2022医保管理制度.pdf

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1、*医药有限公司医疗保障管理制度体系2022年*月*曰1医疗保障管理制度目录1、医保药品管理制度2、财务管理制度3、医保人员管理制度4、统计信息管理制度5、医保费用结算制度6、计算机系统信息管理制度7、医保刷卡操作规范8、医保服务管理制度2医保药品管理制度1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。2、适用范围：适用于本企业医保定点业务3、职责：药店医保岗位相关人员4、内容:5、定点零售药店运行管理：企业负责人对医疗保障基金使用管理负责。5.1.定点零售药店为参保人员提供药品咨询

2、、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。5.2.定点零售药店严格执行医保支付政策。5.2.1.采购的药品在合格资质的供应商中采购，门店不得在无首营资料备案的供应商中米购药品。5.2.2.定期开展培训工作，制定培训计划，培训内部包括：药品管理法 药品经营质量管理规范 零售药店医疗保障定点管理暂行办法及其他政策规定等。5.2.2.1.组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。5.2.2.2.定期检查零售门店医疗保障基金销售使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。5.2.3.按政策要求进入医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。5.3

3、.定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。5.4.定点零售药店凭处方销售医保目录内处方药，药师对处方进行审核（四查十对）、签字后调剂配发药品。5.4.1.外配处方须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。5.4.2.定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。5.5.定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。5.6.定点零售药店按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品3种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。5.7.定点零售药店提供药品销

4、售服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人（本人）证（医保保险卡和身份证）相符。5.7.1.特殊情况下为他人代购药品的应查看本人和被代购人身份证。5.7.2.为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。5.7.3.凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。5.7.4.定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2 年，以备医疗保障部门核查。5.7.5.定点零售药店做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。不得随意更换操作电脑及系统，数据要备份保存。6.1.医保领导小组的职责：6.

5、1.1.建立健全由医保管理负责人、店长、药师、营 业 员（收费员）、计算机信息管理员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。6.1.2.制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目建全、清楚，有专人负责医保药品的维护和管理。6.2.专职医保负责人职责：对本企业药店的所有医保事务负责。6.3.药店店长为本门店医保责任人职责：负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。6.3.1 认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关

6、政策规定，严格按协议规定履行相应权利和服务。6.3.2.规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量、违规配药。6.3.3.严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构执业医师开具的医保专用处方配药和销售，并经本门店执业药师或药药师审核后签字确认方可配药品销售；非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。46.3.4.企业应该加强管理、优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品，并做好拆零药品销售记录。6.3.5.收费员规范电脑操作，按照接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算及时准确。6.3.6.本企业

7、定点药店遵守道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。6.3.7.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭配药、以药易药、以药易物等违规行为。设置非医保销售区域，并有提示语。6.3.8.加强医疗保险政策宣传、解释，设 置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话（*）,公示诚信服务承诺书；正确及时处理参保病人的投诉，做好药学服务工作。7、本制度自公司公布之日起执行。适用于医保定点药店5财务管理制度1、目的：为建立健全财务管理帐目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算数据准确，制定本制度。2、适应范围：

8、适用于医保定点药店管理3、职责：总经理、门店店长、医保兼职管理人员、财务管理员4、内容：4.1费用结算管理：4.1.1.参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付费用的药品，自付款部分以现金方式支付。4.1.2.参保人员医保账户资金不足部分以现金方式支付。4.1.3.门店对外配处方药施行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品（与医保结算码一致）。4.1.4.门店负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险局做好相应的日清帐、月对帐管理工作。4.1.5.公司财务部对门店划扣的资金按照 东莞市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的规定执行。4

9、.1.6.若电脑系统发生操作问题和网络问题应立即与信息部和网络营运维护公司联系，及时处理相关问题。4.2.门店要及时收集市、区医保部门所发布的相关文件夹，并组织人员学习。4.3.按规定做好医保药品采购、销售的有关台账。4.4.医保发票存根根据地财务规定年限保存，并装订成册，保 存2年备查。4.5.财务部按照国家会计制度，正确设置和使用会计科目、会计账户和会计账簿，建立健全原始凭证和记帐凭证。4.6.财务部审核门店日常医保数据，监督是否及时入账，登计簿的记录是否齐全等。4.7.财务部审核日报和现金、银行存款日记账。日报的编制是否正确，与现金账和库存现金额是否一致，现金账和银行账的发生额和余额是否

10、正确等。4.8.正确、及时和完整地记录公司的财务状况，根据每月的账簿和报表，对其经营状况进行分析，制定出适合本企业的成本控制方案，实现增收节支，协助企业提高经济6效益。4.9.每月税务报税，缴税工作。4.10.所有票据保存2年备查。7医保人员管理制度1、目的：为规范公司内部管理，参与医保管理小组成员知晓相应的政策要求。2、适应范围：适用于医保定点药店管理3、职责：医保管理各岗位人员4、内容:一、人员管理 公司配备专（兼）职医疗保险管理人员；营业人员需经药品监督管理部门培训合格；组织工作人员学习医疗保险政策规定，向参保人员做好医保政策宣传解释工作；在显著位置设置基本医疗保险服务意见箱、社会保险监

11、督举报电话、医保卡使用指南以及医保政策和服务协议主要内容宣传栏。1、人员必须清楚地了解公司的经营范围和管理结构，知晓医保相关政策规定。2、人员应该是经过培训合格的药学服务（营业）员，知晓病理和药理相关专业知识及技能，并能向顾客正确地介绍药品功能主治、用法用量、注意事项及禁忌症等。营业员上岗前要经过健康体检检查，符合要求的方可上岗工作。3、营业时应穿着整洁、卫生的工作服，佩戴有照片、姓名、岗位等内容的工作牌，主动热情，文明用语，站立服务。4、负责对营业场所环境卫生的清洁与保持，每日班前、班后应对营业场所进行卫生清洁。对陈列药品的货位要摆放整齐有序，并打扫灰尘。5、负责对陈列的药品按其用途或剂型分

12、类摆放，做到合理、正确、整齐、有序。6、负责销售药品时，要正确介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌和注意事项及不良反应等，根据顾客所购药品核对无误后，将药品交与顾客。7、营业员销售处方药时，严 格 按“处方药销售管理制度”执行。8、营业员销售处方药，处方调配、核对后应当在处方上签字或者盖章，并按照有关规定保存处方或者其复印。9、对效期不足3个月的品种，必须将药品的名称、数量、有效期等逐一登记并及时上报质量负责人，销售近效期药品应当向顾客告知有效期。10、销售中药饮片要做到计量准确，并告知煎服方法及注意事项；提供中药饮片代煎服务，应当符合国家有关规定。11、营业员销售药品应当为顾客出具销售凭证

13、。812、负责对顾客进行药学服务介绍，指导顾客合理用药。13、对缺货药品要认真登记，及时向采购员传递药品信息。营业员了解、发现销售药品存在不良反应信息，应及时向质量负责人报告。14、营业员发现已售出药品有严重质量问题，应当及时向质量质量负责人报告，以便采取措施追回药品。二、营业场所卫生管理1、员工须每天清洁个人工作区内的卫生，确保地面、桌面及设备的整洁。2、员工须自觉保持公共区域的卫生，发现不清洁的情况，应及时清理。3、员工在公司内接待来访客人，事后需立即清理会客区。4、正确使用公司内的水、电、空调等设施，最后离开办公室的员工应关闭空调、电灯和一切公司内应该关闭的设施。三、营业时工作要求1、工

14、作时间内不应无故离岗、串岗，不得闲聊、吃零食、大声喧哗，确保办公环境的安静有序。2、新入职员工的试用期为一个月，员工在试用期内要按月进行考评。3、加强学习与工作相关的药品专业知识及技能，医疗保险相关政策规定等，积极参加公司组织的各项培训。4、经常总结工作中的得失，并参与部门的业务讨论，不断提高自身的业务水平。5、须保管好个人的文件资料及办公用品，未经同意不可挪用他人的资料和办公用品。6、保管好个人电脑及计算机系统信息，按公司规定进行文档存储、杀毒及日常维护,如发生故障应及时告知总公司网管安排修理及维护，不得私自更换、加装软件等。四、医保保密要求1、须严守公司商业机密，妥善保存医保刷卡资料、数据

15、等信息，不得下载、截图、打印医保刷卡数据。2、管理人员须做好公司医保刷卡重要文件的备份及存档工作，并妥善记录网络密码及口令保存及备份。3、未经许可，任何人不得随意导入或导出医保数据信息。五、信息系统和设备管理1、使用者应保持电脑设备及其所在环境的清洁。下班时，务必关机切断电源。92、医保刷卡相关的业务数据，应严格按照要求妥善存储。未经许可，不可增删硬盘上的应用软件和系统软件。严禁使用医保刷卡电脑下载任何软件及游戏及玩游戏。3、工作时间内禁止浏览与自己工作岗位或业务无关的网站。4、必须严格遵守基本医疗保险联网结算支付端计算机系统专网、专机、专用的规定,使用正版操作系统并安装正版杀毒软件及防火墙软

16、件，定期对刷卡计算机进行信息安全、病毒查杀等安全排查；提升药店信息系统管理、运维水平。10统计信息管理制度1、目的：为了有效地、科学地组织统计信息工作，保证统计资料的准确性与及时性,防止人为及意外事件发生，做到医保数据库及时、准确，各类数据报表真实有效，根据 中华人民共和国统计法及公司相关规定特制定本制度。2、适应范围：适用于医保定点药店统计信息管理。3、职责：医保管理各岗位人员。4、内容:5、统计信息工作的基本任务是对企业的经营活动情况进行统计调查、统计整理、统计分析，提供统计资料、实行统计监督。6、统计信息报表管理：对各种定期上报公司的统计报表，统计人员要及时负责向公司主管部门填报，并负责

17、报表的准备性，和及时性。6.1.医保统计信息按开通服务协议后，正式运行开始，按年月日统计，由医保专职人员进入医保系统信息查询。6.2.应按时向医保经办机构申报上月参保人员刷卡购药费用；6.2.1.申报结算参保人员个人账户刷卡购药费用时，需出具由结算软件产生的明细汇总表、结算汇总表，汇总表需加盖乙方财务收费印章；6.2.2.因审核需要要求提供药品费用清单、处方、收据、账单等相关资料时，应当积极配合，并于接到通知后3 个工作日内送达。6.3.与医保相关编制的统计台帐和加工整理后的统计资料，必须妥善保管，不得损坏和遗失。对已经过时的统计资料，如认为确无保管价值，应呈请部门主管批准、综合部核准后方可销

18、毁。6.4.统计资料发出后，如发现错误，必须立即更正。6.5.统计人员必须认真办妥交接手续，在未办妥以前，原任人员不得擅离工作岗位，更不得因工作调动而影响统计工作正常进行。7、统计信息的操作：7.1.以计算机系统与医保管理系统全面采集数据；7.2.按照统计要求填报统计报表，确保调查单位不重不漏，应报尽报；7.3.准确采集数据，按系统接收统计数据后，在对原始报表进行录入时，利用计算机11程序提供的数据审核关系对报表和指标进行审核；7.4.依据审核结果对录入错误、填报错误、奇异值数据等进行核查，做好核查记录；7.5.对修正后的数据进行再审核，直至无误，做到纸质记录数据与系统记录数据一致;7.6.规

19、范采集数据，填报单位纸质报表要有单位负责人或者统计负责人、填表人签字,注明填报日期，加盖单位公章；7.7.依法采集数据，统计人员依法履行职责，如实搜集、报送统计资料，不得伪造、篡改统计资料，不得以任何方式要求任何单位和个人提供不真实的统计资料，不得有其他违反统计法规的行为。8、统计信息说明与分析报告，文字说明与分析是统计报表的重要组成部分，编制统计报表要做到:月报月文字说明，季报、年报有分析报告。9、统计信息检查与考核，负责统计工作的人员，必须严格按照统计要求提供统计资料，认真做好统计报表工作，上报的统计报表应及时、准确无误，不午虚报、瞒报、迟报和拒报，不得伪报，不得伪造、篡改，发现有违纪之一

20、者，视情况给予处罚。12医保费用结算管理制度1、目的：为建立健全财务管理帐目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算数据准确，制定本制度。2、适应范围：适用于医保定点药店管理3、职责：总经理、门店店长、专（兼）职管理员、财务管理员4、内容：5、系统对接5.1.定点零售门店有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，5.2.建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。6、门诊费用结算6.1.门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到医保定点零售门店购买药品时，出示本人医疗卡直接结算或支付现金结算

21、。6.2.属于特种（慢性）病种的门诊结算，对被保险人的特定病程医疗卡，把相关的诊疗数据通过医保结算系统上传到医保结算中心，根据返回的信息结算。7、.参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付费用的药品，自付款部分以现金方式支付。7.1.参保人员医保账户资金不足部分以现金方式支付。7.2.门店对外配处方药施行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品（与医保结算码一致）。7.3.门店质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同医疗保险局做好相应的日清帐、月对帐管理工作。7.4.财务部对门店划扣的资金按照东莞市医保的有关规定，通过与医保中心对帐，每月

22、定期结算医保费用，对提供帐目清单。医保票据保存2年备查。8、财务部做好资金监管工作，发现异常，马上上报公司。13计算机系统信息管理制度1、目的：为确保医保数据信息的准确和计算 机网络的正常运行，规范医保操作，制定本制度。2、适应范围：适用于医保定点药店管理3、职责：总经理、质量负责人、门店店长、财务管理员、营业员4、内容：4.1.信息管理：4.1.1.门店医保管理人员应当及时与社保中心沟通做好医保信息系统建设。4.1.2.当医保刷卡出现错误时，信息管理员应当及时医保中心汇报。4.1.3.确保录入医保系统的药品目录准确无误。4.1.4.负责新增药品目录的及时调整，必要时向医保中心上报数据。4.1

23、.5.规范电脑操作，维护各类信息数据，保证医保有关数据上传下载准确及时。4.L 6.门店店长负责本门店的计算机信息安全。4.2.门店所有人员要进行医保业务相关培训和计算机系统的操作。4.3.除医保应用相关程序外，严禁随意安装其他软件，拷贝文件至医保联网计算机上。4.4.严禁利用U盘、移动硬盘、光盘等移动外设，拷贝文件至医保联网计算机上。4.5.严禁修改、删除医保联网计算机文件。4.6.医保联网计算机必须设置登录口令和密码，设置权限登录。4.7.未经企业总经理批准，不得向他人提供查询和拷贝。4.8.如遇信息安全突发事件应当立即报告医疗保险计算机管理信息中心。4.9.如遇局域网发生临时故障，顾客不

24、能使用医疗保险刷卡时，配方的药和选购的药品由顾客现金支付，门店应当开具医药费收据，待故障排除后，顾客凭证医疗保险卡及收据到药店按规定结算。4.10.如果市、区医保信息中心通知，需要进行网络维护、升级，按通知执行。14医保刷卡操作规程1、目的：为规范医保刷卡人员行为，确保医保相关工作正常有序开展，制定本制度。2、适应范围：适用于医保定点药店管理3、职责：总经理、质量负责人、门店店长、营业员、财务管理员4、内容:4.1.医保定点零售药店为参保人员提供处方外配和非处方药品自购服务，必须遵循以下操作流程：核验核价一账户划扣一开票一配药一复核一资料记录-保存备查。4.1.1.核验 社会保障卡和外配处方，

25、发现有伪造、涂改等情况的，应拒绝刷卡或与当地医疗保险中心联系。4.1.2.核验 社会保障卡上姓名与持卡人是否一致。4.1.3.按照医疗保障局相关规定销售药品及刷卡金额。4.1.4.按照规定不得套取医保卡中的现金。4.1.5.凡参保人员持卡购药消费时，医保卡内金额不足的应现金支付。4.1.6.严禁参保人员持医保刷卡购买日常生活用品或与药品无关的消费；严禁门店营业员向参保人员直接或间接推销与医保报销药品之外的商品。4.2.根据医保管理有关规定，逐一核对外配处方所列药品品种进行核验，凡不符合规定报销的，不予配药和刷卡。4.3.严格执行国家和本市药品以及医疗保险药品支付政策，准确核价。4.3.1.本市

26、基本医疗保险参保人员使用 药品目录 中的西药与中成药所发生的费用，按相关规定支付。4.3.2.提供处方外配服务时，应当在外配处方上注明合计价格，如外配处方的药品是通用名时，应当由参保人员自由选择不同价格的同种通用名药品。4.3.3.对符合本市基本医疗用药范围及相关规定的，门店应当使用 社会保障卡刷卡。4.3.4.药品目录中“支付”一栏为“甲类”的，在药品名前（后）打印“甲”字样，“支付”一栏为“乙类”的，在药品前（后）打印“乙”字样。4.3.4.必须提供所购药品品种的明细药品名称和价格，账户划扣前金额和划扣后余额，要字迹清楚，便于参保人员核对。154.4.门店外配处方药品，不得擅自更改。4.5

27、.参保人员可以自由选购所需要药品，门店执业药师或药师应当提供药学咨询服务；正确引导参保人员选购商品，不得采取欺骗或诱骗行为为参保人员介绍商品。做到诚实守信，遵守职业道德。4.6.门店必须确保所销售药品质量安全、稳定，严禁销售假药、劣药。4.7.处方药由当班执业药师依据处方详细复核，准确无误后发药。4.8.非处方药由当班执业药师依据参保人员自购药品详细复核，准确无误后发药4.9.妥善保存外配处方、处方药销售记录和其他处方药品销售记录，保存2年备查。4.10.医保文件、相关记录保存2年备查。16医保服务管理制度1、目的：为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度。2、适用范围：适用于企业医

28、保零售门店3、职责：医保定点门店岗位相关人员4、内容：4.1.门店应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。4.2.门店按规定设置夜间售药窗口并有服务电话，提供24小时售药服务。4.3.门店在显著悬挂医保定点零售药店标牌。4.4.营业员在岗时穿着整洁，统一着装，佩戴有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容的服务卡上岗。微笑迎客、站立服务。4.5.营业场所应挂牌明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。4.6.营业时间内设置用药咨询台，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。4.7.门店应在药品标价签上盖上医保“甲类”和乙类

29、”的标识，方便参保人员购药。4.8.店堂内所有商品实行明码标价，货真价实，让顾客明明白白消费。4.9.销售药品时应向顾客提供销售凭证，内定应该包括药品名称、生产厂商、数量、价格、规格等。4.10.发药时核对姓名、药名、数量、讲请用法用量。4.11.参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。4.12.建立医保配药记录登记本，登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性别、配药明细、自付比例、联系方式等。4.13.要讲究职业道德，介绍药品应该对症下药，实事求是，不得以夸大、欺骗手段强买强卖，药品销售过程中，营业员应该如实介绍药品的性能、用途、用法用量、禁忌症和注意事项等。不得虚假夸大宣传和误导消费者，损害消费者的利益。4.14.加强医疗保险政策宣传、解释，公布监督电话，公示诚信服务承诺，正确及时处理医保购药人员的投诉。4.15.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣。过期、失效药品，严格按照医保17规定操作，杜绝不规范的配药行为。4.16.需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。18