。关节压痛的检查评估分为：0 无压痛；1 一患者称痛；2 患者疼痛并有

12、皱眉；3 患者疼痛并有退缩。关节肿胀的检查评估 分为：0 无肿胀；1有肿胀但无明显关节积液；2 有肿胀并有明显关节积液。国际常用R i t c h i e 指数作为关节疼痛、肿胀定量或半定量指标。检查关节涉 及颍颌关节、颈椎、胸锁关节、肩峰锁骨关节、肩 关 节（左右）、肘 关 节（左右）、腕 关 节（左右）、掌指关节（左右）、近端指间关节（左右）、膝 关 节（左右）、踝关 节（左右）、距跟关节（左右）、中跑骨关节（左右）、跖趾关节（左右）。按（0）无 压痛、（1）压痛、（2）压痛伴畏缩、（3）压痛畏缩躲避计算累计积分。2 .全身体格检查（1）皮肤粘膜 注意检查皮下结节、有无血管炎皮疹，皮肤粘膜

13、颜色等。R A患者常在关节周围触及类风湿结节下肢皮肤出现坏死性血管炎皮疹，皮肤粘膜苍 白，呈轻度贫血貌，口腔粘膜干燥等。（2）眼征类风湿关节炎可发现巩膜炎及干燥性角结膜炎。（3）心肺检查注意有无心包积液或胸腔积液的相关体征，类风湿关节炎也可 出现心脏杂音及传导障碍。（4）肝脾检查脾脏及肝脏肿大是类风湿关节炎的常见体征。更常见于幼年类 风湿关节炎，成人S t i l l病及F e l t y综合征。（5）神经系统R A患者常有外周神经炎的临床表现及体征，注意四肢远端有无 感觉及运动异常及腕管综合症的体征。3.功能评估（1）国内常用的功能评估为较为简单的健康评估问卷（H AQ）。询问患者在过去一周

14、内进行下列活动时的情况并记分0 无影响，1有些困 难，2很困难，3不能进行1）穿衣2）梳头3）从椅子上无支撑站起4）上床、起床5）举杯饮水6）切菜7）开瓶塞8）在户外平地行走9）上5级楼梯1 0）洗澡、擦干1 1）上、下盥洗室1 2）弯腰拾起地上东西1 3）伸手摘下地上东西1 4）开关水龙头1 5）上下车1 6）逛商店1 7）作家务，如打扫1 8）步行二华里1 9）参加所喜爱的活动2 0）晚上睡眠（2）关节炎影响指数（A I M S）是用于患者功能状态评估较为可靠和敏感的方法。A I M S的具体内容如下：表1-2表 1-2 关节影响指数123456789移动能力由于健康的原因，你被迫终日卧床

15、或作在椅子上吗？你能使用公共交通工具吗？你出门活动需要别人帮忙吗？由于健康的原因，你被迫终日待在家里吗？物理活动你可以在没有他人和物品的帮助下走路吗？走一个街区或上一层楼对你来说很困难吗？走儿个街区或上儿层楼对你来说很困难吗？弯腰、起立时，你觉得困难吗？你的疾病是否影响了你参加激烈体育活动的能力，如跑步、举重等?灵活度你能轻松地完成用笔写字吗？你能轻松地完成用钥匙开门的动作吗？你能轻松地完成扣扣子的动作吗？你能轻松地打开易拉罐吗？社会功能你能使用电话吗？你能自己做饭吗？你能自己管理好自己的收支吗？你能洗自己的衣服吗？你能利用交通工具去商店买食物和衣服吗？你能用吸生器、拖把一类的工具做家务吗？社

16、会活动 上一个月中,上一个月中,上一个月中,上一个月中,自理能力每隔多久你给你的亲戚利好友打一次电话?你的性生活的质量和频率有变化吗？你和你的亲戚或好友见面一共儿次？你去你的亲戚或好友家做客一共几次？你上厕所时需要人帮忙吗？你觉得H己走路的能力如何？你穿衣时需要别人帮忙吗？你洗澡时需要别人帮忙吗？疼痛在上个月中，你关节炎导致的剧烈疼痛-共有几次？在上个月中，你怎样形容你通常感受的疼痛？在上个月中，晨僵一般持续多久？在上个月中，你感到两个以上关节疼痛一共有几次？抑郁在上个月中，有多少次你感到如果没有你，其他人会生活得更好？在上个月中，有多少次你感到十分沮丧，即使在早晨也高兴不起来?焦虑%工个月，

17、有多少时间你觉得紧张？在上个月，有多少次你因为自己得紧张而感到烦恼？在上个月，有多少次你感到自已难以平静下来？在上个月，有多少时间你感到自已生活得平静、安详？在上个月，有多少时间你感到轻松、不紧张？（三）辅助检查1.常规项目（1）血液检查1）血常规：R A 患者可有轻至中度贫血，表现为正色素、正细胞或小细胞性贫 血贫血原因大多为慢性病性贫血。可伴有铁蛋白浓度增加而血清游离铁正常或降 低。R A 患者对促红素治疗反应不佳。活动期患者嗜酸细胞及血小板数量升高。2）急性时相反应物指标：类风湿关节炎活动期有多种急性时相蛋白升高，目前 临床常用的是C反应蛋白（C R P）和血沉。C R P 和血沉与类风

18、湿关节炎的活动性有关,病情加重则指标升高，病情缓解则指标下降，但上述指标受到多种因素的影响，故 作为病情活动性的参考指标。3）类风湿因子（r h e u m at o id f ac t o r,R F）是 种自身抗体，可分为I g M 型 R F、I g G 型 R F、I g A型 R F。常规检查所测的为I g M 型 R F,约见于7 0%的 R A 患者。其量的 多少与病情活动性及严重性呈正比例。但 R F 阳性并不等同R A,特别是缺乏R A临床 症状时应注意鉴别诊断。R F 可出现在R A 以外的其他疾病（见 表 1-3）,如其他自身 免疫性疾病及慢性感染性疾病，也可出现在高球蛋

19、白血症及肿瘤患者等。甚 至 3 5%的正常人也可出现类风湿因子阳性。相反R F 阴性并不能排除R A 的诊断。3 0%的早 期 R A 患者R F 阴性，可检查Ig G.Ig A,Ig E 型 R F,抗环瓜氨酸肽抗体（抗 C C P 抗体）或 H L A-D R 4/D R 1。4）早期诊断指标检查：如抗环瓜氨酸肽抗体（抗 C C P 抗体），抗角蛋白抗体（A KA）,抗 R A 3 3/R A 3 6 抗体，抗 S a 抗体，抗核周因子抗体等。以上抗体中两项同时阳性者 91.3%可确诊R A o 其中抗C C P 抗体对早期R A 诊断的敏感性及特异性高,分别为4 8%和 9 6%,是目前

20、最常用的早期诊断指标。表 1-3与类风湿因子相关的疾病类别相关疾病风湿性疾病病毒感染寄生虫感染慢性细菌感染恶性肿瘤其他高球蛋白血症R A s S L E、S S c、M C T D、S SA ID S、肝炎、流感、疫苗接种后等 黑热病、疟疾、血吸虫病等 结核、麻风、梅毒、布氏杆菌病、S B E 肿瘤及肿瘤化疗、放疗后高球蛋白紫癫、冷球蛋白血症、慢性肝 脏疾病、肉瘤、慢性肺病5）免疫球蛋白和补体：7 0%患者出现各种类型的免疫球蛋白，出现在活动期和 R F 阳性的患者。血 蛋 白 电 泳 a 2、a 1 球蛋白水平增高。急性期和活动期患者血清 补体水平正常或增高，少数有血管炎患者出现低补体血症。

21、6）尿常规、肝肾功能、血尿酸正常7）抗核抗体谱常呈阴性。（2）影像学检查：是本病诊断的重要手段。1）X线平片检查：对病变的分期及观察病变的演变均很重要。以手指及腕关节 的 X线最有价值。类风湿关节炎的X线分期：I 期（早期）一关节周围软组织肿胀,关节面无破坏性改变，可见关节端骨质疏松；I I 期（中期）一关节间隙正常，有 轻微关节面骨质侵蚀和破坏，有或无软骨下骨质破坏，无关节畸形；I H期（严重 期）一骨质疏松加明显关节关节软骨及软骨下骨质破坏，出现虫样改变，有关节畸 形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直；I V 期（终末期）一 除 II 和 H I 期表现外，并有纤维性或骨性强直。2）C

22、T对髓关节和寰枢关节观察较X线更好，手腕关节X线检查阴性者C T 可发 现早期骨质破坏。3）M R I M R I 技术广泛应用于临床各种骨关节疾病的诊断，现已常用于早期类风 湿关节炎的诊断。M R I 能直接清晰地显示关节软骨、滑膜、骨髓、韧带和肌腱等结 构，并能早期发现关节腔积液、滑膜炎症增生、血管翳形成、关节软骨破坏及骨髓 水肿等R A 关节病理学改变，显示出较常规X线无法比拟的优越性。2.其他检查（1）H L A-D R 4/D R 1 的检测:即测定 H L A-D R B 1*0 4 0 1,H L A-D R B 1*0 4 0 4 等相关基 因 的 表 达，对 类 风 湿 关

23、节 炎 的 诊 断 及 预 后 均 有 意 义。H L A-D R P 1*0 4 0 1,H L A-D R B 1*0 4 0 4 与类风湿关节炎病变程度，如骨质破坏、类风湿结节及血管炎等表 现呈正相关。（2）滑液检查 类风湿关节炎患者的滑液量较正常滑液（3.5 ml）明显增加，呈 炎性关节液，黄色清亮，粘稠度下降，粘蛋白凝块易碎，白细胞总数5 0 0 0 2 5 0 0 0 个/mm3,中性粒细胞为主,5 0%7 0%,I g G、I g M、C 3 接近血清水平,C 2、C 4 下降，糖含量正常或低于血糖，偶尔低于2 5 mg/ml。血培养、晶体检查阴性。（3）病 理 检 查 R A

24、患者滑膜明显变厚，甲型及乙型滑膜细胞大量增加并表现活 化标记，滑膜表层下大量增加，可在血管周围聚集成滤泡样，多数为C D 4+细胞，巨 噬细胞在滤泡内，浆细胞、C D 8 细胞在最外方;不同型别的细胞较正常人或骨关节 炎病人有较高的比率及较强H L A-类抗原的表达。活化的细胞产生细胞因子及细胞因 子受体表达增加。RA的另一病理改变为血管翳（pa nnus）。血管翳是在滑膜和软骨 及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织。血管翳的表层与细胞丰富的滑膜表层相连 接，被认为是由滑膜所产生。血管翳与其下的软骨连接，通过金属蛋白酶等有侵袭、裂解软骨的作用，使软骨基质及水分丧失，软骨细胞减少。类风湿血管炎的病

25、理似 结节性多动脉炎，侵及小和中等动脉，可涉及肢体、周围神经及内脏器官。类风湿 结节可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应，中心为纤维素样坏死区，周围为成纤 维细胞增生，再外层为巨噬细胞栅栏样围绕。（4）关节超声检查 超声检查对早期R A 的诊断价值正日益受到人们的关注。早期R A 怀疑有关节病变而X线片正常时，关节超声检查可很好的显示滑膜炎症病 变。彩色多谱勒超声或能量多谱勒超声定量分析滑膜改变的程度和血管翳形成、范 围及血流模式。可反映疾病活动性，可记录疾病的进展，并观察药物治疗效果。超 声与M R I 相比，对滑膜炎的探测两者均有诊断意义，但超声在显示关节渗出和血管 翳形成上更有意义。对关节

26、内、外的积液的判断：X线不能直接显示滑膜、关节 积液等软组织影，超声检杳能细致的评价关节内及关节周围软组织病变。如 R A 患 者胭窝囊肿的诊断。探测早期及进展期的骨与软骨改变方面，超声较X 线平片更 为敏感，可发现7 1%的 R A 膝关节关节面及软骨边缘骨质虫蚀状，甚至火山口样改变。超声和M R I 在发现早期、细小的软骨糜烂较X 线平片更为敏感。前者价格低廉，便 于动态观察。目前国内超声关节检查开展尚不够普及，尚需进一步对其诊断价值进 行客观评价。（四）诊断标准 类风湿关节炎的诊断标准目前仍使用1 9 8 7 年美国风湿病学会 类风湿关节炎分类标准。该标准不能用于某些早期病人的诊断。值得

27、注意的是滑膜 炎症状至少持续6 周才能诊断，过早诊断可能将向限性滑膜炎误诊为R A。1.1 9 87年美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准为1 .晨僵至少1 小时，N6 周。2.3组或3组以上关节肿痛，三6周。3.腕、掌指、近端指间关节肿痛，2 6周。4.对称性关节肿痛，N6周。5.皮下结节。6.手-X线像改变（至少有骨质疏松及关节间隙狭窄）。7.类风湿因子阳性（滴度 1：32）以上条件中具备4项或4项以上者可诊断为类风湿关节炎2.R A病情活动性的判断通常使用以下标准（1）休息时有中等程度的疼痛。（2）晨僵2 1小时（3）有三个以上的关节肿胀（4）关节触痛2 8个关节（5）血沉28m m/小时

28、符合上列4项者可诊断为R A活动（五）诊断流程 R A诊断流程图根据美国风湿病协会1 9 87年修订的R A分类标准图1 23个及以上关节炎图 1 2 R A 诊断流程图（六）鉴别诊断1.类风湿关节炎与其他疾病的鉴别见表1 4表 1-4 与类风湿性关节炎鉴别的疾病常需鉴别疾病不常见疾病罕见疾病脊柱关节病口服避孕药相关的关节炎R S3P E弥慢性结缔组织病甲状腺疾病的关节炎淀粉样变骨关节炎亚急性细菌性心内膜炎恶性肿瘤痛风和假性痛风（CP P D）关节周围钙化多中心网状感染性关节炎家族性地中海热色素性绒毛细胞滑膜炎H I V感染血色沉着病Sw e e t s综合征风湿性多肌痛、颍动脉炎血友病性关节

29、炎T h i e m a n n *s 病慢性疲劳综合征高脂蛋白血症W h i p p l c ,s 病纤维肌痛复发性多软骨炎回纹性风湿症风湿热糖皮质激素撤药综合征帕金森氏病2.慢性持续性多关节炎伴发热的鉴别见表1 5表 1-5 发热加关节炎的鉴别诊断症状和体征可能的诊断体温 4 0s tiir s 病，细菌性关节炎，系统性红 斑狼疮发热早于关节炎病毒性关节炎、L ym e 病、反应性关节炎Stil l s 病，细菌性心内膜炎游走性关节炎风湿热、淋球菌性关节炎、脑膜炎双球 菌性关节炎、病毒性关节炎、SL E,急性白血病、W hip p l e s 病肿胀 疼痛结核性关节炎、细菌性心内膜炎、炎性

30、 肠病、巨细胞动脉炎、L ym e 病疼痛 肿胀风湿热、家族性地中海热、急性白血病 AI D SR F 阳性类风湿关节炎、病毒性关节炎、结核性 关节炎、细菌性关节炎、SL E、系统性 血管炎晨值类风湿关节炎、风湿性多肌痛、某些病 毒性和反应性关节炎、Stil U S 病对称性小关节滑膜炎 白细胞1 5 0 0 0/m m 3类风湿关节炎、SL E、病毒性关节炎细菌性关节炎、SBE、Stil l s 病、系 统性血管炎、急性白血病白细胞减少 反复发作SL E 病毒性关节炎L ym e 病、晶体性关节炎、炎性肠病、W hip p l e,s 病、地中海热、Stiir s 病、SL Ea）强直性脊柱

31、炎：多见于男性，年龄多在1 5 3 0 岁，主要侵犯舐潞关节及脊柱,易导致关节骨性强直、椎间韧带钙化，脊柱X线呈竹节样改变。手足关节极少受累,多见非对称性下肢大关节炎。R F 阴性，H L A-B2 7 阳性。b）反应性关节炎（赖特综合征）：为急性发病的结膜炎，尿道炎和关节炎三联 症。青年男性多见，起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史，以外周大关节（尤 其下肢关节）非对称性受累为主，可见非对称性舐器关节炎，关节外表现为结膜炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等。患者中80%为H L A-B2 7 阳性，类风 湿因子阴性。c）银屑病关节炎：银屑病关节炎表现多样，可分为五种类型，其中多关节对

32、称性分布型与类风湿关节炎很相似。但本病关节受累比类风湿关节炎少，关节损伤程 度一般比类风湿关节炎轻，以及有特征性银屑病皮疹或指甲病变有助于和类风湿关 节炎相鉴别。d）风湿性关节炎：青少年好发，发病前有链球菌感染史，大多起病较急，游走 性大关节疼痛，无晨僵，无关节破坏，心脏常受累，血清抗链球菌溶血素0阳性，而类风湿因子阴性，阿司匹林疗效较好。e）骨关节炎为退行性骨关节病多见于中年以上病人，以负重关节如膝、魏、脊柱受累多见，受累关节疼痛在活动后加重，无晨僵或晨僵轻，无发热等全身症状。血沉正常。类风湿因子阴性。X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘 及囊性变。f）弥漫性结缔组织病S L E

33、出现手部关节炎很少出现关节畸形。软组织及关节 周围肌肉受累可出现P I P 半脱位及MC P 向 尺 侧 偏 斜 S L E 易患于年轻女性，有面部 红斑及多脏器损害，血清A N A、抗 d s-D N A 抗体、抗 S m 抗体阳性。硬皮病、皮肌炎/多肌炎可出现指关节活动受限，很少发生侵蚀性关节炎。7 0-8 0%混合结缔组织病（MC T D）患者有关节炎，并有关节侵蚀和畸形。g）痛风 慢性痛风性关节炎应与R A 相鉴别。慢性痛风性关节炎好发于中老年 男性，常反复发作，好发于单侧跖趾关节及附关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及指 关节，急性发作时血尿酸增高。可见关节及耳廓等部位出现痛风石。三、治疗

34、措施类风湿性关节炎目前尚无特效治疗。类风湿关节炎的治疗目的为减轻关节炎症 反应，缓解疼痛等症状，维持或改善肌力、耐力和活动度，抑制病变发展，防止和 减少不可逆骨质破坏和畸形，尽可能保护关节和肌肉的功能，保持日常生活活动能 力的独立性，达到最大可能的正常生活。（一）一般治疗1、教 育 和 心 理 治 疗 R A 病人长期病痛困扰，急性期还有明显的全身功能障碍,患者害怕残废或已经面对残废，以及经济损失、家庭、朋友等关系改变可有焦虑表 现可给予心理治疗，甚至药物治疗。需要获得病人长期合作，坚持治疗的信心。在 治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。2、营养和环境病程较长的患者应适当补充

35、营养，增加高蛋白和高维生素饮食,补充维生素和钙剂。居室注意阳光充足、保暖、防潮。（二）药物治疗治疗类风湿关节炎的药物分为：非脩体抗炎药（N S A I D s）、改善病情抗风湿 药（D M A R D s）、糖皮质激素、植物药四大类。生物制剂正开始应用于类风湿关节 炎临床治疗。1.非笛体抗炎药是最常用的抗风湿药.，作用快，疗效好，能缓解症状但 不能阻止R A 病情的进展。本类药物的作用机制是抑制细胞分泌环氧化酶（C O X）从而减少其代谢产物前列腺素的合成达到抗炎作用。N S A I D s 服用后关节液及关 节组织浓度高，适用于治疗各种关节炎和躯体轻、中度疼痛。根据其化学结构的 不同，N S

36、 A I D s 可分为很多种类，常用的药物及剂量：噪类消 炎 痛 2 5 m g 每日三次，舒 林 酸（奇诺力）0.2 每日广2次，阿西美辛（优妥）9 0 m g 每 日 1 次；丙酸衍生物布洛芬0.3 0.6每日 3 4 次，芬 必 得 0.3每日2次奈 普 生 2 5 0、5 0 0 m g 每 日 2次洛索洛芬（乐松）6 0 m g 每 日 3次。丙酰酸衍生物双氯酚酸（扶他林）2 5 5 0 m g 每 日 2次毗喃竣酸类依托度酸4 0 0 1 0 0 0 m g 每 日 1 次昔康类毗罗昔康（炎痛喜康）2 0 m g 每 日 1 次美洛昔康（莫比可）7.5 m g l 5 m g 每

37、 日 2次非酸类奈 丁 美 酮（瑞力芬）5 0 m g 1 0 0 m g 每日广2次昔布类塞来西布（西乐葆）1 0 0 m g 2 0 0 n i g 每 日 2次N S AI Ds 的副作用主要是胃肠道反应和肾毒性。近 1 0 几年来对CO X 理论不断有 新的认识：1 9 9 0 年后到2 0 世纪末认为机体具有C0 X-1 和 C0 X-2 两种同工酶，C0 X 1 与胃粘膜、肾脏、内皮、血小板等部位生理性前列腺素的介成有关，被 成 为“管家 酣”，被抑后出现胃肠道等不良反应，C0 X 2 能促进炎症部位前列腺素的介成，被抑 后可控制炎症反应。选择性或特异性C0 X-2 抑制剂能显著减

38、低严重胃肠道副作用的 发生率。2 0 世纪末研究人员发现C0 X 1 既是管家能参与维持生理过程，也是诱导酶 参与炎症反应；反之C0 X-2 作为诱导酣参与炎症反应，也作为管家醐参与重要生理 活性，因此抑制C0 X 2 也可产生相应的不良反应。如 C0 X 2 在肾脏足细胞的表达，被 抑制后出现暂时性水钠储留。国际C0 X-2 研究组根据N S AI Ds 对 C0 X 1/C0 X 2 抑制活性分有四类：C 0 X T 特异性抑制剂：小剂量阿司匹林C0 X 非特异性抑制剂：传统非解体抗炎药（消炎痛、布洛芬、双氯芬酸等）C0 X-2 优先抑制剂：如尼美舒利、美洛昔康、依托度酸C0 X-2 特异

39、性抑制剂：如塞来西布。使用N S AI Ds 应根据病人及病情个体化地选择药物。根据治疗目的选择用量，小 剂量只有止痛作用，大剂量才有抗炎作用。在用药后3 4 周才能评估其疗效。该类 药物能改善患者关节症状，不能改变病程及关节破坏，可与D M A R D s 联合使用。不应 联介使用两种以上N S A I D。给 R A 患者处方N S A I D s 应充分考虑患者长期用药风险/效益比，评估患者使用 N S A I D s 出现毒副作用的高危因素有高龄患者有胃溃疡病史长期使用糖皮质 激素及抗凝药物血小板减少或血小板功能不全妊娠中-重度充血性心力衰竭,动脉硬化和肾功能不全对阿司匹林过敏。高危人

40、群谨慎用药并给予适当的预防措 施。2.慢作用抗风湿药是一组作用机制迥异的药物，是通过抑制免疫反应的不 同阶段中不同环节发挥抗风湿作用。一般起效慢，能缓解病情，但控制病情进展尚 不理想，缓解疼痛作用差。包括改变病情药（D M A R D s）和细胞毒药物。1）甲氨蝶吟（M T X）：为二氢叶酸还原酶的抑制剂，抑制细胞增殖和复制。M T X 具有抑制白细胞的趋化作用，因而有直接抗炎作用。治疗R A 疗效确切，是目前治疗 R A 的首选药物之一。口服或静脉注射5 1 5 nlg,每周一次，用 药 3 1 2 周起效，连续 用药一至两年。小剂量使用不良反应少，常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱 发、

41、肺炎、肝醐升高、肝及肺纤维化及血液学异常。2）柳氮磺胺毗噬：抑制血栓素合成醐、脂氧化酶和蛋白水解酶的活性，抑制 白细胞的运动,抑制I L T、I L-6、T N F-a等促炎性细胞因子的产生等。每 日0.5 g 开始。每周加量0.5 g,增加至2 4 g,分 4次服用。一 般 1 2 个月起效，若 6 个月无 效应换药，无不良反应可长期服用。不良反应有胃肠道和中枢神经系统症状，少见 有特异性的超敏反应，如皮疹、中毒性肝炎、再生障碍性贫血及粒细胞减少。有磺 胺过敏者禁用。3）来氟米特：为一种新的抗代谢免疫抑制剂，可抑制二氢乳氢酸脱氢酶，影 响核昔酸合成，干扰D N A 合成，发挥免疫抑制作用。用

42、量为10 m g 2 5 m g,每日一次，口服。不良反应主要有胃肠道反应、皮疹、疲乏无力、脱发及白细胞减少。4）金制剂：抑制单核细胞分泌I L T,抑制胶原合成，可抑制或缓解R A 的滑 膜病变。多用于早期、轻型病人。常用的口服制剂是金诺芬（瑞得）3 m g 每 日 2 次，或 6 m g,每 日 1 次。一 般 4、6个月起效，病情控制仍需长期维持治疗。不良反 应少，有在用药头厂3 个月出现皮疹和大便量多而稀，个别病人可见白细胞减少和 蛋白尿。5）抗疟药：抑制淋巴细胞转化，中性粒细胞趋化、吞噬细胞和浆细胞活性,稳定溶酶体酶，抑制脂氧化酶，减少前列腺素的合成。常用的有氯唆2 5 0 m g

43、每日 一次，2 4 个月后改为2 5 0 m g 每周二次。羟 氯 唾 10 0 m g 每日二次，6个月后改为 2 0 0 m g,每周二次。一般3 6 个月起效。羟氯喳治疗效果较氯喳好，副作用较氯唯少。不良反应有恶心、呕吐，皮疹及白细胞减少也可出现头痛、神经肌肉及视网膜病变，后者可致视力减退，甚至失明，因此用药前及用药后每3个月作一次眼科检查。若 出现视网膜毒性反应即应停药，并使用大剂量维生素C、氯化镂、硫酸软骨素等促 进氯喳排泄。6）青霉胺：通过疏基改变T、N K、单核细胞的受体，改变细胞反应性，阻止胶原合成。每 次 1 2 5 m g 2 5 0m g,每 日 一 次。以 后 每 月

44、增 加 1 2 5 m g,直至每日 5 00m g 75 0m g,病情缓解后减量至每日1 2 5 m g 3 75 m g。一 般 2个月起效。大剂量时不 良作用明显，主要有胃肠道反应、味觉异常、蛋白尿、血尿，白细胞或血小板减少 等。有人主张开始剂量1 2 5 m g,每日一次，7 天后加量至2 5 0m g,每日一次，并长期 维持。3、6个月起效，仅个别病人出现上述不良反应。7）硫理喋岭：干扰噂吟核甘酸的相互转化，减少噪吟的生物合成。可改善 R A 的病情，减少糖皮质激素用量。硫唾喋吟R A 的应用较前已明显减少，可用于难 治性R A 及血管炎病人的维持用药。常用口服剂量为2 2.5 m

45、 g/k g.d。3 飞个月起效,起效后渐减量至5 0m g,每 日 1 次。不良反应有胃肠道不适、肝功能损害、少数病人 可出现骨髓抑制，治疗期间应定期检查血象。8）环抱素：与其他免疫抑制剂相比无明显骨髓抑制。因其价格昂贵，不作为 RA常规治疗药物，多用于重症患者及其他多种药物治疗无效时。常规剂量 2.5 4 m g/k g,。主要不良反应有高血压、肝肾损害、神经系统损害、胃肠道症状、增 加感染、肿瘤几率、多毛及齿龈增生。9）环磷酰胺：对体液免疫的作用较细胞免疫的影响大，毒副作用大，较少用 于 R A 的常规治疗。多用于难治性、持续活动性、系统损害明显的患者。静脉冲击疗 法为每平方米体表面积0

46、.7 5 L 0 g，每月一次。或用2 00m g，静脉滴注，每周二次。不良反应有骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、脱发等。3.糖皮质激素：糖皮质激素具有明显的抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素常 用于以下情况：关节外症状的重症患者大剂量给药，每 日 3 04 0m g,症状控制以 后减量，以每日1 0m g 以下的剂量维持治疗。非俗体抗炎药及慢作用药尚未起效,而关节炎症状严重者，起“桥治疗”作用。每日剂量不宜超过泼尼松1 0 m g,并逐渐 以非俗体抗炎药代替。小剂量激素联合D M A R D s 治疗R A 对延缓骨关节破坏的进展方 面明显优安慰剂对照组。用于关节腔局部注射。关节腔激素治疗可改

47、善关节肿痛 症状，但 1 年内不超过3次，以免并发感染或类固醇晶体性关节炎。糖皮质激素长 期使用不可避免某些严重副作用如免疫功能低下、内分泌和代谢异常、高血压、高 血脂、糖尿病的发生率增加、骨质疏松、青光眼等。故主张与N S A I D s 同时使用，能 用小剂量不用大剂量，能短期使用不长期使用。治疗期间注意补充钙剂及维生素D,防止骨质疏松。4 .植物药雷公藤多成：有抑制淋巴细胞、单核细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成及抗 炎作用。每 日6 0 m g,分3次服用。雷公藤起效快，平 均7天 起 效，近期疗效肯定,可明显改善关节功能，尤其对活动期患者效果更佳。不良反应主要是对性腺的抑制。出现月经减少

48、、停 经、精子减少、活力下降，儿童、未婚及希望生育者尽量不用。此外可见皮肤色素沉着、肝功能损害、胃肠道反应等。白芍总成：常 用 剂 量 为6 0 0 m g,每 日2 3次。毒副作用小，其不良反应有大 便次数增多，轻度腹痛，纳差等。青 藤 碱：青 藤 碱2 0 m g,饭前口服，每 次 广4片，每日三次。常见不良反应有 皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。值得提醒的是国内许多尚未得到肯定结论的传统医药治疗RA,主要是起到类似 非留体抗炎药的作用，亦 或 是 类 似 国 际 上D M A RD s的作用，也应提出观察依据，否则 病人长期单独使用该类用药，病情依然进展，延误治疗时机，

49、将造成病人的损失。5 .生 物 制 剂 目 前 国 外 生 物 制 剂 已 用 于 难 治 性 类 风 湿 关 节 炎 的 治 疗。目 前 通 过 美 国F D A认 证 的 用 于R A治 疗 的 有3种T N F a拮抗剂：I n f l i x i m a b (Re m i c a d e)、E t a n e r c e pt (E n b r e l)以及 A d a l i m u m a b (H u m i r a),及重组的人 I L 1 受 体 拮 抗 剂A n a k i n r a (K i n e r e t)国内已经用于临床的有:1)E t a n e r c e

50、 pt (益 赛 普)是 重 组 可 溶 性p7 5 T N F受 体，可 竞 争 性 地 结 合T N F a ,从而起到抗炎作用。目前被批准用于2种 以 上D M A RD s治 疗 无 效 的 中 重 度RA患 者，也被批准用于儿童类风湿关节炎的治疗。部分开放性临床试验证明该药治疗RA疗效 好，甚 至 可 以 停 用 激 素 及M T X,副作用与对照组相似，并对早期患者有延缓关节破 坏之功效。E t a n e r c e pt应 用 剂 量 为2 5 m g,每 周2次皮下注射，半 衰 期 为7 0 h。副 作用有：注射部位反应；感染机会增加，应注意已有感染、结核、病毒性肝炎者禁 用