血管外科临床诊疗规范2021版.pdf

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1、血管外科临床诊疗规范2021 版目 录第一章静脉系统疾病.1第一节单纯性下肢静脉曲张.2第二节下肢深静脉血栓形成.3第三节原发性深静脉瓣膜功能不全.4第四节创伤性动静脉瘗.错误!未定义书签。第二章动脉系统疾病.错误!未定义书签。第一节血栓闭塞性脉管炎.错误!未定义书签。第二节下肢动脉硬化闭塞症.8第三节腹主动脉瘤.24第四节胭动脉瘤.26第五节颈动脉瘤.27第六节骼动脉瘤.28第七节锁骨下动脉瘤.29第八节肾动脉狭窄.29第九节颈动脉狭窄.32第 一 节 单纯性下肢静脉曲张【概述】单纯性下肢静脉曲张为隐-股静脉瓣膜功能不全所引起，亦称为原发性大隐静脉曲张；继发性类型则是深静脉病变导致深静脉压增

2、高，破坏隐一股静脉和交通支静脉瓣膜，而引起浅静脉曲张。单纯性下肢静脉曲张多见于大隐静脉，也有大、小隐静脉同时发病，单纯小隐静脉曲张较少见。下肢浅静脉曲张发病率有显著的地区差异，在工业发达国家的发病率远远高于发展中国家；下肢静脉曲张发病率随年龄增长而升高，国外统计女性病人多于男性，而在我国男性发病率高。【临床表现】1、病人久立、坐位或行走后患肢沉重，酸胀或胀痛，易疲劳，平卧休息或抬高患肢后症状可减轻，有晨轻暮重的特点，病情轻者可无明显不适。2、好发因素(1)长时间站立或坐位。(2)体型高大和肥胖。(3)妊娠和腹压增高。(4)遗传和习惯性便秘可能与下肢浅静脉曲张有关。3、下肢浅静脉迂曲扩张，甚至迂

3、曲成团，站立时明显，平卧时消失。病情严重者可出现患肢轻度肿胀，但多局限于踝部和足背部。病情长者足靴区可出现皮肤营养障碍性改变，如皮肤瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹甚至经久不愈的溃疡。4、曲张静脉容易并发浅静脉炎，出现局部红、肿、热、痛，可扪及红肿的索条，有压痛。【诊断要点】1、患肢沉重、酸胀，且晨轻暮重，下肢浅静脉迂曲扩张。2、踝部和足背部肿胀，病情严重者足靴区可出现皮肤营养障碍性改变。3、T re n d e l e n b u rg试验可发现有无大隐静脉和交通支静脉瓣膜功能不全。P e rth e s试验阴性，证明深静脉通畅。对怀疑有深静脉瓣膜功能不全者，应做血管彩色超声及血管D

4、 o p p l e r检查或静脉造影。4、血管彩色超声及血管D o p p l e r检查见深静脉通畅及浅静脉和交通支瓣膜功能不全，深静脉瓣膜功能良好。可以作为手术的依据。5、顺行性下肢静脉造影可鉴别单纯性下肢静脉曲张和原发性深静脉瓣膜功能不全，或深静脉血栓后遗症导致的浅静脉曲张。无创检查能够确诊的病例不必常规行静脉造影。【治疗方案及原则】1、保 守 治 疗 适 用 于 病 变 轻、妊娠期妇女或者不愿手术和不能耐受手术的病人。保守治疗只能够减轻症状，而不能治愈本病。(1)抬高患肢，避免长时间站立、坐位和习惯性便秘等。(2)对于需要长时间站立、坐位者和妊娠妇女，可以穿循序减压袜治疗。(3)药物

5、治疗：药物可以减轻下肢水肿、改善微循环及预防血栓形成。2、手术治疗是本病的根治方法。(1)高位结扎和剥脱曲张的大、小隐静脉。(2)结扎功能不全的交通支静脉。3、硬化剂注射治疗曲张静脉内注射硬化剂后加压包扎，刺激静脉内膜发生炎性反应，导致血管腔纤维性阻塞。只适用于手术后残留或复发的局限曲张静脉。第二节下肢深静脉血栓形成【概述】下肢深静脉血栓形成是一种常见病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要病因之一，而且有并发肺栓塞的危险，严重影响病人的生活质量并危及生命。下肢深静脉血栓形成是导致肺动脉栓塞最主要的原因，国外报道约6 0%7 0%的下肢深静脉

6、血栓形成病人合并发生肺栓塞。【临床表现】1、多数病人有明显的诱因，手术和介入治疗、外伤、左骼总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝以及口服避孕药等。2、下肢深静脉血栓形成分类方法有多种，从指导治疗的角度可分为三类：(1)小腿腓肠肌静脉丛血栓形成：常见于术后，发生在腓肠肌和比目鱼肌小静脉丛，可消融自愈。无临床症状或轻微，主要为小腿疼痛、肿胀，肢围增粗不明显，腓肠肌握痛阳性。血栓可继续蔓延累及静脉主干。(2)原发性骼-股静脉血栓形成：左侧下肢多见。起病急，患肢疼痛、肿胀及肢围增粗明显，并发红、发热，腹股沟区压痛剧烈，浅静脉曲张常位于前腹壁和耻骨上，可有发热表现。严重者可以

7、导致股青肿。(3)混合性下肢深静脉血栓形成：原发性骼-股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成向近端发展，累及全部深静脉系统。3、股青肿可见于原发性能-股静脉血栓形成的病人。表现为下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈发维色、起泡，皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失，体温可超过3 9,甚至出现肢体坏疽和休克。4、肺栓塞是深静脉血栓形成的严重并发症，常见于原发性骼-股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成。右侧下肢深静脉血栓形成者常见，多于静脉血栓发病3周内出现，由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致，表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血，甚至休克和死亡。5、下腔静脉血栓形成由于血栓繁衍至下腔静脉和

8、另侧下肢静脉，除有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴也呈肿胀，胸腹壁浅静脉曲张,血流方向向上。6、深静脉血栓形成后综合征表现为下肢沉重、胀痛，活动后加重，休息后可有缓解；浅静脉曲张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，湿疹和经久不愈的溃疡。【诊断要点】1、突发下肢肿胀、疼痛、肢围增粗、张力增高，腓肠肌握痛阳性，腹股沟区压痛，甚至出现股青肿。腓肠肌静脉丛血栓形成需要与腓肠肌静脉丛出血相鉴别，彩色超声检查可区分之。2、彩色超声检查发现骼静脉、下肢静脉管径增粗，无血流信号和血栓影像。血管多普勒检查见深静脉回流不畅。检查时动作要轻柔，不要挤压患肢，以避免血栓脱落造成肺栓塞。3、肺栓塞表现为

9、突发呼吸困难、胸痛、咯血，甚至休克和死亡。胸片示肺纹理减少、肺透明度增高，血气分析见血氧分压明显减低，心电图有右心负荷增高表现，超声心动图发现肺动脉高压，肺动脉造影和同位素肺通气-血流灌注扫描可作为确诊依据。4、顺行性下肢静脉造影见下肢深静脉主干或/和下腔静脉不显影或者充盈缺损，并可以有侧支循环开放。由于造影剂黏稠，会加重病情，静脉造影并不是本病的必要检查，需要谨慎施行。5、询问病史和盆腔B超检查，判断有无盆腔肿物压迫静脉。【治疗方案及原则】1、预防对下肢深静脉血栓形成高危者，需要解决静脉血流淤滞和血液高凝。(1)抬高下肢，活动踝关节和外源性压迫小腿肌肉等。(2)服小剂量肠溶阿司匹林或低分子肝

10、素皮下注射等。2、一般处理 下肢深静脉血栓形成发生后，要绝对卧床3周，以防肺栓塞。并且抬高患肢，肢体宜高于心脏平面2030cm,膝关节放于510微屈曲位。3、溶 栓 治 疗 适 用 于 病 程 小 于3天者，有出血倾向者禁用。高血压病病人应在严格控制血压后慎用。4、抗凝和祛聚治疗预防血栓增长和复发，主要的药物有：低分子肝素、普通肝素、华法林、肠溶阿司匹林和低分子右旋糖酎等，有出血倾向者禁用。对病程超过3天者，抗凝和祛聚治疗是下肢深静脉血栓的主要治疗手段。5、手术治疗(1)股总静脉切开取栓术：只适用于发病7日内的原发性骼-股静脉血栓形成并且血栓局限于能-股静脉的病人，可行手术治疗，术后都应辅助抗

11、凝和祛聚治疗。术前放置下腔静脉滤器，预防致命性肺栓塞。(2)半腱肌-股二头肌腱祥胴静脉瓣膜替代术：适用于下肢深静脉血栓形成后综合征、深静脉完全再通、深静脉反流至膝以下者。临床上较少应用。(3)耻骨上大隐静脉转流术：适用于严格治疗后症状无缓解、肢体肿胀严重而可能导致肢体坏死者。6、股青肿的治疗(1)卧床、抬高患肢，溶栓、抗凝、祛聚和解除动脉痉挛治疗。(2)对肢体张力很高者，可行小腿深筋膜切开减压术。(3)股总静脉切开取栓术。7、肺栓塞的预防 深静脉血栓形成后应绝对卧床3周，可以起到基本的预防作用。对肺栓塞的高危病人应放置下腔静脉滤器，预防致死性肺栓塞。第三节原发性深静脉瓣膜功能不全【概述】下肢深

12、静脉瓣膜功能不全有两种类型，原发性深静脉瓣膜功能不全可能与瓣膜发育不良、静脉瓣膜先天缺如、外伤、退行性变、长期站立、重体力劳动和腹压增高等有关；继发性多为下肢深静脉血栓形成后综合征再通者。原发性深静脉瓣膜功能不全的发病率尚无准确报道，有报道其发病率占深静脉疾病的4 0%8 0 虬【临床表现】1、久立、坐位或行走后患肢有明显的胀满感、胀痛和肿胀，夜间休息后症状可有缓解。2、患肢浅静脉代偿性曲张。3、如果足靴区交通支瓣膜被破坏，皮肤将迅速发生脱屑、变薄、增硬、粗糙、色素沉着和溃疡等营养性变化。4、患肢肢围较健侧粗，可以有肢体软组织张力增高。【诊断要点】1、患肢明显胀痛、沉重、乏力，浅静脉曲张及足靴

13、区营养障碍性变化。可以有肢体张力增高，肢围增粗。2、P e r th e s 试验阴性，说明深静脉通畅。T r e nde le nbu r g 试验可发现隐-股静脉瓣膜和交通支静脉瓣膜功能不全。3、血管彩色超声及血管D opple r 检查作为筛选用，可以确定深静脉通畅与否以及深、浅静脉瓣膜功能情况。4、静脉造影是诊断该病的主要方法。深静脉造影可以明确静脉病变的类型，瓣膜破坏的性质、范围和程度，并制订治疗方案。(1)顺行性静脉造影：观察下肢深静脉的形态和通畅情况，以及交通支静脉有无倒流。可见深静脉全程通畅并且扩张明显，瓣膜模糊，管腔呈直筒状，失去竹节状形态，大隐静脉也可扩张。(2)逆行性静脉

14、造影：是观察深静脉瓣膜功能和倒流程度有效而且准确的方法。造影时应做Valsava运动，以了解深静脉瓣膜功能。将静脉瓣膜功能按Kistner标准分级如下：1)0 级(瓣膜功能健全)：平静呼吸时，无造影剂通过瓣膜向远端泄露。2)1级(轻度瓣膜功能不全)：略有少量造影剂通过股浅静脉最高一对瓣膜而泄露。但不超过大腿近段。3)2 级(中度瓣膜功能不全)：多量造影剂通过瓣膜到达小腿。4)3 级(重度瓣膜功能不全)：造影剂向远端倒流直达脚踝。【治疗方案及原则】1、保守治疗适用于症状轻或者不愿手术和不能耐受手术者，无手术治疗指征者，以及作为手术治疗的辅助治疗。(1)药物治疗：应用减轻下肢水肿，预防血栓形成。(

15、2)物理治疗：可穿循序减压袜或循环辅助驱动器治疗，抬高患肢。循序减压袜是手术后有效的辅助治疗方法。2、手术治疗对于诊断明确且深静脉瓣膜功能不全较重的病人，均可考虑手术。(1)静脉瓣膜修复术：修复股浅静脉第一对瓣膜或胭静脉瓣膜。可以切开静脉直视下或不切开静脉利用血管镜引导下进行。(2)股浅静脉戴戒术：利用自体或合成材料包绕股浅静脉第一对瓣膜的静脉管壁，缩窄静脉管腔，并拢两个瓣膜，恢复静脉瓣膜功能。(3)带瓣静脉段移植术：适用于无瓣膜者或瓣膜破坏严重无法修复者。移植物多采用头静脉，也可用腋静脉或健侧大隐静脉。临床上已很少应用。(4)半腱肌-股二头肌腱祥胴静脉瓣膜替代术：适用于深静脉反流至膝以下者。

16、目前临床上应用较少。(5)交通支静脉结扎术：切除和结扎筋膜下交通支和溃疡周围的曲张静脉，以治疗静脉性溃疡。第四节创伤性动静脉瘦【概述】创伤性动静脉疹多由贯通伤引起，如刺伤、枪弹伤等。如紧邻的动静脉同时受损形成的瘦为直接屡；如在动静脉之间存在血肿机化后形成囊状或管状交通的瘗为间接瘦。动静脉疹可以引起疹远端动脉血流减少、静脉压增高及右心负荷增加等临床表现。【临床表现】1、急性期损伤局部出现张力性血肿，可伴有搏动、震颤和杂音。2、慢性期(1)瘦邻近浅静脉明显扩张，可伴有震颤、搏动和杂音；皮肤温度升高。(2)瘦远侧端因动脉血供不足和静脉高压可引起患肢远侧肿胀及营养性变化,如皮肤光薄、色素沉着、溃疡形成

17、等。(3)瘦口越大，离心脏越近，发生痿的动脉口径越粗，越容易引起脉率加速、心脏增大、心力衰竭等症状。【诊断要点】1、创伤史，伴有搏动性或张力性血肿。2、局部伴有浅静脉扩张，并有搏动、震颤、粗糙而连续的血管杂音。3、邻近瘦口的浅静脉血氧含量明显高于健肢同一平面。4、患肢浅静脉压力升高，远端组织缺血或静脉淤血性改变。5、Branham征用指压法阻断瘦口分流后，出现血压升高和脉率减慢。6、彩色超声多普勒显像仪检查，观察到动脉血经瘦口向静脉分流。7、动脉造影直接显示瘦口，或瘦口邻近的静脉几乎与动脉同时显影；瘦口远侧动脉不能全程显影，邻近瘦口的静脉明显扩大。【治疗方案及原则】1、治疗原则动静脉瘦一经确诊

18、，即应考虑手术治疗。如果远端肢体无严重缺血坏死的危险，宜等到伤后12个月，待组织水肿消退后再行手术。2、手术方法(1)切除瘦口，行动、静脉重建术切除疹口，视血管损伤情况作动脉或静脉侧壁修补、端端吻合或血管移植术。(2)动静脉直接痿常需经动脉或静脉切口闭合疹口，再行动脉或静脉重建术。(3)介入治疗：瘦管较小或动脉属支的动静脉屡，可通过介入途径置入弹簧圈等封堵物予以闭合。口径较大的主干动静脉屡，如果屡口为单个，瘦口附近动脉没有其他重要属支者，可通过介入的途径，将口径匹配的带膜支架植入疹口的动脉侧，以封闭疼口。(4)四头结扎术：在尽可能靠近瘦口处，分别结扎动脉和静脉的输入端和输出端。该术式适用于长期

19、慢性动静脉屡，周围已有广泛的侧支及曲张血管，手术不能接近疼口者。布-加综合征介入诊疗指南布-加综合征(Budd-Chiari Syndrome,BCS)的最初定义为由肝静脉阻塞导致的肝静脉回流障碍、肝脏淤血而产生的门静脉高压临床症候群；广义定义为肝静脉和(或)其开口以上段下腔静脉阻塞所导致的门静脉和(或)下腔静脉高压临床症候群；病理生理学定义为从肝小静脉到下腔静脉和右心房汇合处的任何部位的肝静脉流出道的阻塞。BCS分型：目前比较公认的分型为肝静脉阻塞型，下腔静脉阻塞型和混合型三种类型。造成阻塞的原因为肝静脉或/和下腔静脉隔膜或节段性闭塞。我国于20世 纪60年代开始有BCS的病例报道；90年代

20、后，随着医学影像检查方法的不断改进和诊断水平的提高，国内大组病例(大于100例)报道不断增多，国内各省市均有发病，但在黄淮流域较为多见，已成为常见病。国内外众多文献报告布-加综合征的发生与多种因素有关，但确切病因至今仍不明确BCS的治疗经历了由外科手术向介入治疗转变的过程，目前介入治疗已成为BCS的首选治疗方法，为了规范介入治疗方法，减少并发症和统一疗效评价标准，经相关专家多次讨论，达成以下共识,希望对BCS的介入治疗起到规范和指导作用。本共识中所指BCS为原发性BCSo因本共识是相关专家结合自己的临床经验和现有的文献报道制定，尚缺乏严格按循证医学要求设计的大样本、多中心临床观察结果资料的支持

21、。因此，待相关的临床资料完善后，将进一步完善修订。本共识包括术前诊断、介入治疗和术后处理三部分。术前诊断一、临床主要表现1.肝静脉阻塞的临床表现：主要表现为腹胀、腹痛、黄疸，肝脾肿大，顽固性腹水，脾功能亢进，消化道出血等门静脉高压的症状和体征，在临床上极易误诊为肝炎后肝硬化、结核性腹膜炎、肾炎等。2.下腔静脉阻塞的临床表现：主要表现为双下肢肿胀、静脉曲张、色素沉着，单侧或双侧反复发作或难愈性溃疡，已排除单侧或双侧骼静脉阻塞和深静脉血栓形成者；躯干出现纵行走向、粗大的静脉曲张为下腔静脉阻塞的特征性表现之一。二、影像诊断（-）影像检查方法推荐首选超声多普勒检查,其次为CT或M R,欲行介入治疗时，

22、应行血管造影。1.超声检查：超声检查的内容乂1）肝静脉和下腔静脉血流方向；下腔静脉近心段和肝静脉开口有无隔膜或管腔狭窄或闭塞;（3）肝静脉之间是否有交通支,并探测交通支内血流方向。2.CT或MR检查：推荐肝脏平扫和增强扫描，增强扫描后行肝静脉和下腔静脉三维重建。3.血管造影：血管造影是诊断BCS的金标准和进行介入治疗的依据。推荐方法有：（1）下腔静脉造影：通过经皮穿刺股静脉和（或）颈静脉进行单向或双向造影；（2）肝静脉造影：通过经皮穿刺颈静脉或股静脉逆行插管进行，逆行插管失败时推荐经皮经肝穿刺进行，但大量腹水为经皮经肝穿刺的禁忌证。不推荐单纯诊断目的下腔静脉造影。（二）、影像表现1.肝静脉和下

23、腔静脉阻塞的直接征象:CTA/MRA三维重建图像显示肝静脉开口处和肝静脉开口上方下腔静脉膜样或节段性闭塞征象，多普勒超声显示肝静脉或下腔静脉血流受阻和反向流动为布-加综合征的直接征象。肝静脉主干管腔消失为肝静脉闭塞的直接征象。2.肝静脉和下腔静脉阻塞的间接征象：超声、CTHE M R显示肝脾肿大、大量腹水、肝静脉扩张、肝静脉之间交通支形成、尾状叶增大，增强扫描早期见肝实质不均匀强化或不均质回声。C T 扫描可见下腔静脉断面影像消失或扩张，奇静脉扩大，尾状叶增大；肝、脾增大，增强扫描早期出现肝实质不均匀强化;下腔静脉内血栓形成；下腔静脉内钙化。三、实验室检查由于BCS的病因和发病机理尚不明确，为

24、了病因学和病理学研究，对同意接受穿刺活检者推荐给以肝脏穿刺活检。肝小叶中央区淤血，肝细胞萎陷、坏死和纤维化是BCS的特征性组织病理学变化。对同意接受科学研究者推荐给以微量元素、抗磷脂抗体、凝血因子和基因检查。推荐肝脏穿刺活检，这 对 BCS的诊断具有十分重要的价值。介入治疗一、适应证和禁忌证1.适应证：（1）肝静脉开口处膜性或节段性阻塞；（2）下腔静脉膜性或节段性阻塞；（3）肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄；（4）下腔静脉和门脉肝外分流术后分流道阻塞；（5）下腔静脉和肝静脉阻塞远端合并陈旧性附壁血栓。2.禁忌证：（1）绝对禁忌证:严重心、肝、肾功能不全；凝血机制障碍;大量腹水为经皮经肝穿刺禁忌证

25、。（2）相对禁忌证:肝静脉和下腔静脉阻塞远端存在新鲜、无附壁血栓为相对禁忌证，待血栓清除后仍然可以行介入治疗。二、术前准备介入治疗前应完善体格检查、实 验 室 检 查（包括血液生化、AFP,血、尿、大便三大常规和凝血功能检查）、超声、CT或 MR检查、进行术前讨论制定介入治疗方案，签署介入治疗知情同意书,准备好导管室内所需器材和药品。由于BCS有多种类型，介入治疗中所使用的器械并非完全相同，因此在介入治疗手术前，必须准备齐全各种类型的器材和药品。器材包括各种不同直径和型号的经皮血管穿刺针、导管鞘、导丝、造影导管、球囊导管、血管内支架及其输送器、异物抓捕器，压力测量装置、心电监护仪；药品包括术前

26、和术中的常用和急救药品。三、介入治疗方法（一）、经皮穿刺部位与麻醉推荐穿刺部位给以局部麻醉。穿刺部位推荐首选右侧股静脉；如果右侧穿刺点存在曲张静脉团、右侧骼股静脉血栓形成、右骼静脉阻塞，可选择左侧股静脉为穿刺部位。术前影像资料显示下腔静脉完全闭塞时，推荐右侧颈静脉为穿刺部位；右侧颈静脉闭塞时，穿刺部位选择左侧颈静脉；经皮经肝穿刺为肝静脉穿刺的次选部位。（二卜血管造影检查血管造影检查包括下腔静脉造影和肝静脉造影。1.下腔静脉造影：推荐使用猪尾导管行下腔静脉造影。对下腔静脉阻塞患者造影时，猪尾导管的远端应放置于闭塞端下缘处，以便显示肝静脉（副肝静脉）和了解下腔静脉隔膜有无孔道。对肝静脉阻塞、下腔静

27、脉通畅或狭窄患者，猪尾导管应置于T1 2水平。下腔静脉造影，推荐对比剂流率为1 5 ml/s,持 续2 S o单向造影发现下腔静脉阻塞为膜中有孔者，可以不再行双向造影检查。单向造影证实下腔静脉完全阻塞者，推荐经颈静脉插管行下腔静脉双向造影,以了解下腔静脉闭塞的范围与两端的形态。介入治疗前下腔静脉造影或肝静脉造影超过24 h者，介入治疗时仍需要再次行下腔静脉和肝静脉造影。2.肝静脉造影：肝静脉造影与下腔静脉造影不同的是肝静脉阻塞时需要先行破膜穿刺或经皮经肝穿刺肝静脉，穿刺成功后才能进行肝静脉造影。肝静脉造影应在下腔静脉造影后紧接着进行。推荐操作方法：（1）靶血管的选定：根据术前超声或CT（MR）

28、检查结果，选择肝静脉管腔最粗大者为穿刺靶血管。（2）破膜穿刺途径：首选经颈静脉途径逆行穿刺插管造影。逆行穿刺插管未能成功时，可在超声或透视引导下行经皮经肝穿刺造影。副肝静脉造影：首选经颈静脉途径逆行穿刺插管造影，逆行插管失败者，可选择经股静脉途径穿刺插管。经股静脉途径穿刺副肝静脉仍不成功时，推荐经皮经肝穿刺副肝静脉造影。（三人介入治疗方法经皮穿刺下腔静脉球囊扩张术1.适应证：下腔静脉膜性或节段性阻塞；下腔静脉球囊扩张或血管内支架植入后出现再狭窄；外科分流术后分流道阻塞；下腔静脉膜性或节段性阻塞合并血栓形成，并可以排除血栓发生脱落的可能性。2.禁忌证：下腔静脉阻塞合并血栓形成，且无法排除血栓可能

29、发生脱落时；严重心、肝、肾功能不全；（3）凝血功能障碍。3.操作要点:下腔静脉球囊扩张应在下腔静脉造影后进行，在进行扩张前应测量右心房压力和下腔静脉阻塞远端压力。4.“破膜”穿刺：“破膜”穿刺是BCS介入治疗中的关键性操作步骤之一，但下腔静脉隔膜有孔者无须“破膜”穿刺。下腔静脉“破膜”穿刺时应于对侧端放置标志物，如放置猪尾导管。“破膜”穿刺在正侧位透视或超声引导下进行，“破膜”穿刺点和通道应位于阻塞段的中心。破膜”穿刺的方向应根据下腔静脉闭塞两端的形态而决定，闭塞端呈“笔尖状”时，破膜穿刺方向应顺从笔尖方向。下腔静脉“破膜”应首选由上向下穿刺，次选由下向上穿刺。由于下腔静脉近右心房段存在着生理

30、性弯曲，“破膜”穿刺针前端应顺应此生理弯曲,以提高“破膜”穿刺的安全性。“破膜穿刺针和导管通过闭塞部位后，强烈推荐通过导管注入对比剂，以观察导管前端位置是否位于下腔静脉或右心房内。5.导丝应用:下腔静脉破膜穿刺成功后，推荐使用加强导丝通过闭塞段，以利于球囊导管通过闭塞段。下腔静脉阻塞隔膜有孔或由下向上破膜穿刺者，导丝远端应置于上腔静脉内，不推荐将导丝远端置于右心房内。下腔静脉闭塞由上向下“破膜”穿刺者，导丝远端应置于下腔静脉下段，推荐将导丝经股静脉引出形成导丝贯穿。在隔膜较厚或节段性闭塞患者，合并下腔静脉血栓需要放置血管内支架时强烈推荐使用导丝贯穿技术。6.球囊扩张：球囊大小的选用根据阻塞远端

31、肝静脉和下腔静脉管腔直径而定。推荐扩张下腔静脉肝后段使用的球囊直径应在2030 mm之间。球 囊扩张程度应至切迹完全消失为止。推荐扩张23次，每次持续扩张时间应在13 m in,在患者能够耐受疼痛的情况下可以适当延长扩张时间。球囊扩张过程中引起的局部疼痛，多数患者可以忍受，不推荐常规使用强止痛剂，以免掩盖血管破裂时出现的巨烈疼痛。球囊扩张时推荐使用低浓度对比剂，禁止使用空气充盈球囊。球囊扩张后应进行对照性下腔静脉造影和阻塞两端的下腔静脉内压力测量。（二）、下腔静脉血管内支架植入术1.适应证：下腔静脉节段性闭塞，球囊扩张后弹性回缩大于50%；下腔静脉闭塞合并血栓形成，难以明确血栓能否脱落；下腔静

32、脉膜性闭塞球囊多次扩张后仍出现急性或慢性再狭窄。2.禁忌证：下腔静脉因肝脏肿大压迫所致狭窄，即“假性狭窄”；下腔静脉隔膜至右心房下缘距离小于1cm；下腔静脉隔膜厚度小于10 mm；（4）下腔静脉阻塞端下方血管直径大于3 cm；覆膜支架和非Z型支架跨越肝静脉开口3.支架的选择：支架大小:应根据血管造影显示球囊扩张后狭窄部位和范围确定支架的长度和类型，选用支架长度应大于闭塞段长度。选 用Z型支架的直径应大于下腔静脉狭窄部位血管直径的40%。（2）支架类型：下腔静脉支架跨肝静脉或副肝静脉开口时推荐使用Z型支架，不推荐使用网织型支架。（3）支架位置:下腔静脉阻塞的部位与肝静脉或副肝静脉开口位置相邻近时

33、，下腔静脉支架植入后跨越肝静脉或副肝静脉开口是无法避免的，已有较多的文献报道下腔静脉支架植入后可以引起肝静脉和副肝静脉的阻塞，因此，推荐下腔静脉支架释放后的近心端定位于右心房下缘。4.操作技巧：释放支架过程中应在透视下严密观察支架弹开的过程，并嘱患者保持屏气状态下释放。从股静脉途径进行释放时应特别注意支架近心端定位低于右心房下缘1 cm以上。不推荐经股静脉途径在右心房下缘处释放二节Z型支架。下腔静脉支架释放后若出现部分节段弹开不良，应及时使用球囊进行扩张使其张开。支架植入后应再次进行对照性血管造影检查和下腔静脉远心段的压力测量。三、下腔静脉阻塞合并血栓形成的介入治疗1.适应证：下腔静脉膜性或节

34、段性阻塞合并血栓形成2.禁忌证：严重心、肺、肝、肾 功 能 不 全；（2）凝血功能障碍。3.临床处理:下腔静脉阻塞合并血栓形成时，推荐先处理血栓，再处理阻塞。血栓的处理乂1）判断血栓的性质：治疗前首先判断血栓性质，是新鲜游离血栓、陈旧性附壁血栓还是混合型血栓。血栓处理：血栓处理推荐以溶栓为主，支架压迫固定为辅。对于新鲜血栓是否完全溶解的判断，可以通过大腔导管在下腔静脉阻塞下端行抽吸试验。对明确的陈旧性附壁血栓无需进行溶栓治疗；对于混合性血栓应先使用溶栓药物溶解新鲜血栓，未能溶解的血栓推荐应用下腔静脉支架压迫固定。清除血栓：下腔静脉和蔓延到肝静脉内的新鲜可脱落血栓推荐首选溶栓导管进行溶栓，对于数

35、量较多的新鲜可脱落血栓可以采用保留溶栓导管（35d）进行溶栓；对于数量较少的可以经导管于血栓局部注射溶栓药物。4.球囊扩张与血管内支架置入：新鲜血栓被完全溶解后，下腔静脉阻塞的介入治疗应根据阻塞的性质和范围采取球囊扩张或内支架植入。对于难以完全溶解的血栓和血栓导致下腔静脉管腔狭窄的患者，在对阻塞部位进行球囊扩张后推荐植入血管内支架，以压迫或固定血栓和支撑血管。凡是下腔静脉阻塞合并血栓形成的患者，在球囊扩张或置入支架后，在行下腔静脉复查造影的同时,推荐进行肺动脉造影以了解有无肺栓塞。肝静脉阻塞介入治疗肝静脉开口处阻塞可以通过球囊扩张与血管内支架置入而实现再通，肝静脉阻塞合并副肝静脉阻塞者，开通副

36、肝静脉具有和开通肝静脉同等的价值与临床效果。1.适应证：肝静脉开口处膜性和节段性阻塞；（2）副肝静脉开口处膜性阻塞；肝静脉开口处膜性或节段性闭塞球囊扩张和血管内支架植入后出现再狭窄；下腔静脉支架植入后引起的肝静脉开口处阻塞；肝静脉阻塞合并血栓形成。2.禁忌证:口）心、肝、肾功能不全；（2）凝血功能障碍；（3）肝静脉主干全程闭塞呈条索状或肝静脉管腔完全萎陷变细甚至消失。3.操作要点:肝静脉阻塞合并血栓形成的处理原则和方法同下腔静脉阻塞合并血栓形成。肝静脉扩张使用的球囊直径应在12 mm以上（小儿选用10 mm以上）。多支肝静脉闭塞时，推荐尽可能对多处进行扩张。4.穿刺途径：推荐首选经颈静脉途径穿

37、刺肝静脉，在经颈静脉途径穿刺肝静脉失败时，推荐在超声引导下行经皮经肝穿刺肝静脉，以提高穿刺的准确性和成功率。采用经皮经肝穿刺行肝静脉造影时，推荐行顺行性破膜穿刺和经颈静脉途径插入抓捕器将导丝经颈静脉途径引出，供经颈静脉途径插入球囊使用。无论采用何种途径穿刺肝静脉成功后，应常规测量肝静脉压力。5.球囊扩张与血管内支架植入：推荐球囊的大小应较阻塞远心端血管管腔直径 大20%40%。推荐肝静脉内使用网织型支架。推荐使用明胶海绵条或弹簧圈闭塞穿刺通道。肝静脉和副肝静脉均发生阻塞时，推荐对肝静脉和副肝静脉同时进行扩张。肝静脉和副肝静脉均发生阻塞，肝静脉细小而副肝静脉粗大时，推荐行副肝静脉成形术。肝静脉细

38、小而副肝静脉粗大且通畅时，不推荐行肝静脉开通。球囊扩张后肝静脉压力下降不理想，或扩张通道弹性回缩大于50%以上者，推荐肝静脉内植入支架。肝静脉支架近心端伸入下腔静脉内1 cm左右为宜。五、肝内门体分流道(TIPS)与肝移植由于肝静脉广泛闭塞，不能进行血管再通治疗。为了降低门静脉压力，只能经下腔静脉直接穿刺门静脉,TIPS建立于门静脉和下腔静脉之间，1.TIPS适应证：肝静脉广泛性狭窄或闭塞，(2)肝静脉阻塞开通后门脉高压不能缓解且消化道仍然出血者2.禁忌证：心、肝、肾功能不全者,(2)凝血功能障碍者.3.操作方法：见TIPS操作规范介入治疗注意事项将下腔静脉造影和肝静脉造影同时进行并视为一体是

39、BCS血管造影检查基本要求和标准化操作程序。在进行血管造影和介入治疗过程中使用肝素30005000 IU以达到全身肝素化为标准化操作内容之一。推荐患者在介入治疗过程中不使用静脉输液。术中输液是加重下腔静脉开通后出现充血性右心功能不全的重要因素。并发症的预防与处理介入治疗的并发症主要集中在与穿刺、球囊扩张和支架置入相关的局部损伤,与介入治疗相关的病死率为0.2%左右，显著低于外科手术治疗。心包填塞：是介入治疗术中较为严重的并发症，也是导致患者术中死亡的主要原因之一，发生率约0.5%,一旦发生,推荐即刻行心包穿刺引流。提倡在介入治疗过程中，特别是在下腔静脉阻塞破膜穿刺后透视观察心影大小和心尖波动。

40、采用经颈静脉途径由上向下破膜穿刺可预防误穿心包腔。血管破裂：是造成患者术中死亡的主要原因之一，多见于穿刺通道经过细小的交通支而使用较大球囊进行扩张，也可见于破膜穿刺通过下腔静脉管壁使用球囊扩张导致下腔静脉破裂。一旦发现血管破裂，推荐首选球囊封堵破裂口处，再行覆膜支架植入或外科手术处理。肺动脉栓塞：见于下腔静脉或肝静脉阻塞合并血栓形成而直接给以球囊扩张的患者，推荐血管造影发现下腔静脉和肝静脉阻塞远端存在血栓时先行溶栓治疗,待血栓溶解后给以球囊扩张。推荐对于下腔静脉内机化血栓患者给以血管内支架植入，使用血管内支架压迫固定血栓以防止血栓脱落和肺栓塞发生。支架移位和脱入右房：常见于下腔静脉阻塞使用Z型

41、支架时，发生原因与支架释放前支架近心端定位误差、下腔静脉闭塞端近心段膨大、下腔静脉膜性阻塞使用内支架有关。预防措施为支架释放前行下腔静脉造影或经颈静脉途径释放。一旦发生支架移位和脱入右房，推荐开胸取出。支架弹开不良与断裂：支架弹开不良多与狭窄部位占位（如陈旧性血栓）和周围组织压迫（肝脏肿大）有关，少数为支架支杆相互嵌顿，处理方法推荐使用球囊扩张支架。肝包膜破裂出血：发 生 率 约0.6%1.0%。用力推进破膜穿刺针及将导丝插入肝静脉远端并用力推送球囊时，均有可能发生穿刺针和导丝突破肝包膜，预防方法包括轻柔操作和密切观察肝脏大小和穿刺针进针深度，经皮经肝穿刺肝静脉、经皮经肝插入球囊导管和植入血管

42、内支架而未采用有效措施封堵穿刺通道，抗凝、溶栓药物使用不当等是常见原因。其临床表现为腹腔出血。BSC介入治疗后一旦出现腹腔出血，应立即停止使用抗凝、溶栓药物，及时行下腔静脉和肝静脉造影，寻找出血源，并对出血部位给以栓塞治疗。再狭窄：下腔静脉和肝静脉阻塞行球囊扩张和血管内支架置入后均可发生再狭窄，其发生率为10%左右。球囊扩张后再狭窄的发生机理尚不明确，可能与病因未能去除、致病因素持续存在有关；下腔静脉和肝静脉内支架植入后再狭窄发生的主要原因是血栓形成，少数患者再狭窄可以反复发生。目前认为预防肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄的有效方法是进行有效的抗凝治疗。再狭窄的处理方法同样是抗凝、溶栓、球囊扩张

43、与内支架植入。疗效判定与预后BCS介入治疗的疗效分为近期疗效和远期疗效。1.近期疗效：（1）肝静脉和下腔静脉压力下降。判断肝静脉和下腔静脉压力下降幅度应以右心房一下腔静脉压力梯度差为标准，而不是下降的绝对数值。肝静脉和下腔静脉压力通常在血管开通后24 h 内恢复到正常。（2）肝静脉和下腔静脉血流通畅。肝静脉和下腔静脉造影显示PTA后原阻塞处血流通畅，血管内支架弹开满意。术后1 周多普勒超声检查见原阻塞处血流通畅。（3）临床症状和体征消失：下肢水肿消退，下肢与腹壁曲张静脉萎陷，24h时内尿量增加。下肢溃疡渗出减少。肝脏缩小，腹水吸收。2.远期疗效：（1）临床症状和体征：下肢色素沉着变淡、溃疡愈合

44、，下肢与腹壁曲张静脉萎陷或消失。腹水与黄疸消失。女性月经恢复正常。（2）介入治疗后至终生无门脉高压和下腔静脉高压之临床症状和体征的复发，超声复查肝静脉和下腔静脉血流通畅。3.预后:肝静脉和下腔静脉阻塞经球囊扩张和血管内支架植入再通后，5 年生存率在90%以上。虽然10%左右的患者可以发生再狭窄，但是经过再次介入治疗后其5 年生存率仍然在85%以上。约3.5%的BCS患者在病程中发生原发性肝癌，其预后与其他原因引起的原发性肝癌相同。1%2%的BCS患者可发生肝静脉广泛性闭塞，预后较差,5年生存率小于50%。术后处理1.术后处理及用药:穿刺点压迫止血后给以加压包扎，推荐加压包扎时间在46 h；患者

45、介入治疗返回病房后应卧床20 h；全身使用抗生素3 d。术后常规抗凝治疗，抗凝药物首选华法林。抗凝治疗达到以下指标：凝血酶原时间保持在 1828 s。国际标准化时间1.53.0 o 推荐抗凝治疗时间应1 年以上。2.随访：推荐介入治疗后使用超声随访和复查，重点观察肝静脉和下腔静脉血流是否通畅；凝血功能是否达到有效地抗凝指标。介入治疗后的第1 年度内复查时间为介入治疗后1、3、6、12个月。术后25 年内无症状者每6 个月至少复查一次超声。5 年后无症状者每年复查1 次超声。再次出现临床症状时及时复查。放置下腔静脉或肝静脉支架者，推荐植入后每年摄胸腹部X 线片，观察支架的形态和位置。建议观察时间

46、为10年。中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)急性肺栓塞(PE),PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占 PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTEo深静脉血栓形成(DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常 为 DVT的合并症。由于 PTE与 DVT在发病机制上存在相互关

47、联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性 PE。本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者P E 的治疗给出正式推荐，旨在为P E 的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：I 类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。II类:指那些有用/有效的证

48、据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。IIa 类：有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的。IIb类：有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。III类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。强 易 患 因 素tC R 1 0）_下 肢 骨 折 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _3个 月 内 内 心 力 衰 竭、心 房 酸 动 或 心

49、 房 扑 动 入 院战 关 节 或 膝 关 节 置 换 术严 重 创 伤3月 内 发 生 过 心 肌 梗 死 一-既 往VTE-J能 损 伤中 等 易 患 因 素（O R 2 9）膝 关 节 镜 手 术自 身 免 疫 疾 病输 血中 心 静 脉 置 管慢 性 心 力 衰 竭 或 呼 吸 哀 竭 一应 用 促 纣 细 胞 生 成 因 子 一激 索 替 代 治 疗 一一、流行病学急性PE是 VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT,PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料，其中死前未能确诊的占59%,仅有7%的早期死

50、亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁 PE增加约1 倍。我国肺栓塞防治项目对1997年 2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在 16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为P E,发生率为0.1%口。二、易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与环境因素（多为暂时性因素）。6 周到3 个月内的暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发V TE,但在缺少任何已知危险因素的情况下，PE也可以发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的