传染病教学 AIDS临床教案.ppt

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1、Acquired Immunodeficiency Syndrome(AIDS)获得性免疫缺陷综合症(艾 滋 病)吉林大学第一医院感染科概述 艾滋病是获得性免疫缺陷综合症的简称，由人类免疫缺陷病毒引起的，主要经性传播和体液传播的慢性传染病。HIV主要侵犯、破坏CD4+T细胞，导致机体细胞免疫功能损害，最终并发 严 重 机 会 感 染 和 肿 瘤。病原学lHIV的发现：HIV1，83年；HIV285年。lHIV的结构：RNA病毒，逆转录。外膜糖蛋白，核壳蛋白和病毒RNA。l理化特性：抵抗力弱，对乙肝有效的消毒剂均可杀死HIV。l变异性强l繁殖过程：靶细胞结合，形成cDNA,整合，产生病毒RNA，

2、形成新的病毒。Human Immunodeficiency Virusl Acquired Immunodeficiency syndrome first described in 1981l HIV-1 isolated in 1983,and HIV-2 in 1985l Belong to the lentivirus subfamily（慢病毒亚科）of the retroviridae(逆转录病毒）l Enveloped RNA virus,100nm in diameterl HIV-2 shares 40%nucleotide homology with HIV-1l Genom

3、e consists of 9200 nucleotides(HIV-1):l gag intro-membrane protein,core proteins-p15,p18 and p24l pol reverse transcriptase,integrase/endonucleasel env-gp120:outer membrane protein,gp41:transmembrane proteinl Other regulatory genes:ie.tat,rev,nef,vif,vpr and vpu HIV particlesHIV模式图 Sensitivity for H

4、IVl heat:56 30l 25%alcoholl 0.2%natrihypochlorousl Bleaching powderl Epedemiology非洲是艾滋病流行最严重的地区亚洲是艾滋病病毒感染率上升最快的地区2003年每天约有15 000人感染艾滋病病毒(相当于每分钟10人)95%以上在发展中国家 50%以上为10 到 25 岁的青少年全国HIV/AIDS报告数逐年上升Yearly Increasing of Reported HIV/AIDS Cases年例数传 入 期 扩 散 期 增 长 期艾滋病病毒感染者 28133 艾滋病病例 1208(1985-2001.9)198

5、5年1989年1995 年1998年我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大l 2010年6月30日，世界卫生组织公布，全世界登记在册的艾滋病病例已接近3400万。新感染270万，全年死亡180万人。每天有超过7000人新发感染，世界卫生组织认为，实际数要比此数高得多，估计全世界AIDS病例总数可能已超过500万，全世界目前HIV感染者的总数已超过2000万人，每天还约增加600人。l死亡病人数近100万人，故称之为世纪绝症。目前以美洲为最多，其次是亚洲，欧洲名列第三。但亚洲HIV感染人数正飞速上升，本世纪未下世纪初期，亚洲处于艾滋病扩散期。l在泰国，印度，已从高危人群扩散到一般人群，成人已有20%

6、受感染。产前妇女HIV阳性率高达8%，再过5年，大多数新感染的病例将来自于亚洲。l目前中国艾滋病病毒感染者约84万人，加上已经染病死亡的24万人，总数应该在100万人左右。根据世界卫生组织统计，目前中国艾滋病病毒感染者占总人口的比例虽然很低，但感染人数在亚洲位居第2位，在全球居第14位。HIV infection in Chinal 1985年发现第一例AIDS病人 l 2011年的统计HIV感染人数达84万l其中死亡2.8万l HIV感染人数每年增加30%l目前我国面临艾滋病发病和死亡的高峰期l由吸毒、暗娼等高危人群开始向一般人群扩散。Source of Infectionl Patient

7、 and asymptomatic carrierl Location of HIV:Blood Semen Secretion of uterus and cunt Other body fluidHIV的传播特征l传播途径l 1性接触传播l 2血液传播 l 3母婴传播 4其他l l传染的危险性传染的危险性:与血浆病毒载量有正相关性，与T4淋巴细胞计数呈负相关性。由高危人群开始，传播到一般人群全球共同模式同性恋注射毒品者妓女嫖客 家庭妇女婴儿Dangerous publicl Male-queerl Sex-fornicationl Drug addict(iv)l haemophilisl

8、 Blood transfusion repeatlylHIV PathogenesisReplicationl The first step of infection is the binding of gp120 to the CD4 receptor of the cell,followed by penetration into the cell under the assistant of gp41.l The RNA genome is then reverse transcribed into a DNA provirus which is integrated into the

9、 cell genome.l This is followed by the synthesis and maturation of virus progeny.HIV复制环节 粘附脱壳逆转录整合装配芽生、释放成熟HIV Pathogenesisl CD4+T淋巴细胞受损方式 1.病毒直接损伤 2.非感染细胞受累 3.HIV感染干细胞 4.免疫损伤HIV感染的免疫发病机制HIV Pathogenesisl单核-巨噬细胞功能异常l B淋巴细胞损伤的异常表现l NK细胞损伤的异常表现l HIV感染后的免疫应答 HIVinfectionJ.Coffin,XI International Conf.o

10、n AIDS,Vancouver,1996艾滋病的病程就象一列迫近悬崖的火车病毒载量病毒载量=火车的速度火车的速度 CD4 CD4 计数计数=离悬崖的距离离悬崖的距离临床表现（一）急性感染期（二）无症状期（三）持续性全身淋巴结肿大 综合征期（四）艾滋病期 l HIV感染的自然史 CD4细胞(cell/mm3）800400 急性感染期 无症状期 艾滋病前期和艾滋病期 CD4 病毒载量抗HIV 的CTLHIV抗体急性感染期l 60%的HIV感染者出现该期表现。一般在感染后2周左右出现;l 发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末捎神经炎;l 实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，血小板减少）;l

11、急性感染的早期HIV抗体不能被测及(抗体窗口期).但血清中可检出HIV及P24抗原。急性感染期 进行HIV抗体检查并定期复查。有条件的话，应同时进行下列检查：（1）HIV P24抗原测定；（2）HIV病毒测定；（3）T淋巴细胞亚群测定。无症状期l没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，是主要的传染源;lHIV抗体阳性;lT淋巴细胞亚群检查显示，T4/T8比例倒置，T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3.持续性淋巴结肿大综合征l主要表现为除腹股沟淋巴结肿大外,全身其它部位两处或两处以上淋巴结肿大,其特点使直径在1厘米以上.质地柔韧,无压痛,无粘连能自由

12、活动.艾滋病期l严重的细胞免疫功能低下(T4 细胞数多低于200/mm3)l各种机会性感染和肿瘤。l如不给予有效的抗病毒治疗，几乎100%的病人在两年内死亡。艾滋病期的的常见病原学l细菌：肺炎球菌，流杆杆菌l病毒：CMV，单疱病毒,EBVl原虫：PC，弓型体,隐孢子虫l真菌：隐球菌，白念菌，青霉菌l分枝杆菌：结核，MAICl肿瘤：卡波济肉瘤,淋巴瘤艾滋病期的临床表现l皮肤、黏膜l肺、支气管l神经系统 l消化系统l血液系统艾滋病期的皮肤粘膜病变l90%的病人受累;l常见的临床表现:l 口腔和外阴的念珠菌感染;l 皮肤和粘膜的单庖/带庖感染;l 卡波济肉瘤;l 皮肤搔痒和脂溢性;l 其它.艾滋病期

13、的呼吸系统病变l80%的病人受累;l常见的临床表现:l PCP;l TB/MAIC;l 细菌性;l 卡波济肉瘤;l 真菌性l 其它.艾滋病期的神经系统病变l35-80%的病人受累;l常见的临床表现:l(一)占位性l 弓型虫脑炎(法30%,美15%);l 淋巴瘤l LEMP(多灶性进展性白质病变)l(二)非占位性l 隐球菌l TBl CMVl HIV脑病艾滋病期的消化系统病变l50%的病人受累;l常见的临床表现:1.念珠菌食道炎;2.HSV-1感染;3.CMV感染4.MAIC感染;5.卡波济肉瘤;6.沙门氏菌感染.分类A组：无症状HIV感染；长期淋巴结肿大；急性感染期。B组：除A组和C组以外的H

14、IV感染者。C 组 艾滋病 口腔白念珠感染卡波济肉瘤卡波济肉瘤卡波济肉瘤 毛状白斑HIV/AIDS：传染性软疣HIV/AIDS：尖锐湿疣皮肤单疱病毒感染皮肤带疱病毒感染 水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染 水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染组织孢浆菌病 马尼菲青霉菌病PCPXAY 治疗前(PCP)LXM治疗前(PCP)弓型虫脑病HIV/AIDS：脑淋巴瘤CMV视网膜炎CMV视网膜炎CMV视网膜炎免疫功能与机会性感染的相关性 years200CD4 counts白念菌Zona卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMV非典型分枝杆菌4 8艾滋病期HIV load2 10辅助检查 1.HIV抗体检查 2.

15、HIV抗原检测 3.HIV病毒定量检测 4.免疫功能检测HIV抗体检查l大多数HIV感染者在感染后3个月内血清抗体阳转lELISA法敏感性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛检查lWB法是目前最特异敏感的证实HIV感染的方法，用做确认试验。HIV抗原检测测定血清中的HIV P24抗原对“窗口期”感染者的早期确诊有帮助意义HIV病毒定量检测l病毒培养定量测定l淋巴细胞内病毒cDNA定量检测。l血浆病毒RNA定量检测:RT-PCR免疫功能检测lT4淋巴细胞和T8淋巴细胞lT4和T8淋巴细胞亚群记忆和Naive T4细胞亚群 激活的T细胞亚群l T淋巴细胞功能测定：l增殖功能，细胞介素，

16、CTL。诊 断lHIV感染的确诊和AIDS的诊断如何发现HIV/AIDS高危人群：性乱者和性病患者，静脉 吸毒者，输血（1996年以前）；原因未明的长期发热原因不明的消瘦原因不明的腹泻原因不明的淋巴结大原因不明的皮疹l 原因不明的视力下降或视野改变无原因出现各种神经系统病变无明显原因出现各种机会性感染HIV感染的确诊两次ELISA初筛试验阳性，经蛋白印迹试验确认后方可确诊HIV感染 l 治 疗 目前仍缺乏根治HIV感染的药物，多采用综合治疗：抗病毒治疗、预防和治疗机会性感染、增加机体免疫功能、支持疗法以及心理方面的关怀，其中以抗病毒治疗最为关键。抗HIV药物分类 抗HIV病毒药物现有三类抗逆转

17、录病毒药物可供使用l 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）l 非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）l 蛋白酶抑制剂（PIs）抗逆转录病毒药物的作用部位lNRTIs 和NNRTIs作用在逆转录酶lPIs作用在蛋白酶抗HIV药物作用机理核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）齐多夫定(Zidovudine，AZT)双脱氧肌苷（Didanosine,ddI，Videx双脱氧胞苷（Dideoxycytidine,ddC，Zalcitabined4T(Stavudine,d4T,Zerit)拉米夫定（Lamivudine,3TC,Epivir）ABC(Abacavir,ABC,Ziagen)非核苷类逆转录酶抑制

18、剂（NNRTI）l Nevirapine(奈非雷平)l Delavirrdinel Efavirenz（Stocrin，施多宁）蛋白酶抑制剂（PI）l Saquivir(沙奎那伟)l Indinavir(英地那伟)l Ritonavir(利托那伟)l Nelfinavir(奈非那伟)抗HIV病毒治疗的目标 病 毒 载 量 下 降，使 血 浆 中 HIV-RNA 50 copes/ml。l长期抑制病毒l减少耐药的发生l免疫功能可得到重建或部分重建。被推荐的联合疗法一般至少三联药物的组合单药抗单药抗HIVHIV病毒治疗病毒治疗 Log10 reduction in plasma RNA 0-0,5-1-1,5-2 4 8 12 24 48 DDCAZT3TCDDID4T Indinavir RitonavirNelfinavir1592 U 89 Weeks强效联合抗强效联合抗HIVHIV病毒治疗病毒治疗 Log 10 change in plasma RNA 0,5 1 1,5 2 3 4 8 12 24 48AZT/DDC AZT/DDIAZT/3TCD4T-DDI AZT/DDI/NVP 2 nucleosides+PI WeeksSQN+RTN AZT/DDI