(7)--中医儿科临床诊疗指南性早熟.pdf

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1、标准与规范收稿日期:20160310基金项目:国家中医药管理局 2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目(110)。作者简介:林甦(1961)，女，副教授，主任中医师，医学学士。研究方向:小儿肺系疾病研究、儿童发育行为疾病。中医儿科临床诊疗指南性早熟(修订)摘要:完成文献检索、文献评价及文献总结，两轮专家问卷调查，专家论证会，专家质量方法学评价和临床一致性评价，形成中医儿科临床诊疗指南性早熟 修订稿，提出性早熟诊疗指南的范围、术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护，供中医儿科行业使用。关键词:中医儿科;临床诊疗指南;性早熟中图分类号:725 8文献标志码:A文章编号:1

2、6734297(2016)03000105DOI:10 16840/j issn16734297 2016 03 011说明本指南为国家中医药管理局立项的2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目 之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。1 1临床证据的检索策略以“性早熟”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”等作为检索词组合，检索中国学术期刊(网络版)(中国知网)、中文科技期刊数据库(维普)、万方数据知识服务平台、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到 2015 年 2 月，以“Pre-co

3、cious Puberty”“Diagnosis”“Chinese Medicine”“In-tegrated Traditional and Western Medicine”等作为检索词组合，检索 MEDLINE、COCHANE 图书馆、Clinical Trial、美国国立指南库(The National Guide-line Clearinghouse，NGC)等，检索近 25 年内，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象。手工检索:文献主要来源于诊疗指南、标准、规范、药品说明书、专利说明书，以及中医儿科教材、西医儿科教材、相关专著。同时注意搜集未公开发表的科研报告、学位论文、会议

4、论文等灰色文献。在形成草案前，以“二陈汤”“二至丸”等作为检索词，补充检索至 2016 年 2 月的文献，选择中医及中西医结合治疗、预防类文献作为评价对象。对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中 1 篇作为目标文献。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献 285 篇。1 2文献评价具体内容见 中医儿科杂志 2016 年第 12 卷第1 期第 1 页相关内容。1 3证据评价分级和文献推荐级别具体内容见 中医儿科杂志 2016 年第 12 卷第1 期第 1 2 页相关内容。1 4指南工作组2015 年中医临床诊疗指

5、南儿科专家指导组成员名单如下。组长:汪受传。副组长:马融、沈同、俞景茂。成员:艾军、丁樱、胡思源、李新民、李燕宁、王孟清、王素梅、闫慧敏、俞建、虞坚尔、虞舜、赵琼、赵霞。秘书:王雷。中医儿科常见病诊疗指南性早熟 2012 年版起草人:俞建。中医儿科常见病诊疗指南性早熟(修订)起草人:林甦、杨文庆、俞建。中医儿科临床诊疗指南性早熟(修订)2015 年工作组组长:林甦、俞建。秘书:杨文庆。成员:柳静、赵鋆、万力生、叶进、刘建忠、孙雯、林洁、杨昆、何平、陈梅、姜宇波。中医儿科临床诊疗指南性早熟 2015年修1第 12 卷 第 3 期2016 年 5 月中 医 儿 科 杂 志J.PEDIATICS O

6、F TCMVol 12No 3May 2016订草稿专家论证组组长:虞坚尔。专家:万力生、王孟清、王雪峰、刘晓鹰、李小珊、何平、张卉、陈四文、林洁、林甦、林东红、赵鋆、赵霞、柳静、俞建。1 5起草和评审中医儿科临床诊疗指南性早熟(修订)在完成文献检索、文献评价、文献研究总结后，按照德尔菲法，筛选专家，起草问卷，进行了两轮专家问卷调查，分别对答卷进行了统计分析总结，形成了指南草稿。草稿完成后召开了专家论证会，工作组成员认真按专家论证意见修改形成了指南初稿。撰写初稿形成推荐建议时考虑了推荐的治疗、预防方案对健康的益处、不良反应以及危险。工作组将指南初稿向行业内专家学者征求意见，对专家反馈意见进行了

7、集中整理、讨论确定是否采纳并提出理由，修改完善形成了指南评价稿。指南评价稿再向儿科专家指导组组织 4 人组成的评估小组(项目工作组以外成员)，包括临床领域和方法学方面的专家，对指南初稿进行评价，提出所属学科专家评估小组评价意见;同时选取不同地域12 个医疗机构作为评价单位(以三级医院为主，包括不同类别、不同等级医疗机构)，开展指南一致性评价。本指南形成推荐治疗方案过程中，工作组成员及参与论证的有关专家通过医保政策、临床经验、随访调研等考虑了患儿及其家属的观点和选择意愿，兼顾有效性、安全性和经济性。本指南通过审评后，将通过发布会、指南应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议、学术期刊等多种渠道宣

8、传、贯彻、实施，在行业推广应用。并编制 中医儿科临床诊疗指南性早熟临床应用参考手册 供推广实施。本指南计划定期更新。由本指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。参与本指南开发小组的所有成员声明:他们与其他任何组织或个人无利益冲突。2范围本指南提出了特发性中枢性性早熟和不完全性性早熟的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议;本指南适用于女孩 8 岁之前、男孩 9 岁之前起病的特发性中枢性性早熟和不完全性性早熟的诊断和防治;外周性性早熟和继发性的中枢性性早熟不适用本指南;本指南适合中医科、儿科、内分泌科

9、等相关临床医师使用。3术语和定义下列术语和定义适用于本指南。性早熟(precocious puberty)是小儿常见的内分泌疾病之一。女孩在 8 岁之前、男孩在 9 岁之前出现性发育征象即为性早熟。按发病机制和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性，真性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性，假性)性早熟，以中枢性性早熟最常见。性早熟可影响最终身高，导致心理问题。不完全性(部分性)性早熟14 是中枢性性早熟的特殊类型，为孤立的性发育的表现，不伴有其他性征的发育。包括单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮。最常见的类型为女孩单纯性乳房早发育。古代医籍无此病名，现代本病中医和西

10、医病名一致。4诊断4 1临床表现16 女孩在 8 岁之前、男孩在 9 岁之前出现性发育征象。一般女孩先有乳房发育，阴唇发育，色素沉着，接着阴道分泌物增多，出现阴毛、腋毛，最后月经来潮。男孩先睾丸增大，继之阴茎增粗，可有阴茎勃起，阴囊皮肤皱褶增加、着色，出现阴毛、腋毛、痤疮以及胡须、喉结，变声，甚至有夜间遗精。患儿同时伴有线性生长加速。4 2实验室及特殊检查16 1)血 清 激 素 水 平 测 定。血 清 黄 体 生 成 素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PL)、睾酮(T)等性激素水平随着性早熟的进程而明显增高。促性腺激素释放激素(GnH)激发试验可以帮助鉴别是否为中枢性

11、性早熟。怀疑先天性甲状腺功能减低症伴性早熟应检查血甲状腺功能。2)骨龄(左手包括腕关节 X 线摄片)。中枢性性早熟患儿骨龄往往较实际年龄提前，但是单纯性乳房早发育患儿的骨龄常无增速或呈轻度增速。3)骨密度。中枢性性早熟患儿骨密度常高于同龄儿童。4)超声检查。女孩应查子宫、卵巢、乳腺 B 超，男孩应查睾丸 B 超，可判断乳腺、子宫、卵巢、睾丸的发育程度以及排除器质性病变。怀疑肾上腺增生或器质性病变时可行腹部 B 超检查。2第 12 卷 第 3 期2016 年 5 月中 医 儿 科 杂 志J.PEDIATICS OF TCMVol 12No 3May 20165)核磁共振成像(MI)。怀疑中枢神经

12、系统病变时行头颅 MI 平扫，重点观察下丘脑及垂体部位，必要时行增强扫描。6)CT 扫描。协助排除腹部及盆腔占位性病变。7)颅骨及四肢 X 线摄片。怀疑 McCune-Albright综合征时行颅骨及四肢长骨 X 线摄片可协助诊断。4 3需与特发性中枢性性早熟及不完全性性早熟鉴别的病种16 下丘脑、垂体器质性病变所致的中枢性性早熟，先天性甲状腺功能减低症伴性早熟，先天性肾上腺皮质增生症，肾上腺皮质肿瘤，卵巢或睾丸肿瘤，McCune-Albright 综合征(性早熟合并多发性骨纤维发育不良和皮肤异常色素沉着)，外源性性激素所致的假性性早熟。5辨证5 1主证阴虚火旺证5，7。女孩提前出现乳房发育，

13、阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，月经来潮;男孩提前出现睾丸增大，阴茎增粗，可有阴茎勃起，有胡须，喉结，阴囊皮肤皱褶增加、着色，变声，甚至有夜间遗精。伴五心烦热，潮热，怕热，颧红，盗汗，烦躁易怒，咽干口燥，小便短黄，大便干结，舌红绛、少苔或无苔，脉细数。5 2兼证5 2 1痰湿壅滞证5 女孩提前出现乳房发育，阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，月经来潮;男孩提前出现睾丸增大，阴茎增粗，可有阴茎勃起，有胡须，喉结，阴囊皮肤皱褶增加、着色，变声，甚至有夜间遗精。伴形体偏肥胖，胸闷叹息，肢体困重，口中黏腻，多食肥甘，舌质红、苔腻，脉滑数。5 2 2肝郁化火证5，78 女孩提前出现乳房发育，可有乳房

14、胀痛，阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，月经来潮;男孩提前出现睾丸增大，甚至有阴茎增粗，可有阴茎勃起，有胡须，喉结，阴囊皮肤皱褶增加、着色，变声，夜间遗精。伴烦躁易怒，情绪抑郁，胸胁胀闷，头晕胀痛，面红目赤，失眠多梦，溲赤便秘，口苦咽干，舌红、苔黄，脉弦数。6治疗6 1治疗原则性早熟系因肾阴不足，累及肝阴，导致肾之阴阳失衡，相火偏旺。本病治疗以补虚为主。补虚重在滋阴补肾、清泻相火910;兼夹肝郁化火者，佐以疏肝解郁、清肝泻火5，8;兼夹痰湿壅滞者，佐以健脾燥湿、化痰散结5，1112。本病临床上两证型常兼见并存，其中阴虚火旺为主兼肝郁化火为多见13，或兼见痰湿壅滞。另外，辨证时也当注意主证存在

15、地域差异14。故平衡“肾”之阴阳为治疗根本，在此基础上或泻火，或疏肝，或燥湿，或化痰，或散结，随症加减治疗。同时，本病有报道可结合其他治法，如耳穴贴压法。使用耳穴贴压法时，应注意操作方法，避免其对皮肤的不良作用。本病经中医药治疗效果不理想者可结合或改用西医疗法。6 2分证论治6 2 1主证阴虚火旺证。治法:滋阴补肾、清泻相火。主方:知柏地黄丸(医宗金鉴)加减。(推荐级别:B)910，15 常用药:知母、黄柏、生地黄、牡丹皮、泽泻、茯苓、山茱萸、山药、女贞子。加减:阴虚明显者，加玄参、龟甲(先煎)、天冬;盗汗者，加五味子、浮小麦;五心烦热、潮热者，加地骨皮、莲子心;君相火旺、心烦不宁者，加黄连、

16、酸枣仁、百合、栀子;月经来潮者，加墨旱莲、仙鹤草、白茅根;伴口苦、心烦等肝火旺者，选加栀子、夏枯草、龙胆草。6 2 2兼证1)痰湿壅滞证。治法:滋阴降火、燥湿化痰。主方:知柏地黄丸(医宗金鉴)合二陈汤(太平惠民和剂局方)加减。(推荐级别:C)1112 常用药:知母、黄柏、生地黄、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、法半夏、陈皮、枳壳、苍术。加减:乳房硬结明显者，可加橘核、浙贝母、麦芽、山慈菇、皂角刺;阴道分泌物多者，加椿皮、芡实;外阴瘙痒者，加地肤子、白鲜皮、椿皮。本证日久，郁而化热，可成痰热互结证，湿重于热者，见大便稀溏，喜静懒言，带下清稀色白，舌质淡，加白术、白扁豆健脾渗湿;热重于湿者，见大便秘结，

17、带下黄浊，口苦，面部痤疮，舌质红，加栀子、黄芩、薏苡仁清热燥湿。2)肝郁化火证。治法:滋阴降火、疏肝解郁。主方:知柏地黄丸(医宗金鉴)合丹栀逍遥散(内科摘要)加减。(推荐级别:D)5，8 常用药:生地黄、黄柏、牡丹皮、泽泻、茯苓、柴胡、当归、龙胆草、夏枯草、白芍、栀子、甘草。加减:乳房胀痛者，加郁金、青皮;带下黄臭者，加黄芩、椿皮;热证甚者，加黄连;便秘者，加决明子、火麻仁;肺中积热，面部痤疮者，加金银花、淡豆豉、大黄、黄芩。6 3中成药1)知柏地黄丸(知母、黄柏、熟地黄、制山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻):每 30 粒 6 g。建议用法用量:3 6 岁每次1 5 g，每日3 次，口服;6

18、岁每次3 g，每日 2 次，口服。用于阴虚火旺证。(推荐级别:D)5 3第 12 卷 第 3 期2016 年 5 月中 医 儿 科 杂 志J.PEDIATICS OF TCMVol 12No 3May 20162)大补阴丸(熟地黄、盐知母、盐黄柏、醋龟甲、猪脊髓):水蜜丸每 200 粒 60 g。建议用法用量:3岁每次 2 g，3 6 岁每次 4 g，6 岁每次 6 g，每日 2次。用于阴虚火旺证。(推荐级别:D)5，16 3)丹栀逍遥丸(牡丹皮、焦栀子、酒柴胡、酒白芍、当归、炒白术、茯苓、薄荷、炙甘草):每袋 6 g。建议用法用量:3 岁每次 2 g，3 6 岁每次 4 g，6岁每次 6 g

19、，每日 2 次。用于肝郁化火证。(推荐级别:D)5 6 4耳穴贴压法取交感、内分泌、肾、肝、神门、脾。先将耳郭用75%酒精消毒，以探棒找阳性反应点，然后将带有王不留行的胶布贴于阳性反应点处，手指按压，使耳郭有发热胀感。每日按压 5 次，每次 5 min，1 周换贴 1次，两耳交替。用于阴虚火旺证、肝郁化火证。(推荐级别:D)17 7预防和调护7 1预防1)母亲孕期慎用含激素的食品及药物，哺乳期不服避孕药物。2)儿童勿服用人参、鹿茸、紫河车等补品补药。需控制摄入快餐食品、膨化油炸食品等食物。需避免摄入或接触的物质有保健品、牛初乳、蜂王浆、避孕药、女性护肤品、女性化妆品、花粉、鸡胚、蚕蛹等。3)避

20、免接触涉性影视、书籍、网络。4)减少接触各种“环境内分泌干扰物”，如洗涤剂降解产物壬基酚、合成树脂原料双酚 A 和塑料增塑剂邻苯二甲酸二乙基己酯等。7 2调护1)对患儿家长需详细解释该病的发病原因和及时治疗对患儿预后的重要性。2)对患儿需做好心理安慰，解除心理压力。3)患儿宜按预防部分所述控制饮食，加强体育锻炼，控制使用含激素物质。参考文献:1 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中华儿科杂志 编辑委员会 中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015)J 中华儿科杂志，2015，53(6):412418 2 Kletter G B，Klein K O，Wong Y Y A pediatrician

21、 s guideto central precocious pubertyJ Clin Pediatr(Phila)，2015，54(5):414424 3 中华人民共和国卫生部 性早熟诊疗指南(试行)卫办医政发(195)号 J 中国儿童保健杂志，2011，19(4):390392 4 江载芳，申昆玲，沈颖 诸福棠实用儿科学M 8 版 北京:人民卫生出版社，2015:21172119 5 汪受传，虞坚尔 普通高等教育“十二五”国家级规划教材中医儿科学M 9 版 北京:中国中医药出版社，2012:217222 6 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 中枢性(真性)性早熟诊治指南J 中华儿科杂

22、志，2007，45(6):426427 7 邓铁涛 中医证候规范M 广州:广东科技出版社，1990:51，139，170，176，218 8 邢燕如，毛三宝 辨证治疗女童特发性性早熟 J 浙江临床医学，2008，10(7):913914(证据分级:III。MI-NOS 条目评价:15 分)9 俞建，时毓民，蔡德培，等 中医药治疗女童性早熟 68 例随机双盲对照试验J 中医杂志，2005，46(7):516519(证据分级:II。改良 Jadad 量表评分:7 分)10 俞建，时毓民，汪永红，等 中药早熟 3 号与早熟 2 号治疗女童性早熟的对照研究 J 上海中医药杂志，2005，39(2):3

23、335(证据分级:II。改良 Jadad 量表评分:3分)11 赵鋆，朱敏华，沈健 早熟方治疗痰热互结型女童性早熟的临床研究 J 上海中医药杂志，2012，46(6):2931(证据分级:II。改良 Jadad 量表评分:3 分)12 叶进，韩新民，吴艳明，等 抗早颗粒剂治疗痰热互结证特发性中枢性性早熟的疗效观察 J 山东医药，2011，51(17):6668(证据分级:III。MINOS 条目评价:18分)13 薛媛媛，林燕燕，俞建，等 性早熟女童中医证候、证型分布规律的研究J 中国中西医结合儿科学，2013，5(6):481483 14 杨丽珍，兰林杰，杜君威，等 性早熟南北辨证分型差异分

24、析 J 中医药信息，2014，31(3):9091 15 卢金淼，曹迪，高璇，等 滋阴类中药治疗女童性早熟有效性及相关临床指标的 Meta 分析与疗效比较J 中成药，2014，36(3):485491(证据分级:。AMSTA量表评分:6 分)16 杨文庆，李淑闽，吴小华，等 知柏地黄丸合大补阴丸治疗女童单纯性乳房早发育 41 例J 福建中医药，2015，46(4):1819(证据分级:III。MINOS 条目评价:18 分。)17 李伟元 耳穴贴压法配合滋阴降火中药对真性性早熟女童生长的影响 J 中华中医药学刊，2007，25(10):21182119(证据分级:III。MINOS 条目评价:

25、13分)编辑:于霞4第 12 卷 第 3 期2016 年 5 月中 医 儿 科 杂 志J.PEDIATICS OF TCMVol 12No 3May 2016Guideline for clinical diagnosis and treatment of pediatrics of traditionalChinese medicinesexual precocity(amendment)Lin Su1，YANG Wenqing1，YU Jian2(1 Pediatric Department，the 2ndPeople s Hospital Affiliated to Fujian Uni

26、versity of Chinese Medicine，Fuzhou，Fujian，350003，China;2 Chinese Medicine Department，the Children sHospital Affiliated to Fudan University，Shanghai，201102，China)Abstract:Guideline for Clinical Diagnosis and Treatment of Pediatrics of Traditional Chinese MedicineSexualPrecocity was completed on the b

27、asis of literature retrieval，literature evaluation，literature review，two rounds of ex-pert questionnaire，expert argumentation，evaluation and clinical consistency evaluation Proposed guidelines for thediagnosis and treatment of sexual precocity includes range，terms，definitions，diagnosis，syndrome diff

28、erentiation，treatment，prevention and mental retardation nursing，for the application in pediatrics of traditional Chinese medi-cineKey words:pediatrics of traditional Chinese medicine;clinical diagnosis and treatment guidelines;sexual pre-櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋櫋cocity专家诊疗经验收稿日期

29、:20150926基金项目:俞景茂全国名老中医药专家传承工作室(1xb1203)。作者简介:张洁(1990)，女，在读硕士研究生。研究方向:中医儿科学临床。通信作者:陈华(1964)，女，教授，主任中医师，硕士生导师，医学硕士。研究方向:小儿肺系疾病与脾胃病研究。E-mail:chenhuazj163 com俞景茂教授治疗小儿毛细支气管炎药对经验摘要:阐述了俞景茂教授运用药对治疗小儿毛细支气管炎的经验，其将本病分为 3 期，并结合中药的性味、归经、功效及现代药理学研究，列举了麻黄配苦杏仁、川贝母配浙贝母、葶苈子配桑白皮、地龙配丹参等药对，充分体现以对应病症的相应治法为前提，以中医药理论为基础，

30、有机结合在一起方能达到最佳临床疗效的组合形式。关键词:小儿毛细支气管炎;药对;临床经验;俞景茂中图分类号:256 11文献标志码:A文章编号:16734297(2016)03000503DOI:10 16840/j issn16734297 2016 03 02毛细支气管炎(以下简称毛支)是发生于婴幼儿时期常见的呼吸道感染性疾病，主要由呼吸道合胞病毒(SV)引起，以喘憋、气促、三凹征为主要临床特 点。近 年 来 患 病 率 呈 上 升 趋 势，22 1%53 2%的患儿易反复发生喘鸣，最终导致哮喘，严重影响儿童的身体健康1。西医学应用抗病毒、糖皮质激素、支气管扩张剂等治疗对该病急性发作时有效，但毛支患儿大多系过敏性体质，平时眼鼻作痒、喷嚏频频，有婴儿湿疹史、哮喘家族史的患儿日后更易导致哮喘。俞教授认为毛支的病因不外外感风邪与正气内虚 2 方面。风邪侵入后由于体质、感邪轻重等因素会发生变化，并根据各个变化阶段的病机特点，将该病分为喘憋期、缓解期及恢复期 3 期，并针对各期的特点，运用宣肺化痰、降逆止咳的药对，往往能取得满意疗效。笔者有幸随师侍诊，现总结如下。1麻黄配苦杏仁肺主气，司呼吸，外合皮毛，肺气虚则卫外不固，5第 12 卷 第 3 期2016 年 5 月中 医 儿 科 杂 志J.PEDIATICS OF TCMVol 12No 3May 2016