传染病教学 疟疾.ppt

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1、 疟 疾诸暨市人民医院感染病科孔荣丽主要内容一、概述二、疟原虫生活史三、疟疾的临床表现四、疟疾的诊断五、疟疾的治疗一、概述 疟疾的定义：疟疾是由人类疟原虫寄生于人体、经按蚊（主要为雌性按蚊）叮咬传播的寄生虫病。临床特征 以周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。间日疟和卵形疟可复发，恶性疟发热常不规则、重。疟原虫的种类疟原虫是疟疾的病原体，是重要的细胞内寄生虫.寄生于人体的疟原虫有四种：l间日疟原虫(Plasmodiumvivax p.v）l恶性疟原虫（Plasmodiumfalciparum p.f）l三日疟原虫（Plasmodiummalariae

2、 p.m）l蛋形疟原虫（Plasmodiumovale p.o）分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。目前，在我省只有间日疟。二、疟原虫生活史l人疟原虫完成其生活史需要人和按蚊两个宿主。在按蚊体内进行有性繁殖，按蚊是疟原虫的终末宿主；在人体内进行无性增殖，人是疟原虫的中间宿主。疟原虫生活史（一）、疟原虫在蚊体内的发育疟原虫在蚊体内的发育 当雌性按蚊叮吸疟疾患者血液时，各期疟原虫随同血液进入蚊胃。此时，除雌、雄配子体能在蚊胃内继续发育外，其他各期疟原虫与红细胞均被胃液消化。雌配子体的核经减数分裂发育为不活动的圆形雌配子。疟原虫在蚊体内的发育n 雄配子体细丝脱离母体在蚊胃中游动，称为雄配子。n

3、雌、雄配子结合圆形的合子，进而发育成能蠕动的动合子。n 动合子穿过蚊肠壁的上皮细胞，发育成圆形的囊合子。n 从雌、雄配子体进入蚊胃发育至此，约需2448小时。疟原虫在蚊体内的发育n 囊合子逐渐长大，核和胞浆不断分裂，最后形成许多梭状的子孢子.n 成熟子孢子主动移行于按蚊唾液腺。n 当这种按蚊再度叮咬健康人时，子孢子随唾液进入人体，在人体内继续发育繁殖。（二）、疟原虫在人体内的发育n 1.红细胞外期疟原虫在肝细胞内的发育时期统称为红细胞外期，因此时红细胞内尚无疟原虫寄生而称为红细胞前期。n 2.红细胞内期分为红细胞内期裂体增殖和配子体形成两部分。n 疟原虫在蚊体内发育时间的长短取决于温度条件：1

4、630 之间是疟原虫孢子生殖的适宜温度，在自然条件下，气温在2426 时，疟原虫完成子孢子发育所需的时间，间日疟原虫为10天，恶性疟原虫为12天，为疟原虫的外潜伏期。疟原虫在蚊体内的发育l子孢子不能直接侵入红细胞，而是经血流到肝脏侵入肝细胞，在血循环内的子孢子，约经30分钟后全部消失。l红细胞外期裂殖体进行裂体增殖，在肝细胞内逐渐长大，不断进行核分裂，经一定时间，形成许多裂殖子，成为成熟的裂殖体。疟原虫在人体肝细胞内的发育l 成熟裂殖体内含数以万计裂殖子。随着裂殖体增殖发育成熟被寄生的肝细胞破裂，裂殖子释入血液，侵入红细胞，开始红细胞内其发育。l 从子孢子侵入人体内发育至此所需时间，间日疟原

5、虫为8天，恶性疟原虫为 56天，为疟疾的内潜伏期。疟原虫在人体肝细胞内的发育n 在肝细胞内发育成熟的裂殖子进入血液后，一部分被吞噬细胞吞噬，一部分侵入红细胞，开始红细胞内的裂体增殖，称红细胞内期。疟原虫在人体红细胞内的发育n 裂殖子摄食红细胞内和血红蛋白和其他营养物质，逐渐发育为小滋养体（环状体）；其后核增大，胞浆渐多，呈阿米巴样运动，称大滋养体或阿米巴样体。疟原虫在人体红细胞内的发育n 疟原虫分解血红蛋白的代谢产物，成为疟色素，积蓄于细胞浆内，随着虫体发育，疟色素逐渐增多。裂殖体成熟后，被寄生红细胞破裂，裂殖子和疟色素等内含物质进入血液，一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康红细

6、胞，开始新的一次发育，如此循环往复。疟原虫在人体红细胞内的发育疟原虫在人体红细胞内的发育n 完成每次红细胞内期裂体增殖所需时间间日、恶性疟原虫均为48小时左右。每当裂子体破裂，裂子体进入新的红细胞，患者即产生一次临床发作。间日疟隔天发作一次，因恶性疟原虫发育常不同步，因此临床发作周期也不规律，多为每天发作。疟原虫在人体红细胞内的发育l配子体形成:红细胞内疟原虫经过几次裂体增殖后，部分裂殖子进入红细胞后不再进行裂体增殖,而发育成雌.雄配子体.这是疟原虫有性生殖的开始。间日疟原虫配子体较早，在无性体出现后23天出现。恶性疟配子体是在内脏组织的小血管内发育，一般发病后512天成熟的配子体才在周围血液

7、内出现。疟原虫寿命 l人体免疫力对疟原虫的生存是有影响的，所以，这里说的疟原虫的寿命与指疟原虫在一定条件下的寿命；或者说是感染后的疟疾病程。l疟原虫在人体内的存活时间随虫种而异，一般认为，恶性疟原虫的寿命平均为1年，少数可达3年；间日疟原虫通常为2年，有的可长达5年或10年；三日疟原虫一般为3年，个别甚至长达50年。生活史小结n 雌按蚊肝细胞红细胞（小滋养大滋养体裂殖体小滋养体再循环或配子体雌按蚊流行病学 三个环节和两个因素 三个环节：传染源、传播途径和易感人群n 两个因素：n 自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等）n 社会因素（如社会政治状况、经济水平、文 化教育、人群活动等）n 流行因素的

8、相互影响、相互作用，加快或减慢传播速度，构成不同的流行形式。一、传染源n 现症病人和带虫者，当其末梢血液中存在配子体时即具有传染性，成为传染源。n 现症病人是指有临床症状，有明显的疟原虫血症者。带虫者是指无临床症状，但血液中可查出疟原虫。n 在疟疾传播过程中，传染源具有传染性的时间（配子体存在的时间）和感染的持续时间（疟原虫寿命）有重要意义。二-1、传播途径n 1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。疟疾是重要蚊媒传染病，雌性按蚊是传播人疟的唯一媒介。在全世界已知的400余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约35种。已知我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、

9、大劣按蚊和日月潭按蚊。二-2、传播途径n 2、输血疟疾：一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不 同。n 3、胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流 产、死 产 或 新 生 儿 疟 疾。三-1、易感人群n 人体对各种人类疟原虫普遍易感。感染后可产生一定免疫力，但不持久。故多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状。高疟区初生儿可自母体经胎盘获得抗体IgG，3个月后抗体消失而易感，两岁以内发病率较高，此后

10、由于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发病少；一般高疟区25岁以上的居民，均对疟疾有一定免疫力（获得性免疫）。三-2、易感人群n 人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。n 天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症、G6P脱氢酶缺乏者等对疟原虫有抗性。血型因素，东非人为Duffy血型，西非人则多为FyFy型，Duffy血型抗原为间日疟原虫的入侵受体，所以西非黑人对间日疟不易感，而东非间日疟一直流行。此外营养好的儿童发生重症疟疾者较瘦弱者多。四、流行特征n 疟疾流行于热带

11、、亚热带及温带边缘地区n 与传播媒介的生态环境因素密切相关，是重要蚊媒传染病n 有107个国家和地区，约32亿人口受到疟疾传播的威胁n 每年有3亿5亿疟疾病例n 100多万人死于恶性疟,90%在非洲我国几种主要传播媒介的地理分布 中华按蚊：分布最广，除新疆、青海外，全国均有。是大陆大部分平原区传播疟疾的重要媒介。此蚊种传播的疟疾约占总发病数的80以上，我省为单一中华按蚊地区，中华按蚊遍布全省，是我省疟疾传播的唯一媒介。嗜人按蚊：是我国北纬2534之间低山和丘陵地区疟疾的重要媒介，主要分布于云南、广西、四川、贵州、安徽、湖北、河南及江苏等省。我国几种主要传播媒介的地理分布n 微小按蚊：主要分布于

12、我国北纬33以南的山丘区，尤以北纬25以南更为普遍。是我国北纬25以南地区的主要传疟媒介。如海南、云南、广东及广西等省（区）的部分地区。n 大劣按蚊：是我国海南岛山林及其山麓地区疟疾的主要媒介。n 日月潭按蚊：是我国北纬25以南地区疟疾的次要媒介，它与微小按蚊常同域分布。按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊 库蚊 伊蚊 体色：大多灰色 大多棕黄色 多黑有白斑 活动：多在夜间 多在夜间 多在白天 按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊 库蚊 伊蚊 静态:体与停落面体与停落面体与停落面成角度平行平行五-2流行因素2、社会因素n 人类社会活动（战争、灾荒等）n 生产建设n 生活的风俗

13、习惯n 经济文化水平等这些社会因素，都直接或间接地与疟疾的流行相关。全球的疟疾形势n 疟疾是目前全球广泛关注的三大疾病（疟疾、艾滋病、结核）之一，也是最严重的公共卫生问题之一。n 是当今全球最重要的寄生虫病。五-1、流行因素n 1、自然因素n 地形：按蚊孳生地，媒介种类及其种群数量。n 气温：疟原虫在蚊体内孢子增殖期的长短，间日疟在16 30，恶性疟 和三日疟在18 30 之间在10 以下幼虫停止发育，25 30 最适宜幼虫发育。全球气候变暖，可通过加速疟原虫在蚊体内的发育、延长传播季节，增加疟疾传播，也可使目前气候还不适于疟疾流行的地方出现疟疾流行。n 湿度：60%85为最为适宜。n 雨量：

14、雨量对疟疾流行的影响错综复杂。全球的疟疾形势n 流行较重的国家大多数在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界疟疾病例的80左右。其次是亚洲，如阿富汗、柬埔寨、缅甸、越南等国家。n 这些国家和地区由于受经济、社会、医疗服务、自然因素、抗疟药抗性等多种因素的影响，疟疾形势还在继续恶化，流行程度有增无减。非洲的疟疾形势n 在地理上习惯分非洲为北非、东非、西非、中非和南非五个地区。n 非洲共有53个国家，受疟疾威胁的国家达50个；n 撒哈拉以南地区每年的疟疾发病数约占全球发病总数的60%；n 恶性疟发病数约占全球恶性疟发病总数的75%；n 疟疾死亡病例数约占全球死亡病例总数的80%以上；多数为不足5岁的儿童。

15、非洲的疟疾形势n 疟疾之所以在非洲肆虐，首先是因为自然环境有利于疟疾传播，有温暖潮湿的气候、大片热带森林和水体等；n 其次是缺乏控制传染病的技术和资金。许多非洲国家，特别是农村，基础设施落后，卫生条件恶劣，加上缺乏资金投入，常用的控制方法，如清除蚊虫孳生地、杀虫剂灭蚊、药物预防和治疗等，难以普及。非洲的疟疾形势n 在非洲北部的阿尔及利亚、埃及、利比亚、摩洛哥和突尼斯五个国家，疟疾已经得到很好的控制或基本消除。这些国家以间日疟为主，传疟按蚊得到较好控制。目前，这些国家已开展疟疾监测工作，致力于防止传染源和按蚊输入（特别是埃及南部）。发病机制与病理解剖-1n 疟原虫红细胞破裂裂殖子、代谢产物致热源

16、刺激机体保护性免疫反应 寒战、高热、大汗的典型发作n 裂殖子部分被单核-吞噬细胞系统消灭，部分侵入新红细胞，导致周期性发作、带疟原虫者。n 临床表现严重程度与疟原虫的种类密切相关：恶性疟原虫侵犯任何阶段红细胞、繁殖周期短、密度高，故贫血等临床症状较其他3种重。发病机制与病理解剖-2n 恶性疟原虫致红细胞粘附成团，使组织细胞缺血缺氧使脑、肺、肾受损n 大量红细胞裂解，高血红蛋白血症出现腰痛、酱油色尿，甚至急性肾功能衰竭，出现溶血性尿毒综合征（黑尿热）三、临床表现疟疾临床上以间歇热、发作期与潜隐期交替、继发贫血和肝脾肿大为特点。疟疾发作的典型的临床表现为周期性寒战、发热和出汗3个连续阶段。人体疟疾

17、典型的临床发作大体可分为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发热、出汗）和间歇期四期。潜伏期：潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为者为11113030天，长者为天，长者为6699个月，有报告超过个月，有报告超过11年年者；恶性疟的潜伏期为者；恶性疟的潜伏期为11111616天。天。前驱期前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和低热。此期镜检多为阴性。畏寒和低热。此期镜检多为阴性。发作期发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。汗。发冷：发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身患者始感四肢和背部发冷，继而

18、周身寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。间日疟临床表现特点：l间日疟潜伏期一般为间日疟潜伏期一般为11112525天，多有前驱期。天，多有前驱期。复发时常无前驱期。临床急性发作以体温超过复发时常无前驱期。临床急性发作以体温超过3838为准，隔日定时发作者约占半数。为准，隔日定时发作者约占半数。l发热始于中午前后和晚上发热始于中午前后和晚上99点以前，偶见于深夜。点以前，偶见于深夜。l初发病例决

19、大多数每日发作一次，发热时间长，初发病例决大多数每日发作一次，发热时间长，与恶性疟相似。初发时可因感染两批以上虫株先与恶性疟相似。初发时可因感染两批以上虫株先后发育成熟，发热可不规则。尔后虫株仅以一批后发育成熟，发热可不规则。尔后虫株仅以一批为主，故为主，故2233日后呈典型隔日发作。日后呈典型隔日发作。l开始症状较轻，热度较低，随后日益加重。经开始症状较轻，热度较低，随后日益加重。经多次发作，随着免疫力的产生，症状又由重转轻，多次发作，随着免疫力的产生，症状又由重转轻，不治而不治而“愈愈”。间日疟预后良好。间日疟预后良好。恶性疟临床表现特点：l 潜伏期1116天.l 多突然发病，无寒战，仅有

20、畏寒感。高热 者多见，常伴有头痛、全身酸痛、恶心、呕吐、贫血等；热型复杂。l 出汗期不明显。l 间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有 滋聚热，故在48小时内可有二次发热）体温曲线呈“M”型。发热：发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，体温高者可超过口渴，头痛加剧，体温高者可超过4040。五岁。五岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续持续2244小时。所见的原虫以小滋养体为主。小时。所见的原虫以小滋养体为主。出汗：出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常，上述

21、各种症状逐渐消失。迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。多次发作后可见脾大。多次发作后可见脾大。间歇期间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。：系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查到个别环状体。不到疟原虫或查到个别环状体。疟疾的并发症n n 常见的并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等其他类型疟疾 1.脑型疟n 是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的疟疾昏迷综合症。常见于恶性疟，以幼童及无免

22、疫力的患者为多见。主要临床表现为神经系统的症状、体征，常有昏迷、惊厥、去皮层僵直等，病情复杂、危重，预后凶险，治疗不当常致患者死亡。2.先天性疟疾n 是指婴儿在母体内感染疟疾，在因胎盘损伤或胎儿通过产道时皮肤受损，母体沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患儿的主要临床表现为发热，但热型欠规则，不宁、厌食、呕吐、腹泻、多见，吸吮反射明显减低，时有肝大、贫血。3.输血后疟疾n 有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。4.孕妇疟疾n孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿

23、，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。5.婴幼儿疟疾n 婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则；畏寒多余寒战，约有半数出现高热后出汗，病程较长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。6.机场疟疾n 机场疟疾是指由飞机（其他交通工具）将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场（车站、码头等），患者在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟疾发作。由于患者一般无免疫力，故病情常趋严重，以恶性疟为多见。四、疟疾的诊断n 疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、正确、规范的治疗。疟疾诊断包括：1、临床病例诊断

24、2、实验室诊断 依据WHO的标准，实验室诊断是疟疾病例确诊的基础。诊断原则1、流行病学资料曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史，2、临床表现发病时有周期性发冷、发热、出汗等临床症状，脾大等体征。3、实验室检查诊断标准根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会所制定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为疟疾：l血液中查见有疟原虫；l临床症状典型；l抗疟药物治疗有效。（三）临床诊断要点：l多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。l体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然后 有不同程度的出汗。l发作有定时性，发热与无热期交迭出现且有规律。l间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉

25、良好。l发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。l临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减 轻，有“自愈”的趋势。l有溶血性贫血症状，其程度与发作次数呈正相关。l脾肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝肿大。实验室诊断 疟疾病例的实验室诊断包括：1、疟疾病原学诊断技术（1）病原学诊断（显微镜血厚薄涂片找疟原虫）（2）病原免疫学诊断（快速免疫诊断 试条）（3）病原基因检测（PCR）2、疟疾抗体诊断技术（IFA）（四）、鉴别诊断n 临床表现不甚典型的患者，需以发热为主要症状的的其他疾病相鉴别n 1.急性上呼吸道感染1.1常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性;1.2发热伴咳嗽、咳痰或

26、无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状;1.3.多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。n 2.伤寒：在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。n 3.登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。n 另外还应与血吸虫病、黑热病、钩端螺旋体病、回归热等发热疾病相鉴别。病例分类n 临床诊断病例：患者有发热症状（超过375）且热型具有典型的疟疾周期性发作特征；n镜检

27、确诊病例：患者有发热症状（体温超过375），病原学检查（显微镜血涂片检查）结果阳性n 试治有效病例：患者有发热症状（体温超过375），采用抗疟药试治并证实有效。n 4.败血症：n 因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。预后n 间日疟、三日疟、卵形疟病死率低。n 恶性疟病死率较高n 婴幼儿感染、延误诊治、耐多药虫株感染者病死率较高五、疟疾的治疗治疗重点：n 杀灭红细胞内的疟原

28、虫（一）、有关间日疟临床和治疗的定义 1、临床治愈（Clinical cure）指疟疾急性发作症状消除但疟原虫可继续存在于人体红细胞内。2、复燃（Recule scence）由残存于人体红细胞内的疟原虫引 起，指疟疾病例经治疗后，临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2个月内再次出现临床症状。3、复发（Relaps）由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指在上一年流行季节的疟疾病例经治愈后，于第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状。4、根治（radical treatment）指不仅临床症状消失而且包括红内期和肝内期所有疟原虫被消除，使复燃和复发均不能发生。（二）、常用抗疟药的种类和药理 杀灭红细胞内疟

29、原虫的药物 这类药物可有效地杀灭红细胞内疟原虫的滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。目前在市场上销售的各种抗疟药除伯氨喹外均属此类。v常用于治疗抗药性恶性疟v作用迅速，代谢也快，复燃率较高v单方：蒿甲醚,青蒿琥酯和双氢青蒿素v复方:双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹)复方青蒿素片(青蒿素+哌喹)1、青蒿素类药物（1）蒿甲醚（artemether）v 脂溶性，常用肌肉注射v 使用简便，但保存要求高（2-10）（2）青蒿琥酯（artesunate）v水溶性，常用静脉注射v 使用要求高（临用前稀释），但保持简便（常温保存）2、氯喹(chloroq

30、uine)：4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1）杀虫机理:抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。（2）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。（3）药理特点:n 胃肠道吸收迅速而完全，顿服06g后23h在血浆内可达到或超过有效浓度；n 其在红细胞内浓度比血浆内高1020倍。有疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的红细胞又高2025倍，血浆浓度15ug/L时对间日疟原虫有杀灭作用，20ug/L对恶性疟原虫有杀灭作用。n 氯喹代谢缓慢，血浆半衰期较长（约1020天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。杀肝内期

31、疟原虫的药物（目前只有伯氨喹）伯氨喹(primaquine)8氨基喹啉类药物，是目前临床用于间日疟根治的唯一药物。（1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。（2）主要副反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。（3）药理特点:n 肠道内吸收迅速，但排泄也快，血浆半衰期仅68h；n 肝脏浓度高于血液浓度；n 需连续多次服药才能有效；n 根治效果与剂量、疗程、虫株和人体免疫水平有关，但治疗天数不能少于8天，总剂量不能少于180mg。（1）主要药理特点:v 与氯喹相似，但无交叉耐药性v 口服吸收好，先储积于肝脏，逐渐释放入血v 代谢缓慢

32、，血浆半衰期较长，约为2128天（2）主要的副反应：v 头昏、头痛、恶心、呕吐等v 血清谷丙转氨酶短期升高，肝病及孕妇慎用v 肝内蓄积作用，连续使用不能超过4个月。2、哌喹（piperaquine）治疗的一般原则1、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃。3、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾患者应酌情以注射途径给药。4、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂与血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶性疟也要用联合疗法。5、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗和护理也相当重要。现症病人的

33、治疗原则1、间日疟病例的治疗：（1）对已确诊间日疟病例，按照卫生部制订的抗疟药使用原则和用药方案，采用氯/伯八日疗法予以规范治疗。（2）对流动人口中的疟疾病例未能明确诊断感染虫种时，可直接采用青蒿素类药物加伯氨喹进行治疗。现症病人的治疗原则 2、恶性疟病例的治疗：（1）对已确诊的恶性疟病例，按照卫生部制订的抗疟药使用原则和用药方案，采用青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗。（2）对重症（凶险型）恶性疟病例应立即收治入院，采用注射型青蒿素类药物或咯萘啶进行治疗，待病情稳定后采用口服青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗。特殊情况的抗疟治疗n 耐药的疟原虫感染者：首选青蒿琥酯和甲氟喹；联合用药，如蒿

34、甲醚卤泛群，青蒿琥酯本芴醇，甲氟喹+磺胺多辛n 妊娠妇女：易感、易重症、易流产及先天性感染。青蒿琥酯联合克林霉素n 脑型疟疾：国内最常用青蒿琥酯的静脉注射剂型（1）科泰复（双氢青蒿素哌喹片）：为我省目前治疗恶性疟的首选药物。总剂量 8 片(每片含 双氢青蒿素 40mg和哌喹320mg)首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片，（2）蒿甲醚7日疗法总剂量蒿甲醚640mg加伯氨喹45mg蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹22.5mg/每天，连续2天。输入性恶性疟的治疗输入性恶性疟的治疗（3）重症恶性疟的治疗方案 蒿甲醚肌肉注射：每天肌注1次，每次80mg，连续3

35、5天，首剂加倍。若原虫密度大于15万/ul，首剂给药后46小时，在给予80mg肌注。能口服时改口服至7天。重症恶性疟的抢救和治疗(1)WHO对重症疟疾定义:血中查见疟原虫 拌昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急 性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项v 脑型疟v 严重贫血v 休克v 酸中毒v 急性肺水肿v 呼吸衰竭v 多脏器功能衰竭(2)重症疟疾包括：高热拌神经系统症状v 常见持续高热，热型常不典型v 非典型临床症状 高原虫密度血症v 原虫密度常10%v 外周血发现晚期滋养体和裂殖体(3)重症疟疾常见临床症状(4)主要并发症 抽搐v 成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提

36、示脑部损害，预后较差v 脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现，其中尤以脑干受损最为凶险 贫血v 严重贫血病人往往预后不良v 红细胞100万/l时，可能立即危及生命 代谢性酸中毒和低血糖v 代谢性酸中毒和低血糖常见于高密度原虫血症的脑型疟病人 与原虫代谢有关 可能与组织缺氧和无氧代谢有关 还可能与原虫消耗葡萄糖有关 肝、肾功能损害v 在严重感染的脑型疟病人中，肝肾功能损害比较常见 血肌酐265mol/L 血清总胆红素171mol/L5、假定性治疗n 对疑似疟疾病人，可用氯喹总量0.6克（基质）顿服或两次分服，每次0.3克作假定性治疗，确诊后全程治疗。6、预防服药n 磷酸哌喹0.6克，睡前服。间隔1个月n 氯喹0.3克，间隔7-10天，或氯喹0.6克，间隔半个月。思考题n 1.为什么说人是疟原虫的中间宿主简述其生活史.2.间日疟原虫未成熟裂殖体和配子体有何形态异同点3.如何解释间日疟原虫所致疟疾的再燃与复发4.结合间日疟原虫红内期增殖规律解释疟疾的周期性发作.5.恶性疟原虫有哪些严重危害 脑组织受损临床表现v 脑水肿临床表现v 脑干损害v 中枢性呼吸衰竭v 脑脊液压力升高 脑脊液压力40mmH2O者，病死率极高