儿童心理行为发育问题预警征象筛查表、0-6岁儿童心理行为发育档案、初筛、复筛转诊单、异常、诊断结果登记表、干预康复服务内容示意图.pdf

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1、鲂附件1:儿童心理行为发育问题预警征象筛查表 附件2：06 岁儿童心理行为发育档案赖附件3:0 6岁儿童心理行为发育初筛转诊单可附件4:0 6岁儿童心理行为发育初筛异常登记表就附件5:0 6岁儿童心理行为发育复筛转诊单司附件6:0 6岁儿童心理行为发育复筛异常登记表可附件7:0 6岁儿童心理行为发育异常诊断结果登记表赖附件8:0 6岁儿童孤独症筛查诊断干预康复服务内容示意图1附件1儿童心理行为发育问题预警征象筛查表年龄预警征象年龄预警征象3 月1 对很大声音没有反应6 月1 发音少，不会笑出声2逗引时不发音或不会微笑2不会伸手抓物3不注视人脸，不追视移动人或物品3紧握拳松不开4俯卧时不会抬头4

2、不能扶坐8 月1 听到声音无应答12月1 呼唤名字无反应2不会区分生人和熟人2不会模仿“再见”或“欢迎”动作3 双手间不会传递玩具3不会用拇食指对捏小物品4不会独坐4不会扶物站立18月1 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”24月1 不会说3 个物品的名称2不会按要求指人或物2不会按吩咐做简单事情3与人无目光交流3不会用勺吃饭4不会独走4不会扶栏上楼梯/台阶30月1 不会说2 3 个字的短语36月1 不会说自己的名字2兴趣单一、刻板2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3不会示意大小便3不会模仿画圆4不会跑4不会双脚跳4 岁1 不会说带形容词的句子5 岁1 不能简单叙说事情经过2不能按要求等待或轮流2不知

3、道自己的性别3不会独立穿衣3不会用筷子吃饭4不会单脚站立4不会单脚跳6 岁1 不会表达自己的感受或想法2不会玩角色扮演的集体游戏3不会画方形2注：适用于0 6岁儿童。检查有无相应月龄的预警征象，发现相应情况在“口”内打“。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。4不会奔跑附件20 6岁儿童心理行为发育档案基层医疗卫生机构 省 市（州）县（市、区）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 乡（镇、社区）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _县级医疗机构 省 市（州）县（市、区）0 6岁儿

4、童心理行为发育评估记录表（供各地参考使用）表1基本信息表2 06岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（01岁）表3。6岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（13岁）表4 06岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期（46岁）表5 06岁儿童心理行为发育复筛记录表表6。6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表3表1 基本信息儿童姓名 编号性别口 1男2女9未说明的性别 出生日期口年月日身份证号家庭住址 省 市（州）县（市、区）乡（镇、街道）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 村（居委会）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _父亲姓名 联系电话 出生日期年月日文化程度口 1研究生 2大 学 本 科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高 中7初中 8小学 9文盲或半文盲 1 0不详职 业口 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人7不便分类的其他从业人员 8无职业母亲姓名 联系电话 出生日期年月日文化程度口 1研究生 2大 学 本 科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高 中7初中 8小学 9文盲或半文盲 1 0

6、不详职 业口 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人7不便分类的其他从业人员 8无职业4填表要求一、基本要求L档案填写一律用黑色的钢笔或圆珠笔进行填写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码要填在 口 内，不要填出格外,如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码。切勿在原数码上涂改。2.06岁儿童心理行为发育档案表1表6的具体填写说明请参照各表下方标注。二 档案编码统 一 为06岁儿童心理行为发育档案进行编码

7、，采 用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位 数 字，表示县及县以上的行政区划，统一使用 中华人民共和国行政区戈U代码（GB2260）;第二段为3位 数 字，表示乡镇（街 道）级行政区划，按照国家标准 县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编 制；第三段为3位 数 字，表示村（居）民委员会等,具体划分为：001-099表示居 委 会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位 数 字，表示儿童个人序号，

8、由建档机构根据建档顺序编制。三、其他1.本表用于儿童首次建立档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2.儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名则填写母亲名字+之男或之女。3.性别：分为男、女及未说明的性别。4.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按 照 年（4位、月（2位1 日（2位）顺序填写，如20200101.5.身份证号码:如新生儿无身份证号码，可暂时空缺彳寺户口登记后再补填。6.联系电话：填写可联系到父母的手机或常用电话。5表2 0 6 岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（0 1 岁）编号 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0项目3月龄6月龄8月龄12月

9、龄预警征象筛查 0 未见异常 1 对很大声音没有反应 2 逗引时不发音或不会微笑 3 不注视人脸，不追视移动人或物品 4 俯卧时不会抬头 0 未见异常 1 发音少，不会笑出声 2 不会伸手抓物 3 紧握拳松不开 4 不能扶坐 0 未见异常 1 听到声音无应答 2 不会区分生人和熟人 3 双手间不会传递玩具 4 不会独坐 0 未见异常 1 呼唤名字无反应 2 不会模仿“再见”或“欢迎”动作 3 不会用拇食指对捏小物品 4 不会扶物站立语言功能和社会交往能力询问 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退 1

10、未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退初筛结果 1 未见异常 2 异常 1 未见异常口 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常转诊建议 1 无 2 有，上转接诊医疗机构名称 1 无口 2 有，上转接诊医疗机构名称 1 无 2 有，上转接诊医疗机构名称 1 无 2 有，上转接诊医疗机构名称检杳日期_ _ _ _ _ 年月0_ _ _ _ _ _年 一 月 S_ _ _ _ _年 _月 S_ _ _ _ _ 年 一 月 0医生签名医疗机构名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社

11、会交往能力询问”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内 打“。检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。6表3 0 6 岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（1 3 岁）编号 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0项目18月龄24月龄30月龄36月龄心理行为发育初筛预警征象筛查 0 未见异常 1 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2 不会按要求指人或物 3 与人无目光交流 4 不会独走 0 未见异常 1 不会说3 个物品的名称 2 不会按吩咐做简单事情 3 不会用勺吃饭 4 不会扶栏上楼梯/台阶 0 未见异常 1 不会说2-3 个字的短语 2 兴趣单一、刻

12、板 3 不会示意大小便 4 不会跑 0 未见异常 1 不会说自己的名字 2 不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 3 不会模仿画圆 4 不会双脚跳功社往询言和交力语能会能问 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退初筛结果 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常口 2 异常 1 未见异常 2 异常转诊建议 1 无 2 有，上转接诊医疗机构名称 1 无 2 有，

13、上转接诊医疗机构名称 1 无口 2 有，上转接诊医疗机构名称 1 无 2有，上转接诊医疗机构名称检查日期_ _ _ _ _ _ 年 _ _ _ _ _ _ _ _ _月0_ _ _ _ _ _ 年 _ _ _ _ _ _ _ _ _月日_ _ _ _ _ 年月 一 日_ _ _ _ _ 年 一 月 0医生签名医疗机构名称7注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在 口”内 打“J”。检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。8表4 06岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期（46岁）儿童姓名 性

14、别 出生日期 年 月 0项目4 岁5 岁6 岁心理行为发育初筛预警征象筛查 0 未见异常 1 不会说带形容词的句子 2 不能按要求等待或轮流 3 不会独立穿衣 4 不会单脚站立 0 未见异常 1 不能简单叙说事情经过 2 不知道自己的性别 3 不会用筷子吃饭 4 不会单脚跳 0 未见异常 1 不会表达自己的感受或想法 2 不会玩角色扮演的集体游戏 3 不会画方形 4 不会奔跑语言功能和社会交往能力询问 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒退 1 未见异常 2 语言功能障碍或倒退 3 社会交往能力障碍或倒

15、退初筛结果 1 未见异常 2 异常 1 未见异常口 2 异常 1 未见异常 2 异常转诊建议 1 无口 2 有，上转接诊医疗机构名称 1 无 2 有，上转接诊医疗机构名称 1 无口 2 有，上转接诊医疗机构名称检查日期_ _ _ _ _ _ _ 年 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _月H_ _ _ _ _ _ _ 年_ _ _ _ _ 月_ _ _ _ _ 日_ _ _ _ _ _ 年_ _ _ _ _ 月_ _ _ _ _ 日医生签名医疗机构名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以 及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内 打“

16、。检查日期介于两个年龄段之间的按最近的小年龄内容进行测查和记录。9表5 0 6岁儿童心理行为发育复筛记录表（此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 B初 筛医疗机构名 称_初筛结果 预警征筛查异常，注明未通过项目口语言功能障碍或倒退 口社会交往功能障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）无 口语言障碍 口交流障碍 口行为刻板 口兴趣狭隘其他，注明具体症状或问题_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _发育量表评估儿心量表-H （0 6岁）发育商总分 分其中，大运动得分

17、 分,精细动作得分 分，适应能力得分 分语言得分 分,社会行为得分 分测评结果未见明显异常 可疑（评估得分7 0 7 9 分）口发育偏离 口发育障碍孤独症筛查量表评估修订版孤独症筛查量表（M-C H A T）（1 8 2 4 月龄）核心项目阳性 个 项目阳性 个测评结果未见明显异常 口未通 过（存在孤独症风险）孤独症行为评定量表（A B C）（2 4 月龄及以上）总分 分其中，感觉得分 分，社会交往得分 分，躯体运动得分 分，语言得分 分，生活自理得分 分测评结果未见明显异常 口未通过（存在可疑孤独症症状）复筛结果 未见明显异常，3 个月内复查口可疑（“儿心量表-I I”评估分为7 0 7 9

18、 分），3个月内复查口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或修订版孤独症筛查量表“M-C H A T 筛查未通过或孤独症行为评定量表“A B C”筛查未通过）转诊建议 不转诊。转诊，转至 进一步诊断，同时进行健康宣教。医生签字 填写日期 年月日10医疗机构_11表6 0 6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表（此表一式两份，一份由诊断机构留存，一份交家长）编号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）体格检查及神经系统检查量表评估C A R S 量表 口3 0 分（非

19、孤独症）口2 3 0 分（孤独症）其他量表_辅助检查 _诊断结果 口排除孤独症口确诊孤独症口未确诊，2 个月后复查共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）无 口有，请注明_确诊孤独症儿童干预康复建议家庭干预 社区干预（基层医疗卫生机构）口机构干预 其他，请具体说明医生签字 填写日期 年月0医疗机构_12检验检查结果报告单粘贴处背面13附件30 6岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第一联乡镇卫生院或社区卫生服务中心留存）编 号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日身份证号 家长姓名 联系电话转 诊 原 因1预警征象筛查结果 未见异常异常，具体注明未通过项目2语言功能及社会交往功能询问未见

20、异常 语言功能障碍或倒退社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受复筛。医疗机构 医生签字 填写日期 年月 日0 6岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第二联由家长携带至县级接诊机构）备注：就诊时须携带本转诊单编 号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0身份证号 !口家长姓名 联系电话转 诊 原 因1预警征象筛查结果 未见异常异常，具体注明未通过项目2语言功能及社会交往功能询问未见异常 语言功能障碍或倒退社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受复筛。医疗机构 医生签字 填写日期 年 月14附件40 6岁儿童心理行为发育初筛异常登记表省 市（州）

21、县（市、区）乡（镇、街道）机构序号编号儿童姓名性另长名蔡姓联系电话家庭住址筛期初日初筛结果11预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退21预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退31预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退1预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退注 1.该表用于记录0 6岁儿童心理行为发育初筛结果异常的儿童，由 乡镇卫生院、社区卫生服务中心工作人员填写。2.初筛结果可以多选。15附件50 6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第一联 县级妇幼保健机构留存）编 号 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0身份

22、证号家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问 未见 明显异常存在疑似孤独症症状，具体为:2发育量表评估（儿心量表-H）未见明显异常 可 疑（评估得分0 7 9分）发育偏离 发育障碍3孤独症量表筛查3.1 M-C H AT结 果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性未见明显异常存在孤独症风险3.2 AB C结果 分 未见明显异常 存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字 填写日期 年月 日0 6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第二联 由家长携带至诊断机构留存）备注：就诊时须携带本转诊单和0 6岁儿童心理行为发育复筛记录表编 号儿童姓名 性别 出生日期 年月

23、 日身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问 未见明显异常 存在疑似孤独症症状，具体为:162发育量表评估（儿心量表-H）未见明显异常 可 疑（评估得分7 0 7 9分）3孤独症量表筛查3.1 M-C H AT 结果3.2 AB C 结果状儿童存在以上情况,诊断。医疗机构_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _月 日发育偏离）个核心项目阳性，（未见明显异常,分 未见明显异常建议转诊到_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 医生签字_ _ _ _ _ _ _ _ _ _发育障碍）个项目阳性存在孤独症风险存在可疑孤独症症 医疗机构进一步接受填写

24、日期 年17附件60 6岁儿童心理行为发育复筛异常登记表省 市（州）县（市、区）机构序号编号儿童姓名性另家长姓名联系电话家庭住址筛期复日复筛结果11病史询问及观察发现异常2发育量表评估异常3孤独症量表筛查异常4可 疑（“儿心量表-I I”评估得分7079分），3个月内复查21病史询问及观察发现异常2发育量表评估异常3孤独症量表筛查异常4可 疑（“儿心量表-n”评估得分7079分），3个月内复查.1病史询问及观察发现异常2发育量表评估异常3孤独症量表筛查异常4可 疑 儿 心 量表-I I”评估得分7079分），3个月内复查18注 1.该表用于记录0 6 岁儿童心理行为发育复筛结果异常的儿童，由县

25、级妇幼保健机构工作人员填写。2.复筛结果可以多选。19附件7。6岁儿童心理行为发育异常诊断结果登记表省 市（州）县（市、区）机构序号编号儿童姓名性二一另家长姓名联系电话家庭住址诊断日期诊断结果干预康复建议11排除孤独症2确诊孤独症3未确诊，2个月后复查1家庭干预2社区干预3机构干预4其他21排除孤独症2确诊孤独症3未确诊，2个月后复查1家庭干预2社区干预3机构干预4其他31排除孤独症2确诊孤独症3未确诊，2个月后复查1家庭干预2社区干预3机构干预4其他_1排除孤独症2确诊孤独症3未确诊，2个月后复查1家庭干预2社区干预3机构干预4其他_注 1.该表用于记录0 6 岁儿童心理行为发育复筛异常者的诊断结果，由诊断机构工作人员填写。2.干预康复建议可以多选，若干预康复建议为“其他”，请在下划线上具体说明。20附件80 6岁儿童孤独症筛查诊断干预康复服务内容示意图