第四章 细菌12-流脑.ppt

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1、流行性脑脊髓膜炎EpidemicCerebrospinalMeningitis首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心周莉副主任医师p男性，14岁，学生。p临床症状：突发高热(39)、头痛。其他症状包括恶心，呕吐，颈项强直和意识障碍。p体检：在患者四肢可见少量淤点、瘀斑。Kernigs 征、Brudzinskis 征阳性。p辅助检查：血液中白细胞 36109/L，脑脊液白细胞 1.7109/L。北京 北京CDC,2007 CDC,2007年 年1 1月 月11 11号 号 病例:最可能的诊断是什么？流脑 病因学 流行病学 发病机制与病理 临床表现 实验室检查 并发症与后遗症 诊断、鉴别诊断 治疗

2、 预防p定义：简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)引起的经呼吸道传播所致的一种急性化脓性脑膜炎。p临床特征：突起高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤瘀点、瘀斑，脑膜刺激征病因学(Etiology)脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌meningococcus）p属奈瑟菌属，革兰氏染色阴性，呈肾形，直径0.60.8微米，成对排列或四个相联p存在于病人及带菌者的鼻咽部、血液、脑脊液、皮肤瘀点中p在脑脊液中和瘀点涂片中多存在于白细胞中，少数在细胞外电镜下脑膜炎奈瑟菌电镜下脑膜炎奈瑟菌meningococci血琼脂平皿上的奈瑟菌菌落成对排列的脑膜炎球菌 专性需氧菌，特殊的培养基（

3、巧克力、血、卵黄）才能生长，可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。因此采集标本时应注意及时送检 对干燥、寒冷和一般消毒剂都很敏感 细菌裂解释放内毒素(endotoxin)，是致病的重要因素 根据细菌表面特异性多糖抗原之不同，分为13个血清型（群），还可以分为不同的亚群 我国流行的主要是A群，占90%以上，B、C群对磺胺耐药较严重，A群对磺胺药较敏感流行病学(Epidemiology)传染源（Sourceofinfection）带菌者和流脑病人 传播途径（Routeoftransmission）经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播 易感人群（Susceptiblepopulation）人群普遍易感，

4、6个月至2岁婴幼儿发生率最高。流行季节（Epidemicseason）全年散发，冬春季节高发，3-4月高发发病机制(Pathogenesis)病原体进入人体是否发病及病情轻重，取决于两个方面人体免疫力(immunity)细菌的毒力(virulence)、数量(quantity)脑膜炎球菌鼻咽部 鼻咽部携带者60-70%血液一过性菌血症瘀点败血症脑膜炎内毒素血管内皮损伤 小血管痉挛DIC循环衰竭脑水肿头痛 呕吐抽搐意识障碍脑疝呼吸衰竭 施瓦茨曼（Shwartzmen）反应 是一种非特异性的细胞免疫反应。于1928年由施瓦茨曼所发现。他用革兰氏阴性菌苗给家兔皮内注射。24小时后再用同种或异种菌苗为

5、同一动物作静脉内注射，数小时后即可在原皮内菌苗注射处出现红肿、溃疡等炎症反应。病理(Pathology)败血症期 血管内皮损害 血管壁炎症、坏死和血栓形成 血管周围出血病理脑膜炎期 部位：软脑膜、蛛网膜 表现：充血、出血、炎症、水肿临床表现（Clinicmanifestation）潜伏期17d，通常23d 临床上分为四种临床类型：普通型爆发型轻型慢性败血症型（一）普通型：是临床上最常见的类型，占90。临床上根据病情的演变，将其划分为4期：前驱期（上呼吸道感染期）败血症期 脑膜脑炎期 恢复期LOGOMeningococcalmeningitisSeptic period突发症状 畏寒、发热 头痛

6、出血疹脾大Meningitic period颅内高压 头痛呕吐烦躁颈项强直Kernig(+)brudziski(+)症状、体征逐渐消失恢复至正常.前驱期败血症期 脑膜脑炎期恢复期低热、鼻塞、咽痛，12d12d25d1、发热：患者常以突起寒战、高热。体温常在39 以上，热型以弛张热和不规则热常见。2、头痛：发热的同时患者出现逐渐加重的头痛，常伴有呕吐，严重者可出现喷射性呕吐。普通型的主要临床特点3、中毒症状：一般患者均有全身中毒症状，轻者表现为全身不适、乏力、肌痛和食欲不振等。重者可出现烦躁不安，甚至出现嗜睡、谵妄、昏迷。4、皮疹：属于流脑的特征性体征，发生率较高（70）。主要表现为皮肤粘膜的瘀

7、点和瘀斑。出疹时间：一般在发病12天内即可出现皮疹，并随病情的加重其皮疹的数量可在很短的时间内迅速增加。一般认为皮疹的多少与病情的轻重呈平行关系。皮疹的形态：一般患者的皮疹多表现为直径约12mm大小的瘀点，色暗红。病情较重者，瘀点较大（12cm），瘀点中心可出现黑紫色的坏死或形成大疱。皮疹的分布：一般患者皮疹以下肢最为常见，较重的患者，上肢、躯干甚至面部也可见到。5、脑膜刺激征：表现为颈项强直、颈后疼痛、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。（二）暴发型 暴发型休克型 暴发型脑膜脑炎型 混合型休克型特点：1、多见于儿童。起病急骤、进展凶猛，常在数小时内危及患者生命。2、多以寒战高热起病，并迅速出现严重

8、的中毒症状，如精神萎靡，烦躁不安、嗜睡或昏迷，部分患者可出现惊厥。3、早期出现循环衰竭是此型的主要特征。表现为：面色苍白、四肢厥冷、口唇及指端发绀、皮肤花纹、血压下降、少尿或无尿。4、早期出现皮肤粘膜的瘀点和瘀斑，迅速增多并融合成片，甚至坏死。是此型的突出特点。其原因与DIC有关。5、脑膜刺激征常呈阴性，脑脊液常规化验多属正常。休克型特点脑膜脑炎型特点1、多见于儿童，起病急骤，进展迅猛，可在数小时内危及生命。2、多以高热起病，在短时间内出现严重的脑膜炎和脑炎的临床表现，如剧烈头痛、频繁呕吐或出现喷射状呕吐；迅速陷入昏迷、反复或持续痉挛、病理反射阳性。脑膜脑炎型特点3、严重的患者可出现脑疝，主要

9、表现为迅速出现中枢性呼吸衰竭、血压升高、脉搏减慢、肢体强直、上肢内旋及瞳孔变化。4、皮疹不多，类似普通型。混合型以上两种类型的表现同时出现者为混合型，是最严重的一型。（三）轻型：也称出血点型，主要是因暂时性的菌血症所至。中毒症状很轻微或缺如，可见少数出血点，咽拭子细菌培养可阳性。（四）慢性败血症型：不多见，患者以成人多见。主要以间歇性发热、皮疹和关节病变为特征。病情可持续数月。此型易误诊，确诊有赖于病原学（血培养）检查。临床分型和分期common type（普通型）Fulminant types（暴发型）Upper respiratory infection stage(前驱期)septice

10、micstage（败血症期）meningitisstage meningitisstage（脑膜脑炎期）Convalescentstage Convalescentstage（恢复期）Shockform(休克型)Meningoencephalitisform(脑膜脑炎型)Mixedform(混合型)Mild type（轻型）chronic meningococcemia（慢性败血症型）婴儿脑膜炎特征 不典型 哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏、惊厥 脑膜刺激征缺如老年人脑膜炎特征 暴发型发病率较高 常出现上呼吸道感染症状 明显意识障碍 皮肤瘀点、瘀斑明显 死亡率高、并发症多见。机体反应差，白细

11、胞可正常或降低实验室检查（一）血常规WBC（1020）109/LN8090%PLT(DIC时)LOGO（二）脑脊液检查：MeningococcalmeningitisCSF脑脊液检查：压力、外观混浊、脓样、白细胞大于1000106/L、N、Pro、糖、氯化物。糖为什么降低？是细菌代谢过程需要糖，而Cl则是频繁呕吐，大量丢失所致。Bacterial MeningitisViral Meningitis Fungal MeningitisPressure Increased Normal or mildly increasedBe increased in fungalCell count WBC

12、 count 1000cells/dlneutrocyte80%Usually 500 cells,nearly 100%mononuclear.Hundreds of mononuclear cellsProtein Usually visible increasedMildly increased IncreasedGlucose Visible DecreasedNormal Sometimes decreased.（三）细菌学检查涂片找菌：瘀点6080%，脑脊液沉淀后涂片6070%。先固定，再染色，瘀点阳性率高。细菌培养：斑点组织液、血液、脑脊液（四）免疫学检查抗原检测：免疫电泳，EL

13、ISA，乳胶凝集试验，反向间接血试验法检测血中、脑脊液中细菌抗原，早期诊断。预后大多痊愈，少数死亡，可有后遗症。脑积水。颅神经受损。脑缺血性梗死（脑底部动脉炎）。局限性粘连性珠网膜炎。并发症和后遗症并发症：中耳炎，化脓性关节炎，心内膜炎，心包炎，肺炎后遗症：脑及周围组织炎症、粘连，引起颅N损害，失语，硬膜下积液，脑室炎，脑脓肿，重听，斜视，终生性耳聋，失明，智力精神障碍，肢体瘫痪，眼肌麻痹等诊断和鉴别诊断（一）诊断1、流行病学：冬末春初，周围有流脑患者2、临床特点：突起高热、头痛，喷射状呕吐，皮肤瘀点、瘀斑，下肢臀部多见，脑膜刺激征3、实验室检查：WBCN、CSF（+）、涂片细菌（+）、特异性

14、抗原（+）（二）鉴别诊断1、其他化脑肺炎球菌脑膜炎-多见于成年人流感嗜血杆菌-618月婴幼儿金黄色葡萄球菌-皮肤疖肿、中耳炎之后铜绿假单胞菌-腰穿、麻醉、造影或手术后大肠杆菌-新生儿脐或消化道感染无季节性、散发为主、无皮肤瘀点瘀斑2、结核性脑膜炎：结核病史、起病缓慢、病程长，有头痛，呕吐，N症状，脑脊液毛玻璃状，有薄膜形成，找TB菌、G、Cl、单核细胞为主3、流行性乙型脑炎：流行于7、8、9月，无休克和瘀点特异抗体IgM可早期诊断治疗(Treatment)（一）普通型的治疗1.病原治疗抗生素原则：尽早，足量，敏感，可透过血脑屏障（1）青霉素：成人剂量800万U/d，q8h；儿童2040万U/k

15、g，分3次，疗程5-7d（2）头孢菌素：抗菌活性强，易透过血脑屏障，毒性低，如头孢噻肟，2g，q6h；头孢曲松，2g，q12h，疗程7d（3）氯霉素：易通过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的3050%，骨髓抑制，引起再障。不作为首选，儿童不宜应用（4）磺胺嘧啶脑脊液中浓度约为血浓度的5080%，对败血症期疗效较差 脱水：甘露醇12g/kg/次 降温：物理降温，药物 电解质：保持平衡2、对症治疗（二）暴发型的治疗1、休克型：（1）抗菌治疗：剂量要足、静脉给药，抗生素同前。（2）休克、DIC治疗 A、扩容：平衡盐、低右、血浆 B、纠酸：5%碳酸氢钠 C、强心：西地兰 D、血管活性药：654-2 E、激

16、素：减轻毒血症、稳定溶酶体膜，防止粘连，地塞米松1020mg。F、抗凝：DIC时尽早应用肝素，0.51mg/kg，可46h重复一次。（三）暴发脑膜脑炎型的治疗：1、抗菌治疗：同休克型。2、脱水剂的应用：一般常用20甘露醇，12g/次/公斤体重。可根据病情，每隔46h应用一次。3、呼吸衰竭的处理：一般处理：加强脱水治疗。注意吸痰、吸氧、头部放置冰袋以降低脑组织的耗氧量。呼吸兴奋剂的应用气管切开呼吸机的应用预防(Prevention)1、管理传染源：就地隔离病人（不少于病后7天），密切观察接触者。2、切断传播途径：不去拥挤场所，室内通风。3、保护易感人群：A群多糖体菌苗预防保护率90%。药物预防：

17、密切接触者：SD2g/d，连用3天14岁，男性，学生。临床症状：突发高热(39)、头痛。其他症状包括恶心，呕吐，颈项强直和意识障碍体检：在患者四肢可见少量淤点、瘀斑。Kernigs 征、Brudzinskis 征阳性。辅助检查：血液中白细胞 36109/L，脑脊液白细胞 1.7109/L。病例1讨论 最可能的诊断是什么?为确定诊断我们应当做什么?怎样治疗该患者？病例2 病史：患儿，女，8岁，因“发热、头痛3天，皮疹2天”入我院。起病以来，患儿有头痛及全身疼痛，入院当天呕吐两次。体格检查：40.9，P120次/分，R26次/分，BP63/38mmHg。神清，烦躁不安，全身皮肤散在的出血点，颈稍有

18、抵抗感，双肺清晰，心率快，腹软，肝脾未扪及，克氏征和布氏征阴性。实验室检查：血常规：Hb70g/L，WBC18109/L41109/L，N8892，L812%脑脊液常规：轻度浑浊，压力：90mmH2O，pandys试验（-），细胞计数：WBC8106/L，脑脊液培养：脑膜炎双球菌。病例2 诊断：流行性脑脊髓膜炎 治疗：予大剂量S.D.和青霉素治疗。入院后19小时患儿出现昏迷，颈项强直，克、布氏征阳性。复查腰穿：压力350mmH2O；浑浊，pandys试验（），细胞计数：WBC19.5109/L，单核18，多核92；脑脊液培养：脑膜炎双球菌。治疗7天后，复查腰穿，除pandys试验阳性，其余均正

19、常；复查血象：WBC3.6109/L。入院后第16天，患儿完全康复出院。小结 定义脑膜炎球菌性脑膜炎是由脑膜炎双球菌引起的一种急性化脓性脑膜炎。传播途径 通过上呼吸道传播通过上呼吸道传播小结 临床表现 高烧严重头痛频繁呕吐皮肤瘀点、瘀斑 脑膜刺激征严重病例可出现感染性休克和脑实质损伤，常导致死亡。临床分型和分期common type（普通型）Fulminant types（暴发型）Upper respiratory infection stage(前驱期)septicemicstage（败血症期）meningitisstage meningitisstage（脑膜脑炎期）Convalescentstage Convalescentstage（恢复期）Shockform(休克型)Meningoencephalitisform(脑膜脑炎型)Mixedform(混合型)Mild type（轻型）chronic meningococcemia（慢性败血症型）小结 治疗病原治疗：抗生素对症治疗：简答题1.什么是流行性脑脊髓膜炎？2.流行性脑脊髓膜炎的病原体及特点？3.哪些是流行脑脊髓膜炎的高危人群?4.流行性脑脊髓膜炎是如何传播的？5.流脑的临床类型有几种？普通型的诊断依据？如何进行具体治疗？6.暴发型流脑的抢救治疗原则？T H A N K S