2023医保政策培训基本医疗保障知识科普.pptx

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1、L O G O医保政策培训在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题。基 本 医 疗 保 障 知 识 科 普目录01 医保政策相关概述02各类医疗保险政策04 医保政策管理要求03医保政策存在问题医保政策相关概述第 一 章基 本 医 疗 保 障 知 识 科 普l 医保政策相关概述我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人等组成，目前我院能进行系统结算的险种

2、有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（与我院签订了新农合医疗服务协议的城区有以下城区：在此输入城区名称，并实行了住院费用网上直补）。l 参 保 范 围：本 市 机 关、事 业 单 位、社 会 团 体、城 镇 企 业、民 办 非 企 业 事 业单 位 的 职 工 和 退 休 人 员；办 理 了 城 镇 基 本 养 老 保 险 的 灵 活 就 业 人 员。基 本医 疗 保 险 药 品 分 甲 类、乙 类 和 自 费 药 品。类 药 品、乙 类 药 品 费 用，按 规 定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。l 自 费 药 品 及 自 费 项 目 均 由 个

3、人 自 付。“起 付 线”我 市 统 筹 基 金“起 付 线”按 医 疗 机 构 的 不 同 等 级 确 定：三 级 医 疗 机 构 800 元，二 级 医 疗 机 构 600 元，一级医疗机构400 元，定点社区卫生服务中心200 元。基本医疗个人自付 大额医疗个人自付医疗等级 人员类别 起付线甲类项目自传比例其他范围内项目自付比例备注 费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注三级在职800 元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付，适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医

4、保范围外项目的费用需全部自费。20 万以上（最高赔付30 万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付，适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用需全部自费。退休 11.2%二级在职600 元11%退休 8.8%一级在职400 元8%退休 6.4%定点社区卫生服务中心在职200 元8%退休 6.4%医疗范围内项目的费用在10 万以上20 万以下的（含20 万）4%l 医保政策相关概述各类医疗保险政策第 二 章基 本 医 疗 保 障 知 识 科 普病种 参保状态 自付比例

5、 年度支付限额 备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职 13%30 万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）医保范围内项目均按此比例支付退休 10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职 20%30 万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休 15%肾移植术后抗排斥在职 13%30 万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休 10%高血压III 期伴并发症治疗在职 20%5000 元退休 15%糖尿病伴发症治疗在职 20%5000 元退休 15%l 各类医疗保险政策病种 参保状态 自付比例 年度支付限额 备注精神病在职 20%2000 元使用医保范围

6、内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休 15%慢性重症肝炎肝硬化在职 40%5000 元退休 35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职 40%1500 元退休 35%系统性红斑狼疮在职 40%3500 元退休 35%慢性再生障碍性贫血在职 40%10000 元退休 35%l 各类医疗保险政策费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注4 万元到10 万元（含10 万元）6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自

7、费。10 万元到20 万元（含20 万元）4%20 万元以上 2%参 保 人 员 在 一 个 保 险 年 度 内 住 院、门 诊 紧 急 抢 救、门 诊 治 疗 部 分 重 症 疾 病、门 诊 治 疗 部 分 慢 性 疾 病，其 符 合 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 医 疗 费 用 累 计 超 过 1 0 万 以 上 时，进 入 大 额 医 疗 保 险；一 个 保 险 年 度 内，二次 以 上 住 院 的，起 付 标 准 减 半；医 保 基 金 累 计 支 付 参 保 居 民 符 合 规 定 的 医 疗 费 用 的 最 高 限 额 为 1 1 万。大额医疗保险l 各类医疗保险政策医疗机构

8、 起付标准 医保基金支付 个人支付惠民医院 200 元 80%20%一级医疗机构 200 元 80%20%二级医疗机构 400 元 70%30%三级医疗机构 800 元 60%40%参 保 对 象：各 中 小 学 阶 段 的 在 校 学 生（包 括 职 业 高 中、中 专 和 技 校 学 生）、18 周 岁 以 下 的 居 民。低 收 入家 庭 的 老 人；居 民 医 保 定 额：肝 炎 定 额：4770 元；结 核 内、外 科 定 额：4230 元；其 他 病 种 定 额：1 800 元；居 民 医 保 三 大 目 录 参 照 城 外 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 有 关 规 定 执

9、行，并 按 照 国 家 和 省 规 定 增 加 适 宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设计范围。l 各类医疗保险政策医保政策存在问题第 三 章基 本 医 疗 保 障 知 识 科 普在 本 市 的 各 类 全 日 制 普 通 高 校（包 括 民 办 高 校、独 立 院 校、分 校、高 等 职 业 技 术 学 院 及 科 研 院 所，以 下统 称 高 校）中 接 受 普 通 高 等 学 历 的 全 日 制 本 专 科 生、全 日 制 研 究 生 均 属 于 登 记 对 象；在 一 个 保 险 年 度 内，大 学 生 医 保 基 金 最 高 支 付 限 额 为 10 万（含 参 保 居 民 在 定

10、 点 医 院 住 院、门 诊 重 症 治 疗、普 通 门 诊、住 院 分娩和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）l 医保政策存在问题l 大 学 生 医 保 定 额：肝 炎 定 额：4770 元；结 核 内、外 科 定 额：4230 元，其他病程定额：1800 元。l 铁 路 医 保 三 大 目 录 按 照 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 有 关 规 定 执 行，铁 路 医 保 定 额：结 核 内、外 科 定 额：5300 元，肝 炎 定 额：XXXX元，其他感染性疾病定额：XXXX 元年度内住院次数及起付标准三级医院 二级医院 一级医院参保状态 在职职工 退休职工 在职职工 退休职

11、工 在职职工 退休职工第一次 800 640 600 480 400 320第二次及以后 400 320 300 240 200 160一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半；医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11 万。起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用医疗等级 在职职工 退休职工一级医院 10%8%二级医院 13%10.4%三级医院 16%12.8%l 医保政策存在问题医保政策管理要求第 四 章基 本 医 疗 保 障 知 识 科 普参保人员所发生费用分档标准（一个参保年度内）大额补充保险支付比例 个人负担比例统筹金最高支付限额以上、10 万元以下 94%6%10

12、 万元以上（含10 万元）20 万元以下 96%4%20 万元以上 98%2%新 型 农 村 合 作 医 疗：新 型 农 村 合 作 医 疗 均 属 于 低 标 准 广 覆 盖。我 们 应 本 着“合 理 检查、合 理 用 药、合 理 治 疗、合 理 收 费”的 原 则，为 农 村 患 者 服 好 务；新 型 农 村 合 作 医 疗 药 品 目 新农合住院患者严格执行2010 年1 月版XX 市新型农村合作医疗报销药品目录严 格 控 制 过 度 辅 助 检 查：不 得 使 用 药 品 目 录 外 药 品。严 格 控 制 单 次 住 院 医 疗总 费 用。新 农 合 患 者 住 院 期 间 的

13、药 品 费 用 不 得 超 过 住 院 总 费 用 的 40%。新 农 合 住 院 患 者 按 照 卫生部公布的112 个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度医疗l 医保政策管理要求新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生互，使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属，未填写知情同意书，降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15 天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结构、艾滋病转结核等行为。属于骗保行为务必要与患者签订知情同意书。乙类药品费用不得超过总药品费用的70%，不得私自增加使用任务药品，用我们专业人员精湛的医术吸引更多有需要的患者来我院求医。控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将不纳入医疗费入。严格执行各项医疗流程，杜绝因流程问题造成无法收回费用的情况。签订患者知情同意书l 医保政策管理要求L O G O医保政策培训在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题，在此输入小标题。基 本 医 疗 保 障 知 识 科 普