β-内酰胺类抗生素临床案例分析庄将协.ppt

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1、-内酰胺类抗生素临床案例分析内酰胺类抗生素临床案例分析庄将协庄将协福建省立医院福建省立医院药学部副主任、主任药师药学部副主任、主任药师 临床案例分析 一、案例摘要：患者,女性,25岁。1周前出现发热、呼吸急促，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音。肝界扩大，两肢水肿，被诊断为亚急性感染性心内膜炎。1.治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是 A庆大霉素 B青霉素 C红霉素 D链霉素 E阿米卡星 解析：亚急性感染性心内膜炎的病原菌主要是A族乙型溶血性链球菌，治疗这种细菌感染，首选的抗生素就是青霉素。其他情况抗生素选择是：致病菌不明确者-内酰胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨基糖苷类抗菌素（链霉素

2、、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可选用。霉菌感染可用两性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加510mg/(kg.d)，总剂量达3.0g，共6周。2下列治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则中正确的是（ABCE）A.早期治疗 B应用杀菌抗生素 C静脉给药方式 D疗程要长，约68周，需分离出病原微生物后开始治疗 E剂量要大 解析：亚急性感染性心内膜炎治疗应用抗生素的原则：1.选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。2.剂量要大。按体外杀菌浓度的48倍给药。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，一般在给药后1小时抽取，然后按照杀菌剂的血清

3、稀释水平至少1:8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。血清滴度1:8表示治疗有效；葡萄球菌心内膜炎要求1:32为有效。3.疗程要够。一般需46周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。4.尽早治疗。在连续血培养46次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。3社区大叶性肺炎的轻型患者抗生素治疗应首选(C)A链霉素 B氯霉素 C青霉素 D庆大霉素 E亚胺培南 解析：肺炎球菌是细菌性肺炎的最常见原因，其感染引起的大叶性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球菌株对青霉素敏感，因此轻型患者青霉素是首选药物。但约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。对高度耐药

4、菌株的治疗，应根据体外药敏试验选择药物。一般来说。大剂量青霉素、头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。另外，新一代喹诺酮类药物（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐药菌株治疗的备选药物。万古霉素是惟一一种具有持久活性的抗生素，对所有肺炎球菌均有效，因此对青霉素高度耐药的重症患者可首选此药。4.男性，15岁，高热，咳铁锈色痰，右下肺部呼吸音弱，诊断为肺炎球菌肺炎，以下哪项不正确(A)A用药后复查胸片，阴影消散后停抗生素 B首选青霉素 C青霉素过敏的选用红霉素 D卧床休息支持治疗 E抗生素疗程一般建议是12周。解析：肺炎球菌的抗生素治疗停药指标是退热3天，抗生素疗程一般建议是12周

5、。5.急性淋病的首选治疗药物是(D)A庆大霉素 B红霉素 C丙磺舒 D青霉素G E氟哌酸 解析：青霉素对革兰阳性球菌：链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌；革兰阳性杆菌：破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌；革兰阴性球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等有效。对革兰阴性杆菌无效：对放线菌、螺旋体有效。对革兰阳性球菌感染、革兰阳性杆菌感染、革兰阴性球菌感染、梅毒，钩端螺旋体感染等青霉素为首选药物。青霉素是以下感染者的首选药物：1、溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝组织炎和产褥热等；2、肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等；3、不产青霉素酶葡萄球菌感染 4、炭疽 5、破伤

6、风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；6、梅毒（包括先天性梅毒）；7、钩端螺旋体病；8、回归热；9、白喉；10、青霉素与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎。二、案例摘要 患儿，男性，13岁。因恶寒，发热，咽痛2天由其母陪同就医。诊断：急性扁桃体炎。给青霉素等治疗。皮试（-）。注射用青霉素后，患儿刚走出医院约10分钟，顿觉心里不适，面色苍白，冷汗如注，母立即抱其返回医院。测血压6.67/4kPa(50/30mmHg)。诊断：青霉素过敏性休克。1、青霉素导致过敏性休克的原因是(D)A.青霉素作为抗原，引起过敏反应 B.产生水解酶 C.药物的化学结构发生了改变 D.产生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸

7、 E.增加了细胞膜的通透性 解析：青霉素降解产物诱导机体发生变态反应，青霉素产生抗原的决定簇有多种，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉胺等。它们均能与蛋白质或多肽结合形成抗原，引起过敏反应。其中最重要的是青霉噻唑酸，其次是青霉烯酸。2、青霉素过敏反应首选下列何种药物抢救(B)A去甲肾上腺素 B肾上腺素 C异丙肾上腺素 D多巴胺 E间羟胺 解析：肾上腺素能立即收缩血管，减少血浆外渗，阻止致敏原引起的组胺释放，发病后最好在原注药部位立即注射，以减缓致敏药物的扩散。肾上腺素的及时应用是保证抢救是否成功的关键步骤，称为休克第一针。3该患者下列抢救药物组合最合理的是(D)A地塞米松+去甲肾上腺

8、素 B地塞米松+多巴胺 C曲氨西龙+异丙肾上腺素 D地塞米松+肾上腺素 E地塞米松+山莨菪碱 解析：青霉素过敏抢救方法：立即停止使用青霉素，迅速皮下或肌注肾上腺素，突击量糖皮质激素应用，可增强肾上腺素的作用，克服受体阻断，在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解，提高患者应激能力，从而提高抢救成功率。其他包括血管活性药物的应用、心肺脑复苏等。4.如果有患者在给予抗结核治疗，链霉素肌注，10分钟后，患者出现头晕、耳鸣、乏力、呼吸困难等症状，继而出现意识模糊、晕倒、血压下降，心律失常等症状。应该诊断为(D)A链霉素引起的神经毒性 B链霉素引起的神经肌肉阻滞作用 C链霉素引起的肾毒性 D链霉素引起的过敏性休克

9、 E患者突发的心肌梗死 解析：链霉素可和血清蛋白质结合形成全抗原，产生过敏。过敏反应包括：皮疹（0.3%11%），可表现为斑丘疹、寻麻疹，红斑，麻疹样皮疹、猩红热样皮疹，天疱疮样皮疹、湿疹样皮疹、紫癜及血管神经性水肿等皮肤表现；严重过敏反应还可发生过敏性休克，严重过敏反应还可并发急性溶血性贫血、血红蛋白尿、休克、急性肾功能衰竭等。5.链霉素引起的过敏反应该给予下列何种药物治疗(B)A.葡萄糖 B.葡萄糖酸钙 C.胺碘酮 D.利多卡因 E.肝素 解析：链霉素过敏时，可静脉注射葡萄糖酸钙，因链霉素可与钙离子络合，使毒性症状减轻。链霉素可与血液中的钙离子络合，体内游离钙离子浓度下降，抑制了钙离子参与

10、的Ach的释放，出现四肢软弱无力、呼吸困难，甚至呼吸停止等过敏反应，钙剂能升高血液中钙离子浓度，使Ach释放增加，从而对抗其过敏反应。三、案例摘要 患者，男性，13岁。确诊微暴发型流行性脑脊髓膜炎。1应首选下列那种药物治疗（B）A.左氧氯沙星 B.青霉素G C.头孢氨苄 D.阿奇霉素 E.复方磺胺甲恶唑 解析：流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。脑膜炎双球菌属萘色菌属，革兰染色阴性。青霉素常为首选药物，青霉素在大剂量注射时脑脊液达到有效杀菌浓度，至今未发现耐青霉素菌株；亦可应用氯霉素，但不宜应用磺胺。普通型流脑的抗菌治疗可选磺胺，在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50%80%；脑膜

11、炎双球菌对氯霉素很敏感，且氯霉素再脑脊液中的浓度为血液浓度的30%50%；氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用，故适用病原菌尚未明确的5岁以下的患儿。2风湿热时应用抗生素首选（B）A.链霉素 B.青霉素 C.红霉素 D.丁胺卡那霉素 E.林可霉素 解析：风湿热病人定期采用青霉素，以消灭咽部溶血性链球菌，防止风湿热复发。用法：青霉素V250mg口服，每日2次，疗程持续数年。3下列抗菌药物与其作用靶点配对哪些是正确的（D）A.喹诺酮类-DNA回旋酶 B.磺胺-二氢叶酸还原酶 C.四环素-50S核糖体 D.头孢菌素类-青霉素结合蛋白 E.大环内脂类-30S核糖体 解析：喹诺

12、酮类抗菌药主要是通过抑制DNA拓扑异构酶；磺胺与对氨苯甲酸（PBPA）的化学结构相似，二者竞争二氢叶酸合成酶；青霉素结合蛋白为细菌细胞壁所特有的合成其壁所需要的酶入转肽酶或内肽酶，他们存在于细菌细胞的质膜中，对细胞壁的合成不起作用，是-内酰胺类抗生素的作用靶位。与细胞核糖体50S亚基结合，影响细菌蛋白合成的抗菌药物包括大环内脂类、氯霉素、克林霉素；四环素于细菌的核糖体30S亚基再A位点结合，阻止了氨基酰tRNA进入A位，阻碍肽链延长；氨基糖苷类为有杀菌作用的抗生素，与30S核糖体结合，起到抑制细菌的蛋白合成作用。4青霉素属于（D）A.静止期杀菌药 B.静止期抑菌药 C.繁殖期抑菌药 D.繁殖期

13、杀菌药 E.人工合成抗菌药 解析：青霉素通过抑制大分子黏肽合成，致使细菌细胞壁合成障碍或缺损，菌体失去渗透屏障，出现膨胀裂解，最后导致细菌死亡。处在生长繁殖期的细胞，细胞壁合成黏肽分子十分敏感，繁殖期杀菌药正是通过这种途径发挥作用的。5该药物治疗脑脊髓膜炎的机制是(A)A.分布在脑脊髓液中，与细菌细胞膜结合，破坏其细胞膜结构 B.分布在脑脊髓液中，破坏细胞壁使水分内渗 C.分布在脑脊髓液中，抑制依赖DNA和RNA多聚酶 D.分布在脑脊髓液中，抑制70S始动复合物的形成 E.分布在脑脊髓液中，与转肽酶结合，阻止细胞壁黏肽合成解析：青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10%30%，大剂量注射脑脊液达

14、有效杀菌浓度。四、案例摘要为了加强临床抗菌药物的合理应用，卫生部出台了抗菌药物临床应用指导原则。1.抗菌药物预防性应用时应注意(ACDE)A抗菌药物预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常达不到目的 B有清洁手术、清洁-污染手术及污染手术均需预防应用抗菌药物 C手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前给予抗菌药物一次即可 D病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤患者一般不宜常规预防性应用抗菌药 E对术前已形成细菌感染者，抗菌药物使用时间应按照治疗性应用而定解析：抗菌药物临床应用指导原则（以下简称指导原则），“抗菌药物预防性应用的基本原则”的“外科手术预防用药基本原则”：根据手术

15、野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。2.婴幼儿应用抗菌药物时应注意(ABCE)A妊娠期应避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素、喹诺酮类等 B青霉素、头孢菌素磷霉素等对胎儿及母体无明显影响，故妊娠期感染应选用此类药物 C喹诺酮类药物可能对软骨发育造成不良影响，故不宜用于18岁以下的未成年人 D由于新生儿肝脏清除能力差，药物浓度个体差异大，故氨基糖类、万古霉素易导致积蓄而出现毒性反应 E磺胺药引起新生儿溶血性贫血的原因是新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 解析：指导原则的“新生儿患者抗菌药物的应用”中“新生儿期肝、肾均未

16、发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物”。氨基糖苷类、万古霉素易导致新生儿出现耳、肾毒性反应是由于肾清除功能较差。3.下列有关-内酰胺类药物的叙述中正确的是(BDE)A第一代头孢菌素的特点是对需氧革兰阳性球菌作用强，肾毒性较小 B头孢他啶是对铜绿假单胞菌作用最强的头孢菌素 C第三代头孢菌素的特点是对革兰阴性杆菌作用较强，其口服制剂可用

17、于治疗铜绿假单胞菌感染 D头孢哌酮可引起戒酒硫样反应，用药期间应避免摄入含酒精饮料 E-内酰胺酶抑制剂克拉维酸等的抗菌活性很低，常与-内酰胺类抗生素组成复方制剂 解析：指导原则的“头孢菌素类抗生素”中有“第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用”。头孢他啶为第三代头孢菌素，抗菌谱和抗菌活性与头孢噻肟相似，对大多数革兰阳性菌和阴性菌均有杀菌作用。耐青霉素酶和-内酰胺酶。其最大特点是对绿脓杆菌的抗菌活

18、性特别强，优于目前临床使用的所有头孢菌素和广谱青霉素类抗生素。4.防治青霉素过敏反应的措施包括(ACDE)A详细询问过敏史 B经静脉给药的青霉素类药物必须做皮试，口服青霉素可免做 C注射皮试液后，等待20分钟观察结果，阴性反应者可用药 D过敏性休克首选肾上腺素解救 E根据情况给予吸氧、升血压、肾上腺皮质激素等急救措施 解析：指导原则的“青霉素类抗生素”中有“无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验”。五、案例摘要 阿莫西林用于支气管哮喘（病史摘要）男，26岁。自10岁起发作性喘息，每逢春节易于发病，尤其在花园

19、或是郊外等环境。此次哮喘发作6h，自服氨茶碱无效前来就诊。无抗菌药物过敏史。诊断：支气管哮喘。（处方）阿莫西林胶囊0.25gx42粒 0.5g 3/d 口服（评析）支气管哮喘的本质是气道的慢性非特异性炎症，它并不是由细菌或其他微生物所引起的感染，抗菌药物并无直接作用。因此哮喘治疗中，包括哮喘发作时的治疗都不需要常规应用抗生素。急性发作时应以糖皮质激素为主，辅以支气管解痉剂及祛痰药进行治疗。如果哮喘同时伴有发热、咳黄痰或脓痰等症状，或外周血象显示白细胞总数升高或中性粒细胞比例增加，或胸部X线片显示肺部片状阴影等，则考虑可能合并有呼吸道细菌感染，此时可加用适当的抗生素以控制感染，利于哮喘的缓解。滥

20、用抗生素不仅增加了患者的经济负担，而且还抑制了机体的正常菌群，不利于哮喘的康复。（建议）支气管哮喘患者无细菌感染征象，不需应用抗生素。六、案例摘要 头孢哌酮钠用于软组织损伤（病史摘要）男，36岁.因“右臀部外伤后局部疼痛5h”就诊。诊断：右臀部软组织损伤。（处方）5%葡萄糖注射液 100ml 注射用头孢哌酮钠2g静脉滴注每12h 1次（评析）本例为软组织损伤患者，未合并感染，无应用抗生素的指征，应用高档抗生素更不妥当。（建议）不需应用抗生素进行预防用药。七、案例摘要 头孢吡肟用于上呼吸道感染（病史摘要）女，5岁。因“发热1d”就诊。体验：体温37.6，神清，咽充血，扁桃体不肿大，心肺听诊无异常

21、。诊断：上呼吸道感染。（处方）5%葡萄糖注射液 50ml 注射用头孢吡肟 0.5g 静脉滴注 每12h 1次（评析）急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间急性炎症感染的总称，是最常见的感染性疾病，90%左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。抗生素对引起急性上呼吸道感染的病毒无效。当症状持续加重、高热不退、咳黄痰、白细胞总数或中性粒细胞增高、C反应蛋白增高，或并发中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎等明确的细胞感染时，才需要使用抗生素。青霉素钠仍是有效、安全、廉价的首选抗生素；第一代头孢素类抗生素如头孢拉定、头孢唑林等液可选用。青霉素过敏可选用大环内酯类如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。头孢吡肟 属于第四

22、代抗生素，一般感染使用高档抗生素易引起儿童体内正常的菌群失调，导致二重感染；增加了费用，加重家属的经济负担；更严重的是，用了如此高档的药，病原菌一旦产生耐药性，以后使用低档的药就很难达到疗效了。（建议）上呼吸道感染无细菌感染证据者，可选用炎琥宁注射液；有细菌感染证据者，可选用青霉素钠或头孢唑啉钠。八、案例摘要 头孢噻肟 钠用于急性扁桃体炎（病史摘要）男，3岁。因“发热2d”就诊。体检：体温37.5，双侧扁桃体I度肿大，左侧扁桃体表面可见脓苔。诊断：急性扁桃体炎。（处方）5%葡萄糖注射液 100ml 注射用头孢噻肟钠 0.4g 静脉滴注 每12h 1次（评析）急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌

23、。治疗应首选注射用青霉素钠，次选红霉素或头孢唑啉钠。对溶血性链球菌感染，第三代头孢菌素的疗效不及第一代和第二代头孢菌素以及青霉素钠。应用抗生素的原则：安全、有效、尽量用窄谱、抵挡抗生素。（建议）不宜应用头孢噻肟钠，可选用青霉素钠。九、案例摘要 头孢克洛、替硝唑用于十二指肠溃疡（病史摘要）男,37岁。因“节律性上腹痛5个月”就诊。胃镜:十二指肠溃疡。快速尿素酶试验:幽门螺杆菌(Hp)阳性。诊断:十二指肠溃疡（处方）奥美拉唑肠溶片 20mg14 片 20mg 2/d 口服 替硝唑片 0.5g14 片 0.5g 2/d 口服 头孢克洛片0.2528片 0.5g 2/d 口服(评析)Hp感染与消化性溃

24、疡的发病和复发密切相关,根除Hp不但可促使溃疡愈合,还可预防溃疡复发,从而达到治愈溃疡的目的。目前公认的根除Hp的治疗方案,替硝唑可以代替甲硝唑用于Hp感染的治疗。头孢克洛代替阿莫西林或克拉霉素则没有依据。(建议)使用根除幽门螺杆菌(Hp)的标准三联疗法。十、案例摘要 青霉素钠用10%葡萄糖注射液为溶媒(病史摘要)女,5岁。因“发热、咽痛1d”入院。无药物过敏史。诊断:急性扁桃体炎。(处方)10%葡萄糖注射液 100ml 注射青霉素钠 400万U 静脉滴注 每12h 1次 皮试(评析)青霉素钠在pH 为66.8的水溶液中较稳定,偏离这一pH后,可使注射用青霉素钠的分解加速。5%10%葡萄糖注射

25、液、5%葡萄糖氯化钠注射液pH为3.25.5,氯化钠注射液pH为4.77.0。因此,注射用青霉素钠在氯化钠注射液中较稳定,有利于抗菌效能的发挥,而在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液中易被催化分解,从而使抗菌效能降低。其他青霉素类抗生素(苯唑西林、哌拉西林等)在葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液中均易被催化分解,在氯化钠注射液中则较稳定。(建议)静脉滴注青霉素类抗生素的溶媒一般不宜选择葡萄糖注射液,应选择氯化钠注射液。严重心、肾功能不全、肝硬化腹水患者静脉滴注青霉素类抗生素的溶媒可选择5%葡萄糖注射液。十一、案例摘要 头孢曲松钠合用氨茶碱(病史摘要)女,62岁。因“咳嗽、咳痰、喘息5年,加

26、重3d”就诊。诊断:慢性支气管炎急性发作。(处方)氯化钠注射液 250ml 注射用头孢曲松钠 2g 氨茶碱注射液 0.25g 静脉滴注 1/d(评析)头孢曲松钠与氨茶碱有配伍禁忌，不宜配伍。(建议)头孢曲松钠与氨茶碱不宜混合静脉滴注,临床需要同时使用两药时,应分开进行静脉滴注。十二、案例摘要 I类切口手术预防应用抗菌药物不合理(病史摘要)男,45岁。因“双乳房肿块并疼痛1个月”入院。诊断:男性乳腺发育症。在局麻下行双侧乳腺增生切除术。术后应用头孢哌酮钠-舒巴坦钠、奥硝唑、左氧氟沙星7d(处方)氯化钠注射液 100ml 注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠 3g 静脉滴注 每 12h 1次7d 奥硝唑注射

27、液 0.5g 静脉滴注 每 12h 1次7d 左氧氟沙星注射液 0.3g 静脉滴注 每 12h 1次7d(评析)该患者患有乳房发育症,接受乳房切除手术,该手术切口为I类切口,术前预防用药应在前0.51h给药。术前过早给药会造成术中体内药物浓度不足而构成感染的高危因素;术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间,同样难以达到预期的效果。大量临床资料表明,过度应用抗菌药物会破坏体内微生物的平衡状态,反而可增加耐药菌的感染机会,造成术后感染发生率增加。将抗菌药物作为保险药物滥用,造成了医疗资源的浪费,甚至引起二重感染和增加药物不良反应等诸多问题,其结果有害无益。预防性使用抗菌药物的时间应48h。长

28、时间预防性使用抗菌药物对患者无益而有害,可导致药物不良反应和细菌耐药性的出现。I类切口手术部位感染的病原菌以革兰阳性球菌为主。喹诺酮类及第三代头孢菌素革兰阳性球菌的作用与第一头孢菌素及青霉素类相比并无优势,因此不宜作为I类切口手术预防用药。类切口手术涉及下消化道及女性生殖器官时,可联用具抗厌氧菌作用的硝咪唑类药物。该患者使用抗菌药共计7d,属于超时间用药。(建议)选择头孢唑啉钠,更正预防用药时机和时间。十三、案例摘要 阿奇霉素合用头孢哌酮钠(病史摘要)男,53岁。因“咳嗽、咳痰、喘息6年,加重2d”入院,诊断:慢性支气管炎急性发作。(处方)5%葡萄糖注射液 500ml 注射用阿奇霉素 0.5g

29、 静脉滴注 1/d 5%葡萄糖注射液 100ml 注射用头孢哌酮钠 2g、静脉滴注 1/d(评析)临床循证医学研究表明,-内酰胺类与大环内酯类联合应用可以提高抗菌效果,但应先用-内酰胺类,后用大环内酯类。中华医学会呼吸病学分会在其指定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中,将-内酰胺类和大环内酯类联合应用作为重症肺炎和老年及有基础疾病患者患有肺炎时的经验性治疗措施之一。-内酰胺类和大环内酯类抗生素联合应用作为重症、难治或者考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。但应严格掌握适应证,特别是应尽量取得细菌培养和药敏试验的结果来指导临床选择抗生素,以免导致耐药菌增多、毒副反应增强、二重感染

30、发生等不良后果。其他头孢菌素类抗生素与罗红霉素及其他大环酯类抗生素均可发生类似相互影响。(建议)调整给药顺序,先用头孢哌酮钠,后用阿奇霉素。十四、案例摘要 头孢哌酮钠用于肺炎链球菌肺炎（病史摘要）女,59岁。因“发热、咳嗽2d”入院。体验:体温38。胸部正位片:右肺中叶实变影。诊断:肺炎链球菌肺炎。（处方）氯化钠注射液 200ml 注射用头孢哌酮钠 3g 静脉滴注 每12h 1次(评析)肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌,治疗应首选青霉素钠,次选红霉素或头孢唑啉钠。对于肺炎链球菌肺炎,第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素钠。(建议)不宜应用头孢哌酮钠,可选用青霉素钠或头孢唑啉钠十五、

31、案例摘要 双歧杆菌三联活菌片合用头孢地嗪（病史摘要）患儿，女，1岁。因“呕吐、腹泻2d”入院。体温：36.6。诊断：小儿肠炎。（处方）蒙脱石散 3gX7袋 3g 3/d 口服 双歧杆菌三联活菌片 21片 1片 3/d 口服 氯化钠注射液 70ml 注射用头孢地嗪 0.3g 静脉滴注 1/d（评析）双歧杆菌三联活菌片由婴儿双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪链球菌和蜡样芽孢杆菌菌粉与乳糖、淀粉等辅料混合制成。服用双歧杆菌三联活菌片可补充人体肠道的正常生理性细菌，并在肠道内定植，构成生物屏障；产生乙酸、乳酸等有机酸和其他活性物质，进而又形成化学屏障，并刺激机体免疫系统产生大量抗体，尤其是分泌性IgA及细胞因子

32、，从而形成坚固的免疫屏障；抑制或拮抗多种致病菌或条件致病菌，恢复体内生态平衡，有助于腹泻的治愈。抗菌药物可使双歧杆菌三联活菌片失活。本品不宜与抗菌药物同用。蒙脱石散可影响其他药物的吸收，应在服用本药前1h服用其他药物。腹泻宜在两餐中间服用。（建议）双歧杆菌三联活菌片与头孢地嗪不宜合用，不宜应用头孢地嗪。推荐应用蒙脱石散联合双歧杆菌三联活菌片，但必须在服蒙脱石散前1h服用双歧杆菌三联活菌片。十六、案例摘要 牛黄解毒片合用头孢氨苄（病史摘要）女，43岁。因“发热、咽痛2d”就诊。诊断：急性扁桃体炎。（处方）牛黄解毒片 42片 2片 3/d 口服 头孢氨苄胶囊 0.125X63粒 0.375g 3/

33、d 口服（评析）同时应用头孢菌素类药与牛黄解毒片，前者分子中含有酰胺基，能与牛黄解毒片含的Fe离子、Ca离子、Mg离子等金属离子形成溶解度小、不易被胃肠道吸收的络合物，而使彼此吸收减少，从而导致疗效降低，故不宜同服。（建议）若确需牛黄解毒片与头孢氨苄合用，可将牛黄解毒片和头孢氨苄间隔23h分服，以减少络合物的形成。十七、案例摘要 新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠（病史摘要）女，7d。因“黄疸7d”入院。诊断：新生儿高胆红素血症。（处方）氯化钠注射液 15ml 注射用头孢曲松钠 0.2g 静脉滴注 1/d（评析）头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，使患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿

34、）可能发展成胆红素脑病，所以应避免使用头孢曲松钠。本例无预防应用抗生素的指征。（建议）不宜应用头孢曲松钠。十八、案例摘要 青霉素钠用于急性膀胱炎(病史摘要)男,28岁。因“发热、尿频2d”就诊。无药物过敏史。诊断:急性膀胱。(处方)氯化钠注射液 250ml 注射用青霉素钠 400万U 静脉滴注 每12h 1次 皮试(评析)青霉素钠为窄谱抗生素,对革兰阴性杆菌无抗菌作用,不能用于治疗尿路感染。(建议)改用左氧氟沙星。十九、案例摘要 凭经验试探性用药用于烧伤合并败血症(病史摘要)女,2岁。因“沸水伤及全身伴哭闹30min”入院。诊断:重度烧伤,烧伤面积19%,浅二度17%,深二度2%。第3天体温骤

35、升,出院持续高热,第6天做创面分泌物培养+血培养。创面分泌物培养及血培养:小肠结肠耶尔森菌生长,对阿米卡星敏感,对头孢唑啉钠、头孢哌酮钠耐药。入院9d病情无好转。(处方)1.氯化钠注射液 40ml 注射用头孢唑啉钠 0.5g 静脉滴注 每12h 1次X2d 2.氯化钠注射液 50ml 注射用头孢哌酮钠 0.75g 静脉滴注 1/dX3d 3.氯化钠注射液 100ml 注射用阿奇霉素 0.25g 静脉滴注 1/dX2d 4.5%葡萄注射液 250ml 注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠 1.0g 静脉滴注 每12h 1次X2d(评析)烧伤全身性感染的预后严重,关键在于早期的诊断和治疗。本例第3天体温骤升

36、提示发生烧伤全身感染,应及早抽血送细菌培养。本例送检相应标本做细菌培养检查的时间比较晚,使用抗生素凭经验试探性用药。本例感染治疗中,开始应用头孢唑啉钠2d,后改用头孢哌酮钠3d,再改用阿奇霉素2d,最后又改为头孢哌酮钠-舒巴坦钠2d。如此频繁调换抗生素,将使各种抗生素维持在有效血药浓度的时间过短,低于有效血药浓度的时间过长,不能发挥疗效,反而会使细胞产生耐药性。(建议)为了获取准确的病原学诊断,力争在应用抗生素之前尽快采集相应临床标本,并立即进行细菌培养,同时要常规进行药敏试验。近年来烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌。考虑诊断并发生全身性感染时,可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗

37、生素静脉滴注,待细菌学检报告后,再予调整。应用抗生素切勿调换频繁。二十、案例摘要 青霉素钠合用维生素C(病史摘要)男,30岁。因“发热、咽痛3d”就诊。无药物过敏史。诊断:急性扁桃体炎。(处方)氯化钠注射液 100ml 注射用青霉素钠 400万U 皮试 维生素C注射液 1g 静脉滴注 每12h 1次(评析)青霉素钠与维生素C注射液在同一输液中混合静脉滴注,维生素C含烯二醇,具强还原性,会使注射用青霉素钠被分解破坏而失效。其他注射用青霉素类抗生素(苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林等)与维生素C可发生类相互影响。(建议)在含注射液用青霉素类抗生素的输液中不宜加入维生素C。二十一、案例摘要 头孢曲松钠合

38、用葡萄糖酸钙(病史摘要)女,3岁。因“发热、咳嗽1d”就诊。既往有“维生素D缺乏性佝偻病”病史2个月。诊断:急性支气管炎;维生素D缺乏性佝偻病(处方)氯化钠注射液 20ml 注射用头孢曲松钠 0.5ml 静脉滴注 1/d 5%葡萄糖注射液 50ml 10%葡萄糖酸钙注射液 5ml 静脉滴注 1/d(评析)注射用头孢曲松钠与含钙注射液同时使用可发生不良反应事件并导致死亡。含钙注射液包括复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、葡萄糖酸钙注射液、复方乳酸钠注射液。(建议)如果患者确须使用头孢曲松钠和葡萄糖酸钙(或其他含钙注射剂),可采取以下两种方法:如果都是静脉输入可采取不同时间输入的方法,既不能

39、同时加在一起使用,也不能先后连续静脉输入,须间隔给药,要在中间至少加一组其他液体进行隔离,否则,会出现乳白色并带有絮状物;采取同一时间不同途径注射的方法,即静脉注射头孢曲松钠和口服钙剂同时进行。二十二、案例摘要 头孢噻啶合用呋噻米(病史摘要)女,62岁。因“水肿1个月,发热、咳嗽1d”就诊。诊断:慢性肾小球肾炎并急性支气管炎。(处方)5%葡萄糖注射液 100ml 注射用头孢噻啶 2g 静脉滴注 每12h 1次 呋噻米注射液 40mg 静脉滴注 1/d(评析)呋噻米可使头孢噻啶的半衰期延长25%,肾毒性相应增强。对肾病患者两种药物联用是禁忌的。(建议)头孢噻啶不宜与呋噻米联用,可用氨苄西林替换头

40、孢噻啶。二十三、案例摘要 头孢氨苄用于饭后服（病史摘要）女，57岁。因“咳嗽、咳痰5d”就诊。诊断：急性支气管炎。（处方）头孢氨苄胶囊 0.125gx60粒 0.5g 3/d 饭后口服(评析）餐前或餐后即服用头孢氨苄，胃内容物的存在使头孢氨苄进入肠道吸收部位的时间延迟，可是其血浆药物浓度降低25%50%。餐前12h服用头孢氨苄，可消除此种影响。其他口服头孢氨苄菌类如头孢拉定，头孢克洛等的胃肠吸收也受胃内容物的影响 胃内容物的存在还可以影响青霉素V钾片、氨苄西林胶囊、氯唑西林钠胶囊、罗红霉素胶囊、阿奇霉素胶囊、林可霉素胶囊、土霉素片、西环素片、利福平胶囊的吸收，使血药浓度降低（建议）改为餐前12

41、h服用头孢氨苄胶囊。二十四、案例摘要：脑外伤患者慎用亚胺培南/西司他丁（泰能）基本情况与过程：患者:，女，50岁，司机。因车祸脑颅底骨折，手术后发热昏迷，颈项强直，体温39.9。脑脊液CSF糖浓度1.5mmol/L(正常值2.54.5 mmol/L)，蛋白浓度3200mmg/L(正常值150450 mmg/L)，白细胞计数2500个/mm3,经染色初步确定为革兰阴性菌感染。医生开处方：亚胺培南/西司他丁（泰能）0.5g，q6h.，ivggt,庆大霉素240万U qd,ivggt。药师查房时发现存在一些问题，提示医生亚胺培南/西司他丁易导致惊厥的严重中枢系统不良反应，庆大霉素1日1次不宜用于脑膜

42、感染。建议：选用头孢吡肟2g q8h,ivggt。原因分析：1.该患者深度昏迷，亚胺培南/西司他丁易导致惊厥的严重中枢系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染。患者因颅底骨折手术后应该可以使用庆大霉素，但由于脑脊液中药物含量少，1日1次不宜用于治疗脑膜感染，可同时用本品鞘内注射为辅助治疗 2.碳青霉烯类抗菌药物已经有多种，亚胺培南/西司他丁有中枢毒性反应，老年人、肾功能不全者、中枢疾病患者、癫痫史者慎用；美罗培南对人的去氢肽酶稳定不必合用酶抑制剂，无明显的中枢毒性；帕尼培南/倍他米隆，倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性，无明显中枢毒性。因此对于中枢感染的患者尽量不选用亚胺培南/西司他丁。二十五、围手术

43、期用药不合理 骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。氨曲南为单环-内酰胺类抗生素，抗菌谱仅针对G-菌，故不适合单独用于骨科手术前后预防感染。待药敏实验结果出来后进行针对性的选用抗菌药物。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。二十六、案例摘要 注射用青霉素钠合用注射用头孢美唑钠（病史摘要）男，1岁，因“咳嗽、咳痰、喘息、咽炎1周”，外院治疗无效，病情加重来我院就诊。诊断：支气管肺炎。处方 葡萄糖氯化钠注射液 100

44、ml 每日2次静滴 1天 注射用青霉素钠 240万 U 每日2次 静滴续 1天 5%葡萄糖注射液 100ml 每日2次 静滴 1天 注射用头孢美唑钠 1.2g 每日2次 静滴 1天 盐酸丙卡特罗片 8ug 每日2次 餐后服 5天 富马酸酮替芬片 1mg 每晚1次 餐后服 5天 脾氨肽口服冻干粉 2mg 每日1次 餐前服 5天（评析）青霉素钠与头孢美唑钠都属于-内酰胺类，头孢美唑钠为其他-内酰胺类中的头霉素类。头孢美唑，抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌作用强大，对-内酰胺酶高度稳定，因此对耐青霉素的金黄色葡萄球及头孢菌素耐药菌有较强活性。该药体内分布广泛，脑脊液浓度高，以原形从尿排泄，

45、t1/2约为0.7小时。用于治疗厌氧菌和需氧菌所致的盆腔、腹腔及妇科的混合感染。该类药物还有头孢西丁、头孢米诺等。两者合用为重复用药。（建议）青霉素钠与头孢美唑钠两者选一种使用。二十七、案例摘要 注射青霉素钠合用头孢克洛干混悬剂（病史摘要）男，8个月5天。因“咳嗽、咳痰、咽炎”外院治疗无效，加重2天来我院就诊。诊断：上呼吸道感染。处方 5%葡萄糖注射液 100ml 每日2次 静滴 1天 注射用青霉素钠 160万 每日2次 静滴续 1天 5%葡萄糖注射液 100ml 每日2次 静滴 1天 利巴韦林注射液 0.1g 每日2次 静滴 1天 头孢克洛干混悬剂 83mg 每日3次 餐后服 3天 盐酸金刚

46、烷胺口服液 100ml 每日2次 餐后服 3天 富马酸酮替芬片 1mg 每日2次 餐后服 3天（评析要点）注射青霉素钠合用头孢克洛干混悬剂都属于-内酰胺类，头孢克洛为头孢二代，两者合用为重复用药。上呼吸道感染90%左右由病毒引起，不需要使用两种-内酰胺类抗生素。胃内容物会影响头孢克洛的疗效。（建议）注射青霉素钠与头孢克洛干混悬剂，两者选一种。头孢克洛餐后服用应改为餐前12h服用。思考问题 为何清洁手术预防应用抗菌药物主要为头孢唑类？何为“青霉素脑病”？患者男，71岁。因倾向性感、高凝血症、急性肾盂炎肾炎、高热入院。入院后给予阿司匹林抗凝，哌拉西林钠、丁胺卡那霉素抗炎治疗。请问是否合理？请分析原因。简介 庄将协，福建省立医院药学部副主任、主任药师、执业药师。分管处方点评及抗菌药物专项整治处方点评。从事医院药学与临床药学