革兰氏阳性球菌耐药现状及防治对策2012湖南.ppt

《革兰氏阳性球菌耐药现状及防治对策2012湖南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《革兰氏阳性球菌耐药现状及防治对策2012湖南.ppt（119页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、陈 方5/17/20231主要内容主要内容一、致病微生物耐药一、致病微生物耐药世纪难题世纪难题!二、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生二、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生三、革兰阳性致病球菌的耐药现状三、革兰阳性致病球菌的耐药现状四、多重耐药球菌的耐药机理四、多重耐药球菌的耐药机理五、革兰阳性球菌感染的防治对策五、革兰阳性球菌感染的防治对策5/17/20232一、致病微生物耐药一、致病微生物耐药-世纪难题世纪难题!5/17/202335/17/20234美国统计数据美国统计数据*2005-20072005-2007年年每年预计有超过每年预计有超过9 9万人万人严重感染严重感染MRSAMR

2、SA病菌，全球有超过病菌，全球有超过50005000万万人为人为MRSAMRSA带菌者。带菌者。*每年因耐药性感染多花每年因耐药性感染多花400400亿美元亿美元，其中仅因抗，其中仅因抗耐药金葡菌感染要多花费耐药金葡菌感染要多花费1.221.22亿美元亿美元，院内感染，院内感染要多花费要多花费4545亿美元亿美元。全世界范围内，目前能够被证实对全世界范围内，目前能够被证实对MRSAMRSA有效有效的只有万古霉素。因此，的只有万古霉素。因此，MRSAMRSA被列为世界三大最被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位。难解决感染性疾患的第一位。专家警告专家警告:MRSA:MRSA在美国每年致死的人数

3、可能超过艾滋病在美国每年致死的人数可能超过艾滋病!中国政府门户网站.全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网建立.http:/ 我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位，耐药菌引起的医院内感染人数，已占到住院感染患者总人数的30%30%左右，每年有8万人死于抗菌药滥用。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%居全球前列居全球前列红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列以上全球前列喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位全球首位中国政府

4、门户网站.全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网建立.http:/ 2年！年！科学家研制抗菌药物的速度，赶不上抗菌科学家研制抗菌药物的速度，赶不上抗菌药物失效的速度！药物失效的速度！20052005年第五十八届年第五十八届世界卫生大会（世界卫生大会（WHAWHA）上指出：）上指出：“确认遏制抗菌药物的抗药性是实现联合国千年宣言中所载确认遏制抗菌药物的抗药性是实现联合国千年宣言中所载的，经国际商定的若干卫生相关目标的一个先决条件的，经国际商定的若干卫生相关目标的一个先决条件”。如何遏制细菌耐药性已经成为各国研究的难点和热点问题如何遏制细菌耐药性已经成为各国研究的难点和热点问题！5/17/20238

5、自然界微生物自然界微生物抗生素（抗生物质）抗生素（抗生物质）杀杀灭灭其其他他微微 生生 物物抑制自抑制自身的功身的功能活动能活动耐受和抵御耐受和抵御外来抗生物质外来抗生物质侵入的能力侵入的能力（耐药耐药）产生产生具有具有5/17/20239细菌耐药性细菌耐药性 固有耐药性固有耐药性(intrinsic resistance)(intrinsic resistance)获得耐药性获得耐药性(acquired resistance)(acquired resistance)。固有耐药性固有耐药性：是指一种抗菌药的天然谱(natural spectrum)，是由细菌染色体基因决定而代代相 传的耐药，

6、如肠道杆菌对青霉素的耐药；获得性耐药获得性耐药：是细菌与药物反复接触后对药物的 敏感性降低或消失，如金葡菌对青霉素的耐药。耐药菌的生命力如何？5/17/202310 细菌耐药这种自然现象能被多种因素放大和加速，包括人类的实践活动。大量使用抗菌药迫使细菌要么适应，要么死亡，这种现象被成为“选择性压力”（selective pressure）。南极冰川流淌大量红色液体堪称血瀑布南极冰川流淌大量红色液体堪称血瀑布 探索杂志探索杂志称：称：“这些液体来源于冰下这些液体来源于冰下13001300英尺英尺(约约400400米米)的高盐分湖的高盐分湖泊。新研究发现，即使在这样恶劣的环境里，仍然有细菌生存。这

7、些顽强的泊。新研究发现，即使在这样恶劣的环境里，仍然有细菌生存。这些顽强的生命依靠硫和铁的化合物生活。研究人员称，自从冰川将这座湖泊掩盖，创生命依靠硫和铁的化合物生活。研究人员称，自从冰川将这座湖泊掩盖，创造了如此寒冷、黑暗、无氧的生态环境时起，这种细菌菌落已被隔离了约造了如此寒冷、黑暗、无氧的生态环境时起，这种细菌菌落已被隔离了约150150多万年多万年。”5/17/202311医学权威杂志医学权威杂志柳叶刀柳叶刀8 8月月1111日刊登的一篇日刊登的一篇论文警告说，研究者最近发现一种可以抵御论文警告说，研究者最近发现一种可以抵御几乎所有抗生素的几乎所有抗生素的“超级病菌超级病菌”！5/17

8、/202312 医学权威杂志医学权威杂志柳叶刀柳叶刀8 8月月1111日刊登的一篇论文警告日刊登的一篇论文警告说，研究者最近发现一种可以抵御几乎所有抗生素的说，研究者最近发现一种可以抵御几乎所有抗生素的“超级超级病菌病菌”，携带，携带NDM-1NDM-1（“新德里金属新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶1 1”）基因。）基因。首名确诊患者首名确诊患者：20102010年在印度一名入院治疗的瑞典病人年在印度一名入院治疗的瑞典病人身上确认的。身上确认的。研究报告称，这种研究报告称，这种“超级细菌超级细菌”携带的携带的NDM-INDM-I基因基因能存能存在于大肠杆菌等不同细菌在于大肠杆菌等不同细菌DNADN

9、A结构的一个线粒体上，并让这结构的一个线粒体上，并让这些细菌变得威力巨大，些细菌变得威力巨大，对几乎所有的抗生素都具备抵御能力对几乎所有的抗生素都具备抵御能力。现有用于治疗其他现有用于治疗其他“超级细菌超级细菌”比如说对付耐甲氧西林比如说对付耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)的抗生素对携带的抗生素对携带NDM-1NDM-1的细菌都的细菌都束手无策。束手无策。类似的类似的NDM-1NDM-1感染也出现在了美国、加拿大、澳大利亚感染也出现在了美国、加拿大、澳大利亚和荷兰曾去印度旅游的患者。尽管目前在英国只发现了约和荷兰曾去印度旅游的患者。尽管目前在英国只发现了约5050

10、例病例，但科学家们担心它还会继续蔓延。现在这无疑加剧例病例，但科学家们担心它还会继续蔓延。现在这无疑加剧了人们对了人们对“超级细菌超级细菌”全球性蔓延的担忧。全球性蔓延的担忧。5/17/202313 当抗菌药被不正确地使用使用使用时间过长或过短、应用剂量过低、不适时间过长或过短、应用剂量过低、不适当的抗菌谱、或用法错误等情况下，当的抗菌谱、或用法错误等情况下，病原体为了生存，被迫产生一些使药物失活的酶、或或改变膜通透性阻滞药物进入、或或改变药物靶结构、或改变原有代谢过程，从而使细菌适应和复制的能力大大提高，形成“耐药性”。5/17/202314耐药的原因是耐药的原因是抗菌药抗菌药滥用！滥用！5

11、/17/202315人类大量使用抗菌药物人类大量使用抗菌药物微生物微生物改变生物合成功能，改变生物合成功能，加强防御能力加强防御能力导致细菌、真菌、病毒等微生物导致细菌、真菌、病毒等微生物对抗菌药物产生耐药性的主要原因对抗菌药物产生耐药性的主要原因!5/17/202316新型抗菌药新型抗菌药对对付付耐药耐药致病菌致病菌进一步进一步耐药耐药出现出现多重多重耐药菌耐药菌5/17/202317 事实上由于抗菌药物滥用的结果连最新开发的一种对付MRSA和VRE的新型抗菌药利奈唑胺利奈唑胺（1inezo1id1inezo1id1inezo1id1inezo1id）在美国上市仅一年多，就己经发现有数株抗药

12、性细菌了。靠研发新型抗菌药已难以遏制细菌耐药情况的进一步恶化，细菌耐药已成为一个全球环境恶化的问题。因此，人类要想遏制细菌耐药情况的进一步恶化，唯有全社会来重视合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物!虽然目前的情况很严峻，但是只要我们能尽早意识到这个问题，从“现在做起现在做起”、“从我做起从我做起”，相信人类是可以战胜超级耐药细菌的!5/17/202318抗菌药物耐药性问题越抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正来越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作在采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。物之前的时代。在在20112011

13、年的世界卫生日，年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。止抗菌素耐药性的传播。世界卫生日世界卫生日2011年年4月月7日日5/17/202319 临临床床常常见见的的革革兰兰阳阳性性致致病病球球菌菌主主要要包包括括：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、凝凝固固酶酶阴阴性性葡萄球菌和肠球菌属葡萄球菌和肠球菌属等。等。5/17/202320 临床分离革兰阳性球菌的分布临床分离革兰阳性球菌的分布2007年中国年中国 CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测革兰

14、阳性菌临床株的分布革兰阳性菌临床株的分布5/17/2023212008年中国年中国 CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测革兰阳性菌临床株的分布革兰阳性菌临床株的分布5/17/202322（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势 临床主要分离菌种构成比在临床主要分离菌种构成比在2020世纪世纪80809090年代主要以革兰阴性细菌占优势，近年代主要以革兰阴性细菌占优势，近1010年来年来革革兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些条件致病菌也成为了重要病原菌，特别是在条件致病菌也成为了重要病原菌，特别是在儿儿科科和和

15、烧伤烧伤感染性疾病感染性疾病中，革兰阳性致病球菌已中，革兰阳性致病球菌已成为成为临床主要优势分离菌种。临床主要优势分离菌种。5/17/202323院内感染分离致病菌构成院内感染分离致病菌构成院内感染分离致病菌构成院内感染分离致病菌构成(全国全国9 9城市城市1313家三甲医院家三甲医院)葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属葡萄菌属19.2%(351/1830)19.2%(351/1830)绿脓杆菌绿脓杆菌13.8%(252/1830)13.8%(252/1830)克雷伯菌属克雷伯菌属13.

16、4%(224/1830)13.4%(224/1830)大肠杆菌大肠杆菌12.2%(246/1830)12.2%(246/1830)不动杆菌属不动杆菌属9.7%(177/1830)9.7%(177/1830)肠球菌属肠球菌属6.1%(112/1830)6.1%(112/1830)其他致病菌其他致病菌25.6%25.6%感染菌分布感染菌分布特点特点5/17/202324黑龙江大庆市油田总医院烧伤整形科黑龙江大庆市油田总医院烧伤整形科齐齐哈尔医学院学报齐齐哈尔医学院学报20082008年第年第3030卷第卷第3 3期：期：316-317316-3175/17/202325实用临床医学实用临床医学20

17、092009年第年第1010卷第卷第1 1期：期：97-9997-995/17/202326年份年份G-杆菌杆菌G+球菌球菌其他细菌其他细菌合计合计199945(57.69)25(32.05)8(10.26)78(6.56)200042(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)2003169(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)合计合计428(36.00)648(54.50)11

18、3(9.5)1189(100.00)湖南省儿童医院湖南省儿童医院21642164例新生儿例新生儿肺炎需氧菌的分布肺炎需氧菌的分布中国感染控制杂志，2004，3（4）：345347转3345/17/2023272002 2002 年年2006 2006 年江苏省扬州市第一人民医年江苏省扬州市第一人民医院院34553455例儿童血培养结果分析例儿童血培养结果分析海南医学2006 年第17 卷第10 期5/17/2023281996-2004年四川大学华西第二医院年四川大学华西第二医院新生儿败血症病原菌种类的变迁新生儿败血症病原菌种类的变迁四川医学2005年9月第26卷(第9期)5/17/20232

19、92001-2006 2001-2006 年云南省昆明市儿童医院年云南省昆明市儿童医院458 458 例新生儿败血症的病原菌分析例新生儿败血症的病原菌分析5/17/202330（三）革兰阳性球菌耐药情况严重三）革兰阳性球菌耐药情况严重 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林耐药表皮葡萄球菌甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌（VRE）具有重要临床意义的耐药球菌具有重要临床意义的耐药球菌5/17/202

20、331中国细菌耐药监测研究组提醒中国细菌耐药监测研究组提醒革兰阳性球菌耐药性攀升革兰阳性球菌耐药性攀升 中国细菌耐药监测自年启动，至中国细菌耐药监测自年启动，至今已持续了届。北京大学第一医院临床今已持续了届。北京大学第一医院临床药理研究所的李耘、李家泰、王进等研究药理研究所的李耘、李家泰、王进等研究人员年来从京津沪等地家大医院共人员年来从京津沪等地家大医院共收集到革兰阳性菌株。收集到革兰阳性菌株。5/17/202332研究人员按照国际标准对这些菌株进行检测分析研究人员按照国际标准对这些菌株进行检测分析得知，得知，葡萄球菌属葡萄球菌属对所监测的余种药物的耐对所监测的余种药物的耐药率药率增长了，增

21、长了，肠球菌属肠球菌属增长增长。其中，其中，金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌对左氧沙星，对左氧沙星，表皮葡萄球菌对青霉素和头孢类药物，表皮葡萄球菌对青霉素和头孢类药物，溶血葡溶血葡萄球菌萄球菌对甲氧西林和头孢类药物，对甲氧西林和头孢类药物，粪肠球菌粪肠球菌对青对青霉素和氨苄西林，霉素和氨苄西林，屎肠球菌屎肠球菌对喹诺酮类药物的对喹诺酮类药物的耐药率上升最为明显。耐药率上升最为明显。5/17/2023332002-2008 2002-2008 年上海地区细菌耐药性监测年上海地区细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁革兰阳性菌耐药变迁年份年份MRSAMRSA(%)(%)MRCNSMRCNS(%)(%)儿童儿

22、童PISP+PRSPPISP+PRSP(%)(%)儿童儿童PISP+PRSP(%)PISP+PRSP(%)(按按2008CLSI2008CLSI标准标准)2002200268.2 68.2 75.3 75.3 40.0 40.0 2003200359.8 59.8 80.3 80.3 62.8 62.8 2004200463.9 63.9 82.9 82.9 70.1 70.1 2005200565.6 65.6 82.2 82.2 72.0 72.0 2006200664.6 64.6 82.2 82.2 87.0 87.0 6.6 6.6 2007200765.1 65.1 71.9 71

23、.9 88.3 88.3 7.4 7.4 2008200862.3 62.3 77.0 77.0 21.521.55/17/2023342005-2008 2005-2008 年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁革兰阳性菌耐药变迁年份年份MRSA(%)MRSA(%)MRCNS(%)MRCNS(%)儿童儿童PISP+PRSP(%)PISP+PRSP(%)2005200569.0 69.0 82.0 82.0 61.0 61.0 2006200658.4 58.4 76.3 76.3 88.2 88.2 2007200758.0 58.0 77.0 7

24、7.0 88.5 88.5 2008200862.3 62.3 77.0 77.0 90.490.45/17/20233520062006年至年至20072007年大连医科大学附属第一医院年大连医科大学附属第一医院重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱变化重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱变化5/17/202336、甲氧西林耐药金黄色葡萄球、甲氧西林耐药金黄色葡萄球（MRSAMRSA）90年代后期以来，年代后期以来，MRSA居医院感染病原菌居医院感染病原菌首位，在我国综合性大医院临床分离的金黄色葡萄首位，在我国综合性大医院临床分离的金黄色葡萄球菌中，球菌中，MRSA的分离率达的分离率达

25、80以上。以上。5/17/202337北京协和医院北京协和医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌的耐药性变迁的耐药性变迁 抗生素抗生素1988 1989（244株）株）R%1990 1994（563株）株）R%1995 1999（1450株）株）R%2000 2003（1879株）株）R%青霉素青霉素94.990.59596.6苯唑西林苯唑西林0855.766.9头孢唑林头孢唑林 05.348.661.6庆大霉素庆大霉素16.815.856.168.8环丙沙星环丙沙星013.954.767.8红霉素红霉素61.559.77983.1万古霉素万古霉素0000中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院

26、 孙宏莉 徐英春金葡菌的耐药性为何突然暴涨？金葡菌的耐药性为何突然暴涨？金葡菌的耐药性为何突然暴涨？金葡菌的耐药性为何突然暴涨？5/17/202338MRSA特点特点1：90年代以来年代以来MRSA分离率在医分离率在医院获得性感染临床分离金葡菌中增长迅速院获得性感染临床分离金葡菌中增长迅速 上海地区上海地区19771977年年19791979年年MRSAMRSA分离分离率为率为5 5，19851985年年19861986年为年为2424 ，19901990年综合性大医院增至年综合性大医院增至5050，而，而19931993年则上升至年则上升至6060 ，19981998年达年达6464 ，20

27、072007年达年达65.165.1。在我国，在我国，MRSAMRSA分离率在综合性大医分离率在综合性大医院可高达院可高达80809090。5/17/202339MRSA特点特点2：MRSA为多重耐药菌株为多重耐药菌株 自自从从6060年年代代出出现现对对甲甲氧氧西西林林耐耐药药金金葡葡菌菌（MRSAMRSA）以以来来，现现在在实实际际上上MRSAMRSA早早已已不不是是单单纯纯对对甲甲氧氧西西林林（Methicillin）耐耐药药的的问问题题了了，MRSAMRSA是是一一种种多多重重耐耐药药菌菌株株，它它对对头头孢孢菌菌素素、四四环环素素类类、氯氯霉霉素素、红红霉霉素素、克克林林霉霉素素、庆

28、庆大大霉霉素素和和氟氟喹喹诺诺酮酮类类的的耐耐药药率率高高达达60-80%60-80%以上。以上。5/17/202340李家泰 李耘 王进 代表中国细菌耐药监测研究组中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期MRSA对对28种抗菌药物耐药率分析（）种抗菌药物耐药率分析（）5/17/202341MRSA特点3：MRSAMRSA临床分离率在经济发达临床分离率在经济发达地区的综合性大型医院最为严重地区的综合性大型医院最为严重据据国国家家细细菌菌耐耐药药性性监监测测中中心心报报道道：19992000年年北北京京和和湖湖北北地地区区呼呼吸吸道道临临床分离金葡菌中床分离金葡菌中MRSA分别为：分别为：

29、北京地区北京地区59.2%（161/272），），湖北地区湖北地区39.9%（105/263）。）。-（引自：马越，中国临床药理学杂志2002，18（3）185-187）5/17/202342协和医院协和医院61.9%北京医院北京医院73.7%华山医院华山医院84.4%瑞金医院瑞金医院68.8%儿童医院儿童医院13.8%儿科医院儿科医院23.7%浙大一附院浙大一附院54%广医一附院广医一附院63%武汉同济医院武汉同济医院58.5%重医一附院重医一附院63.2%MRSAMRSA 在中国在中国在中国在中国20072007中国中国中国中国CHINETCHINET5/17/202343MRSA特点4：

30、MRSA感染治疗选药困难，缺乏感染治疗选药困难，缺乏安全有效的一线抗菌药物安全有效的一线抗菌药物摘自摘自抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第第3335页页 医院获得性肺炎、肺脓肿和脓胸的病原治疗甲氧西林耐药的金葡菌感染：宜选：万古霉素或去甲万古霉素 可选：磷霉素，利福平，SMZ 与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用！5/17/202344应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案草案)心胸大血管外科感染的防治心胸大血管外科感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组撰写协作组 心脏大血管手术后感染及经

31、验性治疗心脏大血管手术后感染及经验性治疗心脏大血管手术后感染及经验性治疗心脏大血管手术后感染及经验性治疗5/17/202345应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案草案)心胸大血管外科感染的防治心胸大血管外科感染的防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组。中撰写协作组。中国实用外科杂志国实用外科杂志.2006,26(6):473.2006,26(6):473475475 心内膜炎应用抗生素的目标性治疗心内膜炎应用抗生素的目标性治疗心内膜炎应用抗生素的目标性治疗心内膜炎应用抗生素的目标性治疗5/17/202346治疗治

32、疗MRSAMRSA感染的新型抗菌药不能仿制感染的新型抗菌药不能仿制!*链阳性菌素类：链阳性菌素类：喹宁始霉素喹宁始霉素（Quinupristin/Dalfopritin）法国朗纳-普兰公司，1999年英国上市。*恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：利奈唑烷利奈唑烷（Linezolid）法法玛西亚公司，玛西亚公司，2000年年美国上市。美国上市。5/17/202347、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）凝固酶阴性的葡萄球菌(coagulase negative staphylococci,CNS或CoNS)广泛存在于自然界,属人

33、体正常菌群之一，随着医院现代化发展，大量介入性治疗、免疫制剂、激素、抗生素等广泛应用,使该菌引起的感染日益增多，且耐药性逐年增加，为控制感染带来一定麻烦，已成为临床治疗的难题之一。5/17/202348 CNS因不能产生游离血浆凝固酶而与金黄色葡萄球菌不同,目前已发现的CNS有32种,其中16种从人身体分离出来的,而其余主要从动物体内分离,极少对人类致病，临床感染中最常见的是表皮葡萄球菌,约占分离CNS的70%以上,其次为溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌。5/17/202349甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（萄球菌（MRCNS和和MRSE）呈多重耐

34、药性呈多重耐药性 哈尔滨医科大学学报报道了 MRCNS菌株多重耐药性的分析，结果表明869株MRCNS有75%(652/869)的菌株对3种以上抗生素耐药,所有菌株对万古霉素敏感,对丁胺卡那霉素、利福平、庆大霉素、环丙沙星、氯霉素、复方磺胺、红霉素和青霉素的耐药率分别为89.1、19.2、29.6、46.9、56.3%、64.5%、86.3%和100%哈尔滨医科大学学报 第38卷 第3 期 张和光,等 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分布及多重耐药性5/17/2023505/17/202351CNSCNS相关性疾病相关性疾病小儿菌血症小儿菌血症 关于小儿菌血症的致病菌,我国以往主要为金黄色葡萄球菌

35、和大肠埃希菌,而进入20世纪80年代中后期以来,CNS呈持续上升趋势,近年来已成为小儿血培养的首位菌首位菌，主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。CNS为低毒力条件致病菌,患者感染后病情多轻微,非常不典型,因此临床上遇到新生儿不明原新生儿不明原因黄疸因黄疸,也无其他明显症状时,应常规进行血培养检验,以免误诊或漏诊。5/17/202352导管相关性感染导管相关性感染(CRI)中心静脉导管在临床上中心静脉导管在临床上广泛用于血流动力学监测广泛用于血流动力学监测、给药给药、补液及静脉营养支补液及静脉营养支持治疗持治疗,但因此产生的导管性感染却是置管术后较常但因此产生的导管性感染却是置管术后较常见和严重的

36、并发症见和严重的并发症。国内有专家对心脏直视手术后与国内有专家对心脏直视手术后与中心静脉导管相关感染的病原学进行了探讨中心静脉导管相关感染的病原学进行了探讨,并对并对85例中心静脉相关感染患者分离出的例中心静脉相关感染患者分离出的97株病原菌进行株病原菌进行分析发现分析发现,中心静脉导管中心静脉导管CNS相关感染的发生率较高相关感染的发生率较高,主要的致病菌为主要的致病菌为表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌。5/17/202353慢性前列腺炎慢性前列腺炎慢性前列腺炎为男性多发病慢性前列腺炎为男性多发病,且且不易治愈，有研究对不易治愈，有研究对428例慢性前列腺炎患者进行细例慢性前列腺炎患者进行细菌培养菌

37、培养,其中其中248例例(57.94%)分离出细菌分离出细菌,提示细菌感提示细菌感染是慢性前列腺炎的重要病因染是慢性前列腺炎的重要病因,其中其中CNS占绝对优势。占绝对优势。在在1880份前列腺液中分离出了份前列腺液中分离出了304株细菌株细菌,其中也以其中也以CNS为主为主,占占40.8%,说明说明CNS是导致慢性前列腺炎的是导致慢性前列腺炎的最常见的致病菌。最常见的致病菌。5/17/202354泌尿系感染泌尿系感染通常认为泌尿系感染的病原菌为大通常认为泌尿系感染的病原菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌肠杆菌和金黄色葡萄球菌,近年来近年来CNS引起的尿路引起的尿路感染呈增高趋势。国内有人对近几年急

38、性尿路感染感染呈增高趋势。国内有人对近几年急性尿路感染的尿培养阳性结果进行了分析的尿培养阳性结果进行了分析,发现病原菌中发现病原菌中CNS占主要地位占主要地位,特别是特别是年轻女性年轻女性,由由腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌引起引起的尿道炎逐年增多的尿道炎逐年增多,应引起临床重视。应引起临床重视。5/17/202355、万古霉素耐药肠球菌（、万古霉素耐药肠球菌（VRE）近年来近年来VREVRE的感染急剧增加，的感染急剧增加，美国的美国的流行情况较为严重，流行情况较为严重，据美国据美国CDCCDC的院内感的院内感染监测报告分析表明，染监测报告分析表明，VREVRE的医院感染从的医院感染从1989198

39、9年的年的0.30.3增加至增加至19931993年的年的7.97.9,从从19961996年的年的17.917.9增加至增加至20042004年的年的31.331.3。我国我国VREVRE的分离率低于的分离率低于5 5。5/17/2023562008年中国CHINET细菌耐药性监测5/17/2023572008年上海地区细菌耐药性监测5/17/2023582002年2005年第三军医大学附属新桥医院338株粪肠球菌的临床分析338株粪肠球菌对常用抗生素的耐药率:红霉素91.1%,青霉素90.2%,环丙沙星78.4%,四环素66.3%,庆大霉素63.6%,氧氟沙星61.5%,氨苄西林48.2%

40、,氯霉素30.5%,呋喃妥因24.8%,万古霉素3.5%5/17/202359 VRE为多重耐药菌，在一些国家引起难以治疗的严重感染。有文献表明，严重感染、败血症和感染性休克中，直接由VRE感染所致的死亡占37。在一烧伤科病房，有6例VRE感染的患者，其中4例死亡，2例住院时间很长。VRE的危害性5/17/20236019932001年院内肺部感染分离的肠球菌对临床年院内肺部感染分离的肠球菌对临床常用抗生素的耐药率（常用抗生素的耐药率（%）抗生素青霉素氨苄西林万古霉素庆大霉素阿米卡星氧氟沙星环丙沙星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南粪肠球菌21.418.57.184.375.762.958.614.31

41、2.9屎肠球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鸟肠球菌35.429.112.585.477.166.764.627.121.8中国抗生素杂志，中国抗生素杂志，2003，28（4）：）：246248注：注：12例例VREF感染病例死亡感染病例死亡11例，例，其他的其他的VRE感染病死率为感染病死率为70%。5/17/202361当您治疗严重感染的时候，您当您治疗严重感染的时候，您 也许不会有也许不会有 第二次第二次 机会！机会！5/17/202362（四）医院获得性感染耐药状况严重（四）医院获得性感染耐药状况严重5/17/202363医院与社区获得性耐甲氧

42、西林金黄色葡萄球菌医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性的研究耐药性的研究万万 钧，李钧，李 羲，贾坤茹，陈美华，胡龙华羲，贾坤茹，陈美华，胡龙华(江西医学院第二附属医院江西医学院第二附属医院)Chin J Nosocomio1 Vo115 No6 20055/17/202364四川省达州市中心人民医院四川省达州市中心人民医院5/17/202365基层医院葡萄球菌医院感染的耐药性分析基层医院葡萄球菌医院感染的耐药性分析甘新华甘新华(湖北省蕲春县人民医院湖北省蕲春县人民医院)ChinJNosocomiolVol.15No.92005耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为29.9%;

43、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为31.3%，MRSA和MRCNS检出率不断升高。5/17/202366（五）甲氧西林耐药葡萄球菌（五）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)MRS)在社区获得性感染中横行在社区获得性感染中横行 在在2020世纪世纪8080年代以前，甲氧西林耐药年代以前，甲氧西林耐药葡萄球菌葡萄球菌（MRS)MRS)仅局限在医院获得性感染仅局限在医院获得性感染中出现，中出现，9090年代以来年代以来MRSMRS已在社区获得性已在社区获得性感染中传播流行。值得引起临床根据经验感染中传播流行。值得引起临床根据经验治疗选用抗菌药物的医师们高度重视。治疗选用抗菌药物的医师们高度

44、重视。5/17/202367耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是社区获得性肺炎的病原是社区获得性肺炎的病原 美国美国CDCCDC的流行病学专家的流行病学专家C CHageman MHSHageman MHS指出，指出，MRSAMRSA是一种在社区新出现的可引起皮肤和软组织是一种在社区新出现的可引起皮肤和软组织疾病的致病菌，去年的流感季节它可能是引发肺疾病的致病菌，去年的流感季节它可能是引发肺炎的原因。炎的原因。在研究的在研究的1717例病例中，例病例中，1515例为例为MRSAMRSA感感染。染。令人惊讶的是社区获得性肺炎通常侵袭令人惊讶的是社区获得性肺炎通常侵袭6565岁岁以上

45、的老人。以上的老人。而该组病人的平均年龄为而该组病人的平均年龄为2121岁，而岁，而且其中的大部分人也没有基础性疾病。且其中的大部分人也没有基础性疾病。HagemanHageman博士和同事们研究了来自博士和同事们研究了来自9 9个州的个州的1717例社区获得性肺炎病人的资料，例社区获得性肺炎病人的资料，发现他们中的发现他们中的1515人人(88(88)患有患有MRSAMRSA感染。平均病人年龄为感染。平均病人年龄为20206 6岁。岁。5/17/2023681细菌产生灭活酶灭活抗生素2细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体3细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外4细菌改变靶位蛋

46、白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合5/17/202369图图1 1 细菌细菌4 4种耐药机制示意图种耐药机制示意图5/17/202370 在MRSA中还可检测到新的PBP(PBP2a)，这是一种独特的分子量为78kDa的青霉素结合蛋白，它对内酰胺类抗生素的亲和力很低，但其生理功能与其他PBPs相同。所以当抗生素浓度高到一定程度而使其他高亲和力的PBPs灭活时，PBP2a 能执行PBPs的功能，使细胞壁合成不受影响，从而使细菌存活，成为耐药菌株。MRSA对对内酰胺类抗生素的耐药机制内酰胺类抗生素的耐药机制5/17/202371 决定这种耐药性的基因叫做决定这种耐药

47、性的基因叫做mec(甲氧西甲氧西林耐药决定因子林耐药决定因子)基因，其中编码基因，其中编码PBP2a的的部分即称为部分即称为mecA基因。近年来的研究已经基因。近年来的研究已经证明证明mecA基因是金黄色葡萄球菌耐甲氧西基因是金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的主要分子基础，是甲氧西林敏感金黄色林的主要分子基础，是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所不具备的，葡萄球菌所不具备的，检测检测mecAmecA基因基因是目前是目前国内外学者判别甲氧西林耐药金黄色葡萄球国内外学者判别甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌菌(MRSA)的的“金标准金标准”。5/17/2023725/17/2023735/17/202374年十大城市年

48、十大城市内酰胺类药使内酰胺类药使用金额占全身抗菌药金额比例用金额占全身抗菌药金额比例（）（）北京 58.96、上海 77.03、天津 69.81、广州 66.31、长沙 68.12、哈尔滨 66.88、西安 72.54、武汉 67.76、南京 70.97、杭州 69.6十大城市平均：68.8摘自医药经济报5/17/202375样本医院连续样本医院连续5年使用抗感染药物金额排名年使用抗感染药物金额排名1998年排年排名名1999年排年排名名2000年排年排名名2001年排年排名名2002年排年排名名万古霉素万古霉素18016814512499左氧氟沙星左氧氟沙星6913431头孢克洛头孢克洛34

49、40271919头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠舒巴坦钠1712955阿奇霉素阿奇霉素2429391712亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁2827292616头孢他啶头孢他啶97766克林霉素克林霉素1937230523172003年上半年全国样本医院使用抗感染药物分析年上半年全国样本医院使用抗感染药物分析 2003-12-19 5/17/2023762007年全国样本医院使用抗感染药物分析年全国样本医院使用抗感染药物分析 2007-12-19 抗菌素抗菌素2004年年排名排名2005年年排名排名2006年年排名排名2007年年排名排名去甲万古去甲万古52546268替考拉宁替考拉宁67655

50、050利福平利福平183119124115头孢呋辛头孢呋辛3211头孢硫脒头孢硫脒26212626头孢克肟头孢克肟50352727头孢克洛头孢克洛13131519头孢丙烯头孢丙烯69708164头孢他啶头孢他啶43617头孢曲松头孢曲松5458样本医院样本医院20042007年第三季度年第三季度使用抗感染药物金额排名使用抗感染药物金额排名5/17/202377 以上流行病学资料提示，以上流行病学资料提示，MRSAMRSA和和MRCNSMRCNS已经成为当已经成为当今最重要的医院内感染病原菌。今最重要的医院内感染病原菌。MRSAMRSA和和 MRCNSMRCNS引起的全引起的全身感染（包括败血症