病历书写基本要求规范.pdf

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1、病历书写根本规第一章病历书写的根本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、与时、完整、规。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断与手术名称编码要依照国际疾病分类（

2、I C D T O）的名称为准。药品名称应当使用规的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位，例 如m（米）、c m（厘米）、m m（毫米）、u m（微米）、1 （升）、m l（毫升）、k g（千克）、g（克）、m g（毫克）、u g（微克）等。六、病历书写应规使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。八、病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医

3、务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的根底上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。（二）主治医师应与时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。（三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出

4、院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。1 /28（四）正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2 4小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2 0 1 0年3月4日下午5时 3 0 分写成 2 0 1 0-3-4 1 7：3 0 0十、对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法与

5、时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并与时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断或“最后诊断”等，

6、它们是出院时的结论性诊断，容应与出院小结和住院病历首页一样。十二、各种记录完毕时应签全名并清楚易认。十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。十四、入院不足2 4小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写2 4小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。十五、病 重1病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。十六、各种专项记录（如手术、手术安全核查、手术清

7、点、有创操作、麻醉与各种影像检查等）均应按各专业要求书写。十七、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。十八、各种表格容应逐项认真填写，每记录纸均须完整填写楣栏如病人、住院号、科别、床号、页码。十九、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病2/28历进展设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。二十、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的容录入并与时打印，由相应医务人员手写签名。二十一、医疗机构打印病历应当统一纸、字体、字号与排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要

8、求。二十二、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进展修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第 二 章 门（急）诊病历书写容与要求一、门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面1病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。二、门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时与时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病

9、除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写容与要求按照住院病历抢救记录书写容与要求执行。五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断与治疗意见和医师签名等。（一）初诊病历记录书写容与要求1、封面：一般项目（患者、性别、出生年月日或年龄

10、、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。2、容：（1）就诊日期：年、月、日。（2）就诊科别。（3）主诉：主要症状（或体征）与持续的时间。3/28(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况与与本次疾病有关的既往史。(5)体检：一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。阳性体征与有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。(6)诊断：诊断或初步诊断。(7)处理意见：应记录使用的药品名称与使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、抢救、特殊治疗、手术与操作、转科、转院记录。记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。(8)签名：经治医师签

11、全名。(9)门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。(二)复诊病历记录容与要求：复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反响。3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否如此要再次明确诊或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求一样。(三)急诊病历书写要求：1、书写细如此按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BPo2、重点突出病情与生命体征变化和处

12、理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。3、病历书写要注明就诊的日期与时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。第三章住院病历第一节住院病历书写的容和要求一、住院病历容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告4/28单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。二、住院病案首页书写要求与容（见第四章）三、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或屡次入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录。入院记录、再次或屡

13、次入院记录应当于患者入院后2 4 小时完成；2 4 小时入出院记录应当于患者出院后24小时完成，24小时入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。四、入院记录的要求与容：（一）患者一般情况姓 名：出生地：性 别：职 业：年 龄：入院时间：民 族：记录时间：婚姻状况：病史述者：（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）与持续时间。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写，其主要容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点与其开展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过与结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以与与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：

14、记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点与其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以与演变开展情况。3、伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过与结果：记录患者发病后到入院前，在院、外承受检查与治疗的详细经过与效果。对患者提供的药名、诊 断 和 手 术 名 称 需 加 引 号）以示区别。5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便与体重等情况。与本次疾病虽无严密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。5/28（四）既往史：既往

15、史是指患者过去的健康和疾病情况。容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）其他病史：1、个人史：记录出生地与长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄 经期L I数,末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情乳曜臂福济按如下顺序书写：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数。

16、3、家族史：父母、兄弟、姐妹与子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。（六）体格检查：按系统循序进展书写，容包括：1、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（B P）。2、一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高与体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗等），意识状态（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常或有异常姿势与步态等），语调与语态情况（清晰否、流利、吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作

17、，回答是否切题，是否有恶病质。3、皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发给、黄染），温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、（出血点或丘斑疹），有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、痿管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小与程度。体毛、生长分布（正常、多毛、稀疏、脱落（部位），必要时查皮肤划痕反响。4、全身浅表淋巴结:6/28全身与局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，痿管或疤痕。5、头部与其器官：头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布）。眼：眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况

18、，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血）、巩膜（黄染、滤泡）、角膜（混浊、溃疡瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、两侧是否等大等圆、对光与调节反射情况）。耳：耳廓（正常、畸形、耳周瘦管），外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛,听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛与嗅觉情况。口腔：口腔有无特殊气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、软裂、溃疡、色素沉着）、牙齿（踽齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）、牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜（颜色、有无斑疹、出血、溃疡与腮腺导管口情况）。咽

19、部与扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小与有无充血和分泌物、假膜。喉：发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。6、颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动与杂音，颈静脉有无怒，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤与血管杂音等）。7、胸部：（1）胸廓：（是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲与回流方向异常）。肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、乳房（是否对称、是否有红肿、桔

20、皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等）。（2）肺部：视诊：呼吸频率、节律（两侧是否对称）。触诊：胸廓扩度、语颤、摩擦音、皮下气肿。叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音）、呼7/28吸音强度（减低、增强、消失）、干湿性啰音、语音传导、胸膜摩擦音。（3）心脏:视诊：心前区是否有异常搏动、隆起与凹陷，心尖搏动位置、围、强度。触诊：心尖搏动的性质与位置、强弱和围，有无震颤或心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米或c m）表示，如下

21、表所示：右肋间左HHIIVV锁骨中线距前正中线c m。听诊：心率、心律、心音（强度、性质、分裂、P 2与A 2的比拟、额外心音、奔马律等）。杂音（部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系），心包摩擦音。（4）血管：梯动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短细。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。血压：右上肢收缩压、舒压、必要时双上肢或下肢比照。8、腹部：（1）视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时），必要时测剑脐线、脐耻线。（2）触诊：腹壁紧度、

22、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、波动感、振水音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。肝脏：大小（肋下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边缘钝或锐、压痛、外表光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。胆囊：可否触与（大小、形态、压痛），莫非氏征（m u r p h g）。脾脏：可否触与大小（肋缘下一一厘米）、硬度、压痛、外表光滑度与边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。膀胱：充盈者记其上界。8/28(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。

23、(4)听诊：肠 鸣 音 次/分 钟；有无气过水声、血管杂音，部位与性质等。9、外生殖器：(D男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾与精索有无异常，有无鞘膜积液。(2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。1 0、直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛痿、溃疡、赘生物等，必要时进展直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大与压痛)。1 1、脊柱：有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧、压痛、叩击痛。1 2、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲、动脉搏动(足背、胫后、胭窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎

24、缩、肢体瘫痪、肌力。1 3、神经系统：重点查神经反射:角膜反射(co r n e a l r e f l e x),腹壁反射(a bd o m e n a l w a l l r e f l e x),提睾反射(cr e m a s t e r i c r e f l e x),跖反射(p l a n t a r r e f l e x),肱二头肌反射(bi ce p s r e f l e x),肱三头肌反射(t r i ce p s r e f l e x),膝反射(K n e e j e r k),跟腱反射反ch i l l e s j e r k),病理反射，如巴彬斯基征(Ba bi

25、n s k i r e f l e x征)，弹指反射(H o f f m a n n征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉与其他特殊检查。(七)专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查与其结果(重要的化验、X线、心电图与其它有关检查)，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称与检查号。(九)诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次清楚。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。(十)签名：入院记录书写者的签名：主治(或以上)医师

26、/住院医师9/28附：入院记录示如下：（供参考）入院记录：X X出生地：市性别:职业：家庭妇女年龄:5 4 岁入院日期：2010-4-2 10：50民族:记录日期：2010-4-2 15：30婚姻状况：已婚病史述者：患者本人主诉：反复咳嗽咯痰5 年，伴咯血3 年，再发二天。之间，但平时无潮热盗汗，应 用 先锋IV”,“止咳药水”后（剂量不详），咳嗽咯痰症状可控制，2007年 9 月 1 日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热与胸痛，以后每次咳嗽咯痰时均伴咯血，量 约510m l,每次发病应用“先锋IV”、“止血药等治疗后逐渐缓解。2010年 3 月 3 1 日（入院

27、前两天）受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量约5 0 m l,由门诊收入院；患者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻蚂、便血史、无手术外伤史、无食物与药物过敏史。个人史：生长在，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品与刺激性气体史，无冶游史。2 4 岁结婚，丈夫身体健康。月经生育史：月 经 矍 2010-3-25,妊一产一，顺产一子。家族史：家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等疾病。体格检查T 38,P 88 次/分，R 24 次/分，BP 120/75mmHg神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，

28、自动体位，能平卧，全身皮肤与巩膜无黄染，唇轻度紫为，双颌下可触与2 个淋巴结，大 小 约 0.5 x 0.5 cm,无压痛，质软，余浅表淋巴结无肿大。双眼对称，结膜无充血与出血，巩膜与全身皮肤无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。鼻腔与外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒。胸廓桶形，呼吸稍促，肋间隙增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6 肋间，右肺下界锁骨中线第5 肋间，双肺下界于腋中线第9 肋间，肩胛线上第10肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻少许湿性罗音。心尖博动不明显，心左界于左锁骨中线第2 厘米肋间，

29、心 率 8 8 次/分，心律整，心音远，未闻病理性杂音。腹壁静脉无怒，腹平软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3 厘米，质中等10/28硬，无压痛，肝上界于右锁骨中线上第五肋间，脾未触与，肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，外生殖器与肛门未查。膝反射存在，病理神经反射未引出。辅助检查：2010年 4 月 1 日X X 医 院 胸 片（检查号3655411）报告：左下肺支气管扩并感染；肺气肿。诊断：左下肺支气管扩症并感染；慢性阻塞性肺气肿。医师签名：X X X/X X X五、再次或屡次入院记录书写容与要求再次或屡次入院记录是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的

30、记录。要求与容根本同入院记录。书写特点：1、主诉：本次入院的主要症状（或体征）与持续时间。2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进展小结，然后再书写本次人院的现病史。3、其它记录要求同入院记录。六、24小时入出院（死亡）记录书写容与要求对入院不足24小时出院（或死亡）的患者，其记录容与要求如下：书写容包括：患者、性别、年龄、职业、入院时间、出 院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。1、由经治的住院医师在患者出院（死亡）后 24小时完成；2、主治医师以上（含主治医师）应在患者出院（死亡）后

31、 48小时进展审查签名；3、24小时出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院1死亡）小结；4、可用表格式病历记录（参考附录1）。第二节病程记录与其它记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进展的连续性记录。容包括患者的病情变化与情况、重要的辅助检查结果与临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施与效果、医嘱更改与理由、向患者与其近亲属告知的重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论11/28记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、

32、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病 重（病危）患者护理记录等；其它记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病 危（重）通知书等。一、首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时完成。首次病程记录的容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划等。1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、拟诊讨论（诊断依

33、据与鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析；并对下一步诊治措施进展分析。3、诊疗计划：提出具体的检查与治疗措施安排。示举例：（供参考）首次病程记录2 0 1 0-4-2 1 3：3 0患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天 于今天下午收入本区。（一）病例特点：1、中年女性，慢性病程，近2天复发。2、反复咳嗽咯黄脓痰5 年，痰量可达1 5 0 m l/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50 m l。3、入院体检：T 3 8,BP

34、 1 2 0 /75m m Hg,慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻与少许湿啰音。4、胸片报告：左下支气管扩并感染。5、其它辅助检查资料暂缺。（二）拟诊讨论：1、拟诊断：支气管扩症诊断依据：5 年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达1 50 m l/日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效。胸片报告：左下支气管扩并感染。12/282、鉴别诊断：肺结核肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。患者既往无结核病史与结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、P P D皮试等，必要时行胸部CT检

35、查。（三）诊疗计划1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化检查，血沉，痰涂片找抗酸杆菌,抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，P P D试验，胸部正侧位片，心电图。2、必要时作纤支镜与肺CT。3、抗感染治疗（选择抗菌谱包括G+、G-与厌氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。4、观察病人咯血量并预防大咯血。主治医师/住院医师二、日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到

36、分钟。对病重患者，至 少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者，日常病程记录应当至少7天记录一次；对连续住院12年病情稳定的精神病患者，日常病程记录应当至少1 0天记录一次；对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复者，日常病程记录应当至少3 0天记录一次。日常病程记录：要与时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析与处理措施。三、上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析与下一步诊疗意见等的记录。主治（或以上）医师首次查房记录应当于患

37、者入院4 8小时完成，容包括查房医师的、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析与诊疗计划等。主治（或以上）医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，容包括查房医师13/28的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，容包括查房时间、查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。上级医师查房记录需有查房医师（或陪同查房的同级别医师）审核签名。四、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科

38、主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。容包括讨论日期、主持人、参加人员与专业技术职务、具体讨论意见与主持人小结意见等。五、交（接）班记录交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情与诊疗情况进展简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时完成。交（接）班记录的容包括入院日期、交班或接班日期、患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班须知事项或接班诊疗计划、医师签名等。六、转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科

39、时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。转科记录容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的与须知事项或转入诊疗计划、医师签名等。七、阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情与诊疗情况总结。阶段小结的容包括入院日期、小结日期，患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

40、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。八、抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能与时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6 小时据实补记，并加以注明。容包括病情变化情况、抢救时间与措施、参加抢救的医务人员与专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。14/28九、有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进展的各种诊断、治 疗 性 操 作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果与患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后须知事项与是否向患者说明，操作医师签名。十、会诊

41、记录会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情与诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4 8 小时完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录。会诊记录容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间与会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。十一、术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情

42、所作的总结。容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、须知事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。十二、术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题与应对措施所作的讨论。讨论容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外与防措施、参加讨论者的与专业技术职务、具体讨论意见与主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。十三、麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进展风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。容包括、性别、年龄、科别、病案号

43、，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症与麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。十四、麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过与处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式与日期、麻醉方式、麻醉诱导与各项操作开始与完毕时间、麻醉期间用药名称、方式与15/28剂量、麻醉期间特殊或突发情况与处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。十五、手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现与处理等情况的特殊记录，应当在术后2 4 小时完成

44、。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，容包括一般项目（患者、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者与助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况与处理等。十六、手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉与手术风险、手术使用物品清点等容进展核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进展核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。十七、手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器

45、械、敷料等的记录，应当在手术完毕后即时完成。手术清点记录应当另页书写，容包括患者、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。十八、术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。十九、麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进展访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。容包括、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、

46、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。二十、出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时完成。容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。二H 一、死亡记录16/28死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后2 4小时完成。容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。二十二、死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周，由科主

47、任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的记录。容包括讨论日期、主持人与参加人员、专业技术职务、具体讨论意见与主持人小结意见、记录者的签名等。二十三、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。容包括患者、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。二十四、手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关

48、情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。二十五、麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。容包括患者、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者根底疾病与可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症与意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。二十六、输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是

49、否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书容包括患者、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险与可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。二十七、特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症与风险、患者签名、医师签名等。17/28二十八、病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。容

50、包括患者、性别、年龄、科别，目前诊断与病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第三节医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱容与起始、停止时间应当由医师书写。二、医嘱容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个容，并注明下达时间，应当具体到分钟。三、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消字样并签名。四、一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救完毕后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、长期医嘱单包括患者、科别、住院病历号（或病案号）、页码