甲状腺癌诊疗指南2022年版.pdf

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1、甲状腺癌诊疗指南(2022年版)一概述甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我 国 城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4 位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌(Papillary Thyroid Carcinoma,PTC)、甲状腺滤(FollicularThyroid Carcinoma,FTC)、甲状腺髓样癌(Medullary ThyroidCarcinoma,MTC)、甲状 腺低

2、分 化 癌(poorly differentiatedthyroid carcinoma,PDTC)以及甲状腺未分化癌(Anaplasticthyroid cancer,ATC),其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的9 0%,而 PT C和 FTC合 称 分 化 型 甲 状 腺 癌(Differentiatedthyroid carcinoma,DTC)。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同。一般来说，DTC预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7 10个月，预后极差。MTC的预后居于两者之间。二、诊疗技术和应用

3、1（一）高危人群的监测筛查。并不推荐对一般人群行甲状腺肿瘤的筛查。但有如下病史，属于罹患甲状腺癌的高危人群，尽早进行筛查：1.童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；2.全身放射治疗史；3.D T C、M T C 或多发性内分泌腺瘤病（m u l t i p l e e n d o c r i n e n e o p l a s i a,M E N）I I型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、卡尼综合征、维尔纳综合征和加德纳综合征等）的既往史或家族史。（二）临床表现。1 .症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现。甲状腺

4、结节多为良性，恶性肿瘤约占5%1 0%o 合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。甲状腺良性结节或恶性肿瘤体积增大均可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。恶性肿瘤局部侵犯周围器官结构，还可出现声音嘶哑、吞咽困难、咯血、呼吸困难等症状。颈淋巴结转移可表现为侧颈部肿块。M TC肿瘤细胞分泌降钙素和5-羟色胺等活性物质，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。2 .体征甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞2咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊 颈部淋巴结肿大。压迫或侵犯交感神经可引起霍

5、纳综合征。3.侵犯和转移(1)局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。(2)区域淋巴结转移：PTC易早期发生区域淋巴转移，大部分PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋 巴结，然后引流至颈内静脉淋巴结链(IIIV区)和颈后区淋巴结(V区)，或沿气管旁向下至上纵隔。V I区为最常见转移部位，随后依次为颈n i、w、n、v区。PTC发生颈侧区淋巴结转移时以多区转移为主，仅单区转移较少见。I区淋巴转移少见(3%)。罕 见的淋

6、巴结转移部位有咽后/咽旁、腮腺内、腋窝等。(3)远处转移：肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌也可出现骨、肝、颅内等部位转移。甲状腺滤泡癌、分化差的 甲状腺癌、未分化癌出现远处转移的风险较大。4.常见并发症大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，严重并发症少见。可因侵犯喉返神经、气管等周围器官引起声音嘶哑、3呼吸困难、咯血等。MTC患者顽固性腹泻，可致电解质紊乱。ATC进 展迅速，可引起重度呼吸困难。(三)实验室检查。1.实验室常规检查目的是了解患者的一般状况以及是否需要采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能等。如需进行有创检查或手术 治疗的患者，还需要凝血功能、

7、病毒指标等检查。对需要将促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制到低于正常参考范围下限的DTC患者(特别是绝经后妇女)，根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、2 4 小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。2.甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查(1)甲状腺激素检测：包括血液中甲状腺素(thyroxine,T4),三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine,T 3)、游离T4(freethyroxine,FT4)和游离 T3(free triiodothyronine,FT3)以 及 TSH的测定。TSH检测是

8、明确甲状腺功能的重要初筛试验。在进行TSH抑制治疗的甲状腺癌患者中，也需要定期检测血甲状腺激素水平，并根据检测结果调整左甲状腺素(levothyroxine,L-T4)o(2)甲状腺自身抗体检测：自身免疫性甲状腺疾病相关的自身抗 体 主 要 有 抗 甲 状 腺 球 蛋 白 抗 体(anti-thyroglobulinantibodies，TgAb)、甲 状 腺 过 氧 化 物 酶 抗 体(thyroid4p e r o x i d a s e a n t i b o d i e s ,T P O A b )和 T S H 受体 抗 体(t h y r o t r o p i nr e c e

9、p t o r a n t i b o d y,T R A b)。在 DT C 患者中，T g A b 是甲状腺球蛋白(t h y r o g l o b u l i n,T g)的一个重要的辅助实验。血清T g 水平还受到 T g A b 水平的影响，当T g A b 存在时，会降低血清T g 的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过T g 监测病情的准确性。因此，建议测定 血清T g 时同时检测T g A b。甲状腺过氧化物酶(t h y r o i dp e r o x i d a s e,T P 0)是是甲状腺激素合成过程中的关键酶，T P O A b 的出现通常早于甲状腺功能紊乱，参与

10、桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组 织破坏过程，引起临床上甲减症状。T R A b 检测结果阳性提示患者存在针对T S H 受体的自身抗体。(3)甲 状 腺 癌 肿 瘤 标 志 物 检 测：包 括 甲 状 腺 球蛋白(t h y r o g l o b u l i n,T g)、降钙素和癌胚抗原(c a r c i n o e m b r y o n i ca n t i g e n,C E A)。T g 是甲状腺产生的特异性蛋白，但血清T g 测定对鉴别甲状腺结节良恶性缺乏特异性价值。因此，临床上一般不将血清 T g 测定用于D T C 的术前诊断。D T C 患者治疗后的随访阶段，血清

11、 Tg变化是判别患者是否出现肿瘤复发的重要手段，可将血清T g 用于监 测 D T C 术后的复发和转移。对于已清除全部甲状腺组织的D T C患者，血清T g 升高提示有肿瘤复发可能，应进一步检查。对于未完全切除 甲状腺的D T C 患者，仍然建议术后定期(每6个月)测定血清 T g,术 后血清T g 水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。D T C 随访中的血清T g 测定5包括基础T g测 定(T S H抑 制 状 态 下)和T S H刺 激 后(T S H 3 0 m U/L)的T g测定。为更准确地反映病情，可通过停用L-T 4或应用重组

12、人促 甲 状 腺 素(r e c o m b i n a n t h u m a n t h yr o t r o p i n,r h T S H)的方法，使 血清T S H水平升高至 3 0 m U/L,之后再行T g检测，即T S H刺激后的Tg测定。停用L-T 4和使用r h T S H后测得的T g水平具有高度的一致性。复发风险分层为中、高危的D T C患者，必要时可检测T S H刺激后T g。应注意，T g应该与T g A b同时检测。如果T g A b升高，则无法通过T g判断D T C有无复发。如果D T C细胞的分化程度低，不能合成和分泌T g或产生的T g有缺陷，也无法用T

13、g进行随访。对查体可触及的以及超声发现的可疑颈部淋巴结，淋巴结穿刺针洗脱液的T g水平测定，可提高发现D T C淋巴结转移的敏感性。M T C患者建议在治疗前同时检测血清降钙素和C E A,并在治疗后定期监测血清水平变化，如果超过正常范围并持续增高，特 别 是 当 降钙 素2 1 50 p g/i n l时，应高度怀疑病情有进展或复发。血清降钙素和C E A检测，有助于髓样癌患者的疗效评估和病情监测。(4)用于诊断的相关分子检测：经 细 针 抽 吸(f i n e-n e e d l ea s p i r a t i o n,F NA)仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行分子标记物检

14、测，如B R A F突变、R A S突变、R E T/P T C重排等，有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本的B R A F突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。6(四)影像学检查。1.超声检查(1)结节的良恶性鉴别：超声检查简便无创，用于甲状腺结节检查特异性和敏感性较高，能清晰地显示结节的边界、形态、大 小及内部结构等信息，是甲状腺首选的影像学检查，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声检查。颈部超声检查应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，同时评估颈部有无异常淋巴结

15、及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘不规则、纵横比 1;其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能力与超声医师的临床经验相关。甲状腺影像报告和数据系统(t h y r o i d i m a g i n g r e p o r t i n g a n dd a t a s y s t e m,T I-R A

16、D S)对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告，建议在有条件的情况下采用。但目前T I-R A D S分类并未统一，可参考表1标准。超声造影技术及超声弹性成像可作为补充手段，但不建议常规应用。7表1超声评估甲状腺结节的T I-R A D S分类分类评价超声表现恶性风险0无结节弥漫性病变01阴性正常甲状腺(或术后)09白枇囊性或实性为主，形态规则、边0艮住界清楚的良性结节可能良3不典型的良性结节 1 0 n g/m l),且碘-1 3 1 (1 3 11)诊断性全身扫描(d i a g n o s t i c w h o l e b o d y s c a n,D x-W B S

17、)阴性者查找转移灶；M T C疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶；甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访；侵袭性或转移性D T C患者进行 I 治疗前评估(表现为P E T-CT 代谢增高的病灶摄取碘能力差，难以从I 治疗中获益)。(五)声带功能评估。1.术前评估11甲状腺癌患者术前应常规评估双侧声带活动情况。可行喉镜检查（间接喉镜或纤维喉镜），若出现声带活动减弱甚至固定的征象，应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，有助于评估病情和手术风险。此外，对于临床或影像学检查（如颈部CT）怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管的患者，应进行术前纤维支气管镜检查，评估肿瘤是否侵透气管全层至气管腔内，以及侵犯范围大小，是否

18、影响麻醉气管插管等，据此来制定相应的手术方案和麻醉方案。2.术后评估术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经监测提示喉返神经功能受影响，术后可通过喉镜评估声带运动恢复情况。因双侧喉返神经受侵犯而行气管造瘦或气管切开的患者，可进行喉镜的评估声带活动情况，决定拔除气管套管或进行气管造痿修补的时机。（六）病理学检查。1 .甲状腺癌细胞病理诊断指南甲状腺癌的细胞病理诊断指南由甲状腺FN A 的取材、制片和诊断报告等部分组成。（1）FN A 的取材：甲状腺FN A 的取材方法有触诊引导的FN A 和超声引导的FN A 两种。触诊引导的FN A 仅适用于可触及的实性结节；对于不可触及的结节，囊实性结节或先

19、前有过不满意的FN A 的结节均应行超声引导下FN A o 甲状腺FN A 常用穿刺针的外径为2 22 7 G,12对于纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针，而对于血供丰富者可选较细的穿刺针。F N A 操作时可以给少量负压或无负压行针，行针应多角度、快速进行。每个结节的进针次数13 次，视针吸物的量而定。对于囊实性结节应有针对性的取实性区。(2)F N A 的制片：细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，将 F N A 获取的细胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。如果穿出物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰

20、富的涂片。对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤，如髓样癌、未分化癌、转移性癌等最好加做细胞块，以便于行免疫细胞化学检测。常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性，有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。(3)细胞病理学诊断报告：细胞病理学诊断报告采用甲状腺细胞 病理学 B e t h e s d a 报 告 系 统(T h e B e t h e s d a S y s t e m f o rR e p o r t i n g T h y r o i d C y t o p a t h o l o g y,T B S R T C),在此报告系统中,细胞学诊断分为6级：I

21、级，不能诊断/不满意；I I 级，良性；I I I级，意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变；W级，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；V级，可疑恶性；V I 级，恶 性(表 2)。不同细胞学诊断分级的患者其恶性风险不同，临床处理措施也不同(表 3)o13表2 TBSRTC诊断分级标准I不能诊断/不满意囊液标本上皮细胞量少其 他（如血多遮挡细胞、细胞过度干燥等）I I良性符合良性滤泡结节（包括腺瘤样结节和胶质结节等）符合桥本甲状腺炎符合亚急性甲状腺炎I I I意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变IV滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤如果是嗜酸细胞肿瘤，则请注明V可疑恶性可疑甲状腺乳头状癌可疑甲状腺髓

22、样癌可疑转移性癌可疑淋巴瘤V I恶性甲状腺乳头状癌甲状腺低分化癌甲状腺髓样癌甲状腺未分化癌鳞状细胞癌14混合成分的癌（注明具体成分）转移性恶性肿瘤非霍奇金淋巴瘤其他表3 T B S R T C各诊断分级的恶性风险及临床处理诊断分级恶性风险临床处理不能诊断/不满意5%1 0%重复F N A （超声引导下）良性0-3%随诊意义不明的非典型细胞/1 0%30%重复F N A/分子检测/手术意义不明的滤泡性病变滤泡性肿瘤/可疑滤泡性2 5%4 0%分子检测/手术肿瘤可疑恶性5 0%7 5%手术恶性9 7%9 9%手术2.甲状腺癌组织病理诊断指南（1）病理诊断规范化的重要意义：不同病理类型的甲状腺肿瘤，

23、其生物学行为也有较大区别，从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲 状腺肿瘤到甲状腺癌，对患者的预后、治疗都会有很重要的影响。甲状腺癌的淋巴结转移情况同样对患者治疗策略具有重要意义。为 了 更 好地协助临床医师制订精准诊疗方案，让不同级别的医院、不15同的病理医生能够站在相同的平台进行患者诊治的交流，规范甲状腺组织病理诊断十分重要。(2)术前穿刺病理诊断：术前B超定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。(3)术中冰冻病理诊断：目的是对术前未做穿刺

24、病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。送检冰冻病理注意事项包括：1)甲状腺：标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。如果肿瘤结节5mm,可考虑在肿瘤处做标记(如切开或系缝线)。甲状腺滤泡性肿瘤，包括交界性肿瘤、滤泡癌的诊断需术后对标本进行整体观察，充分取材后确诊。冰冻病理可能与石蜡病理不符合，需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属，并签字。2)淋巴结：单独送检，以增加送检分区的目的性和病理诊断的准确性，避免漏诊。离体后尽快送检，保持标本新鲜，放至透明塑料小袋或标本盒中，做好密封，送至病理科。过小标本不能在体外放置过久，

25、避免干硬，造成无法冰冻制片或显微镜下无法准确观察。如果病理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体，应该进行16连续切片，寻找有无转移的证据。淋巴结术中冰冻阴性，而术后石蜡深切出现转移癌的情况并不少见，需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属，并签字。（4）术后石蜡病理诊断：1）取材注意事项：垂直于标本长轴每隔23mm做平行切面；仔细检查，注意微小癌或结节；对于多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材；怀疑为包裹性血管浸润型或微小浸润型滤泡癌的病例，肿瘤结节包膜全部取材；注意肿物与被膜的关系；注意检查甲状腺周围组织（带状肌、淋巴结或甲状旁腺）。2）诊断指南：即病理报告中应包含的内容：肿瘤所在部位、病灶数目

26、及大小；病理类型、亚型、纤维化及钙化情况；脉管及神经侵犯情况（近被膜处小神经侵犯还是喉返神经分支）；甲状腺被膜受累情况；带状肌侵犯情况；周围甲状腺有无其他病变如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、腺瘤样改变等；淋巴结转移情况+淋巴结被膜外受侵情况；pTNM分 期（AJCC第8版）；必要的免疫组化。（七）鉴别诊断。L甲状腺腺瘤：本病多见于203 0岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。172.结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病程可长达数十年。常见两侧腺叶多发结节，大小不一，可有囊性变。肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，患者可出

27、现呼吸困难；肿物压迫食管，可出现吞咽困难。发生癌变概率较低，但可见于老年、肿物较大、病程较长的患者，表现为肿物增大的速度明显加快。3.亚急性甲状腺炎：可能由病毒感染引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以 吞咽时明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称 的结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周的病程 可自愈。少数患者需手术以排除甲状腺癌。4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状，自 身抗体滴度升高。本病多保守治疗，对肾上腺皮质激素较敏感，有 时需要手术治疗，或少

28、量X线放疗。5.纤维性甲状腺炎：甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。出现气管压迫症状时可手术探查，并切除峡部。三、甲状腺癌的诊断：分类和分期（一）甲状腺癌的组织学分类。根据WHO的定义，甲状腺肿瘤的组织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。具体分类见表4。18表 4 W H O 甲状腺肿瘤组织学分类I.原发性上皮肿瘤A.滤泡上皮肿瘤良性：滤泡性腺瘤。交界性：恶性潜能未定的滤泡性肿瘤、恶性潜能未定的高分化肿瘤、具有乳头状核特征的非浸润性滤泡性肿瘤、透明变梁状肿瘤。恶性：甲状腺癌，包括分化型甲状腺癌：P T C

29、、F T C、嗜酸细胞癌；P D T C；A T C。B.M T CC.滤泡上皮与滤泡旁细胞混合性肿瘤1 1.原发性非上皮肿瘤A.副节瘤和间叶性肿瘤B.淋巴造血系统肿瘤C.生殖细胞肿瘤D.其他I I I.继发性肿瘤甲状腺具有两种不同的内分泌细胞，具有不同的功能。约 9 5%的甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡上皮，其余的多来源于甲状腺滤泡旁细胞。滤泡上皮与滤泡旁细胞混合性肿瘤十分罕见，同时含有滤泡上皮与滤泡旁细胞来源的肿瘤细胞，在组织来源上是否作为一种19独立的甲状腺肿瘤尚有争议。甲状腺淋巴瘤是最常见的甲状腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲状腺，亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶

30、性肿瘤等在临床中较少见。1.P T C 及其亚型P T C 是最常见的滤泡上皮起源的具有特征性P T C 核特征的恶性上皮性肿瘤。经典型P T C 具有两种基本形态特点：乳头和浸润/P T C核特征，核分裂象罕见，沙粒样钙化较为常见，主要位于淋巴管或间质。文献报道2 0%4 0%的病例会出现鳞状化生。常见淋巴管侵犯;血管侵犯不常见，但也可出现。免疫表型：T G、T T F 1、P AX 8 及广谱C K 阳性；C K 2 0、C T 及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型约占P T C的4 0%,主要以滤泡性生长方式为主，具有经典型P T C 的核型。P T C 分 为 1 4 个亚型，包括微小P

31、 T C、包裹型、滤泡亚型、弥漫硬化型、筛状-桑甚样型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉型、实性/梁状型、嗜酸细胞型、沃辛瘤样型、透明细胞型、梭形细胞型、乳头状癌伴纤维瘤病/筋膜炎样间质。一般认为高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型和实性型为侵袭性P T C,基因型相对复杂，预后较经典型差。(1)弥漫硬化型：多见于年轻女性患者，双侧或单侧甲状腺腺叶弥漫性增大受累，具有自身免疫性甲状腺炎的血清学特点。形态学特点常见显著硬化，大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，肿瘤细胞巢常呈实性，伴广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋20巴管及甲状腺外组织。分子检测R E T 重排常见，而 B A R F 突变罕见。约 1

32、 0%1 5%的病例发生远处转移，最常见转移至肺。无病生存期较短，但死亡率与普通型无明显差别。(2)高细胞亚型：三3 0%癌细胞高度是宽度的23倍以上，有丰富的嗜酸性胞质及典型的P T C 核型特征，常呈单行或平行排列。常见于年龄较大患者，侵袭性比经典型强，更容易发生甲状腺外侵犯及远处转移。大多数病例有B R A F 突 变(60%9 5%)。(3)柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成，常缺乏典型的P T C 核特征，偶可显示核下空泡及透明胞质，类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。部分病例免疫组化染色C D X 2 阳性。T T F 1不同程度阳性。预后可能与肿瘤大小、腺外扩散相关，而与类型

33、本身无关。(4)筛状-桑箕样亚型：这种亚型被认为是甲状腺癌的一种独特亚型，几乎只发生于女性，通常与家族性腺瘤性息肉病相关，具 有A P C 基因胚系突变，也可出现散发性病例。散发性病例通常为单发病灶，预后很好，只需腺叶切除即可。而家族性常为多发病灶，并常可检查到结肠息肉病，需进行A P C 基因检测。肿瘤通常包裹性病变，具有筛状、滤泡、乳头、梁状、实性及桑甚样结构等混合的生长方式。包膜/血管侵犯常见。筛状结构的腔隙大而不圆，缺乏腔内胶质。核并非特别透明。免疫染色T T F 1 常斑驳阳性。T G 局灶或弱阳性。B 联蛋白显示特征性核阳性。桑甚样结构表达广谱C K,21但不表达p 63、T G、

34、T T F h E R、B联蛋白和C K 1 9。（5）靴钉型：P T C 的罕见亚型，具有侵袭性行为且预后相对较差。诊断要求至少3 0%的肿瘤细胞呈现靴钉样微乳头状特征。出现少量的靴钉样微乳头状结构也有重要意义，应在病理报告中注明。与经典型PT C 相比，靴钉型PT C 常出现腺外扩散、淋巴结转移或远处转移，对放射性碘治疗反应差，因此死亡率增加。分子检测B A R F突变为主。2 .F T C 及其亚型F T C 是甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌核型特征，通常有包膜，呈浸润性生长方式。发病率6%1 0%。亚型包括：（1）滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）；（2）滤泡癌，包膜内血管浸

35、润型；（3）滤泡癌，广泛浸润型。F T C 淋巴结转移较PT C 少见而易发生远处转移。F T C 常见的基因突变包括R A S 点突变，PA X 8-PPA R G融合、T E R T 启动子突变等，B R A F 突变和R E T 融合不常见。Hu rth l e 细胞肿瘤是一类具有7 5%以上嗜酸细胞的滤泡性肿瘤。通常有包膜，也是滤泡细胞来源，可归入F T C 或独立成为一种类型，较为少见。良恶性诊断标准与F T C 相同。嗜酸细胞癌中B R A F 突变、R E T 融合和R A S 突变发生率较低。可分为：HU rth l e 细胞腺瘤（嗜 酸细胞腺瘤）和 Hi i rth l e

36、细胞癌（嗜酸细胞癌）。3 .M T C 及其亚型22M T C 是甲状腺滤泡旁细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。发病率2%3%,分为散发性和家族性，散发性约占全部髓样癌的7 0%,好发于5 06 0 岁年龄段，家族性发病年龄轻，约占3 0%,是常染色体显性遗传疾病。M E N U 型，包括H A、IIB 和家族性髓样癌，目前，家族性髓样癌被认为是M E N HA 的疾病谱。血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关，但也有遥的病例为非分泌性的。血清C E A 的检查是髓样癌随诊过程中的重要指标，尤其是在降钙素低水平时，更有意义。M T C 镜下形态多样，可以与任意甲状腺恶性肿瘤相似，典型结构为实性、分叶、

37、管状或岛状。肿瘤细胞体积变化较大，可以是圆形、多角形、浆细胞样或梭形。细胞核低-中度异型，核分裂活性相对较低。亚型：根据细胞和结构特征分为不同类型，乳头型/假乳头型、滤泡 型（管状/腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞型、嗜酸 细胞型、黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细 胞型、包膜内甲状腺髓样癌等。免疫组化指标：可以表达降钙素、神经内分泌标记物（C D 5 6、突触素、嗜辂素A）、TTF-1,P A X 8 和 C E A 等；不表达TG。4.P D TC 和 A TCP D TC 是显示有限的滤泡细胞分化的恶性肿瘤，在形态和生物学行为上介于D TC 和 A TC 之间。主要

38、的组织学形态有岛状、梁状和实23性，核分裂象易见，大片坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管外皮瘤样聚集在血管周围。P D TC 可以同时伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究显示即使出现1 0%的 P D TC 成分也伴随着侵袭性行为和对预后的 不 良 影 响。P D TC 的 K i-6 7 指 数 通 常 在 1 0%3 0%,B C L 2、C y cl i n D l 通常阳性,P 5 3、P 2 1 和 P 2 7 灶状阳性。鉴别诊断主要包括M TC、甲状旁腺癌和转移到甲状腺的癌。A TC 是由未分化的甲状腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤。典型症状为迅速增大、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周

39、围组织，大约3 0%4 0%患者伴有远处转移如肺、骨和脑。主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合出现，也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫组化：TTF 1 和 T G 通常阴性，P A X 8 大概一半病例阳性，C K 可以在上皮样分化区域阳性，L C A、肌源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性诊断。鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和大细胞淋巴瘤等。非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原发肿瘤一般也归为A TC 范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等等。（二）甲状腺癌的分期。L

40、A J C C 分期24根 据 术 前 评 估（病 史、查 体、辅 助 检 查）可 确 立 临 床 分 期（c T NM）o根据术后病理结果可获得病理分期（pT NM）。具体分期标准见 表5和 表6 （A J C C第8版）。表5 T NM分级定义T分级T分级标准对于甲方化癌上腺乳头状癌、滤 泡 癌、低 分 化 癌、H iir t hle细胞癌和未分T X原发肿瘤不能评估T O无肿瘤证据T1肿 瘤 局 限 在 甲 状 腺 内，最 大 径2 c mT ia肿 瘤 最 大 径W lc mT ib肿 瘤 最 大 径lc m,W2 c mT2肿 瘤 最 大 径2 c m,W 4 c mT 3肿 瘤4

41、c m且 局 限 于 甲 状 腺 内，或大体侵犯甲状腺外带状肌T 3a肿 瘤4 c m且局限于甲状腺内T 3b大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌，无 论 肿 瘤 大 小（带状肌包 括：胸 骨 舌 骨 肌、胸 骨 甲 状 肌、甲 状 舌 骨 肌、肩胛舌骨 肌）T 4大体侵犯甲状腺外带状肌外T 4 a侵 犯 喉、气 管、食 管、喉反神经及皮下软组织T 4 b侵 犯 椎 前 筋 膜，或 包 裹 颈 动 脉、纵隔血管对于甲方t腺髓样癌T X原发肿瘤不能评估T O无肿瘤证据T 1肿 瘤 局 限 在 甲 状 腺 内，最 大 径W 2 c m25T ia 肿瘤最大径W lc mT ib 肿瘤最大径l

42、c m,W 2 c mT 2肿瘤最大径2 c m,W4 c mT 3肿瘤4 c m 且局限于甲状腺内，或大体侵犯甲状腺外带状肌T 3a 肿瘤4 c m 且局限于甲状腺内T 3b 大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小T 4局部晚期T 4 a 中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织T 4 b 重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管N 分级N 分级标准（适于所有甲状腺癌）NX区域淋巴结转移情况无法评估NO无淋巴结转移证据N1区域淋巴结转移Nia 转移至V I、V I I 区（包括气管旁、气管前、喉前/D e lphi

43、a n或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧Nib 单侧、双侧或对侧的颈侧区淋巴结转移（包括I、I I、I I L W或V区）或咽后淋巴结转移M 分级M 分级标准（适于所有甲状腺癌）MO无远处转移Ml有远处转移26表 6 甲状腺癌TNM分期乳头状或滤泡状癌（分化型）年龄5 5岁TNMI期任何任何0II期任何任何1年龄2 5 5岁I期10/x020/x0II期12103a 3b任何0III期4a任何0IVA期4b任何0IVB期任何任何1髓 样 癌（所有年龄组一）I期100II期2 300III期13la0IVA4a任何0131b0IVB期4b任何0IVC期任何任何127未分化癌(所有年龄组)IVA期

44、13a0/x0IVB期13a103b4任何0IVC期任何任何12.甲状腺癌的预后相关因素肿瘤的一些特点将影响肿瘤预后。比较重要的因素包括组织类型、原发肿瘤大小、腺体外侵犯、血管浸润、B R A F 突变、远处转移等。(1)组织类型：PT C 患者的生存率总体较好，但肿瘤死亡率在特定的亚类型之间有较大差别。其中，高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型和实性型为侵袭性亚型。F T C 的典型特征是有包膜的孤立肿瘤，比PT C 更有侵袭性。F T C通常有微滤泡结构，由于滤泡细胞浸润至包膜或血管而诊断为癌，浸润至血管者预后比浸润包膜者更差。高侵袭性F T C 不多见，术中常可见其侵袭周围组织及血管。约 8 0

45、%的高侵袭性F T C 会发生远处转移，可导致约2 0%的患者在确诊后几年内死亡。预后不佳与诊断时患者年龄大、肿瘤分期高、肿瘤体积大密切相关。28P T C 与 F T C 预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内、直径小于1 c m、或微转移，两者都有较好的预后。如果出现远处转移、高侵袭，则预后差。(2)原发肿瘤大小：乳头状癌V l c m,称为微小癌，通常为体检发现，致死率几乎为0,复发风险也很低。但微小癌并不都是复发风险低的肿瘤。例如，约 2 0%的多灶性微小癌出现颈淋巴结转移,也有远处转移的风险。肿瘤原发灶大小与预后、死亡率相关。有研究表明原发肿瘤最大径1.5c m)3 0 年内复发率约3 3

46、%0最大径 1.5c m)为 7%。(3)局部侵犯：约 1 0%的D T C 侵犯周围器官/结构，局部复发率约为无侵袭性的肿瘤的2倍。侵袭性癌患者死亡率也升高，约1/3 的患者死亡。(4)淋巴结转移：区域淋巴转移对预后的作用有争议。有证据支持区域淋巴结转移不影响复发和生存率。也有证据支持淋巴结转移是局部复发和癌相关死亡率的高危因素之一。淋巴转移与远处转移有一定相关性，尤其是那些双侧颈淋巴结转移，或淋巴结包膜外侵犯，或纵隔淋巴结转移。(5)远处转移：对于D T C,远处转移是导致死亡的主要原因。约 1 0%的 P T C、2 5%的 F T C 会出现远处转移。远处转移在嗜酸细胞腺29癌和年龄4

47、0 岁的患者中发现率更高（3 5%）o远处转移最常见的位置是肺，其次还有骨、肝、脑等。远处转移使预后变差。3.D T C 的复发风险分层D T C 总体预后较好，死亡率比较低。但疾病复发率根据临床病理特点不同而有较大差异。根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后T S H 刺激后T g水 平（s T g）、分子病理特征等因素将患者复发风险分为低、中、高危3层（表 7）。对于高危组D T C 强烈建议术后行辅助治疗；中危组可考虑行辅助治疗；低危组一般不行I甲状腺清除治疗，但应考虑内分泌治疗。表 7 D T C 复发风险分层临床病理特征低 危（低复

48、发风险）甲状腺乳头状癌（符合以下所有）：无区域淋巴结或远处转移大体肿瘤无残留肿瘤无外侵非恶性程度高的组织学亚型首次术后全身核素扫描未见甲状腺床外的摄碘灶无血管侵犯c N O 或少于5个微小淋巴结转移（直径0.2 c m）滤泡亚型P T C,位于甲状腺内，未突破包膜；甲状腺乳头状微小30癌，位于甲状腺内，单灶或多灶，可有B R A F V 6 0 0 E 突变F T C,位于甲状腺内，分化好，有包膜侵犯且无血管侵犯，或仅有微小血管侵犯中 危（中复发风险）符合以下任意1 条：甲状腺周围组织的微小侵犯术后首次核素显像有颈部病灶摄碘恶性程度高的亚型（高细胞、柱状细胞、弥漫硬化等）伴有血管侵犯c N l

49、或 5个以上淋巴结转移的p N l,转移灶直径小于3 c m多灶性甲状腺乳头状微小癌伴或不伴B R A F V 6 0 0 E 突变高 危（高复发风险）符合以下任意1 条：明显侵犯甲状腺周围软组织肿瘤残留远处转移术后高血清T g 提示远处转移p N l且转移淋巴结转移灶直径2 3 c m滤泡性甲状腺癌广泛侵犯血管（4 处血管侵犯）四、甲状腺癌的外科治疗和常见并发症（一）甲状腺癌的外科治疗。1.治疗原则31D T C的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。M T C以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗，少数患者有

50、手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意，肿瘤治疗的个体化很重要，每一个患者病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。2.分化型甲状腺癌的外科治疗(1)原发灶的处理：肿瘤T分级为T l、T 2的病变，多局限于一侧腺叶，建议行患侧腺叶及峡部切除。对于部分有高危因素的患者，也可行全甲状腺切除。这些高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。一些考虑术后有必要行核素治疗的病例，也可行全甲状腺切除。对于位于峡部的肿瘤，肿瘤较小者可行扩大峡部切除，肿瘤较大或伴有淋巴结转移者可考虑全甲状腺切除。T 1病变中有一部分属于低风险的微小