见证取样模板.pdf
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1、见证取样送检委托书委托单位：2011年11月15日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。产品名称：土样试验项目：规格型号粘土出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司 电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司 电话：取样说明：监理单位（章）年 月
2、 日见证取样送检委托书委托单位：2 0 1 1 年 1 2 月 1 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：钢筋试验项目：规格型号4)1 24)1 46 1 64)1 86 2 06 2 2出厂批（炉、编）号A 2 4 6 8 5 4 1 0A 2 4 6 8 5 4 1 0A 2 4 6 8 5 4 1 01 1 0 2 3 0 2 81 1 0 8 3 5 2 11 1 0 2 0 1 8 0进场批量（吨、个、件）1.3 T2.3 T5.2 T2 3 T1 9.5 T1.6 5 T有无出厂质量证明书有出厂质量等级H R B 3 3 5出厂日期2011.10.232011.10.25
3、2011.11.112011.11.202011.11.132011.9.11生产厂名岳阳钢铁有限公司福钢有限公司供应商名长沙金汇钢材样品编号代表部位（层次、轴线）检查井、基础、箱涵、地道、挡土墙样品重量样品单件数各 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司 电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司 电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：20
4、11年12月1日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：止水带试验项目：规格型号橡胶止水带出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书有出厂质量等级出厂日期生产厂名衡水市桃城区吉祥橡胶厂供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵、地道样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法
5、要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：钢筋单面搭接焊 试验项目：规格型号 1 84)2 0 2 2出厂批（炉、编）号1 1 0 2 3 0 2 81 1 0 8 3 5 2 11 1 0 2 0 1 8 0进场批量（吨、个、件）2 3 T1 9.5 T1.6 5 T有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期2011.11.202011.11.132011.9.11生产厂名岳阳钢铁有限公司福钢有限公司供应商名长沙金汇钢材样品编号代表部位（层次、轴线）地道、箱涵样品重量样品单件数各 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑
6、工程有限责任公司 电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司 电话：取样说明：现场取样监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2011年1 2月1 1日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：埋地排水用钢带增强PE螺旋波纹管试验项目：环刚度、冲击性能、环柔性、缝的拉伸强度规格型号DN400DN500DN600出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书有有有出厂质量等级合格合
7、格合格出厂日期生产厂名长沙市日松管业有限公司供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）排水工程样品重量样品单件数各1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司 电话：检测单位：湖南省塑料产品质量监督检验授权站 电话：取样说明：日松厂家现场取样监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2011年 12月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：红砖试验项目：规格型号240*115
8、*53出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书有出厂质量等级出厂日期生产厂名长沙市岳麓区坪塘镇机砖厂供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）雨、污水检查井样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2011年12月 日 工程名称：学士联络线南
9、辅道道路工程产品名称：中砂试验项目：规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期生产厂名坪塘山塘砂石场供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）检查井样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2011年12月 日
10、 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：试验项目：规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司 电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司 电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2011年 月 日 工程名
11、称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：土样试验项目：规格型号粘土出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）路基全线样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2011年1 2月
12、 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：试验项目：规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）排水工程样品重量样品单件数各1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司 电话：检测单位：电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2011年 月 日 工程名称：学士联络线南辅
13、道道路工程产品名称：碎试块试验项目：规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C15成型日期2011.12.4生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）K0+310箱涵垫层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样
14、送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：碎 试 块（同条件）试验项目：规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C15成型日期2011.12.4生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）K0+310箱涵垫层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见
15、证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：抗渗试块试验项目：规格型号185*175*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C30 P6成型日期2011.12.16生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）K0+310箱涵底板样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）
16、、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：砂浆试块试验项目：规格型号70.7*70.7*70.7出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级M7.5成型日期2011.12.17生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）WS61、WS58、YS67 检查井样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程
17、质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：碎试块 试验项目：规格型号150*150*150150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C15C15成型日期2011.12.262011.12.28生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）Y4 WW7502、WN9
18、0 W2管道垫层Y4 WW7502、WN90 W2管道护管样品重量样品单件数各 1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司 电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司 电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：抗渗试块试验项目：规格型号185*175*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、
19、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C30 P6成型日期2011.12.29生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）K0+310箱涵项板、侧墙样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：砂浆
20、试块试验项目：规格型号70.7*70.7*70.7出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级M7.5成型日期2011.1.7生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）WS50-WS50预留、YS51-YS51预留检查井样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求
21、见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：抗渗试块试验项目：规格型号185*175*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C30 P6成型日期2012.1.12生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）Y4-WW7502检查井样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一
22、并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：碎试块试验项目：规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C30 P6成型日期2012.1.12生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）Y4-WW7502检查井样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份
23、，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：抗渗试块试验项目：规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C30 P6成型日期2012.1.12生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）Y4-WW7502检查井样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质
24、量检测有限公司电话：取样说明：监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：碎试块试验项目：规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C30 P6成型日期2011.12.16生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）K0+310箱涵底板样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名
25、施工单位：长沙市建筑工程有限责任公司电话：检测单位：长沙市城科建设工程质量检测有限公司电话：取样说明：现场取样监理单位（章）年 月 日注：1、本委托书式三份，监理（建设）、施工、检测各份:2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书委托单位：2012年 月 日 工程名称：学士联络线南辅道道路工程产品名称：碎 试 块（同条件）试验项目：规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C30 P6成型日期2011.12.16生产厂名供应商名样品编号
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