(355)--肺动脉栓塞的诊断内科学.pdf

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1、 肺动脉栓塞的诊断引言1.肺动脉血栓栓塞（肺栓塞）是体静脉和右心系统血栓栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是发病率，病死率较高的心肺疾病，近年，已将深静脉血栓形成与肺栓塞合称为静脉血栓栓塞病临床类型及表现1.猝死 2.急性肺心病：突发呼吸困难，发绀，濒死感，低血压，休克，右心衰竭3.肺梗死：突然气短，胸痛，咯血，及胸膜摩擦音或胸腔积液4.不能解释的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状，此型较为常见5.慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿，缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型 症状和体征 1.症状：A 呼吸困难（82%）：以活

2、动后明显。B 胸痛（49%）:有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作样疼痛 C 咳嗽（20%）:D 晕厥（14%）:E 咯血（7%）:无症状者占6.9%值得指出的是，临床有典型肺梗死三联征:呼吸困难 +胸痛+咯血的患者不足1/3体征1.一般体征：有发热，呼吸变快，心率增加及发绀等 呼吸系统体征：有气管向患侧或严重侧移位，肺野可闻及哮鸣 音和干湿啰音，也可有肺血管杂音和胸膜摩擦音等 心脏体征：肺动脉瓣第2音亢进及三尖瓣区反流性杂音，也可有右心性第3及第4心音，以及心包摩擦音等其它体征：颈静脉充盈，搏动；下肢肿胀，压痛，僵硬，色素沉着和浅静脉曲张实验室检查 1.胸部X线检查：1.区域性肺血

3、管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少，未受累部分肺纹理相对增多2.肺梗死时可发现肺周围浸润阴影，形状不一，常累及肋膈角处，也可出现盘状肺不张3.X线也可“完全正常”实验室检查 1.超声心动图：直接征象：有右心房室内血栓，肺动脉主干及其左右分支栓塞（约占10%），间接征象：右心室扩大，心室间隔左移，左心室腔变小，呈“D”字形，右心室运动减弱，肺动脉增宽，肺动脉压增高实验室检查 1.CT扫描：直接表现：半月形，环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征 间接表现：主肺动脉，左，右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支，堵塞区与正常血运区灌注期可呈马赛克征，肺梗死灶及胸膜改变等 目前螺旋CT，特别是多排

4、螺旋CTA已被认为是肺栓塞诊断的首选方法实验室检查 1.肺动脉造影：是诊断肺栓塞最可靠的方法。有价值的征象是：A.肺动脉内充盈缺损 B.肺动脉分支完全阻塞 C.肺野无血流灌注 D.肺动脉分支充盈和排空延迟 肺动脉造影检查有一定的危险性，尤其是并发肺动脉高压的患者，在决定实施肺动脉造影术前，慎重考虑实验室检查 1.动脉血气检查：是肺栓塞可能有用的筛选方法。肺血管床堵塞15%20%时可出现低氧血症血浆D-二聚体测定：D-二聚体是交联纤维蛋白特异降解产物，诊断的敏感性很高，但特异性不强，有排除诊断的价值诊断1.首要的是提高对肺栓塞的诊断意识，其次，有所谓典型肺栓塞征象的患者不多，并且心电图和胸部X线表现常是一过性的和非特异性的诊断1.可根据以下特征得分预测肺栓塞的可能性 1）DVT的临床征象（下肢轻微肿胀和深静脉压痛）3分 2）除肺栓塞外其他诊断的可能性很小 3分 3）心率100次/分 1.5分 4）4周内制动或外科手术 1.5分 5）既往有DVT或肺栓塞 1.5分 6）咯血 1分 7）癌症 1分 评价：如得分 6分为 高度预测可能性