类风湿性关节炎的康复.pdf

《类风湿性关节炎的康复.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《类风湿性关节炎的康复.pdf（66页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第 一 章 类风湿性关节炎的康复.1第 二 章 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 康 复 治疗.7第 三 章 糖 尿 病 的 康 复.11第四章 冠心病的康复.19第五章高血压患者的康复.37第 六 章 癌 症 患 者 的 康 复.47第 七 章 癌 的 康 复 治 疗.54第 八 章 老 年 病 的 康 复.57第一章类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎是以慢性对称性多关节炎为主要表现的一种全身性疾病。病因 不明，但一般认为是感染后引起的自身免疫反应，招致以滑膜炎为基础的关节病复 变。病变呈多发性，同一患者身上可以有新旧病灶并存，活动性与非活动性病灶并 存，甚至在同一关节内也可同时存在病。一

2、、周身及关节症状类风湿关节炎的发病多迟缓，关节症状出现前，可有乏力、低热、食欲减退、手足发冷等全身前驱症状。虽然少数病人最初症状可为单一的关节痛或关节炎，但 从多数患者为对称性的多关节炎。受累的关节以双方关节（尤其近端指间关节及掌指 关节）、腕、膝、足关节最为多见，其次为肘、踝、肩、髓关节等。关节肿胀，伴有 疼痛、压痛和僵硬。关节肿乃由于不同程度的滑膜增生变厚和滑膜积液，以浮沉触 诊法可区分二者的不同程度。关节僵硬以晨间起床后最为明显，活动后减轻，称为 晨僵。晨僵程度及持续时间可作为对病情活动性判断指标之一。关节肿时温度增加，但表皮很少发红。近端指间关节肿使手指呈梭形肿胀。由于疾病本身对肌肉的

3、侵犯 或废用，关节周围肌肉（尤其大小鱼际）呈现萎缩、肌力减弱。慢性晚期患者，由于 关节软骨丧失，韧带、腱鞘和关节被膜的破坏或减弱，肌力的不平衡以及患者关节 活动时用力的不同，出现关节的不同畸形。最常见的是掌指关节的半脱位和手指的 尺侧偏斜。近端指间关节过度伸展，可使手呈所谓之“天鹅颈”畸形。重症病例关节 最终出现纤维性强直，膝、肘、腕多固定在屈位，严重影响病人的正常活动，甚至 生活不能自理。除四肢关节外，颗下颌关节及颈椎也易累及。二、关节外症状类风湿关节炎是一全身性疾病。除关节炎及一般周身症状外，关节外表现主要 有以下几方面：（-）类风湿结节出现于15%25%的患者，多位于关节隆突部及经常受压

4、处（如肘关节鹰嘴突）。结节可粘附于骨膜、肌腱或腱鞘上。结节直径自数mm至数c m,数量不多，有时只 有 个。结节多出现于类风湿因子效价高的患者，多反映病情有活动性。（-）类风湿血管炎血管炎多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者。由于 严重血管炎，患者血补体可减低，冷球蛋白增加，血管壁可查见免疫球蛋白及补体 沉枳，血管炎被认为是免疫复合物引起。（三）心虽然本病引起临床的心脏病不多见，但尸检及超声波检查发现心脏异常并不少.例如检示约一半病人，超声检查示1/3病人有心包炎，但临床上明显心包积液或缩 窄性心包炎并不多见。心肌、传导系统、心内膜（主动脉瓣、二尖瓣）也可受损。冠 状动脉炎

5、及栓塞可引起心肌梗塞。（四）肺通常有以下四种病变：胸膜炎及胸腔积液最为常见。胸水葡萄糖含量明显减低,补体减低，可见所谓“类风湿细胞”，实即吞噬风湿因子免疫物及补体的巨噬细胞（滑 液中亦有之），不应误认为瘤细胞。胸水中可查见类风湿因子及抗核抗体。渐进坏死 性结节（necrobiotic nodule）多发于类风湿因子效价高，同时有皮下结节的患者。结IJ 多位于肺的外周，故常无症状。结节大小不一，呈多发性，但也可为单一的，结节 很大或形成空洞，或腐蚀到气管、胸腔时，可引起咳嗽、咯血或胸腔积液。类风湿 尘肺（Caplan综合症）最初于患本病的煤矿工人中发现，但从事石棉、矽尘、陶凌、也焊等业的工人中也

6、可发生。肺中有多发性结节，大小不一，可融合、空洞形成或 钙化.结节可在关节炎之前，同时或其后出现。8（1%患者血中有高效价类风湿因子。结节的病理类似风湿肉芽肿。粉尘可能有佐剂作用，刺激抗体（类风湿因子）产生，同时又可能是一局部的刺激与损伤，有利于类风湿肉芽肿的形成。慢性纤维性肺泡 炎多发生于晚期病例，预后不良。轻病例症状及X线表现不明显瞄能测定帮助诊断。（五）肾本病很少引起肾损伤。有肾损伤者应首先排除淀粉样变及治疗后药物（金、青 霉胺等）引起的可能。有严重血管炎者肾也可累及。二、评价1X光片 功能活动I期（早期）无骨破坏，有少量骨萎缩 与健康人无区别，关节活动完全正常I I期（中期）有骨萎缩和

7、轻度软骨破坏关节活动受限少,附近肌肉萎缩无关节变形可有关节外病变出现(结节、滑膜炎等)可做一般活动in期(晚 期)x光片可见骨萎缩，有软骨和患者的一般作业能力和生活能骨的破坏关节变形，但无纤维性或骨性 强直力都非常困难大范围的肌萎缩有关节外的病发IV期(末期)纤维或骨性强直 生活几乎完全不能自望或卧床，须利用步行走。2.临床评价指标(1)晨僵持续(2)6(3)3(4)发 热1周以上，体温高于37.5(5)握力，男25Kpa,女【9Kpa(6)血沉 27mm/h。(7)类风湿因子测定1：4 0以上(免疫乳胶法)以上指标中，前5项中有3项及后2项 中13(1)3个月以内没有用激素，血沉 30mm/

8、h,C反应蛋白(一)，粘蛋白值正常；最适宜康复诊疗.(2)100mm/h血沉60mm/h。C反应蛋白(+),在一定注意下可进行康复,(3)血沉100mm/h。C反应蛋白(+),粘蛋白值增高，此时治疗重点放在一三、治疗原则、目标及不同时期的治疗重点(1)(4)2(1)(4)3(1)急性期:此期康复治疗的重点是关节休息，尽可能使关节处于接近功能位(2)亚急性期：此期以维持关节活动度，进行适当的主动和被动运动，以不加 重:疼痛为度。(3)慢性期：此期以预防和矫正畸形为主，可以通过体力训练，增加关节活动治疗类风湿关节炎的药物大致分为两大类。第一类为非特异的对症治疗药，包括肾上腺糖皮质激素及非将体类抗炎

9、药如阿斯匹林、消炎痛、丙酸衍生物(如布洛 芬、蔡普生)及炎痛喜康等。第二类药为改变病情或慢作用药，包括金制剂、青霉胺、雷公藤、免疫抑制剂、左旋咪哩、氮噬等。药物治疗应及早，应在患者未发生骨破1、安静制动：分为全身和局部安静，急性期尤其需要。但所谓的安静必须要 保证适当的运动，即“安静和运动的动态平衡”。在急性期或IIIIV期需要全身安静。卧硬板床，在卧床中要尽量保护各关节处于接近功能位的舒适位置，防止股、膝关 节屈曲。卧床时，也需进行最小限度的运动。I HI期保持局部安静，可用护膝、2,温热疗法：这是最常用的方法。对类风湿性关节炎的晨起肢体僵硬也有效。可分为全身应用和局部应用。全身温热疗法，传

10、入的热度较大，对全身的影响也较 大。对于衰弱、体温38八 疾病急性期、出血倾向明显、贫血严重、非代偿性心脏 病等病患慎用。主要方法有温泉浴、热水温浴、哈巴德水槽浴、全身热泥浴、全身3、冷疗：在急性炎症很明显、关节的疼痛明显时可用，有冷泉、冷水浴、冰、4、适当的运动训练：在有轻微疼痛和关节发硬时，可做轻微的主动运动进行 关节活动训练。开始时会有轻微疼痛，但坚持活动会改善血流而消除局部淤血，多 数能收到良好的止痛效果。运动量因人而异。如果训练后疼痛和疲劳持续1-2小时,意味着运动量过大，应慎重。5、避免负荷：尽量避免疼痛部位负重。如足底前方疼痛可用趾骨支持皮垫等。6、按摩：先用温热的方法使局部发暖

11、，采用轻手法在关节周围进行按摩，避六、功能障碍的预防和改善1、关节的活动，若仅靠肢体维护良好位置及安静制动，爱累关节亦可能发生2、肌力的训练：R A患者可因疼痛而不坚持活动，继而导致废用性肌萎缩和3、支具、夹板等的应用：如膝关节屈曲，可先用牵引或沙袋压迫，以后用夹 板固定。髅关节位置不良者可用牵引矫正：腕和手指畸形可用支持带、夹板 分指4对R A患者，自我的残存功能评价较低，因此，心里治疗应放在首位。其次 因病变在四肢，日常生活能力、受损，需要使用支具或自助器以使病者独立完成日 常生活所需的动作。八、外科手术治疗12、软组织松懈术：使用于幼年类风湿关节炎多关节受累患者和有挛缩畸形倾3、截骨术：

12、用来矫正颈椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形，对四肢非功能位强直亦4、关节置换术：用于上、下肢九、治疗举例如双肘、双腕、双侧掌指及指间关节类风湿性关节炎伴功能障碍。(1)治疗目的预防畸形，减轻丧失的功能，维持最大能力。(2)检查结果关节活动范围：肘关节1 0-3 0；腕关节伸0-4 0,屈0-7 0；掌指 关 节1 0-8 0；近端指间关节1 0-1 1 0。肌力检查：屈肘：4级；伸肘：3+级；腕伸：3+级；腕 屈4级；握力：4级；指伸肌：3+级；拇指；5级。结论：肌力减退，部分关节活动受限，潜在性畸形，部分生活自理困难，耐力减弱。(3)治疗方案急性期对肌无力者：通过适宜的肘、腕练习，以维持肌力。方法：

13、对肱二 头肌、肱三头肌、棱侧腕屈肌、尺侧腕屈肌和槎侧腕伸肌、尺侧腕伸肌进行等长收 缩练习，不抗阻3次/d,每个动作重复3-1 0次，逐步增加练习。对关节活动受限 者：通过适当的功能锻炼，以维持受累关节的功能。方法：对肘、掌指关节和近侧 指间关节作主动和被动肋力活动，包括屈伸、梯侧屈、尺侧屈。主动活动可在温水(漩 涡浴)中同时进行。若进入亚急性期，可逐步增加主动活动和轻柔的主动和被动牵引 练习。对潜在畸形者：可应用固定夹板以防止关节进一步损伤和畸形出现。方法:晚上和白天不活动时可用夹板固定；在活动和自理生活时去除夹板，并逐步减少固 定时间。对生活自理能力减退者：在急性发作用间隙期，尽可能生活自理

14、。方法:自我进食，使用长软把柄的器具，口腔卫生可用电动牙刷或特别加宽、加大把柄的亚急性或稳定期肌无力者：应通过运动和生活活动，要求提高受累部位肌 力半级以上。方法：对肘和腕屈、伸肌和滨指关节、近侧指间关节伸肌作抗阻等长 练习，每一动作重复3-1 0次，5次/d。可用人工阻力，可增加练习 作业治疗：如 熨衣服、擦灰、洗碟子，逐步增加活动量。对活动受限者：要求通过合适活动，维持或改善活动功能。方法：对肘、腕、掌指关节和指间关节进行主动活动，对肘 关节的屈伸、掌指关节的屈伸和近侧指间关节伸展进行被动牵伸。对潜在畸形者:给予保护关节的指导，以防止或延缓畸形的发生。第二章慢性阻塞性肺疾病的康复治疗慢性阻

15、塞性肺疾病(COPD)是一个综合症，对其概念，国内外存在着不同认识,诊断本病的范围也不一致，一般认为将慢性支气管炎、肺气肿和哮喘、小气道的疾 患及不可逆的气道阻塞概称为慢阻肺。(COPD)继发的慢性呼吸衰竭近年来日渐增 多。由于呼吸功能障碍逐渐加重，可发展为呼吸残疾，并且常因急性并发症如继发 感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反复住院，对个人、家庭、社会带来了负担。因此目前，OOPD的康复治疗已越来越受重视。通过合理的康复治疗:提高了病患美国胸科学会曾为进行性COPD病人提出的康复定义为：肺康复是一种医疗 实施的技艺，通过正确的诊断、治疗、感情上的支持和医学知识教育，个别地进行 多项训I练，使

16、患者从肺部疾病的病理生理与精神状态方面得到稳定或逆转，试图在 病人原有基础上最大限度地恢复其功能。此定义已普遍得到承认。为了达到上述目 的，其具体康复目标为：(1)(2)清除支气管腔内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道(3)(4)提高心功能和全身体力，尽可能气短、气促症状，减轻精神症状如压抑、紧张等，提高运动耐力、日常生活自理能 力和恢复工作的可能性，增加对疾病的认识，从而自觉采取预防措施，提高控制症 状能力。其最终目的是提高生活质量，减少因呼吸功能恶化所导致的死亡率。以上 效果虽以阻塞性肺疾病康复为主，但同样亦可见于其它肺疾病的康复中。二、康复评定主要进行肺功能检查，包括肺容

17、量测定、残气容积、通气功能检查、换气功表：肺功能障碍的分级肺功能障碍程度MMV+点预计值临床表现分级基本正常80%无稍减退60-79%活动耐力差，无紫维轻度明显减退40-59%快步、上下楼、中度劳动后气短，可有轻度紫络严重减退30-39%平地步行，轻劳动后气短，中度紫绡中等极度减退或衰竭30%休息时气短，不能平卧，明显紫州重度注：MMV+一1、肺活量(VC)尽力吸气缓慢而完全呼出的最大空气量，肺活量常随限制性及2、最大用力肺活量(FVC)；是利用最大强力快速呼气的一种试验，其结果并不3、FEV1：用力呼吸后第一秒内的用力呼气量，正常时大于最大肺活量的75%.1、阻止或延缓肺部病变的进展，有效地

18、充分利用残存的功能,2、提高体力活动能力，改变心理状态。四、治疗措施】、心理治疗COPD患者的心理特征是抑郁、绝望、无价值感、疑病，因此，医务人员应热 情、耐心，以充满自信的服务态度及友好爽朗的性格对待医疗病患，在治疗中，对 病人取得的任何成功都应给予赞扬，并随时鼓励病人，增强其信心。对病人及家属，应让他们了解病情及治疗方案，康复计划及具体技术，生活指导(如戒烟、节省能量、适应环境)2(1)抗生素的应用：对于急性感染期的病人，需用抗生素控制感染。抗生素的选 用，应遵循及早、足量规则用药的原则。感染彻底控制后，及时停药，以免因长期(2)支气管扩张剂：大多数COPD患者合并气管痉挛，可使用氨茶碱、

19、舒喘灵 等药物以缓解症状。(3)肾上腺皮质激素：在使用支气管扩张剂的基础上，加用小剂量皮质激素，(4)祛痰、镇咳药物：大部分COPD患者有气道分泌物滞留不易清除，使用祛3、呼吸训练慢肺疾病患者，由于勇气障碍，加上横膈活动受限，常形成不正确的呼吸方 式，多为胸式呼吸，呼吸快而用力。但这样并不能纠正低氧状态，因此，有必要对腹式呼吸；(abdominal breathing)：也可叫做摘膈膜呼吸。此种呼吸方式有 意识地利用腹肌延长呼吸时间，即呼气时收缩腹肌，使腹壁下陷，抬高横膈：吸气 时最大限度地隆起腹壁使横膈F沉，扩大胸腔，即“吸鼓呼瘪二这样可以增加呼吸 深度，减慢速度，改善肺泡通气，降低氧耗量。

20、开始练习时，从仰卧位开始，熟练 后按坐位、立位、行走中的顺序进行。简要介绍仰卧大硬板床上平2,头呈水平位，或彩头启略低的(约1 5 度)头低位，避免左心左手放在胸部，右手放在上部，闭嘴后用力鼓起腹部用鼻吸气：嘴略张开呼气，呼气末1/3时右手向上后方用力，使腹部缩回。(2)鼓肋式呼吸(pursedlips breathing)：慢阻肺疾病时由于肺和支气管失去弹性，减少了从肺部挤出空气所需要的胸腔正压，普通呼吸中呼气时支气管壁塌陷闭塞，气量减少。此时将嘴形缩小，双唇仅开一条名建，使之产生2-5cmH2Q的阻力，缓慢 呼气同时发轻微的呼气声。这样由于口腔内压和支气管内压升高，呼气时支气管仍其它的呼吸

21、方式还有胸式呼吸，2 段呼吸和44、体位引流痰量较多的患者，有时还要进行体位引流(poslursl drainage)呼吸道疾病时，呼吸道内粘液分泌量明显增长。由于策略的影响，使分泌物多积聚于下垂部位，因此，改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。(1)体位引流常规；明确病变部位后，选用相应的引流体位；凡分泌物少者，每天上、卜午各引流I 次，痰量多者，宜每天引流34 次，多在饭前进行；每一 次一个部位，引 流 5-I0m in,若有数个部位，则总的时间不应超过30-45m in,以免 引起疲劳；体力差者可采用改良法，即仅采取上体完全倾出床边的倒置体位：引流中可作胸壁

22、按摩，有助于排痰。其手法为治疗者的手指并拢，掌心成杯状，依 靠腕的力量在引流部位的胸壁上双手轮流叩击拍打30-45下，叩打力量视患者耐受 程度而定。(2)体位引流适应症：由于身体虚弱(特别是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有 术后并发症而不能咳出肺内分泌物者；慢性气道阻塞，患者发生急性呼吸道感染 以及在急性肺脓肿时;长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊性纤维化等。(3)体位引流禁忌证：内科或外科急症；疼痛显著或明显不合作者；明显呼吸 困难及患有严重心脏病。年老体弱者慎用。%(4)拍打与颤动禁忌证：近期急性心 肌梗死；近期脊柱损伤或脊柱不稳；近期的骨骨折；近期略血，除非出血原 因是支气管扩张造成

23、急性感染；严重骨质疏松。%(5)(a)头低45(b)头低45度左右侧2(c)头低45度仰卧位，引流左右下叶前(d)头低30(e)5、氧疗慢阻肺疾患中持续低流量吸氧适用于白天血氧含量正常，夜间睡眠呼吸异常，产生严重的低氧 血症(PaO27,8-8.7KPa,运动时不6.7-7.3KPa。氧流量休息时 3L/mm,运 动 时(5K/m in,可持续24小时或以夜间为主，每 天 15小时以上。通过6、运动训练慢阻肺病患常因呼吸困难限制了身体的活动，如果进行有效的运动训练，就 可以在耗氧量的情况下，进行更多的活动。运动训练的相对禁忌症包括休息时心率110次/分，有右心衰竭体征，室性早搏，高碳酸血症，F

24、FV 1 0.5升/秒。运动训练 并不能提高肺功能指标值，但可使患者自我感觉良好，并且明显改善运动耐受量和五、预防及预后控制COPD1、要减轻大气污染，工厂防尘雾吸入。2、避免感冒。COPD患者易患感冒，继发细菌感染后常使支气管炎症状加重,为预防感冒，建议采用以下方法：（1）（2）（3）冷水洗脸，可提高机体对寒冷的适应性，提高抗感冒能力。3、强调戒烟：研究表明，吸烟是引起支气管炎的重要原因，因为烟雾使粘胶 上皮纤毛发生粘连，倒伏，脱失，使支气管杯状细胞增生，分泌物增多，并可使呼 吸道的防御功能下降。对已患COPD患者，可加重病情，因此，必须戒烟。4在 COPD患者，右心衰，继发性红细胞增多，产

25、生的氧血症均可影响预后。第三章糖尿病的康复一、概述1、糖尿病的定义：糖尿病（dinbetes mellilus）是一组病因和发病机尚未完全阐明的内分泌一代谢 疾病，而以高血糖为其共同主要标志。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对 胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质代谢紊乱。临床上2糖尿病是一种常见病，全世界至少三千万人患病一。我国在1978-1981年抽样调 查 30万人，患病率为6.095%。随着我国现代化和生活水平提高及人口老化的趋势，用康复手段预防和治疗糖尿病已成为十分重要的课题。3、糖尿病的诊断标准及分类：U）如有糖尿病症状，任何时候血糖二11.Im mol/L

26、或空腹血糖27.8m mol/L可诊断糖尿病。如任何时候血糖 7.8m mol/L及空腹血糖 5.6m mol/L可排除糖尿病。(2)如果血糖值在上述二者之间，应进行OGTT试验成人口服葡萄糖7 5 g,儿 童每公斤体重用1.75g,总量不超过75g)。2 小时血糖2 11.Im mol/L可诊断为糖尿 病，7.8m mol/L可排除，血糖在7.8-11.1m mol/L之间为葡萄耐量降低(1GT)(3)如无糖尿病症状，除上述两项诊断标准外，尚须另外一项标准以确定诊断,即口服葡萄糖后1 小时血糖也2 11.Im mol/L,或另一次OGTT2小时血糖也N il.1m mol/L,或另一次空腹血

27、糖2 7.8m mol/L糖尿病的分类：(1)I 型：胰岛素依赖型(IDDM)：胰岛素分泌决对不足。胰岛 有炎症，B 细胞有变性、纤维化、数量下降等改变。空腹血胰岛素(4uu/m l,葡萄 糖刺激后胰岛素仍低。多为幼年起病，发病骤然、缓解期短，需终身依靠胰岛素。(2)II型：非胰岛素依赖型(NIDDM)：胰岛素分泌相对不足。多为成年起病，发病缓 慢，常偶然发作，病情较轻，其中40-60%起病时或早期有多食和肥胖。4、糖尿病的致残情况：糖尿病由于病程较长，可导致眼、肾、神经及心脏、周围血管等组织器官的 并发症，成为糖尿病致死、致残的主要原因。即使并未发生上述并发症，但由于这 些患者经常出现乏力、

28、易疲劳，从而也明显限制其活动能力，降低生活质量。流行 病学研究表明，糖尿病较非糖尿病患者病死率高2-3倍，较冠心病和脑动脉硬化高 2-4倍。糖尿病患者中约70%-80%死于心血管并发症。糖尿病患者高血压发病率较 一般人群高4-5倍，糖尿病导致失明的概率是一般人群的25倍，坏疽的发生率是非 糖尿病患者的17倍，在非外伤性截肢手术患者中5/6是糖尿病患者。因此，在糖尿二、糖尿病的药物治疗：(1)胰岛素治疗：对 I 型患者，II型经服用降糖药未获良好控制，有糖尿病急 性代谢紊乱，合并重症感染和消耗性疾病，伴有外科手术，妊娠期和分娩期及营养 不良期的糖尿病患者适用，具体使用请参考有关书籍。(2)口服降

29、糖药治疗：适用于单用饮食治疗后不能获良好的血糖控制的非胰岛 素依赖型糖尿病。分为磺腺类和双服类。前者以优降糖、甲磺比胭为代表，后者以 二胭、苯乙双弧(降糖灵)三、糖尿病的康复治疗1、基本治疗方案由于糖尿病的病因及发病机制尚未完全阐明，因而至今尚缺乏根治糖尿病的 特效方法和措施。半个多世纪以来，一直采用综合治疗的方案。Joslin的“三驾马 车”纪念徽章和1995年世界糖尿病日纪念图标均形象地说明了糖尿病的综合治疗方A、Joslin的“三驾马车”理 论 joslin把饮食疗法、胰岛素疗法和运动疗法视 为治疗糖尿病的三大有效方法。他 在 糖尿病手册中写道：“与糖尿病作斗争应视 作古代战车，糖尿病患

30、者是驾驭战车的勇士，战车是由三匹战马拖引的，那就是 饮食疗法；胰岛素疗法；运动疗法。能驾驭好一匹马就需要技巧，要驾驭好两 匹马同时行动，则需要科研智慧；倘若能驾驭好三匹马同时拉车作战，则他必须是B、1995年糖尿病日纪念图标1991年，国际糖尿病联盟宣布每年的11月 14 日为世界糖尿病日(world diabetes day WDD)。1995年的WDD纪念图标为：一名糖 尿病患者站在地球上，两只手灵巧地玩弄着5 个小球，它们分别代表了糖尿病现代 治疗的五个方面，即饮食疗法、运动疗法、血糖监测、药物应用以及糖尿病教育，其中起直接作用的仍然是饮食、运动与药物三个要素。血糖监测与糖尿病教育则是由

31、此可见，糖尿病的治疗中一直采用运动疗法作为综合治疗的重要部分，从 而产生了将临床治疗与康复治疗密切结合的合理方案。2、治疗目的康复治疗的目的与临床治疗相同，在于：(1)缓解高血糖等代谢紊乱所引起的症状;(2)纠正高血糖和高血脂等代谢紊乱，促进糖、蛋白质和脂肪等代谢正常化；(3)防治各种急性并发症和防治心血管、肾脏、眼及神经系统等慢性并发症，延长寿命，减少病死率；(4)对肥胖者应积极减肥，维 持正常，提高周围组织对胰岛素的敏感性，维持和提高成年患者正常的体力和工作3、饮食治疗饮食疗法是糖尿病治疗中一项最基本的治疗措施。无 论 是 NIDDM 还是 ID D M,都应重视饮食治疗。饮食治疗的目的适

32、当饮食控制可以减轻糖尿病患者胰 岛细胞的负荷，改善B 细胞分泌功能，使糖代谢紊乱得以改善或纠正，并延缓或预防并发症的发生或发展；通过饮食控制还可使肥胖者体重下降，改善外周组织对胰 岛饮食治疗的方法 糖尿病患者的饮食中应含有足够的热量、营养成分及适当的 碳水化合物 蛋白质和脂肪的比例，并根据具体需要和生活习惯进行安排。(1)饮食 中总热量的计算总热量的计算应根据患者的理想体重、生理条件、劳动强度及工作 性质而定。理想体重可根据身高、年龄、性别查表得出。最简便的方法是体重指数体重指数=体重(kg)/身高(m)2(正常应为20-24)上述数值范围内为10%以内者为超重或偏瘦：超过20%者为肥胖；低于

33、20%者为消瘦。然后根据劳动强度、理想体重及体型估计每天所需的总热量(表52-2)表 52-2成人糖尿病每天每千克理想体重所需热量(kj/kgd-l)劳动强度消瘦正常肥胖休息84-10563-8463轻体力劳动14712684-105中体力劳动160147126重体力劳动160-210160147儿童糖尿病患者的热能供给量按年龄计算，I 岁时每天供给4 184kj,以后每 岁递增41&4kj,孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病而体重低于标准体重者，总 热量可适量增加10%-20%(2)饮食中的成分及分配蛋白质的量按成人每天每下克体重0.8-L2g计算，约 占总热量的15%,孕妇、乳母、营养不良

34、及消耗性疾病患者，可酌情加至1.5g左右，个别可达2g。占总热量的20%。儿童糖尿病患者可按每千克体重2-4g计算，脂肪 量一般按每天每千克体重0.6-1.0g计算，由脂肪提供的热量不超过全天总热量的 30%o 所有脂肪以不饱和脂肪酸为宜。碳水化合物：中国人饮食习惯以碳水化合物 为 主,碳水化合物摄入量可占总热量的55%-65%。近年来发现，适当提高碳水化合 物摄入量不仅可改善糖耐量，降低胆固醇及甘油三酯，还可提高外周组织对胰岛素 的敏感性。如对碳水化合物的摄入限制过量，可致糖耐量降低，并可由于体内脂肪近年主张对糖尿病的饮食中增加纤维素的摄入，即采用高纤维饮食。因为人类消化道不能消化食物纤维，

35、故食物纤维停留在肠道内可保留水分，在肠内成凝胶 状结构，使葡萄糖吸收减慢，降低餐后血糖，改善葡萄糖耐量，并可减少降糖药物 的用量，同时对降低血脂也有一定作用。多数糖尿病患者有高血压和肥胖，这是冠 心病和脑血管意外的危险因子。因此，饮食中应限制Na+的摄入，以利血压的控制，一般建议每天食盐摄入量为5-6g(3)饮食的热量分布通常早、中、晚三餐的热量分布为1/5、2/5、2/5；或分四 餐，即 1/7、2/7、2/7、2/7o 可按生活饮食习惯、用药情况及病情控制情况作必要的4、运动治疗(1)运动疗法的机理运动锻炼对糖代谢的影响。运动的即时影响(急性反应)：在正常人休息状态 下，肌肉组织主要依靠游

36、离脂肪酸供能。运动时肌肉组织中毛细血管扩张，血流增 加，肌糖原分解加速。因肌糖原贮存有限，如连续运动，则肌肉摄取并利用血液循 环中的葡萄糖和游离脂肪，后二者分别来自肝脏的糖原异生和脂肪库中的脂肪。正 常人的这种能量代谢均受神经内分泌调节，血糖水平较少波动。运 动 时,血液循环 中儿茶酚胺、生长激素、皮质醇及胰高血糖素分泌增加，而胰岛素分泌却减少。这 些激素可使肝脏有足够数量的糖原分解及糖原异生，保证肝糖的输出量，以满足脑 及肌肉中葡萄的需要，并使血糖维持在正常水平。长期运动锻炼可改善肌肉的氧 化代谢能力及心血管活动能力使机体最大摄氧量增加，肌肉作功能力增强。经常运 动的人，血浆胰岛素水平降低而

37、葡萄糖耐量不变，这说明组织对胰岛素的敏感性提 高，或胰岛素与细胞胰岛素受体结合力提高。相反，长期休息患者，则可引起胰岛 素抵抗，使葡萄糖耐量降低。长期运动锻炼可使肌肉组织更多地利用脂肪酸，降低 血中甘油三酯、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆 固醇水平，增强脂蛋白活性，从而改善经常与糖代谢障碍同时存在的脂类代谢障碍。糖尿病患者运动时的糖代谢轻型糖尿病患者在运动时胰岛素分泌减少，但由 于肌肉组织的葡萄糖利用增加，血糖维持在原有水平或有所下降。在胰岛素严重缺 乏时，运动可使肝糖输出显著增多，但不伴有葡萄糖利用的增加，会使血糖增高，病情加重。在应用胰岛素治疗的患者，运动时血浆

38、胰岛素水平不降低。如果胰岛素 水平较高，可抑制肝糖输出，同时肌肉组织中葡萄糖的利用明显增加，容易发生低运动疗法的目标：通过运动达到提高体力和工作能力，减轻肥胖，改善糖、脂肪代谢，促进健(3)运动疗法的适应证和禁忌证：糖尿病运动治疗主要适用于NIDDM。因此型中肥胖和超重者较多，由于机体 中胰岛素的靶细胞如肝、肌肉和脂肪细胞胰岛素受体或受体后异常，对胰岛素不敏 感，常伴有高胰岛素血症和外周组织对胰岛素的抵抗。而运动锻炼能提高靶细胞胰 岛素受体的功能，增加体内葡萄糖载体的含量，细胞对葡萄糖的利用；同时运动锻 炼又能消耗脂肪，矫正肥胖，提高靶细胞对胰岛素的敏感性。因此，运动疔法对肥 胖 NIDDM患

39、者是一种重要的治疗方法。IDDM 由于患者体内胰岛素绝对不足，必 须依赖胰岛素治疗。此型患者进行运动时，如果运动不会诱发高血糖，甚至酮症酸 中毒；如果外源性胰岛素过量乂可引起低血糖。因此IDDM的运动治疗比较复杂。存在下列情况时，禁忌进行运动锻炼：如并发各种急性感染、心功能或肾功能哀竭、未控制的高血压、严重坏疽、糖尿病性肾病、视网膜病变、眼底出血.、空腹血糖超 过 16.8mmol/L(300mg/dl),有明显酸中毒、酮而.症者。(4)运动的方式糖尿病患者的运动锻炼应选择低至中等强度的有氧运动，这是 一种增强呼吸、心血管功能和改善体内新陈代谢、纠正血糖、血脂代谢紊乱的锻炼 方法。运动时，需要

40、上肢或下肢大肌群的参与，并需要持续一定时间。常用的有氧 运动包括步行、慢跑、游泳、划船、骑自行车等，也可作中等强度的平稳的体操运 动或带哑铃、医疗球及用适当的健身器进行的四肢运动和躯干运动，球类活动以及步行；由于简便易行，比较安全，运动强度易于掌握，而成为应用最广的一 种运动方式。宜选择环境安静优的地方进行，步行时要求身心放松，一 般 120-140 步/m in为快速步行，适合于全身情况良好者；1()0-120步/m in为中速步行，适合于 情况一般者；年龄较大、身体较差者，宜采用慢速步行，为70-100步/min。按计划 逐渐延长距离(500-1500m)慢跑 运动强度大于步行，适用于身体

41、条件较好，心血管功能无明显异常和 有一定锻炼基础的糖尿病患者。慢跑时，要求肌肉放松，全脚掌着地，逐渐增加跑速，使心率增快至靶心率并维护持一定时间。可根据体力情况以及运动后的反应，逐渐增加运动速度和距离。有条件者应先作心血管运动试验，根据试验结果运动的运动量的掌握 运动量由运动的强度、时间和频度三个因素决定。适合糖尿 病患者的运动强度通常选择相当于50%-60%最大摄氧量，或 以70%-80%最大心率(HRmax)运动靶心率=安静心率+安静心率X(50%-70%)运动时间可自lOmin开始，逐步延长至30-40min,其中穿插必要的间歇时间，但达到靶心率的累计时间一般以20-30min为佳。因为

42、运动时间过短，达不到体内代 谢效应；而运动时间过长，易产生疲劳诱发酮症，加重病情。运动的频度，一般每 天运动1次或隔天1次，需根据运动强度的大小而定。如果运动强度较大，间歇可 稍长。运动后应注意自我感觉，并据以调整运动量。若每次运动后感觉良好，精神、睡眠匀佳，说明运动量合适或可适当增加运动量。若出现相反情况，应停止运动，运动锻炼的时间选择糖尿病患者应选择合适的锻炼时间，并注意与胰岛素、降糖药物及饮食等治疗相互配合，相互协调，方能获得通常糖尿病患者以餐后运动为宜。因餐后摄入食物，加上餐前使用了胰岛素 或降糖药物，能阻止肝糖原分解，又能促进肌肉组织利用外源性葡萄糖，从而达到 血糖平衡。但糖尿病患者

43、在餐后进行运动，应避开药物作用高峰期，以免发生低血若必须在药物作用高峰期进行运动或体力劳动时，应适当增加饮食。短时间 低强度的体力活动，增加饮食就能维持血糖平衡。但要作长时间的运动，应在运动 前适当减少胰岛素剂量，或在运动前后增加食物的摄入。(5)运动治疗的注意事项a.运动量要适当，过度劳累会引起酮症，使病情加重，尤其要避免短时间较剧 烈的运动或能引起明显兴奋的运动，以免刺激交感-肾上腺素反应，使血糖升高。b.运动治疗必须和饮食治疗、药物治疗相结合，合理地处理好这三者的关系,C.运动中易发生低血糖者，可将运动前的胰岛素剂量适当减少，或者在运动前后适当增加食物的摄入，在运动时宜随身携带饼干或糖果

44、，以防低血糖的发生。d.避免在将要进行运动的肢体上注射胰岛素，有报道因活动肢体血流增加，有 可能加快胰岛素吸收，出现低血糖反应。如腿部运动时，胰岛素注射部位可选择在 手臂或臀部。e.糖尿病的运动治疗应强调循序渐进，从小运动量开始并逐步增加，同时密切 注意观察血糖、尿糖及症状的改变，不断调整运动方案。运动治疗必须持之以恒，长期坚持才能达到理想的效果。5、物理治疗：可调节神经、内分泌系统的功能，增加胰腺功能，促进糖代谢，改善全身状 况，增强机体抵抗力，对糖尿病合并症也有治疗作用，一般适用于轻、中型病人。理疗方法有全身或局部紫外线照射，对上腹部胰腺区及胸髓7-9节段用中、短波、超短波透热及水疗、矿泉

45、疗法等。6、中医传说医学治疗(1)中药治疗糖尿病中药治疗包括成药和单方治疗。成药有消渴片和金芭降糖(2)气功疗法经研究表明，气功可提高神经系统功能，增强新陈代谢，调整内 分泌代谢功能紊乱，具有降血糖、降血脂及改善组织微循环的作用，可作为糖尿病适合糖尿病患者的气功锻炼方法有静功、动功和瑜珈功等，每天训练1-2次，每次 30-60min(3)针灸疗法针灸治疗糖尿病对改善临床症状、降血糖有一定作用，主要适用 于早期轻型患者，对病程长、病情重者应配合饮食治疗、运动治疗和药物治疗。7、康复教育：糖尿病是一个常见的终身疾病，为了比较有效地控制糖尿病症状，延缓并发 症发生，必须对患者进行康复教育，其主耍内容

46、有：(1)(2)(3)(4)自我监测病情的意义及方法；(5)其它注意事项，如对肾脏病变和视网膜病变的预防等。第四章 冠心病的康复冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic hreat disease)指冠状动脉 粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改 变(痊挛)一起，统称冠状动脉性心脏病(coronary hearl disease),简称冠心病，亦称缺 血性心脏病 本病多发生在4 0 岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。1、冠心(1)(2)解剖、生理、代谢因素：血脂异常、高血压、肥胖、左心室肥厚、体力下 降、葡萄糖-胰岛素动

47、力学异常、血液流变学和血液凝固因素(3)行为因素：不良饮食习惯、吸烟、体力活动少、饮酒、冠心病倾向行为、冠心病易患因素1、年龄：尸检和病理解剖证实动脉粥样硬化过程可以开始于儿童时期，随着 年增长，动脉硬化病变的严重性逐渐增加。临床上35岁以上的人，冠心病的发病率 逐渐增高。前瞻性研究也证明年龄是冠心病的独立易患因素，但是年龄与冠心病的 关系受其他易患因素的影响。例如，一名5 5 岁有高度易患因素的人在年内发生冠心 病的可能性是5 5%,而同样年龄只有低度易患因素的人发生临床冠心病的可能性只 有 4%。由此可见，在年龄相同的情况下，矫正可改变的冠心病易患因素将减小冠2、性别：女性的冠心病发病率低

48、于男性，发病年龄比男性晚10年左右，但3、遗传因素：家庭一级亲属有冠心病，那么他(她)患冠心病的危险就增加。冠心病危险性增加的程度可以不同，有的可高达无家族史的54、高血压：无论病因是什么，收缩压和舒张压的升高都是冠心病的独立易患 因素，由它并发的左心室肥厚更独立地增加了心脏事件、心力衰竭和猝死的危险性。血压和冠心病呈有关高血压增加冠心病危险的机制，目前的解释是严重的高血压损伤大、中 动脉的内膜，使其产生和释放有收缩血管作用的内皮素，减少血管舒张因子，促使 冠状动脉痉挛，形成血栓，发生动脉样硬化病变。高血压引起的小冠状动脉张力增 强和平滑肌肥厚会减少冠状动脉血流贮备，高血压和左心室肥厚还增加心

49、肌耗氧量,这些都有助于解释高血压患者甚至大冠状支脉硬化时出现心绞痛或隐性心肌缺血的5、血脂异常：在各种易患因素中，血脂异常对冠状动脉粥样硬化的发病关系6、吸烟：大量流行病学调查结果表明，吸烟的量与冠心病的发病率一、死亡率7、胰岛素抵抗、糖尿病：胰岛素抵抗（I S R）是指机体对胰岛素的反应减弱，即 组织对胰岛素的敏感性下降。当出现I S R 时，血浆葡萄糖不能充分利用而刺激胰岛 B大量流行病学调查表明，I S R、高胰岛素血症为冠心病独立易患因素。其可能 机制为诱发了下述易患因素：（1）高血压；（2）血脂异常；（3）8、肥胖：肥胖容易伴有血脂异常和高血压，因此肥胖与冠心病的关系主要取9、体力活

50、动减少：1 9 8 7 年美国流行病学研究表明，中等或剧烈活动可以减少 冠心病的危险，不活动的人冠心病危险增加近2 倍，其危险性与收缩压增高、吸烟 及血浆胆固醇升高近似。近 1 0 年来的大量资料使人们普遍接受 适当体力活动可以 增强体质、减少冠心病危险的观点，美国心脏学会（A H A）最近将不爱活动的行为与2供不足的发展速度、范围和程度的不同，本病可（一人隐匿型冠心病亦称无症状型冠心病，病人无症状，但静息时或负荷试 验后有S T 段压低，T波减低，变平或倒置等心肌缺血的心电图改变；病理学检查心（二）、心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起。病理学检查心肌无组织形态改变或有