传染病教学 12-疟疾1.ppt

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1、 疟 疾 malaria吉林大学中日联谊医院感染科白贞子l 疟 疾 居 目 前 世 界 上 传 染 病 致 死 率 第 三位，第 一 位 是 艾 滋 病，结 核 病 位 于 第二位，约300 万人死于疟疾l 疟 疾 居 目 前 世 界 上 寄 生 虫 病 致 死 率 的第一位（血吸虫病、阿米巴病）。疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。v 间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；v 三日疟每三日发作一次；v 恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。概 述疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。病原学疟原虫 间日疟原虫（可复发）卵形疟原虫（可复发

2、）三日疟原虫 恶性疟原虫(临床表现重）生活史v两阶段 无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）v两宿主 中间宿主（人）终宿主（蚊）无性繁殖期（人体内）1.肝细胞内蚊虫叮人吸血 感染性子孢子 随蚊虫唾液腺分泌物 人血循环 进入肝脏 裂殖体 裂殖子 血循环 侵犯红细胞 肝细胞内的发育迟发型子孢子：6-11个月发育成熟，复发的根源间日疟卵型疟无性繁殖期（人体内）2.红细胞内A.裂殖子 红细胞 环状体 大滋养体 裂殖体 裂殖子 红细胞被胀破 释放出裂殖子及代谢产物典型发作 再侵犯未感染红细胞 开始新一轮无性繁殖 临床周期性发作B.裂体增殖36代，部分裂殖子发育为配子体红细胞内的发育红细胞内发育周期间日疟4

3、8h卵形疟48h三日疟72h恶性疟3648h疟原虫子孢子多型性假说v具有两种不同遗传型的子孢子：速发型子孢子、迟发型子孢子v速发型子孢子1220天发育成熟；迟发型子孢子约经611月休眠状态，才开始并完成裂体增殖，成为间日疟和卵形疟复发的根源v三日疟及恶性疟无迟发型子孢子，无复发有性繁殖期（蚊体内）蚊虫吸人血 雌、雄性配子体 雌、雄配子 合子 动合子 囊合子 孢子囊（内含感染性子孢子）在蚊体内的发育阶段 疟原虫的生活史应明确以下几点：v(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无明显表现.v(2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源.v(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发

4、.v(4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起疟疾发作.疟原虫的生活史应明确以下几点：v(5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血.v(6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有 传染性.v(7)人为中间宿主,蚊为终宿主.v(8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关.v(9)RBC内期：周期性发作有关.流行病学v传染源(Source of infection)疟疾患者和带疟原虫者（血液含成熟配子体）流行病学 传播途径(Route of transmission)v 蚊传疟疾：是最主要的传播途径。疟疾是重要蚊媒传染病，按蚊是传播人疟的唯一媒介。在全世界已知的4

5、00 余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约35 种。已知我国有按蚊56 种，其中证明5 种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。中华按蚊：平原 微小按蚊：山区 嗜人按蚊：丘陵 大劣按蚊：海南岛山林地区 传播途径v 2、输血疟疾：一 些 低 疟 原 虫 血 症 者 虽 常 规 血片 检 查 阴 性，但 输 血 后 仍 可 使 受 血 者 感 染。v 3、胎传疟疾：带 虫 或 患 疟 的 孕 妇 疟 原 虫 可 通过 有 损 伤 的 胎 盘 进 入 胎 儿，或 在 围 产 期 通 过羊 水、产 道 损 伤 进 入 有 损 伤 的 胎 儿 体 内，引起 早 产、流

6、 产、死产或新生儿疟疾。流行病学v人群易感性(Susceptibility)普遍易感 免疫力不持久 各型疟疾间无交叉免疫性 反复多次感染，再感染时症状轻 非流行区来的外来人员较易感染，且症状较重流行病学v 流行特征(Epidemiological characteristics)（与生态环境及媒介因素关系密切）地区性：热带和亚热带 温带 流行分布：间日疟（最广）恶性疟（最重）三日疟 卵形疟 季节性：夏秋季，热带地区受季节影响小发病机制v 疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状典型症状成批红细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）v 间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。v 带疟原虫者经反复发作

7、或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。发病机制v疟原虫的数量决定发病及症状的严重程度 恶性疟 任何年龄RBC（20%RBC:106/mm3）巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型 间日疟 年幼RBC（25000/mm3）卵形疟 年幼RBC（25000/mm3）三日疟 衰老RBC（10000/mm3）病理解剖v 疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核巨噬细胞系统显著增生，如肝脾肿大。v 间日疟与三日疟原虫的RBC内期裂体增殖多在周围血中进行，其病变主要在单核巨噬细胞系统。v 恶性疟原虫的RBC内期裂体增殖多在内脏血管内进行，容易导致内脏损害。病理解

8、剖v RBC增大及粘附微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害 肺水肿v 肝脾单核巨噬细胞系统有明显疟色素沉着v 细胞因子的作用：TNF-、-IFNTNF-在恶性疟患者血中明显升高，与脑型疟的发生和死亡相关-IFN对肝内组织型疟原虫有抑制作用，对红内期疟原虫无作用 微血管病变 细胞破坏后释放的代谢产物 有重要病理意义 细胞因子 临床表现v潜伏期：间日疟及卵形疟为1315d 三日疟2430d 恶性疟7一12d典型疟疾突发寒战高热寒战：持续20min-1h，伴体温迅速上升高热：持续2h-6h，体温可达40C 头痛、酸痛，乏力，无明显中毒症状,持续2-6小时v 大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力

9、，30min-1hv 间歇期间日疟，卵形疟48h三日疟72h恶性疟无规律v 反复发作造成大量的红细胞破坏，多有贫血和脾大恶性疟疾 起病急缓不一，寒战可能不明显，发热则较高，其热型呈不规则，常无明显的缓解间歇期；有明显贫血，可凶险发作。（微血管堵塞）v 脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：v受染红细胞堵塞脑微血管v低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌v细胞因子恶性疟疾v肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血v肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管v腹痛：肠道微血管阻塞v贫血：大量红细胞破坏不典型发作的原因：1.疟疾初发阶段2.恶性疟3.同种疟原虫的

10、重复感染4.不同种疟原虫的混合感染5.免疫力增强6.抗疟治疗不充足输血后疟疾v潜伏期：7-10天v主要为间日疟v无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体v无复发溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)亦称黑尿热发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发.临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.临床表现 再燃与复发v 再燃：血液中残余的疟原虫引起 四种疟疾都可能出现 病愈后14周v 复发：由寄生于肝内的迟发型子孢子引起 间

11、日疟和卵形疟 病愈后36月实验室检查v血常规：贫血，WBC正常或减少，大单 核细胞可增高v血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色直接镜检疟原虫。厚血片检出率较薄血涂片提高10倍以上，但无法确定疟原虫的种类，最好与薄血片同时参照检查实验室检查v恶性疟的诊断以查见配子体最具特征性，但其发育缓慢，早期常不易查见，晚期又由于大量含疟原虫的红细胞粘附聚集于内脏微血管，亦难于在外周血中查见，需格外仔细。v骨髓穿刺涂片（阳性率高）实验室检查v其他实验室检查：吖啶橙荧光染色具有快速诊断的特点DNA探针杂交敏感性高PCR更适合于现场应用血清学方法特异性抗原检测，方便快速敏感抗体检测仅用于流行病学调查，惟外来人员检测到

12、高滴度抗体，提示有新近的感染诊 断v 疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、正确、规范的治疗。诊 断 原 则v 流行病学资料 到过疟疾流行区，是否有蚊虫叮咬近期有无输血史v 临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗，间歇发作有规律性反复发作后，多有贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征v 实验室检查：血涂片/骨髓涂片吉姆萨染色：疟原虫阳性可确诊v 诊断性治疗：一般24-48h发热被控制鉴 别 诊 断v 与发热疾病鉴别：病原学的确定伤寒败血症钩端螺旋体胆系感染尿路感染v 脑型疟疾与神经系统疾病鉴别中毒性菌痢流行性乙型脑炎预 后v间日

13、疟、卵形疟与三日疟预后良好v恶性疟病死率高v婴幼儿疟疾病死率高v脑型疟病死率高v黑尿热的病死率亦高治 疗一、抗疟原虫治疗1.杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物氯喹：用于对氯喹敏感的疟原虫治疗，控制发作首选，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服3天，3天总量2.5g，首次1g，68h后0.5g，第2、3天各服0.5g。抗疟原虫治疗青蒿素及其衍生物：作用于原虫膜系结构，损害线粒体外膜等而起抗虐作用。吸收特快，很适用于凶险疟疾的抢救。双氢青蒿素片首剂1g，第2、3日各服0.5g蒿甲醚针剂首剂300mg，IM，第2、3日各IM 150mg青蒿琥酯，成人第一日100mg，1次

14、/天，第25天50mg，2次/天，总量600mg。抗虐效果显著，不良反应少。对其耐药性低，适用于孕妇和脑型疟疾的治疗抗疟原虫治疗磷酸咯萘啶：控制发作（杀灭RBC内期）。口服3天，总用量1.2g,第一日0.2g，2次/日，第2、3日各0.4g顿服。哌喹：常用磷酸哌喹，类似氯喹，半衰期9天，长效抗疟药。耐氯喹的虫株对本品仍敏感盐酸氨酚喹啉：作用于氯喹相似。盐酸甲氟喹：长效制剂，半衰期约14天，作用较强，副作用轻，对耐氯喹的恶性疟原虫感染亦有较好的疗效，但耐药株广泛。口服750mg，一次顿服抗疟原虫治疗其他：新近研制或目前国内很少应用的抗疟药奎宁：很少应用卤泛群（盐酸氯氟菲烷）：人工合成，口服吸收缓

15、慢奎宁麦克斯：本芴醇：人工合成的甲氟喹类柏鲁捷特：一种合剂，西非地区法语国家中广泛应用阿替夫林：从中草药常山中提取的过氧化物，可人工合成阿托伐醌磷酸萘酚喹：我国研制合成的抗疟药反义寡核苷酸：未应用于临床病例的治疗抗疟原虫治疗2.杀灭红细胞疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物伯安喹：临床上常用，不能单独控制发作（对RBC内期作用差），紧接控制发作药物后服用。控制复发、防止传播（杀灭红细胞内配子体、肝细胞内“休眠子”）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8天。虽然恶性虐和三日虐无复发问题，为防止传播，亦应服用24天他非诺喹：美国研制，8氯喹类。

16、成人300mg/天，连服7天，预防疟疾复发效果良好抗疟原虫治疗v 凶险型疟疾发作的治疗（静脉点滴）氯喹：用于敏感株治疗。10mg/kg于4h内滴完，继以5mg/kg于2h滴完。每日总量25mg/kg奎宁：用于耐氯喹株治疗。500mg置于等渗糖水中4h内静滴，12h后可重复。清醒后可口服抗疟原虫治疗v 凶险型疟疾发作的治疗（静脉点滴）磷酸咯萘啶：36mg/kg计算，可重复应用青蒿琥酯：目前国内常用，600mg加入5%NaHCO3 0.6ml，摇匀2min至完全溶解，再加5%葡萄糖5.4ml，成10mg/ml。按1.2mg/kg计算每日用量。首剂后4、24、48h各再注射1次抗疟原虫治疗v用于预防

17、乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无效，控制发作的作用较慢。含药的血液被按蚊吸入后，可抑制配子体的生长发育以防止传播。对症治疗v脑水肿脱水v低血糖检测血糖、及时纠正v改善微血管堵塞低分子右旋糖酐v黑尿热停伯氨喹或奎宁，控制溶血，碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰处理。v慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切v血管扩张剂己酮可可碱，可提高脑型疟疾的疗效预 防v控制传染源（化学预防）根治现症病人和带疟原虫者v间日疟：氯喹+伯安喹v有近期疟疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹预防性服药v氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素预 防 切断传染途径 灭蚊、防止被蚊叮咬 预 防 保护易感人群 疫苗接种（研究中）化学药物预防 氯

18、喹 0.5 qw 甲氟喹 0.25 qw 乙胺嘧啶 25mg qw 多西环素 0.2 qw非洲疟疾日v 2000年4月25日在尼日利亚首都阿布贾举行的非洲首脑会议达成了关于在非洲遏制疟疾的阿布贾宣言，宣言重申了非洲各国联合打击疟疾疫情。联合国把这天定为“疟疾日”。世界疟疾日v 2007年5月，第六十届世界卫生大会通过决议，决定从2008年起将每年4月25日或个别成员国决定的一日或数日作为“世界疟疾日”v 2008年“世界疟疾日”的主题为“疟疾一种没有国界的疾病”v 2009年4月25日世界疟疾日的主题为“疟疾倒计时”全国疟疾日v 根据世界卫生大会决议，结合我国实际情况，我部决定将每年4月26日定为“全国疟疾日”。v 2008年“全国疟疾日”宣传口号：防治疟疾，消除贫困。全社会携手，共同抗击疟疾 v 主题：Malaria-a disease without borders v 2009年宣传主题-携手联防联控，降低疟疾危害 冷 来 时，冷 的 冰 凌 上 卧，热 来 时，热 的 蒸 笼 里 坐。抖 时 节，抖 的 牙 关 挫，痛 时 节，痛 的 天 灵 破。只 被 你 害 煞 的 人 那 么 多，真 是 寒 来 暑 往 人 难 过。Thanks!