传染病教学 肾综合征出血热.ppt

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1、肾综合征出血热Hemorrhagic fever with renal syndrome 诸暨市人民医院传染科何桂香学习要求（1）掌握肾综合征出血热（HFRS）的临床表现、诊断依据及治疗措施，（2）熟悉肾综合征出血热的病原学、流行特征、预防，（3）了解肾综合征出血热的发病机制、病理解剖。一、概述 又名流行性出血热（EHF），由汉坦病毒（hantan virus HV)引起的一种自然疫源性疾病，鼠类为主要传染源。主要病理变化是全身小血管广泛性损害。临床以发热、休克、充血、出血和急性肾功能损害为主要表现。典型病例病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过。二、病原学 汉坦病毒汉坦病

2、毒属属布尼亚病毒科，为负性单链布尼亚病毒科，为负性单链RNARNA病毒。病毒。病病毒呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突，直毒呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突，直径径78-210nm78-210nm，平均，平均120nm120nm，其基因可分为大、中、，其基因可分为大、中、小三个片段，即小三个片段，即LL、MM、和和SS，其中，其中SS基因编码核衣壳基因编码核衣壳蛋白，蛋白，MM基因编码膜蛋白，可分为基因编码膜蛋白，可分为G1G1和和G2G2，LL基因基因编码聚合酶，核衣壳蛋白是病毒主要结构蛋白之一，编码聚合酶，核衣壳蛋白是病毒主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各种基因片段，它包裹着

3、病毒的各种基因片段，G1G1和和G2G2糖蛋白构成糖蛋白构成病毒的包膜。病毒的包膜。中和抗原中和抗原诱导宿主产生中和抗体诱导宿主产生中和抗体血凝抗原血凝抗原MM基因编码基因编码-膜蛋白膜蛋白 低PH 依赖性细胞融合病毒颗粒吸附于受感染宿主的细胞表面病毒颗粒吸附于受感染宿主的细胞表面及病毒及病毒脱衣脱衣壳进入细胞质壳进入细胞质较强的免疫原性和稳定 较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇 的抗原决定簇SS基因编码基因编码-核衣壳蛋白核衣壳蛋白(具有保护作用）具有保护作用）具血凝活性具血凝活性LL基因编码基因编码-聚合酶聚合酶核蛋白抗体出现最早，有助于早期 核蛋白抗体出现最早，有助于早期诊断 诊断病原学

4、根据抗原结构的不同，至少有20个以上的血清型。经世界卫生组织认定的有：型汉滩病毒、型汉城病毒、型普马拉病毒、型希望山病毒。在我国流行的主要为汉滩病毒（型）和汉城病毒（型），近年还有普马拉病毒（型）发现。病原学 型引起人类疾病较重，型次之，型多较轻。病原学 汉坦病毒对乙迷、氯仿、去氧胆酸盐很敏感，不耐热和酸，56 30分钟或100 1分钟灭活，易被紫外线及射线灭活，一般消毒剂均可将病毒杀灭。三、流行病学宿宿主主动动物物：啮啮齿齿类类，其其他他包包括括猫猫、猪猪、狗狗和和兔等兔等动物可自然携带本病毒动物可自然携带本病毒。传传染染源源：鼠鼠为为主主要要传传染染源源，我我国国主主要要以以黑黑线线姬姬鼠

5、鼠、褐褐家家鼠鼠为为主主要要宿宿主主动动物物和和传传染染源源。林林区以大林姬鼠为主。区以大林姬鼠为主。人不是主要的传染源。人不是主要的传染源。流行病学传播途径传播途径：呼吸道传播（最重要途径），呼吸道传播（最重要途径），消化道传播，消化道传播，接触传播，接触传播，垂直传播，垂直传播，虫媒传播。虫媒传播。流行病学易感性易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。普遍易感，感染后有较强免疫力。（一）（一）（二）（二）（三）（三）传染源 传染源 传播途径 传播途径 易感人群 易感人群170 170种脊椎动物 种脊椎动物 呼吸道（吸入气溶胶）呼吸道（吸入气溶胶）黑线姬鼠 黑线姬鼠 褐家鼠 褐家鼠 消化道（食

6、物）消化道（食物）以男性青壮年农民、以男性青壮年农民、大仓鼠 大仓鼠 长尾黄鼠 长尾黄鼠 接触（鼠咬伤等）接触（鼠咬伤等）工人发病多 工人发病多 黑线仓鼠 黑线仓鼠 母婴 母婴（胎盘）（胎盘）(隐性感染 隐性感染3.5%-3.5%-猫、狗、猪、兔 猫、狗、猪、兔 虫媒（刺螨、恙螨）虫媒（刺螨、恙螨）4.3%4.3%）大林姬鼠 大林姬鼠四、流行特征有有地地区区性性：主主要要分分布布在在亚亚洲洲，其其次次为为欧欧洲洲和和非非洲洲，我国灾情最重。我国灾情最重。有有季季节节性性和和周周期期性性：四四季季均均有有发发病病，但但有有明明显显的的高高峰峰季季节节，黑黑线线姬姬鼠鼠传传播播者者以以111111

7、月月为为高高峰峰季季节节，5577为为小小高高峰峰，家家鼠鼠传传播播者者3355月月为为高高峰峰，林林区区大林姬鼠传播者以夏季为流行高峰。大林姬鼠传播者以夏季为流行高峰。人人群群分分布布特特点点：以以男男性性青青壮壮年年为为主主，此此与与接接触触传传染染源的机会较多有关。源的机会较多有关。五、发病机制1、病毒直接作用2、免疫损伤作用（1）免疫复合物引起的损伤（2）其他免疫反应：1）变态反应，2）细胞免疫反应，3）各种细胞因子和介质的作用。五、病理生理 休克 出血 急性肾衰竭休克病理生理原发性休克（病程第原发性休克（病程第3377天发生）天发生）全身小血管广泛受损全身小血管广泛受损 血管通透性增

8、加血管通透性增加 血浆外渗血浆外渗 血液浓缩，血液浓缩，DICDIC继发性休克：（少尿期以后发生）继发性休克：（少尿期以后发生）感染感染 出血出血 多尿期水电解质紊乱多尿期水电解质紊乱出血病理生理 发热期皮肤出血点：毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常 低血压休克至多尿早期：DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症肾损害病理生理 肾血流障碍、肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死、阻塞 肾间质水肿、出血 肾脏内分泌功能紊乱病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外HB血液外渗充血、水肿“三痛”“三红”休克低血压发热等DIC 出血 血小板减少ARDS肾衰血容量不足

9、病理解剖 基本病变-全身小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器。病理解剖 肾：肾：髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；肾近曲小管变性和肾小管受压而变窄或闭塞。肾近曲小管变性和肾小管受压而变窄或闭塞。心：心：右心房内膜下广泛出血，心肌纤维有不同 右心房内膜下广泛出血，心肌纤维有不同 程度变性、坏死，部分可断裂。程度变性、坏死，部分可断裂。脑垂体：垂体肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。脑垂体：垂体肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。后腹膜及纵隔：胶冻样水肿。后腹膜及纵隔：胶冻样水肿。肝：肝肿大，肝：肝肿大，肝

10、细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。脾：脾肿大，髓质充血、细胞增生、脾小体受压萎缩。脾：脾肿大，髓质充血、细胞增生、脾小体受压萎缩。脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞变性，胶质 脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞变性，胶质 细胞增生。细胞增生。免疫组化：小血管、毛细血管内皮细胞、肺、肝、肾、免疫组化：小血管、毛细血管内皮细胞、肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等 肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等 脏器组织中均能检出 脏器组织中均能检出EHF EHF病毒抗原。病毒抗原。六、临床表现 潜伏期：446天，多在2周左右。典型病例有发热期、低

11、血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期的五期经过，非典型病例可出现越期现象，而重症患者可出现发热期、低血压休克期和少尿期之间的互相重叠。发热期主要表现为：主要表现为：发热发热全身中毒症状全身中毒症状毛细血管损伤毛细血管损伤肾脏损伤肾脏损伤发热期发热：多急性起病，畏寒、发热常在3940，以稽留热和驰张热多见，持续37days，一般体温越高，热程越长，病情越重，重症患者热退后症状加重，为本病特征。发热期全全身身中中毒毒症症状状：全全身身酸酸痛痛、头头痛痛、腰腰痛痛、眼眼眶眶痛痛，头痛、腰痛、眼眶痛一般为三痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般为三痛。胃胃肠肠中中毒毒症症状状：纳纳差差，恶恶心心，呕呕吐吐，腹腹痛痛

12、，腹腹泻泻等等，腹腹痛痛剧剧烈烈者者，腹腹部部有有压压痛痛、反反跳跳痛痛，易易误误诊诊为急腹症而手术，为急腹症而手术，部部分分可可出出现现嗜嗜睡睡、烦烦躁躁、谵谵妄妄或或抽抽搐搐等等精精神神、神神经症状，此类患者易发展为重型。经症状，此类患者易发展为重型。发热期毛毛细细血血管管损损害害征征：表表现现为为皮皮肤肤黏黏膜膜充充血血、出出血血、渗出水肿。渗出水肿。充充血血：颜颜面面、颈颈、胸胸部部等等部部位位皮皮肤肤充充血血潮潮红红（为为三三红红），重重者者呈呈酒酒醉醉貌貌，黏黏膜膜充充血血见见于于眼眼结结膜膜、软软腭和咽部。腭和咽部。出出血血：皮皮肤肤出出血血多多见见于于腋腋下下及及胸胸背背部部，

13、常常呈呈搔搔抓抓样样、条条索索点点状状瘀瘀点点，黏黏膜膜出出血血见见于于软软腭腭，呈呈针针尖尖样样出出血血点点，眼眼结结膜膜呈呈片片状状出出血血，少少数数有有鼻鼻出出血血、咯咯血血、黑黑便便或或血血尿尿，如如在在病病程程第第4466天天，在在腰腰部部、臀臀部部或或注注射射部部位位出出现现大大片片瘀瘀斑斑和和腔腔道道大大出出血血可可能能为为DICDIC所致，是重症表现。所致，是重症表现。水水肿肿：主主要要表表现现在在球球结结膜膜水水肿肿；轻轻者者眼眼球球转转动动时时球球结结膜膜有有涟涟漪漪波波，重重者者球球结结膜膜呈呈水水泡泡样样，甚甚至至突突出出眼眼裂裂，部部分分患患者者有有眼眼睑睑和和脸脸部

14、部水水肿肿，亦亦可可出出现现腹腹水，一般渗出越重，病情越重。水，一般渗出越重，病情越重。发热期肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。管型、细胞。低血压休克期一般发生在第 一般发生在第4-6 4-6日，持续短至数小时，长达 日，持续短至数小时，长达6 6天以上，天以上，多在发热末期或热退时出现，多在发热末期或热退时出现，持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关，持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关，表 表现 现：短 短暂 暂低 低血 血压 压时 时能 能通 通过 过神 神经 经体 体液 液调 调节 节，维 维持

15、 持正 正常 常血 血压 压，但心率增快。但心率增快。明 明显 显低 低血 血容 容量 量性 性休 休克 克：脸 脸色 色苍 苍白 白，四 四肢 肢厥 厥冷 冷，脉 脉搏 搏细 细弱 弱或 或不 不能 能触 触及 及，尿 尿量 量减 减少 少，并 并出 出现 现烦 烦躁 躁、谵 谵忘 忘、神 神志 志恍 恍惚 惚，长 长期 期组 组织 织血 血流 流灌 灌注 注不 不良 良，出 出现 现紫 紫绀 绀，并 并发 发DIC DIC脑 脑水 水肿 肿、急 急性 性呼 呼吸 吸窘 窘迫 迫综 综合 合症 症和 和急 急性 性肾 肾功 功能 能衰 衰竭 竭，患 患者 者可 可出 出现 现呼 呼吸 吸急

16、急促 促、昏迷、抽搐和广泛出血。昏迷、抽搐和广泛出血。心率增快 心率增快-预示休克的发生。预示休克的发生。少尿期 常继低血压休克期出现，也可与低血压休克期重叠或由发热期直 常继低血压休克期出现，也可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入。接进入。一般 一般24h 24h尿量 尿量500 500ml ml为少尿 为少尿,24 24h h尿量 尿量50ml 50ml为无尿，为无尿，多于 多于5 5 8d 8d，持续，持续 2 2 5d 5d，短者，短者1 1天，长者 天，长者10 10余天，余天，主要表现为：尿毒症、水、电解质紊乱和酸中毒；主要表现为：尿毒症、水、电解质紊乱和酸中毒；严重者出现高 严

17、重者出现高血容量综合征和肺水肿。血容量综合征和肺水肿。尿中有膜状物为重症，本期病情轻重与少尿持续时间和尿中有膜状物为重症，本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行，若氮质血症的高低相平行，若BUNBUN每日上升每日上升21mmol/l21mmol/l以上为高分解型肾衰竭，预后较差。以上为高分解型肾衰竭，预后较差。多尿期 多在病程第 多在病程第9 9 14d 14d，持续，持续1d 1d数月，数月，根 根据 据尿 尿量 量(2L/d)(2L/d)及 及氮 氮质 质血 血症 症可 可分 分为 为:移 移行 行期 期、多 多尿 尿期 期早 早期、多尿后期 期、多尿后期 移 移行 行期 期：每

18、 每日 日尿 尿量 量500ML 500ML增 增至 至2000ML 2000ML，尿 尿量 量增 增多 多，血 血BUN BUN和 和肌 肌酐 酐等 等反 反而 而升 升高 高，症 症状 状加 加重 重，不 不少 少患 患者 者因 因并 并发症而死于此期，宜特别注意。发症而死于此期，宜特别注意。多 多尿 尿期 期早 早期 期：每 每日 日尿 尿量 量超 超过 过2000ML 2000ML，氮 氮质 质血 血症 症未 未见 见改 改善，症状仍重。善，症状仍重。多 多尿 尿后 后期 期：每 每日 日尿 尿量 量超 超过 过3000ML 3000ML，尿 尿量 量可 可达 达4000 4000至

19、至8000ML 8000ML，少 少数 数可 可达 达15000ML 15000ML以 以上 上，此 此期 期氮 氮质 质血 血症 症下 下降 降，精 精神 神食 食欲 欲好 好转 转，但 但可 可出 出现 现脱 脱水 水、电 电解 解质 质、酸 酸碱 碱紊 紊乱 乱、继发性感染和继发性休克。继发性感染和继发性休克。恢复期 24h 24h尿 尿量 量恢 恢复 复至 至2L/d 2L/d以 以下 下，症 症状 状基 基本 本消 消失 失，肾 肾功 功能 能基 基本 本恢 恢复 复，一 一般 般需 需1 1至 至3 3月 月才 才能 能完 完全 全恢 恢复 复，少 少数 数患 患者 者可 可遗 遗

20、留 留高 高血 血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。临床分型 临床分型依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同 依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,可分为 可分为轻型、中型、重型、危重型、非典型 轻型、中型、重型、危重型、非典型轻型：体温 轻型：体温39 39 以下，中毒症 以下，中毒症 状 状 轻 轻，除出血点外无其他出血，除出血点外无其他出血 现 现象，象，肾损 肾损害 害 轻 轻，无休克和少尿；无休克和少尿；中型：体温 中型：体温3940 3940，中毒症，中毒症 状 状重，有明 重，有明

21、 显 显球 球 结 结膜水 膜水 肿 肿，病程中收，病程中收 缩压 缩压低于 低于90mmHg 90mmHg或脉 或脉 压 压小于 小于30mmHg 30mmHg，有明，有明 显 显出血和少尿期，尿蛋白（出血和少尿期，尿蛋白（+）；）；重型：体温 重型：体温40 40，中毒症，中毒症 状 状及渗出体征 及渗出体征 严 严重，可出 重，可出 现 现中毒性精神症 中毒性精神症 状 状，并 并出 出 现 现休克，有皮 休克，有皮 肤 肤瘀斑和腔道出血，休克和 瘀斑和腔道出血，休克和 肾损 肾损害 害 严 严重，少尿持 重，少尿持 续 续5 5天以 天以内 内或无尿 或无尿2 2天以 天以 内 内；危

22、重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克；有重要脏器出 危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克；有重要脏器出血；少尿超过 血；少尿超过5 5天或无尿 天或无尿2 2天以上，天以上，BUN BUN超出 超出42.84mmol/l(120mg/dl)42.84mmol/l(120mg/dl)，出现心衰、肺水肿出现脑水肿、脑出血或，出现心衰、肺水肿出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症；严重继发感染；脑疝等中枢神经系统并发症；严重继发感染；非典型：发热 非典型：发热38 38 以下，皮 以下，皮 肤 肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（黏膜可有散在出血点，尿蛋白（+-+-），

23、血、），血、尿特 尿特 异 异性抗原或抗体 性抗原或抗体 阳 阳性 性 临床分型 体温 出血 少尿 休克轻 39o C 少（）（）中 39394040 明显 倾向倾向 低血压低血压重 4040 腔道出血 腔道出血 少尿 少尿5 5日、无尿 日、无尿2 2日内 日内 休克 休克 非典型非典型 38（）抗 抗EHF-IgM(+)EHF-IgM(+)（）危重型危重型 在重型基础上出现以下情况之一者：难治性休克；有重要脏器出血；在重型基础上出现以下情况之一者：难治性休克；有重要脏器出血；少尿超过 少尿超过5 5天或无尿 天或无尿2 2天以上，天以上，BUN BUN超出 超出42.84mmol/l(12

24、0mg/dl)42.84mmol/l(120mg/dl)，出现，出现心衰、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症；严重继 心衰、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症；严重继发感染；发感染；七、并发症1.腔道出血2.中枢神经系统并发症:脑膜炎和脑炎，脑水肿，高血压性脑病和颅内出血等，3.肺水肿：ARDS和心源性肺水肿，4.继发感染，5.其他：自发性肾破裂、肝脏损害、心脏损害等。八、实验室检查1.1.血常规：血常规：第 第3 3 天后 天后WBC WBC，可高达（，可高达（1530 1530）X109,X109,早 早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症者出现幼

25、 期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症者出现幼稚细胞呈类白血病反应，第 稚细胞呈类白血病反应，第45 45日后，淋巴细胞 日后，淋巴细胞，并出，并出现 现异型淋巴细胞 异型淋巴细胞，诊断有参考价值，诊断有参考价值，由于血浆外渗，血液 由于血浆外渗，血液浓缩，浓缩，Hb Hb、RBC RBC,从第二天始 从第二天始Pt Pt，并可见异型血小板。，并可见异型血小板。实验室检查2.尿常规：第二天出现蛋白尿，第46病日，尿蛋白达+，显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。部分尿中可出现膜状物，是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物，镜检可见红细胞、白细胞和管型，尿沉渣中有巨

26、大融合细胞能检出汉坦病毒抗原。实验室检查3.3.生化检查：在低血压休克期开始生化检查：在低血压休克期开始BUN BUN，CR CR，移行期末达高峰，多尿期后开始下降，电解质紊移行期末达高峰，多尿期后开始下降，电解质紊乱，酸碱失平衡。乱，酸碱失平衡。实验室检查4.4.凝血功能检查凝血功能检查：DIC高凝：Pt 50 10 9/L；凝血时间缩短。低凝：纤维蛋白原（降低）；凝血酶原时间和凝血酶时间延长。纤溶亢进：纤维蛋白降解物（FDP）升高。实验室检查5.5.免疫学检查免疫学检查 出血热抗体 出血热抗体:IgM 1:20 IgM 1:20阳性，早在病程第二天出现，阳性率 阳性，早在病程第二天出现，阳

27、性率90%90%以上，以上，具早期诊断价值。具早期诊断价值。Ig G Ig G 1:40 1:40阳性，阳性，2 2 3 3周达高峰，双份血清抗体滴度 周达高峰，双份血清抗体滴度4 4倍 倍增高有确诊价值。增高有确诊价值。实验室检查66、分子生物学方法：分子生物学方法：用巢式用巢式RT-PCRRT-PCR方法可以检出汉坦病毒的方法可以检出汉坦病毒的RNARNA，敏，敏感性较高，有诊断价值。感性较高，有诊断价值。77、病毒分离：、病毒分离：将发热期病人的血清、血细胞和尿液等接种将发热期病人的血清、血细胞和尿液等接种Vero-Vero-E6E6细胞或细胞或A549A549细胞中可分离汉坦病毒。细胞

28、中可分离汉坦病毒。88、其他检查、其他检查肝功能、心电图、胸片等肝功能、心电图、胸片等 九、诊断与鉴别诊断1.1.初步诊断：初步诊断：流行病学资料流行病学资料(鼠类及其分泌物接触史鼠类及其分泌物接触史)临床表现（三类主症，五期经过）临床表现（三类主症，五期经过）实验室检查实验室检查(白细胞增多，异型淋巴细胞增多，白细胞增多，异型淋巴细胞增多，血小板减少，肾损害表现血小板减少，肾损害表现)2.2.确诊诊断：确诊诊断：初步诊断免疫学检查初步诊断免疫学检查(双份血清双份血清有有44倍升高有确诊意义，倍升高有确诊意义，RT-PCRRT-PCR检测汉坦病毒检测汉坦病毒的的RNARNA有助于早期和非典型患

29、者的诊断有助于早期和非典型患者的诊断)诊断与鉴别诊断早期诊断要点 早期诊断要点 1.1.在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应 在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。想到本病的可能。2.2.发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状 发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状 3.3.查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀 查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及液下出血点和肾区叩痛等。点及液下出血点和肾区叩痛等。4.4.发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似出 发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似

30、出血热对待。血热对待。5.5.血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断 血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。有帮助。6.6.检查血清特异性 检查血清特异性IgM IgM或双份 或双份IgG IgG抗体，抗体，4 4倍以上升高者可 倍以上升高者可确诊。确诊。鉴别诊断根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别发发热热期期：上上呼呼吸吸道道感感染染、流流脑脑、败败血血症症、急急性性胃胃肠肠炎、菌痢、登革热、钩体病等。炎、菌痢、登革热、钩体病等。休克期：休克期：流脑、感染性休克等。流脑、感染性休克等。少少尿尿期期：急急性性肾肾炎炎及及其

31、其他他原原因因引引起起的的急急性性肾肾能能功功能能衰竭等。衰竭等。明明显显出出血血者者：消消化化性性溃溃疡疡、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、DICDIC等。等。以以ARDSARDS为主要表现者应与其他原因引起者相鉴别。为主要表现者应与其他原因引起者相鉴别。腹痛为主要表现者应与外科急腹症相鉴别。腹痛为主要表现者应与外科急腹症相鉴别。十、治 疗 以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针 以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理对症治疗。对病理生理对症治疗。三早一就 三早一就（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）为（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）为本病的治疗原则。本病的治

32、疗原则。把好四关 把好四关（休克、出血、少尿及感染 休克、出血、少尿及感染）。）。发热期 治疗原则：治疗原则：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防防DICDIC1.1.抗 抗病 病毒 毒治 治疗 疗：利 利巴 巴韦 韦林 林(ribavirin)(ribavirin)，1g/d,1g/d,持 持续 续3 3 5 5天 天，发病 发病4 4天内应用，天内应用，减轻病情和缩短病程。减轻病情和缩短病程。2.2.保护小血管、减轻外渗 保护小血管、减轻外渗:应早期卧床休息，路丁、维生素 应早期卧床休息，路丁、维生素C C降低血管通透性，输平衡盐或葡萄糖盐水。降低血管通透

33、性，输平衡盐或葡萄糖盐水。3.3.改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强发汗退药，改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强发汗退药，中毒症状重者可予地塞米松 中毒症状重者可予地塞米松.4.4.预防 预防DIC DIC：适当应用低右、丹参等，以降低血液黏滞度：适当应用低右、丹参等，以降低血液黏滞度性，定期复查凝血酶原时间，处于高凝状态时给小剂量 性，定期复查凝血酶原时间，处于高凝状态时给小剂量肝素抗凝，一般 肝素抗凝，一般0.5 0.5 1ml/kg 1ml/kg体重，体重，6 6 12 12小时 小时1 1次缓 次缓慢静脉注射。慢静脉注射。低血压休克期治疗原则：治疗原则：积极补充血容量、纠正

34、酸中毒和改善积极补充血容量、纠正酸中毒和改善微循环。微循环。1.1.、积 积极 极补 补充 充血 血容 容量 量：宜 宜 早 早期 期、快 快速 速和 和适 适量 量，争 争取 取4 4小 小时 时内 内血 血压 压稳 稳定 定，液 液体 体应 应以 以晶 晶体 体和 和胶 胶体 体相 相结 结合 合，以 以平 平衡 衡盐 盐为 为主 主，忌 忌单 单纯 纯输 输入 入葡 葡萄 萄糖 糖液 液，胶 胶体 体:低 低右 右、甘 甘露 露醇 醇、血 血浆 浆和 和白 白蛋 蛋白 白，低 低右 右每 每日 日输 输入 入量 量不 不宜 宜超 超过 过1000ML 1000ML，否 否则易引起出血。本

35、期不宜用全血。则易引起出血。本期不宜用全血。低血压休克期2.2.、纠 纠正 正酸 酸中 中毒 毒：5%NaHCO 5%NaHCO3 3 5ml/kg 5ml/kg，静 静 滴 滴 每 每 次 次60-60-100ml 100ml,每 每 日 日1-4 1-4 次 次，其 其 渗 渗 透 透 压 压 为 为 血 血 浆 浆 的 的4 4 倍 倍，既 既 能 能纠 纠正 正酸 酸中毒 中毒，又可扩容。，又可扩容。低血压休克期3 3、血 血管 管活 活性 性药 药物 物及 及皮 皮质 质激 激素 素：经 经补 补液 液、纠 纠正 正酸 酸中 中毒 毒后 后，血 血红 红蛋 蛋白 白已 已恢 恢复 复

36、正 正常 常，但 但血 血压 压仍 仍不 不稳 稳定 定者 者可 可应 应用 用血 血管 管活 活性 性药 药物 物如 如多 多巴 巴胺 胺静 静脉 脉滴 滴注 注，山 山茛 茛菪 菪碱 碱具 具有 有扩 扩张 张微 微血 血管 管、解 解除 除血 血管 管痉 痉挛 挛，可 可酌 酌情 情应 应用 用，可 可同 同时 时应 应用 用地 地塞 塞米 米松 松10-20MG 10-20MG静 静脉滴注。脉滴注。少尿期治疗原则：治疗原则：为为“稳、促、导、透稳、促、导、透”，即稳定内环境、即稳定内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。促进利尿、导泻和透析治疗。1.1.稳定内环境：应与肾前性少尿相鉴别，肾前

37、性少尿可输注 稳定内环境：应与肾前性少尿相鉴别，肾前性少尿可输注电解质溶液 电解质溶液500ML-1000ML 500ML-1000ML，并观察尿量是否增多，亦，并观察尿量是否增多，亦可用 可用20%20%甘露醇 甘露醇100-125ML 100-125ML静滴，观察 静滴，观察3 3小时尿量不超 小时尿量不超过 过100ML 100ML，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量，每日补充量为前一日尿量和呕吐量再加 量，每日补充量为前一日尿量和呕吐量再加500-700ML 500-700ML，纠正酸中毒应根据，纠正酸中毒应根据CO2CP CO2CP检测结

38、果，用 检测结果，用5%NaHCO 5%NaHCO3 3，可给高碳水化合物、高维生素和低蛋白饮食，以减少蛋白 可给高碳水化合物、高维生素和低蛋白饮食，以减少蛋白分解，控制氮质血症，不能进食者可每日输入 分解，控制氮质血症，不能进食者可每日输入200-300 200-300克 克葡萄糖，必要时加入适量胰岛素。葡萄糖，必要时加入适量胰岛素。少尿期22、促进利尿、促进利尿-本病少尿原因之一为肾间质水肿，本病少尿原因之一为肾间质水肿，因此少尿初期可应用因此少尿初期可应用20%20%甘露醇甘露醇125ML125ML静滴，静滴，以减轻肾间质水肿，以减轻肾间质水肿，速尿为常用利尿剂，从速尿为常用利尿剂，从4

39、0mg80mg160mg300mg/40mg80mg160mg300mg/次次 iviv，4-64-6小时重复一次。小时重复一次。少尿期3.3.导泻及放血疗法：为预防高血容量综合症和高钾血症，可 导泻及放血疗法：为预防高血容量综合症和高钾血症，可进行导泻，必须是无消化道出血，可用甘露醇 进行导泻，必须是无消化道出血，可用甘露醇25G 25G口服，口服，亦可用 亦可用50%50%硫酸镁 硫酸镁40ML 40ML或大黄 或大黄1030 1030克煎后服用。后 克煎后服用。后者已少用 者已少用.4.4.透析疗法：指征 透析疗法：指征:少尿持续 少尿持续4 4天或无尿 天或无尿1 1天 天;或出现下列

40、情 或出现下列情况者 况者（1 1）明显氮质血症，血）明显氮质血症，血 BUN28.BUN28.5 56mmol/l;6mmol/l;有严 有严重尿毒症表现者，（重尿毒症表现者，（2 2）高分解状态，每日 高分解状态，每日BUN BUN增加 增加7.14mol/L;7.14mol/L;（3 3）K+6mol/L,ECC K+6mol/L,ECC有高耸 有高耸T T波的高 波的高钾血症 钾血症;（4 4）出现高血容量综合症伴肺水肿，（出现高血容量综合症伴肺水肿，（5 5）极度）极度烦躁不安或伴脑水肿。烦躁不安或伴脑水肿。多尿期治疗原则：移行期和多尿早期同少尿期，多尿后期主 移行期和多尿早期同少尿

41、期，多尿后期主要是 要是维持水电、酸碱平衡，防治继发性感染 维持水电、酸碱平衡，防治继发性感染 维持水电、酸碱平衡 维持水电、酸碱平衡 防治继发性感染及继发性休克 防治继发性感染及继发性休克 恢复期治疗原则治疗原则补充营养，休息补充营养，休息1-21-2月，定期复查。月，定期复查。（六）并发症治疗并发症治疗消化道出血：应注意病因治疗，消化道出血：应注意病因治疗，中枢神经系统并发症：出现抽搐时可用地西泮或戊中枢神经系统并发症：出现抽搐时可用地西泮或戊巴比妥钠静脉注射，巴比妥钠静脉注射，脑水肿或颅内高压：应用甘露醇静脉注射，脑水肿或颅内高压：应用甘露醇静脉注射，心衰肺水肿：应控制输液量或停止输液，

42、心衰肺水肿：应控制输液量或停止输液，自发性肾破裂：必要时进行手术缝合。自发性肾破裂：必要时进行手术缝合。十一、预防 疫情监测 疫情监测 防鼠灭鼠 防鼠灭鼠 作好食品卫生和个人卫生 作好食品卫生和个人卫生 疫苗：我国研制的沙鼠肾细胞灭活疫苗（疫苗：我国研制的沙鼠肾细胞灭活疫苗（型），地鼠肾 型），地鼠肾细胞灭活疫苗（细胞灭活疫苗（型）和乳鼠脑纯化汉滩灭活疫苗（型）和乳鼠脑纯化汉滩灭活疫苗（型）型）已在流行区使用，有 已在流行区使用，有88%-94%88%-94%产生中和抗体，但 产生中和抗体，但3-6 3-6月 月后明显下降，后明显下降，1 1年后需加强注射。有发热、严重过敏者和严 年后需加强注射。有发热、严重过敏者和严重疾病者禁用。重疾病者禁用。思考题 1、肾综合征出血热的临床分型？2、肾综合征出血热各期的治疗原则？3、肾综合征出血热的主要传染源和传播途径是什么？4、简述肾综合征出血热各期的典型临床表现。