(5)--《产后出血预防与处理指南（草案）》（2009）及《产后出血预防与.pdf

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1、标准建议指南 产后出血预防与处理指南(草案)(2009)及 产后出血预防与处理指南(2014年版)解读【摘要】产后出血迄今仍是导致孕产妇死亡的重要原因之一。笔者拟就产后出血的定义、病因、诊断和治疗,以及对 产后出血预防与处理指南(草案)(2009)及 产后出血预防与处理指南(2014年版)进行详细解读,旨在指导妇产科临床医师对产后出血早期识别、早期诊断及积极处理产后出血,降低孕产妇死亡率。【关键词】产后出血;临床指南;病因;诊断;综合疗法Interpretation ofGuideline on the Prophylaxis and Treatment of Postpartum Hemor

2、rhage(2009and2014)Liu Xinghui,Zhang Li,Zhang Jing.Department of Obstetrics and Gynecology,West China SecondUniversity Hospital,Sichuan University,Chengdu610041,Sichuan Province,ChinaCorresponding author:Liu Xinghui,Email:【Abstract】Up to now postpartum hemorrhage is still the major reason for materna

3、l death.This paperfocuses on definition,etiology,diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage according to theGuideline on the Prophylaxis and Treatment ofPostpartum Hemorrhage2009and 2014,to helpgynecology and obsterics clinicians recognizing,diagnosing and treating postpartum hemorrhage timely

4、,inorder to reduce the maternal mortality.【Key words】Postpartum hemorrhage;Practice guideline;Etiological factor;Diagnosis;Combined modality therapy Project No.201002013,supported by Standardization and Promotion for the DiagnosisandTreatment of Postpartum HemorrhageSpecial Project on Scientific Res

5、earch in Healthcare Industry inChina产后出血(postpartum hemorrhage)一直是导致全球孕产妇死亡的首要原因,而绝大多数产后出血所导致的 孕 产 妇 死 亡,是 由 于 诊 断 和 处 理 延 误 所 致。2014年 全国妇幼卫生监测报告 显示:我国孕产妇主要死因构成情况,见表1。虽然十多年产科出血(超过80%系产后出血)所致孕产妇死亡呈下降趋势,但产科出血仍然一直在孕产妇死因排位中高居榜首。鉴于此,我国产科学界历时2年,于2009年制定了我国首部产后出血指南,即 产后出血预防与处理指南(草案)(2009)(以下简称为2009草案)1,旨在规

6、范表12000-2012年我国孕产妇主要死因构成比(%)Table 1Proportional mortality rates of maternal death from 2000 to 2012 in China(%)年份(年)产科出血妊娠期高血压疾病羊水栓塞产褥感染心脏病肝病血栓栓塞症其他不详合计200040.514.910.85.18.55.10.014.80.3100.0200249.012.09.53.76.72.50.515.80.8100.0200445.211.310.01.39.62.22.017.82.6100.0200637.011.013.00.87.53.51.62

7、7.2-100.0200834.28.713.20.810.13.84.924.3-100.0200928.110.314.71.58.14.45.129.3-100.0201027.812.39.21.210.93.13.132.4-100.0201128.611.111.40.610.25.17.525.5-100.0201227.08.012.01.410.93.25.232.30.0100.0注:其他:是指除前述7项原因之外的导致孕产妇死亡原因;不详:是指导致孕产妇死亡原因不明;-:表示未统计。本组数据均来源于2014年 全国妇幼卫生监测报告DOI:10.3877/cma.j.issn

8、.1673-5250.2015.04.002基金项目:国家卫生行业科研专项产后出血诊疗的规范化与推广(201002013)作者单位:610041成都,四川大学华西第二医院妇产科通信作者:刘兴会,Email:xinghuiliu 334中华妇幼临床医学杂志(电子版)2015年8月第11卷第4期和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理,从而降低产后出血发生率,并降低产后出血相关的急诊输血、子宫切除等孕产妇发病率和产后出血所导致的孕产妇死亡。回顾我国临床对产后出血指南的制定历程如下:2007年,现代妇产科进展 详细介绍了当时加拿大产科临床使用的产后出血指南,即 产后出血的预防和处理指南2。该指南对我国

9、产科医师具有很大启发作用,于是开始着手制定我国有关产后出血指南。2008年初,中华医学会妇产科学分会产科学组经过集体讨论,将产后出血指南制定执笔的任务交予四川大学华西第 二 医 院 产 科 刘 兴 会 教 授/主 任。2008年4 12月,刘兴会教授等在查阅几百篇关于产后出血文献的基础上,进行了大量前期准备工作,于2009年2月初,参考加拿大、美国和英国等关于产后出血指南及最新循证医学证据,并结合国内外有关诊治产后出血的临床经验,完成我国首部产后出血指南初稿。2009年3月,该指南初稿经由国内资深产科专家董悦教授、黄醒华教授和盖明英教授进行逐字逐句斟酌、修改,并提出相关修改建议;刘兴会教授等根

10、据其建议,对原稿进行再次修改,2009年3月底,完成修订稿;2009年4月初,该修订稿再由杨慧霞教授审阅,并提出相关修改建议,刘兴会教授等对该稿再次进行修订,于2009年4月底,最终完稿。2009年5月初,中华妇产科杂志编委会在黄山召开会议,杨慧霞、段涛、刘兴会、胡娅莉、贺晶、陈敦金等专家与 中华妇产科杂志 编辑部主任潘伟、侯存明就此指南进行专题讨论。刘兴会教授等根据讨论结果,再次对该指南内容条款进行完善,于2009年5月底,完成2009草案,并发表于 中华妇产科杂志2009年7期1。2009年制定的2009草案,对指导产后出血的临床诊治工作、降低产后出血所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。该

11、指南发表5年来,虽然产科出血导致的 孕 产 妇 死 亡 率 由2007年 的13.5/10万 降 为2013年的6.6/10万,由产后出血导致的孕产妇死亡在西部地区也大幅下降,但产科出血在导致孕产妇死因中的构成比仍约占28%。近年由于临床对产后出血的防治有不少新的研究进展,因此中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年再次对2009草案 进行修订,制定了 产后出血预防与处理指南(2014年版)(以下简称为2014指南)。2014指南 在2009草案基 础 上,参 考 世 界 卫 生 组 织(World HealthOrganization,WHO),国际妇产科联盟(InternationalF

12、ederation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)及加拿大,美国和英国关于产后出血的诊断与治疗最新指南与最新循证医学证据3-5,并结合国内外有关临床经验,旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理。笔者拟就2009草案 及2014指南 进行解读,并增加一些成功和失败的案例分析,期望对妇产科临床医师有所帮助,使其对产后出血的诊治有一个更广泛、更深入的理解。1产后出血的定义解读2009草案 中描述:产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量500 mL。该指南沿用的是WHO对产后出血的传统定义。根据目前研究,产科界对该传统定义尚存争议,需重新修改。我国产后出血

13、防治组的统计结果表明:对于阴道分娩24 h失血量为(398238)mL,以 及 剖 宫 产24 h失 血 量 为(475.3 263.2)mL应定义为产后出血。因此,按照传统的产后出血定义,产后出血的发生率应该是较高的。2014年发表的一项来自法国的多中心研究从2010年1月1日至2011年1月31日纳入5个医疗中心的4 058例阴道分娩受试者中,产后出血(500 mL)的发生率为10.02%(402/4 058)。国内临床上诊断产后出血的比例较低,这应归咎于目前临床对于失血量存在低估的缘故。2014指南 中描述:产后出血是指胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量500 mL、剖宫产分娩者出血量

14、1 000 mL;严重产后出血(severe postpartumhemorrhage)是指胎儿娩出后24 h内分娩者出血量1 000 mL;难治性产后出血(intractable postpartumhemorrhage)是指采取子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗,甚至切除子宫处理的严重产后出血。由于阴道分娩和剖宫产分娩导致的出血量存在差异,结合国外文献报道,2014指南 对产后出血定义,按照阴道分娩和剖宫产进行了划分。人民卫生出版社出版的 妇产科学(第8版),也已经将产后出血定义为:阴道分娩24 h内 失 血 量 500mL,剖 宫 产 分 娩 时

15、失 血 量1 000 mL6。此外,笔者对采取常规处理方法(子宫按摩或压迫+应用宫缩剂)无法有效止血,需要保守性手术或介入治疗,甚至切除子宫的严重产后出血,称为难治性产后出血。这样,更利于引起临床对该类患者的重视,同时利于医师与医师、医师与护士、医师与麻醉医师、医师与患者及其家属之间更好地进行沟通及交流。因此,2014指南 中增加了对严重产后出血及难治性产后出血的定义。2产后出血的原因与高危因素解读2009草案 中描述:导致产后出血的4大原因是宫缩乏力(占70%90%)、产道损伤(占20%)、胎盘434Chin J Obstet Gynecol Pediatr(Electron Ed),Aug

16、ust 2015,Vol.11,No.4因素(占10%)和凝血功能障碍(占l%)。这4大原因可以合并存在,也可以互为因果;每种原因又包括各种病因和高危因素。该指南详细列举了导致产后出血的4大原因及高危因素。在这4大原因中,宫缩乏力最为常见,但临床切不可仅专注于宫缩乏力,因为宫缩乏力可与胎盘因素和产道损伤并存,因此要特别注意理解“4大原因可以合并存在,也可以互为因果”的含义。该指南将产道损伤列为导致产后出血的第2大原因,但根据最新 全国妇幼卫生信息分析报告 显示,胎盘因素已经由以前导致产后出血原因的第3位上升至现在的第2位,特别是前置胎盘及胎盘植入,更是导致产后出血的高危因素,值得临床重视。20

17、09草案 中描述:所有产妇均有发生产后出血的可能,但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是,有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准,也可能会出现严重的病理、生理改变,如合并妊娠期高血压疾病,妊娠合并贫血、脱水或身材矮小等血容量储备不足的产妇。对有产后出血高危因素的产妇临床上一般均高度重视,在其分娩时,严密观察、注意及时应用宫缩剂及充分备血等,因此结局大多良好;但是临床常忽视看似很正常的产妇,忽略其因进入产程后疼痛影响,而导致数小时未进食、未睡眠及无小便等,而导致严重产后出血发生。因此,临床应将所有产妇当作可能发生产后出血的高危产妇对待。对合并妊娠期高血压疾病,妊娠合并贫血、脱水或身材矮小等

18、血容量储备不足的产妇,其对失血耐受极差,极易发生失血性休克,而且一旦发生大出血,因其不能耐受快速输血、输液,临床处理极为棘手。因此,对产后出血一定要树立预防为主的思想。2014指南 中对产后出血原因及其高危因素阐述与2009草案 无显著性差异。3产后出血的诊断解读2009草案 中描述:诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计,错误低估将丧失抢救时机。20世纪60年代,WHO产后出血技术小组提出,产后出血量仅靠临床估计和测量,可能对实际失血量低估30%50%。由此可见,临床对产后出血量估计非常不足。临床实际中,低估失血量非常常见。笔者所在医院曾遇到1例夜间自然分娩产妇出血较多,医师估计的

19、出血量仅为600 mL,但次日复查血常规结果显示,血红蛋白(hemoglobin,Hb)水平仅为76 g/L,而分娩前其Hb水平为118 g/L,据此推算失血量应为1 6002 000 mL。类似对失血量明显低估的事件,在各家医院均时有发生,值得同行予以重视。2009草案 中描述:突然大量的产后出血,容易引起临床重视和早期诊断,而缓慢的持续少量出血和血肿却容易被忽视。临床上有不少因缓慢持续少量出血未引起重视,而延误诊断和抢救的例子。要避免此种情况发生,唯有加强监护,尤其是产后2 h内是产后出血高发期,应该密切观察子宫收缩情况,定时按压子宫,避免出血聚集在宫腔内;并且应该对产妇的会阴垫进行定时称

20、重计算失血量,而不是靠目测估计失血量。临床对各类血肿更易忽视,如产道裂伤形成的会阴深部血肿、剖宫产切口撕裂或缝合不良形成的阔韧带血肿等。因是内出血,检查时不易被发现,当产妇出现休克症状时,往往为时已晚。在国内某大医院曾因为对剖宫产分娩切口两端缝合不良,而发生后腹膜血肿导致产妇死亡的事件,临床应引以为戒。2009草案 中描述:失血量的绝对值对不同体质量者意义不同。因此,对于产后出血的诊断,最好能计算出失血量占总血容量的百分率,妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法为:非孕期体质量(kg)7%(1+40%),或非孕期体质量(kg)10%。正常非孕期成年女性的血容量约为体质量的7%,由于从孕龄为6孕周

21、起血容量逐渐增加,至32 34孕周时达到高峰,并且一直持续到 分娩,血容量 共计增加30%50%。因此,对血容量增加量取中间值,即血容量增加40%,孕末期个体的总血容量=非孕期体质量(kg)7%(1+40%),将该公式化简,即为非孕期体质量(kg)10%。该计算公式仅适用于孕期体质量增加正常的孕妇,而有些孕妇孕期体质量增加不足,则血容量增加不足30%50%,故不适合用此公式进行血容量估算。如果不知道个体非孕期体质量,可以采用孕末期体质量7%代替。2009草案 中描述:常用估计失血量的估算方法包括以下4种方法。称重法或容积法;监测生命体征、尿量和个体精神状态,见表2;休克指数法:休克指 数=心

22、率/收 缩 压(mmHg)(1mmHg=0.133 kPa);Hb水 平 测 定 法:Hb水 平 每 下 降10 g/L,则失血量为400500 mL。在产后出血早期,由于血液浓缩,Hb水平常不能准确反映实际出血量。由此提供4种估算失血量的方法,但临床上过低估计失血量仍然是突出的问题。国外文献报道,全球产后出血发生率为10.8%,若采用客观的出血量测量方法,其发生率将达14.2%7。国内妇产科专著引用的我国产后出血发生率仅为1.6%6.4%。由此可见,我国临床上产后出血量的估计存在严重不足,常导致临床对产后出血诊断和处理延迟,最终造成难治性产后出血的发生,甚至导致孕产妇围生期子宫切除和死534

23、中华妇幼临床医学杂志(电子版)2015年8月第11卷第4期亡。因此,准确估算和测量产后出血量,是诊断和治疗产后出血的重要前提。2009草案 详细列举通过监测个体生命体征、尿量和精神状态估算失血量的方法。由于孕期个体血容量可增加30%50%,其好处是有助于孕妇耐受母儿代谢需求量的增加和分娩时的失血,但坏处是与非孕妇相比,孕妇丢失更多的血液才会出现低血容量客观指标改变,这可能导致临床对产后出血延误诊断和处理。由表2可见,当孕产妇出血在总血容量的20%以内,即1 000 mL以内时,个体生命体征往往并无明显改变;仅当出血量达到总血容量的20%30%时,才开始出现生命体征窘迫表现,而且往往是脉搏先增快

24、,而血压可能尚在正常范围,很容易被临床忽视;但实际上,此时个体因产后出血已相当危险,一旦出血量超过总血容量的40%,其全身情况将迅速恶化。孕产妇的失血性休克,从代偿到失代偿往往很突然,需要临床予以高度警惕。2009草案 中描述:失血速率也是反映个体病情轻重的重要指标。产后出血重症情况包括:失血速率 150 mL/min;3 h内 出 血 量 超 过 总 血 容 量 的50%;24 h内出血量超过全身血容量。以上3种情况是国外文献中关于大量出血(massive blood loss)的定义(1994年Fakhry与Shedon、1997年Mollison所推荐),尤其是第2种出血情况,非常危急,

25、可谓出血凶猛,“就像打开了消防水龙头”,必须立即有效止血,处理稍有延误,就可威胁产妇生命8。2014指南 中对产后出血的诊断与2009草案内容阐述无显著性差异。4产后出血的预防解读2009草案 中描述:加强个体产前保健,产前积极治疗基础疾病,临床充分认识产后出血高危因素。对高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。基层医院缺乏处理产后出血的药物和熟练掌握止血技能的医务人员,因此应严格执行高危孕妇三级转诊制度。一些基层医院及私立医院,对采取剖宫产分娩患者,并未于术前常规备血,这是非常危险的。建议对所有采取剖宫产手术分娩患者,必须于术前常规预备红细胞悬液2 U,对产后出血高危孕妇,应根据病情

26、增加备血量;对阴道试产患者,如果合并产后出血高危因素,也应备血。2009草案 中描述:对分娩患者应积极处理第三产程。循证医学研究表明,第三产程积极干预,可有效降低产后出血和发生产后出血的危险度。积极处理第三产程包含3个主要的干预措施:对于头位胎儿前肩娩出后,胎位异常胎儿全身娩出后及多胎妊娠最后一个胎儿娩出后,应预防性采用缩宫素(a级证据)处理,使用方法为缩宫素10 U肌内注射或5 U稀释后静脉滴注,也可将10 U缩宫素加入500 mL 5%葡萄糖液中,以(100150)mL/h速率静脉滴注;胎儿娩出后(4590 s),及时钳夹并剪断脐带,有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出;胎盘娩出后按摩子宫。在积极

27、处理第三产程的以上3项主要措施干预下,预防性应用缩宫素为a级证据。Cochrane系统评价表明:与应用安慰剂相比,预防性应用缩宫素,可显著降低产后出血的发生率与需要治疗性应用缩宫素的比率,因此强烈建议 在 第 三 产 程 预 防 性 应 用 缩 宫 素。2012年WHO 产后出血防治指南 也明确指出,对所有产妇应在第三产程预防性使用宫缩剂。短效缩宫素的半衰期短,需持续静脉泵入才能有效促进子宫收缩。因此,2014指南 新增预防剖宫产产后出血药物卡贝缩宫素,其半衰期长(4050 min)、起效快(2 min)、给药简便,将100g(1 mL)单剂静脉推注,可减少治疗性子宫收缩药的使用,安全性与短效

28、缩宫素相似。如果缺乏缩宫素,也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。现有随机对照试验(randomized controlled trial,RTC)并不支持另外2项干预措施。近年循证医学证据表明,及时断脐并不能减少产后出血的发生,反而可能增加新生儿贫血等风险9。因此,2007年后WHO 产后出血防治指南 中已偏向于延迟钳夹和剪断脐带,但临床对于“延迟”的定义理解,迄今尚不统一,2012年,WHO在该项指南中将其界定为胎儿娩出后13 min。来自WHO孕产妇健康研究协作组(2012年)和2013年Deneux等的2项多中心RTC均显示,控制性牵拉脐带,并不能降低产后出血的发生率。同时,2012年WH

29、O 产后出血防治指南 并不推荐常规预防性按摩子宫,因其认为该项措施并不能预防产后出血发生,反而增加患者的不适。由四川大学华西第二医院组织的全国多中心前瞻性临床RTC(作为级证据推荐)亦表明,胎盘娩出后常规子宫按摩30 min并不能减少产后出血量。因此,2014指南 推荐:延迟钳夹脐带(胎儿娩出后13 min),仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下,才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出,并非预防产后出血的必要手段,仅在接生者熟练牵拉方法,并且认为确有必要时才选择性使用。在预防性使用子宫收缩药后,不推荐常规进行预防性的子宫按摩以预防产后出血,但是接生者应在产后常规触

30、摸宫底,了解子宫收缩情况。值得注意的是,当确定胎盘已经剥离后,以正确的手法助娩胎盘非常重要,而且助634Chin J Obstet Gynecol Pediatr(Electron Ed),August 2015,Vol.11,No.4娩胎盘后,顺势触摸子宫收缩情况也非常重要。一旦子宫收缩欠佳,及时给予按摩非常奏效,而且往往不需太多时间,几分钟即可刺激子宫良好收缩。另外需要提醒的是:剖宫产胎儿娩出后,勿急于徒手剥离胎盘,应待其自行剥离后牵引娩出,这样可减少约30%出血量。如超过5 min胎盘尚未剥离,应警惕胎盘黏连。2009草案 中描述:产后2 h是发生产后出血的高危时期,应密切观察子宫收缩情

31、况和出血量变化,并应及时排空膀胱。在2014指南 中,还强调对于有产后出血高危因素者,其产后出血高危时期应扩展至产后4 h。在产后出血高危时期,应该密切观察子宫收缩情况,定时按压子宫,避免出血在宫腔内聚积;并且应对产妇会阴垫进行定时称重估算失血量,而不是靠目测估算。5产后出血的处理流程解读2009草案 中描述:对产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期,分别启动一、二和三级急救方案,见图1。产后2 h出血量400 mL为预警线,应迅速启动一级急救方案,包括迅速建立2条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血,同时积极寻找出血原因并进行处理。如果继续出血,应启动相

32、应的二级与三级急救方案。病因治疗是对产后出血最重要的治疗措施,应同时兼顾抗休克治疗,并可求助麻醉科,重症监护室(intensivecare unit,ICU)及血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时,团体协作十分重要。图1经腹按摩子宫法2009草案 中详细列出了产后出血的处理流程,在所有急救处理中,特别强调预警期一级急救处理中的“求助”和二级与三级急救处理中的“团队协作”。因为严重产后出血是产科的危急重症,绝不是产科医师凭一己之力便能处理应对的,需要麻醉科、检验科(血库)、ICU等医护人员组成的团队,进行紧密有序协作,必要时需要资深妇科肿瘤医师上台协助有效止血。另一方面,临床应及时与患者家属

33、沟通,及时有效的医患沟通是抢救产后出血,特别是严重产后出血的必需环节。在英国皇家妇产科医师协会发布的最新 产后出血诊治指南 中,对产后出血的处理流程将沟通列为第1位,包括沟通、复苏、监测和检查及止血4步,此处的沟通,包括抢救团队的沟通、协作和及时与家属沟通病情。6产后出血的处理原则解读2009草案 中描述:应在寻找出血原因的同时进行一般处理,包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助,通知血库和检验科做好备血准备;建立双静脉通道维持血液循环,积极补充血容量;进行呼吸管理,保持气道通畅,必要时给氧;监测出血量和牛命体征,留置尿管,记录尿量;交叉配血;进行基础实验室检查(血常规、

34、凝血功能与肝、肾功能检查等),并进行动态监测。6.1补充血容量既往临床上普遍认为,产科失血性休克的液体复苏为尽早、尽快大量补充液体,充分恢复患者的有效血容量,使血压恢复至正常水平,保证组织器官的血液灌注。但近年研究表明:在活动性出血尚未得到有效控制前,大量补液可增加血液丢失,引起稀释性凝血功能障碍,减少组织氧供,从而引起酸中毒。同时,大量快速补液可影响患者血管收缩反应,造成血栓移位,致使出血重新开始,增加出血量。另外,大量液体输入可造成肺水肿,不利于氧弥散,而且血液过度稀释,不利于氧的携带和运送,影响组织血供及氧供,扰乱机体本身代偿机制和内环境稳定。因此,及时有效控制出血及输血(成分输血)是复

35、苏的关键。综上所述,对产后出血患者补充血容量提出如下建议:在急性失血初期选用晶体液与胶体液同时输注,二者比例为(23):1;注意对患者保温,液体和血液加温后输注。6.2子宫按摩或压迫法宫缩乏力的处理原则是:先简单、后复杂;先无创,后有创。其流程如下:子宫按摩(uterine massage)或压迫法+宫缩剂宫腔填塞或(和)B-Lynch缝合或(和)子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除10。其中“宫缩剂+子宫按摩或压迫法”是最基本的处理措施,如 不 能 奏 效,应 当 机 立 断 迅 速 实 施 宫 腔 填 塞、B-Lynch缝合和子宫动脉结扎等保守性手术。这3种手术对于宫缩乏力的处理不分优劣,根据

36、患者病情和734中华妇幼临床医学杂志(电子版)2015年8月第11卷第4期施术者熟练程度选择,亦可联合应用。如保守性手术仍不能奏效,产妇病情尚稳定,在有条件的医院则可考虑介入治疗,否则应果断、及时切除子宫以挽救患者生命。2009草案 中描述:子宫按摩或压迫法:可采用经腹按摩或经腹、经阴道联合按压,按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止,应配合应用宫缩剂。子宫按摩或压迫法是处理产后出血最简单的应急方法,无需任何器械,只需产科医师的一双手,可分为经腹部按摩法和经腹、经阴道联合压迫法。这2种方法适用于产后子宫收缩乏力或前置胎盘产后子宫下段不收缩所致产后出血者11。经腹部按摩法:一手在耻骨联合

37、上方上推子宫,另一手拇指在子宫底部前方,其余4指在子宫底部后方,均匀有力地按摩子宫底刺激宫缩,并压迫宫体迫使宫腔内积血排出(图1)。若是子宫下段收缩乏力出血,则采用一手拇指和4指放在子宫下段两侧,抓住子宫下段进行按摩(图2)。经腹部按摩法对腹壁肥胖的产妇效果较差。经腹、经阴道联合压迫法:一手带消毒手套并涂抹聚维酮碘(碘伏)后,伸进阴道并向上挤压子宫,另一只手放在腹部宫底部,与阴道内的手相对应压迫子宫,可分为下述2种手法。经腹、经阴道联合压迫法方法1:将一手伸入阴道内握紧子宫颈部,或置于后穹隆,另一手在腹壁将宫底向下推压,使宫颈和宫体重迭压紧(图3)。该法对子宫下段的压迫作用明显,更适用于前置胎

38、盘所致的产后出血。经腹、经阴道联合压迫法方法2:一手伸入阴道,做握拳状置于前穹隆顶住子宫前壁,另一手自腹壁推压宫体后壁并使宫底前屈,2只手相对紧压宫体(图4)。该法主要着力点在子宫体,更适用于宫缩乏力所致产后出血。子宫按摩或联合压迫法止血。图2经腹按摩子宫法注意事项:医师的责任心非常重要,按摩或压迫止血一定要有效,过轻的压力会导致宫腔积血而掩盖病情。笔者长期的临床经验表明,1个人用力按压最多图3经腹经阴道联合压迫子宫法图4经腹经阴道联合压迫子宫法可坚持510 min,因此需多人轮换;经腹、经阴道联合压迫法如果1个人操作困难,可2个人配合,一人负责经阴道内压迫,另一人负责经腹壁压迫。国外最新研究

39、也支持上述观点,认为1个人能有效按压的时间上限为150 s,2个人组合的有效按压上限为5 min,并认为最好是组成一个抢救小组。经腹部按摩法和经腹、经阴道联合压迫法止血可以配合序贯应用,出血紧急汹涌时,可迅速实施经腹、经阴道联合压迫法止血,出血控制后改为经腹部按摩法。按摩或压迫中要反复评价患者情况,定时测量阴道出血量。按摩或压迫时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态为止,有时可长达数小时。按摩或压迫时要配合应用宫缩剂以达到止血目的。6.3宫缩剂2009草案 中描述,缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为:采用缩宫素10 U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射,此后将10 20 U缩

40、宫素加入500 mL晶体液中静脉滴注,给药速率根据患者的反应调整,常规速率为250 mL/h,约为80 mU/min。静脉滴注缩宫素可立即起效,但半衰期短(16 min),故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安834Chin J Obstet Gynecol Pediatr(Electron Ed),August 2015,Vol.11,No.4全,大剂量应用时可引起高血压,水、钠潴留和心血管系统不良反应。快速静脉注射未稀释的缩宫素,可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。因缩宫素存在受体饱和现象,无限制加大用量反而效果不佳,并可出现不良反应,故24 h总量应控制在6080 U。缩宫素是最常用的子

41、宫收缩药物,是预防和治疗产后出血的一线药物(一线药物还有麦角新碱,但目前国内已停产)。缩宫素作用机制是选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩,具有引发及加强宫缩的作用。缩宫素通过与缩宫素受体结合而发挥作用,随着孕周增大,缩宫素受体增多,子宫对缩宫素越敏感;受体浓度按照宫体、子宫下段、宫颈递减,故缩宫素主要对宫体起作用。小剂量缩宫素可使子宫平滑肌张力增高、收缩力加强、收缩频率增加,但仍然保持节律性、对称性和极性,临床上主要用于引产;缩宫素剂量增大,将引起子宫肌张力持续增高,乃至舒张不完全,最后发生强直性收缩,临床上用于产后止血。但总体而言,缩宫素的作用比较温和。缩宫素用于预防和治疗产后出血时,可

42、肌内注射,也可静脉给药。缩宫素静脉滴注可立即起效,但半衰期很短,滴注完毕后其效应逐渐减退,故需持续静脉滴注;肌内注射开始起作用比较慢,但是维持时间比较长。缩宫素在应用过程中的注意事项包括:冷藏保存;24 h总剂量控制在6080 U。缩宫素应用相对安全,无明显禁忌证,不良反应较少。要特别注意的是:快速静脉注射未经稀释的缩宫素,可导致产妇显著短暂低血压、心动过速或心律失常。这种影响对多数产妇不会导致严重后果,但对于高位椎管内阻滞、低血压或心动过缓及伴大出血的剖宫产患者,可能造成严重低血压,甚至心跳骤停。缩宫素的心血管不良反应与剂量具有相关关系。多数学者认为,每次该药以5 U缓慢静脉滴注,或稀释后静

43、脉滴注,对血流动力学影响较小。临床上还有相当数量产科医师习惯于一次性大剂量应用缩宫素,如20 U宫壁注射,再加20 U静脉注射,这种用法完全不符合用药原则。对于治疗宫缩乏力应用缩宫素的最低有效剂量尚在探索中,目前仍无定论。2009草案 中建议治疗宫缩乏力时,将缩宫素1020 U加入500 mL晶体液中静脉滴注,常规给药速率为250 mL/h。按照该速率静脉输注,液体用量较多,一般患者可耐受,但合并心脏病、重度子痫前期者却不能耐受。笔者的经验是可采用40 U缩宫素加入500 mL晶体液中,采用静脉泵以50 100 mL/h泵入,这样液体用量少、维持时间长,效果理想。2014指南 中推荐的用于治疗

44、宫缩乏力的新型药物为缩宫素的长效制剂卡贝缩宫素。该药半衰期为40 min,临床和药理特性与缩宫素类似,也是通过与子宫平滑肌的缩宫素受体结合发挥作用。国内外多中心RTC均表明:该药在控制择期剖宫产术后个体出血时与缩宫素同样有效。与应用传统缩宫素相比,应用长效缩宫素可使需要后续宫缩剂治疗和子宫按摩的患者比例降低。卡贝缩宫素的优势是单次给药、维持时间长、使用便捷;缺点是价格较昂贵。应用卡贝缩宫素的指征是:用于硬膜外麻醉或腰椎麻醉下的选择性剖宫产术后,以预防子宫收缩乏力和产后出血。其用法是:剖宫产胎儿娩出后,在1 min内单剂量缓慢静脉注射100g(1支1 mL)。应用该药的注意事项包括:需在28 冷

45、藏保存。对于急诊剖宫产、全身麻醉下剖宫产或产妇有明显心脏病、高血压、凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病,经阴道分娩后采用卡贝缩宫素治疗宫缩乏力,均尚无相关研究文献报道,剂量亦尚未确定。单剂量注射卡贝缩宫素后,对于未产生足够子宫收缩的患者不能重复给予卡贝缩宫素,但可以考虑给予其他子宫收缩药物,如缩宫素、前列腺素制剂等。6.4卡前列素氨丁三醇2009草案 中描述,卡前列素氨丁三醇(欣母沛)为前列腺素F2 a衍生物(15-甲基FGF2a),可引起全子宫协调有力收缩;用法为250g(1支)深部肌内注射或子宫肌层注射,3 min起作用,30 min达作用高峰,可维持宫缩2 h;必要时可重复使用,总剂量不得超过

46、2 000g(8支)。该药对于哮喘、心脏病和青光眼患者禁用,高血压患者慎用;不良反应较轻微,偶尔有暂时性恶心、呕吐等。该药作为治疗宫缩乏力的二线药物,适用于常规处理方法无效的子宫收缩乏力引起的产后出血(常规处理方法包括静脉滴注缩宫素和子宫按摩)。该药在国外于20世纪80年代用于临床,2002年引进中国。Oleen报道迄今最大的产后出血多中心RCT(12个医疗机构,纳入237例产后出血患者),使用该药后,患者总有效率为94.9%,绝大多数患者的用量为250500g,最大剂量为1 250g(5支)。笔者认为,卡前列素氨丁三醇能有效控制产后出血,若该药无效,则通常存在其他原因,如凝血功能障碍、绒毛膜

47、羊膜炎及胎盘残留和产道损伤等。临床经验表明,卡前列素氨丁三醇治疗产后出血,用药越早效果才越好。Mercier等建议若应用缩宫素1530 min无效后,应立即换用该药。Biswas等的RTC比较了阴道分娩者第三产程预防性静脉输注卡前列腺素(125g)和静脉输注麦角新碱(0.2 mg)的效果显示,两组胎盘排出时间分别为4 min和16.5 min,934中华妇幼临床医学杂志(电子版)2015年8月第11卷第4期两组产后出血量分别为95.6 mL和249.6 mL12。由北京协和医院组织全国16家医院进行的有关该药的多中心前瞻性RTC发现,择期剖宫产患者应用该药的术后出血量,较单纯使用缩宫素者显著减

48、少,分别为(499292)mL与(622 319)mL。因此,2014指南 建议对产后出血高危患者,该药可直接作为第三产程的预防性应用。综上所述,对于具有明显高危因素的产妇(前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多及中重度贫血等),一旦发现治疗产后出血的一线药物效果欠佳,应尽快、尽早启用卡前列素氨丁三醇,若用药过晚,患者已经休克,包括子宫也已经缺血休克,则使用再强的宫缩剂也无济于事。部分临床医师对于启用卡前列素氨丁三醇等二线药物较为保守,易于造成延误治疗时机,而导致难治性产后出血发生,应引以为戒。与米索前列醇相比,卡前列素氨丁三醇的不良反应较轻微,多与其他系统平滑肌收缩有关,如暂时性的恶心、呕吐及腹泻等。

49、该药最大的缺点是价格贵。经过近10年的临床应用发现,对前置胎盘患者预防性应用卡前列素氨丁三醇,不但效果较好,而且可减少后续治疗,如持续子宫按压等。目前该药在四川省是作为县级及以上医院的必备产后出血抢救药品。6.5米索前列醇2009草案 中描述,米索前列醇系前列腺素El衍生物,可引起全子宫有力收缩。该药应用方法为200600g单次顿服或舌下给药。但该药不良反应较大,导致的恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见;高血压及活动性心、肝、肾脏病与肾上腺皮质功能不全者慎用,青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。WHO投入大量经费对米索前列醇进行研究,原因为很多非洲国家,根本不能生产缩宫素,因缩宫素是针剂,而应用

50、受限。米索前列醇具有不需冷藏、口服用药方便、吸收迅速、半衰期较长及费用低廉等优点,适合产后出血和孕产妇死亡发生率最高而且卫生条件最差的非洲和南亚国家13。循证医学的系统评价表明,与安慰剂相比,米索前列醇600g口服(RR=0.31,95%CI:0.100.94)或舌下含化(RR=0.66,95%CI:0.450.98)对减少严重产后出血的发生可能有益,但不推荐重复使用。与注射缩宫素者相比,口服米索前列醇者发生严重产后出 血 的 风 险 增 加(RR=1.32,95%CI:1.16 1.51);且应用米索前列醇可显著增加患者发生寒战和体温升高(38)风险14。综合目前文献对该药的研究结果,201