(1.3)--纵隔肿瘤医学影像诊断学.pdf

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1、第四章 呼吸系统第十五节 纵隔疾病 第十五节学习要点 本节应了解、熟悉和掌握的知识点：本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握常见纵隔肿瘤类型及其与纵隔分区的关系掌握常见纵隔肿瘤类型及其与纵隔分区的关系 熟悉胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎类肿瘤、淋巴熟悉胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎类肿瘤、淋巴 瘤、神经源性肿瘤的影像学表现瘤、神经源性肿瘤的影像学表现 了解纵隔炎症、气肿、血肿的影像学表现了解纵隔炎症、气肿、血肿的影像学表现 第十五节学习难点本节学习中的难点：本节学习中的难点：1.1.常见纵隔肿瘤类型及其与纵隔分区的关系常见纵隔肿瘤类型及其与纵隔分区的关系2.2.胸内甲状腺肿、胸腺瘤、神经源性肿瘤的分胸内

2、甲状腺肿、胸腺瘤、神经源性肿瘤的分析和诊断以及各种影像学方法的应用析和诊断以及各种影像学方法的应用 第十五节纵隔肿瘤 纵隔疾病定义定义 指原发于纵隔内各种组织和结构指原发于纵隔内各种组织和结构所产生的肿瘤和囊肿，但不包括所产生的肿瘤和囊肿，但不包括从食管、气管、支气管和心脏所从食管、气管、支气管和心脏所产生的良恶性肿瘤产生的良恶性肿瘤 第十五节纵隔肿瘤纵隔肿瘤 第十五节 临床表现 纵隔肿瘤 取决于瘤体的大小及其良恶性。取决于瘤体的大小及其良恶性。如：刺激性干咳、吞咽困难、颜如：刺激性干咳、吞咽困难、颜面水肿、声音嘶哑、心悸面水肿、声音嘶哑、心悸等。等。15%15%的患者可有重症肌无力的患者可有

3、重症肌无力表现表现(胸腺瘤胸腺瘤)。第十五节 X 线分析方法 纵隔肿瘤肿瘤的位置肿瘤的位置(纵隔与肺内纵隔与肺内)肿瘤的形态肿瘤的形态肿瘤的轮廓肿瘤的轮廓肿瘤的密度肿瘤的密度肿瘤与周围器官的关系肿瘤与周围器官的关系肿瘤近期内有无变化等肿瘤近期内有无变化等 第十五节小结：不同纵隔肿瘤的特点小结：不同纵隔肿瘤的特点胸腺瘤：前中纵隔偏上畸胎瘤：前中纵隔偏下-钙化、脂肪、毛发、囊性胸内甲状腺：上纵隔-随吞咽动作上下移动支气管囊肿：中纵隔-囊性随呼吸形态改变淋巴瘤：中纵隔-肺门部对称性分叶状肿块神经源性肿瘤：后纵隔脊柱旁哑铃状肿块脂肪瘤：见缝插针式分布，脂肪密度或信号 第十五节胸腺瘤 常见纵隔肿瘤 起源

4、于退化的胸腺组织，病理上分起源于退化的胸腺组织，病理上分为上皮细胞瘤和上皮细胞癌；淋巴为上皮细胞瘤和上皮细胞癌；淋巴细胞瘤、淋巴肉瘤和淋巴上皮癌，细胞瘤、淋巴肉瘤和淋巴上皮癌，及上述二者之混合型。良性者可囊及上述二者之混合型。良性者可囊变。胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤。恶变变。胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤。恶变者包膜不完整，部分病例者包膜不完整，部分病例(15%-75%)(15%-75%)出现重症肌无力表现。出现重症肌无力表现。第十五节影像表现 胸腺瘤好发于前纵隔中部，略偏上好发于前纵隔中部，略偏上呈圆形或椭圆形肿块，分叶状恶性呈圆形或椭圆形肿块，分叶状恶性偏多偏多密度均匀，少数可有斑点或弧线状密度均匀，少数

5、可有斑点或弧线状钙化钙化(囊壁囊壁)轮廓清楚整齐良性多，不清楚恶性轮廓清楚整齐良性多，不清楚恶性多多 第十五节【影像学表现】【影像学表现】X X 线：纵隔增宽，胸骨后肿块线：纵隔增宽，胸骨后肿块CTCT：类圆形、分叶状肿块，可有囊变、：类圆形、分叶状肿块，可有囊变、钙化，均匀强化；侵袭性肿瘤边缘不规钙化，均匀强化；侵袭性肿瘤边缘不规则，脂肪界面模糊，胸膜结节、胸腔积则，脂肪界面模糊，胸膜结节、胸腔积液、心包积液液、心包积液MRIMRI：肿瘤呈长：肿瘤呈长 T T1 1长长 T T2 2信号，有强信号，有强化化化化 第十五节胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤 第十五节胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤 第十五节男，

6、男，2828 岁。体检发现右前纵隔肿块岁。体检发现右前纵隔肿块 2 2天。天。男，男，2828 岁。体检发现右前纵隔肿块岁。体检发现右前纵隔肿块 2 2天。天。胸腺瘤胸腺瘤 第十五节恶性胸腺瘤心包胸膜转恶性胸腺瘤心包胸膜转移移恶性胸腺瘤心包胸膜转恶性胸腺瘤心包胸膜转移移 第十五节胸内甲状腺肿先天性异位及胸骨后甲状腺先天性异位及胸骨后甲状腺肿，前者少见。后者系颈部肿，前者少见。后者系颈部甲状腺肿块沿胸骨后深入上甲状腺肿块沿胸骨后深入上纵隔。病理上可分为甲状腺纵隔。病理上可分为甲状腺肿，囊肿或腺瘤。恶性少肿，囊肿或腺瘤。恶性少见。见。临床上：胸内病灶与颈部肿临床上：胸内病灶与颈部肿块相连。块相连。

7、第十五节胸内甲状腺肿好发于前上纵隔，位置较高好发于前上纵隔，位置较高呈卵圆形，梭形或倒置锥形呈卵圆形，梭形或倒置锥形密度均匀或有斑点状钙化密度均匀或有斑点状钙化病灶边缘不清楚病灶边缘不清楚气管受压向对侧和后方移气管受压向对侧和后方移位，随吞咽上下移动位，随吞咽上下移动 第十五节【影像学表现】【影像学表现】X X 线：上纵隔增宽，密度增高；气管受压、变线：上纵隔增宽，密度增高；气管受压、变形移位，严重时食管受压移位形移位，严重时食管受压移位CTCT：稍高密度，囊变、出血、钙化多见；强：稍高密度，囊变、出血、钙化多见；强化明显、持续时间长化明显、持续时间长MRIMRI：长：长 T T1 1长长 T

8、 T2 2信号，不均匀，可见囊变区信号，不均匀，可见囊变区和无钙化；增强明显强化和无钙化；增强明显强化 第十五节胸内甲状腺瘤钙化胸内甲状腺瘤钙化胸内甲状腺瘤钙化胸内甲状腺瘤钙化 第十五节胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 第十五节女女 35 岁，发现颈部包块岁，发现颈部包块 1年余年余病理示：胸内甲状腺瘤伴囊性变 第十五节恶性胸内甲状腺恶性胸内甲状腺恶性胸内甲状腺恶性胸内甲状腺瘤瘤瘤瘤 第十五节右侧甲状腺瘤术后右侧甲状腺瘤术后右侧甲状腺瘤术后右侧甲状腺瘤术后 4 4 4 4 年，颈部包块进年，颈部包块进年，颈部包块进年，颈部包块进行性增大行性增大行性增大行性增大 3 3 3 3

9、月。月。月。月。第十五节畸胎瘤起源于胚胎组织的残留物。可分为二大类起源于胚胎组织的残留物。可分为二大类皮样囊肿皮样囊肿(囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤)，含外、中胚层组，含外、中胚层组织；畸胎瘤织；畸胎瘤(实性畸胎瘤实性畸胎瘤)，三个胚层组，三个胚层组织。瘤内含液体、脂肪、汗腺、毛发、毛织。瘤内含液体、脂肪、汗腺、毛发、毛囊、肌肉、钙化、牙齿及骨骼。有良性和囊、肌肉、钙化、牙齿及骨骼。有良性和恶性之分，恶性者呈浸润生长并可发生远恶性之分，恶性者呈浸润生长并可发生远处转移处转移儿童和青少年发病率高，若肿瘤与支气管儿童和青少年发病率高，若肿瘤与支气管相通，可咳出毛发或豆渣样皮脂物质相通，可咳出毛发或豆渣样皮

10、脂物质 第十五节畸胎瘤好发于前中纵隔，主动脉弓与心好发于前中纵隔，主动脉弓与心脏交界处脏交界处多呈圆或椭圆形，恶性者分叶多多呈圆或椭圆形，恶性者分叶多密度不均匀，其内可见牙齿或骨密度不均匀，其内可见牙齿或骨影，亦可有脂肪，囊壁可见弧形影，亦可有脂肪，囊壁可见弧形钙化钙化边缘光滑或不规则边缘光滑或不规则短期内迅速增大应疑有恶变短期内迅速增大应疑有恶变 第十五节【影像学表现】【影像学表现】X X 线：前、中纵隔，类圆形，可轻度分叶，肿线：前、中纵隔，类圆形，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块影有确诊意义瘤内骨骼块影有确诊意义CTCT：囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿。肿瘤内含脂肪：囊性畸胎瘤呈厚壁囊肿。肿瘤内含脂肪成分

11、（成分（2525 50HU50HU）、钙化或骨骼）、钙化或骨骼（100HU100HU）和软组织成分，不均匀强化；）和软组织成分，不均匀强化；边界不清、周围脂肪界面密度增高、侵犯胸边界不清、周围脂肪界面密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性膜、心包者提示恶性MRIMRI：肿瘤内脂肪呈短：肿瘤内脂肪呈短 T T1 1长长 T T2 2信号信号 第十五节畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤 第十五节畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤 第十五节畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤 第十五节皮样囊皮样囊皮样囊皮样囊肿肿肿肿 第十五节男男 53 岁，临床拟诊风心病摄片岁，临床拟诊风心病摄片男男 53 岁，临床拟诊风心病摄片岁，临床拟诊风心病摄

12、片 第十五节 成熟性畸胎瘤：含有脂肪、钙化、囊性成分 第十五节淋巴瘤是发生于淋巴结中的全身恶性肿是发生于淋巴结中的全身恶性肿瘤，病理上包括何杰金病和非何杰瘤，病理上包括何杰金病和非何杰金病金病(淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤)颈部及周身淋巴结病变，可同时或颈部及周身淋巴结病变，可同时或先后发生，放疗敏感先后发生，放疗敏感 第十五节淋巴瘤好发生于中上纵隔，气管与肺门附好发生于中上纵隔，气管与肺门附近，多为双侧对称性发生，少有单侧近，多为双侧对称性发生，少有单侧性性呈波浪状突出于上纵隔内，气管可有呈波浪状突出于上纵隔内，气管可有受压改变受压改变密度均匀，无钙化密度均匀，无钙化边界较清

13、楚边界较清楚恶性者可侵犯：肺间质、心包、胸恶性者可侵犯：肺间质、心包、胸腔、膈神经等腔、膈神经等 第十五节【影像学表现】【影像学表现】X X 线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘呈扇贝线：纵隔增宽，上纵隔为主，边缘呈扇贝样、锯齿状，侧位片纵隔密度增高样、锯齿状，侧位片纵隔密度增高CTCT：纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最多见，：纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最多见，融合或分散存在，中心坏死，放疗后出现钙融合或分散存在，中心坏死，放疗后出现钙化，增强轻度强化；胸腔积液、胸膜结节、心化，增强轻度强化；胸腔积液、胸膜结节、心包积液、肺内肿块包积液、肺内肿块MRIMRI：肿大淋巴结呈等：肿大淋巴结呈等 T T1 1

14、、长、长 T T2 2信号信号 第十五节男 54 岁，纵隔恶性淋巴瘤 第十五节男 74 岁，右上纵隔淋巴瘤 第十五节3 月后 第十五节淋巴瘤淋巴瘤 第十五节淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 第十五节支气管囊肿好发于中纵隔上部，气管周围，好发于中纵隔上部，气管周围，隆突附近隆突附近多呈圆形或椭圆形多呈圆形或椭圆形密度均匀，轮廓完整，无分叶，密度均匀，轮廓完整，无分叶，无钙化无钙化动观：深呼吸形态可变动观：深呼吸形态可变,随气管随气管活动活动 第十五节支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿 第十五节支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿 第十五节神经源性肿瘤 常见纵隔肿瘤 是纵隔肿瘤中最常见的，病理上

15、有良是纵隔肿瘤中最常见的，病理上有良恶性之分，包括神经鞘瘤，神经纤维恶性之分，包括神经鞘瘤，神经纤维瘤和节细胞神经瘤。恶性者包括恶性瘤和节细胞神经瘤。恶性者包括恶性神经鞘瘤神经鞘瘤(神经性肉瘤神经性肉瘤)，节神经母，节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤。绝大多细胞瘤和交感神经母细胞瘤。绝大多数发生于后纵隔内。极少数肿瘤呈哑数发生于后纵隔内。极少数肿瘤呈哑铃状，一端位于脊柱旁，另一端位于铃状，一端位于脊柱旁，另一端位于椎管内。椎管内。第十五节影像表现 神经源性肿瘤好发于后上纵隔，向一侧突出，侧位与好发于后上纵隔，向一侧突出，侧位与脊柱重叠脊柱重叠多呈圆形或椭圆形，分叶状恶性多多呈圆形或椭圆形，分叶状

16、恶性多密度均匀，可有斑点状钙化密度均匀，可有斑点状钙化边缘光滑整齐边缘光滑整齐邻近肋骨头，脊柱可有压迹，椎间孔可邻近肋骨头，脊柱可有压迹，椎间孔可扩大扩大恶性者骨质侵蚀，范围广泛，边界不恶性者骨质侵蚀，范围广泛，边界不清，可有胸水等清，可有胸水等X X 线表现线表现 第十五节CTCT：密度多较低（因含脂肪），可有钙：密度多较低（因含脂肪），可有钙化，边缘光滑锐利，典型者呈哑铃形位化，边缘光滑锐利，典型者呈哑铃形位于椎管内、外，椎间孔扩大并压迫性骨于椎管内、外，椎间孔扩大并压迫性骨吸收，增强后有强化；恶性者边界不清吸收，增强后有强化；恶性者边界不清MRIMRI：长：长 T T1 1、长、长 T

17、T2 2信号，囊变区呈更长信号，囊变区呈更长T T1 1、长、长 T T2 2信号，增强后明显强化信号，增强后明显强化 第十五节神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤 第十五节神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤 第十五节纵隔脂肪瘤纵隔脂肪瘤纵隔脂肪瘤纵隔脂肪瘤 第十五节纵隔脂肪瘤纵隔脂肪瘤纵隔脂肪瘤纵隔脂肪瘤 第十五节纵隔与肺内病变的鉴别纵隔纵隔肺内肺内气管受压气管受压有有无无长横径比长横径比长横长横长长 横横与纵隔交角与纵隔交角钝角钝角锐角锐角与纵隔间之隔与纵隔间之隔带带 无 无 有有境界境界清楚清楚模糊模糊 第十五节鉴别诊断 纵隔肿瘤胸椎结核 胸椎结核 淋巴结结核淋

18、巴结结核主动脉瘤 主动脉瘤 食道贲门失驰缓症食道贲门失驰缓症食道裂孔疝等食道裂孔疝等 第十五节纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵隔肿瘤 第十五节淋巴结结核胸椎结核 淋巴结结核胸椎结核 第十五节主动脉瘤主动脉瘤 第十五节主动脉瘤主动脉瘤 第十五节贲门失弛缓症食道痉挛贲门失弛缓症食道痉挛 第十五节纵隔其它少见肿瘤及囊肿（1）间皮囊肿（间皮囊肿（mesothelial cystmesothelial cyst）【临床与病理】【临床与病理】病理上囊肿壁为间皮细胞，囊内为澄病理上囊肿壁为间皮细胞，囊内为澄清液体，胚胎发育过程形成；多无症清液体，胚胎发育过程形成；多无症状状 第十五节纵隔其它少见肿瘤及囊肿（2）【

19、影像学表现】【影像学表现】X X 线：类圆形或椭圆形，光滑锐利，多线：类圆形或椭圆形，光滑锐利，多见于右心膈角，侧位片呈泪滴状，变换见于右心膈角，侧位片呈泪滴状，变换体位形态可变体位形态可变CTCT：液体密度囊肿，与心包不可分；囊：液体密度囊肿，与心包不可分；囊壁多无钙化且强化不明显壁多无钙化且强化不明显MRIMRI：呈长：呈长 T1T1、长、长 T2T2 信号，蛋白含量信号，蛋白含量高时呈短高时呈短 T1T1 信号 信号 第十五节心包囊肿心包囊肿 第十五节二、纵隔非肿瘤性疾病（1）纵隔炎症（纵隔炎症（mediastinitismediastinitis）【临床与病理】【临床与病理】分四种类型

20、分四种类型:（1 1）急性纵隔炎）急性纵隔炎（2 2）慢性纵隔炎）慢性纵隔炎（3 3）纵隔脓肿）纵隔脓肿（4 4）纵隔淋巴结炎）纵隔淋巴结炎【影像学表现】【影像学表现】X X 线：纵隔增宽、边缘变直；胸骨后密度增高，气管、主线：纵隔增宽、边缘变直；胸骨后密度增高，气管、主动脉弓轮廓不清；食管破裂时造影见碘剂外溢；纵隔积气，动脉弓轮廓不清；食管破裂时造影见碘剂外溢；纵隔积气，气液平；食管受压气液平；食管受压 第十五节二、纵隔非肿瘤性疾病（2）纵隔炎症纵隔炎症【影像学表现】【影像学表现】CTCT：急性纵隔炎 纵隔结构不清、脂肪间隙模急性纵隔炎 纵隔结构不清、脂肪间隙模糊、液体渗出蓄积；糊、液体渗出

21、蓄积；慢性纵隔炎 肉芽肿；慢性纵隔炎 肉芽肿；纵隔脓肿 纵隔淋巴结明显肿大纵隔脓肿 纵隔淋巴结明显肿大MRIMRI：纵隔增宽、层次不清；脓肿内呈长：纵隔增宽、层次不清；脓肿内呈长 T T1 1长长 T T2 2信号，壁不规则，可有强化，腔内气信号，壁不规则，可有强化，腔内气泡有助诊断泡有助诊断 第十五节二、纵隔非肿瘤性疾病（3）纵隔气肿（纵隔气肿（pneumomediastinumpneumomediastinum）【临床与病理】【临床与病理】临床常突感胸骨后闷胀、疼痛并向颈部临床常突感胸骨后闷胀、疼痛并向颈部放射，严重时气急、发绀、烦躁不安、血压放射，严重时气急、发绀、烦躁不安、血压下降等，颈部捻发音、皮下气肿特征性表现下降等，颈部捻发音、皮下气肿特征性表现 第十五节二、纵隔非肿瘤性疾病（4）纵隔气肿纵隔气肿【影像学表现】【影像学表现】X X 线：线：纵隔内透亮气体影，左、上纵隔明显；胸骨后透纵隔内透亮气体影，左、上纵隔明显；胸骨后透亮影亮影颈部皮下、心膈之间气体影颈部皮下、心膈之间气体影CTCT：可直接显示纵隔内、胸壁、颈部皮下和组织间气可直接显示纵隔内、胸壁、颈部皮下和组织间气体影体影 第十五节外伤致纵隔及皮下积气外伤致纵隔及皮下积气全国高等学校教材全国高等学校教材-医学影像诊断学第医学影像诊断学第3 3版图片版图片