显微外科基础显微外科基础 (6).pdf

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1、聚焦 FOCUS 8中国处方药 2004.1.NO.22断肢再植的现状与展望自 1 9 6 3 年我国在世界上首次报道断肢再植成功以来，已历经 4 0 个春秋。4 0年来我国的断肢再植成功率仍然据世界领先地位。这是由于显微外科在外科各个领域的普及，涌现出了一大批有扎实理论基础和技术水平的优秀年青医务人员；目前我国各个省市自治区的各级医院都有独立开展断肢再植手术的能力，上至省市级医疗单位，下至县、区医院都有报道这方面成功的消息。由于显微外科在各科广泛、深入地应用，现在可以系统回顾总结以往工作实践中的经验。过去4 0 年以来，多数断肢再植患者获得良好的疗效，但还是有些断肢患者，由于医生不考虑预后，

2、就匆忙地施行再植手术，或危及生命;或虽然再植肢体存活，但功能很差，存在难以忍受的痛苦。因此有必要再次阐明有关正确进行断肢再植的问题:断肢再植的目的是为了恢复肢体的功能，而功能恢复又取决于断肢的伤情与离断部位、适应征的选择、再植技术及术后功能康复。影响断肢再植术后功能恢复的因素除再植的技术原因之外，离断部位越远功能恢复越好，较整齐的肢体离断比撕脱性离断及严重挫伤者为优，缺血时间短比缺血时间长者为优。因此应客观地、严格地、科学地评价断肢再植的远期疗效，选择最佳的手术指征，发挥显微外科的最大优越性，更好地为患者的康复作出贡献。为此我国曾举办过多次有关断肢再植的指征、并发症的防治与科学地评定再植肢体功

3、能恢复的全国性研讨会。我国在断肢再植方面的进展有关断肢再植的文献报道较多，其中大宗病例以我国为主。当前总的观点为重视再植后的功能，再植后能获得有用的功能或通过二期手术能重建有用功能者则再植，再植后不能获得实际功能者则不行再植术。据陈中伟等 1 9 8 4 年的统计，全国再植断肢的总数为1,1 3 1 例，总成活率为8 3.9。1 9 8 6 年在长沙、1 9 9 0 年在杭州、1 9 9 3年在西安召开的三次全国显微外科学术会议上又一共报道了断肢再植数为5 1 1次。虽然这些数目可能会有所重复，但是如此这般大宗的断肢再植病例，只有在中国才能找到。近年来我国在断肢再植方面所取得的一些成就表现在以

4、下几个方面：1、利用毁损性断肢的残留完整肢1 9 6 3 年,我国第一例断肢再植成功。4 0 年来，我国在断肢再植领域中始终保持着世界先进水平回眸外科篇 院士讲坛 ACADEMICIANS VOICE 9中国处方药 2004.1.NO.22行再植，术后患肢的功能得到了部分恢复。另有 1 例 8 6 岁老人前臂旋转撕脱完全离断后再植成功的报道。5、高位断肢再植:有作者对他们实施的高位断肢再植疗效不佳的原因进行了分析总结。1 2 例高位断肢中单肢离断 9 例;多肢体离断 3 例均只再植了一个肢体，并将2 例高位离断的左小腿移位至右膝再植,结果 9 例存活。对存活的 9例所进行的术后随访效果不理想。

5、高位断肢再植疗效不佳的原因是神经功能恢复困难，其次为康复措施不足致关节僵硬、骨端分离、伤口感染、皮肤坏死和肌肉坏死以及肌肉肌腱修复不良等并发症。因此为提高再植质量和防止并发症，应严格掌握断肢再植的指征，不应提倡创造条件再植大段毁损或超过时限的高位断肢；再植时应彻底切除一切污染的组织和皮缘，只缝合主要功能肌肉，切除部分次要肌肉以减张;采用正常皮肤覆盖或局部皮瓣转移及皮片移植消灭创面，“功能康复链”的观念应用于再植肢体的感觉与运动的全程康复治疗中体再植：肢体毁损后如有残留的完整或部分可利用的远端，可用于原位或移位再植以使毁损的肢体恢复一部分或大部分功能。此类手术为我国的医务工作者所首先开展，1 9

6、 7 5 年以后，有报道将双上肢离断、左侧无再植条件者，乃将尚好的左拇指移位再植于右侧的大鱼际处，保存了右手的功能。到8 0 年代，对于毁损的断掌则施行切除毁损的掌段，将远端未损坏的二个手指或三个手指（含拇指）移植到桡尺骨远端上或残存的手掌上，形成有二指或三指的再造手，以重建部分手功能。这些在断肢再植成功的基础上发展的新技术，不仅为伤残者利用废弃的远端手指一期恢复残端一部分功能，还丰富了再植外科的内容，进一步巩固了我国在断肢再植方面始终处于世界领先的地位。此外我国还有4 例双下肢毁损性离断，一侧在踝足部，对侧在股膝部，作断足移位再植，由于神经、肌腱搭配得当，均获得了良好的运动与感觉功能，重建了

7、行走负重功能。至于个别单位将废弃的小腿嵌接于上肢缺损处，虽有存活或部分存活，但功能意义不大，所以不宜采用。另有3 例火车轧断肢体毁损性离断病例，其中左上臂、左大腿毁损性离断 1 例，右上臂、右大腿毁损性离断1 例，右上臂毁损性离断合并左手严重挫裂伤、脑外伤1例；3 例均仅行断臂再植。其中2 例合并离断的不能再植的下肢血管、神经及皮肤移植修复肢体相应的组织缺损，充分利用了不能再植的毁损肢体，保存了再植肢体的长度，3 例断臂再植均获得了成功;但因离断的平面较高，神经损伤严重，虽进行了神经移植，但功能恢复尚不理想。还有一篇文章报道了 1 8 例毁损性前臂离断，经过缩短后再植，1 7 例存活，并且再植

8、肢体恢复了部分功能，取得了较为满意的效果。2、多肢体同时离断的再植:四肢同时离断且有再植条件者较为罕见。由于多肢体离断伤对全身影响大，手术规模大，必须精心组织，同时要注意失血性休克、急性肾功能衰竭、再植伤口感染、血液循环危象等并发症的防治。我国学者报道了他们施行的1 例四肢同时离断再植成功的经验；另有双大腿、双小腿及双上臂同时离断各1 例再植存活的报道。这些报道充分体现了我国的断肢再植已达到了较高的水平。3、肢体恶性肿瘤段截后再植:因为再植技术已被普遍掌握，肢体局限性恶性肿瘤段截后再植治疗已代替高位截肢术，成为常规治疗方法。4、撕脱性断肢的再植:我国学者对上臂的远近端各有 5 c m的软组织严

9、重挫灭、坏死和肘关节平面离断，正中神经、桡神经及尺神经分别被抽出1 0 c m、1 5 c m 的完全性上肢断肢各 1 例 院士讲坛 ACADEMICIANS VOICE聚焦 FOCUS 10中国处方药 2004.1.NO.22术后应防止伤口皮肤受压。6、肢体多节段离断再植:多节段肢体离断损伤严重，在多发伤和创伤的并发症得到救治的基础上应力争全部再植。有单位应用由近及远的再植顺序及时为断肢逐段恢复血液循环以最大限度地减少组织的缺血时间，成功地为 1 例3 节段离断的上肢施行再植术，术后患肢恢复了部分功能。7、小儿断肢再植:有作者报道他们施行的2 8 例小儿断肢再植，2 5 例存活，功能恢复也令

10、人满意。小儿断肢再植的程序与成人基本相似，但小儿的断肢再植又有其独特性：血管口径细小、嫩薄，为此,血管的清创和缝合均应在手术显微镜下进行，并应强调无创伤操作;小儿的骨骼正处于生长发育旺盛期，而骨骼的生长主要取决于骨骼的完整性，为此,骨骼的缩短应尽可能不累及骨骺;小儿的肌肉纤维纤细，长时间失神经支配易产生肌肉纤维化，故对离断神经应尽可能一期缝接；离断的肢体因缺血、缺氧，组织代谢分解，一旦恢复血供，再植肢体均有不同程度的骨筋膜室综合征，应妥善处理;小儿的断肢再植从其受损伤、再植过程、术后处理均处于严重的创伤过程，稍有不慎，不仅离断肢体难以再植或再植肢体难以保留，甚至危及生命，因此应补足血容量，保持

11、呼吸道通畅，防治肾功能衰竭。这些经验对小儿的断肢再植具有一定的借鉴作用。8、断肢再植的康复治疗:断肢再植的最终目的是恢复肢体的功能,因此人们已从过去的单纯追求断肢再植的成功率转到了提高患肢的功能康复上来。有学者提出了康复治疗应从术前（受伤后）即开始，一直贯穿到术中、术后整个治疗过程;术前、术中和术后处理的三个环节是一个完整的、相互关联的“功能康复链”的观念，并将这一观念应用于再植肢体的感觉与运动的全程康复治疗中，取得了较为理想的治疗效果。9、再造指控制的电子假手:近来作者在外伤性截肢患者的前臂残端上移植一个足趾，应用机械或数码控制套在外面的电子假手。这种世界首例以再造手指控制的电子假手动作准确

12、率可达1 0 0，而一般的现有电子假手的动作是依靠肌电控制的，其最高准确率只有8 0。它的成功为前臂伤残患者的康复治疗开辟了一个全新的方法。以上结果均反映了我国断肢再植的新进展和新水平。断肢再植的未来展望目前断肢再植技术已被越来越多的专业医务人员视为常规的手术方法。普及面之广是世界上任何一个国家所不能比拟的。展望未来，我们除了应继续做好这方面的普及与提高工作之外，还需花一定的时间和精力来考虑以下方面的问题:1、利用显微外科技术，进行各种组织与导管吻合方法的改进与简化。如血管的粘合、热或激光助缝等，神经的端侧吻合，各种复合组织瓣的临床应用。2、由于周围神经再生是断肢再植术后再植肢体能否最终恢复功

13、能的关新技术应用于断肢再植手术中 院士讲坛 ACADEMICIANS VOICE 11中国处方药 2004.1.NO.22键，在这方面需要解决的问题较多，包括应用病理生理、分子生物学研究手段探索周围神经损伤后再生的机制。目前操纵和克隆基因已是非常成熟的技术，并因此形成了一个独立的组织工程学科，该学科将工程学的原理与生命科学运用于生物替代品的生产，其宗旨是制造、保存或重建已丧失的器官的功能。“克隆羊”的诞生，体外器官培养动物试验的成功，提示我们可以通过基因克隆的方法在体外“生产”修复周围神经缺损所需要的神经纤维、神经束或神经干。随着分子生物学研究的不断进步，可望在不久的将来能够找到从分子水平治疗

14、周围神经损伤的方法。3、组织和器官的同种异体移植方面：移植反应的控制仍将是今后研究的热点。包括减少移植组织抗原性的研究。有学者应用深低温长期冷藏的方法，可以保存神经、血管组织的细胞结构，并明显减少其抗原性，在临床应用上有很大的潜力。对一组山羊同种异体神经移植术后，应用环孢霉素A 可以抑制淋巴细胞移游入移植的神经组织。对供体免疫抑制的单克隆抗体，可以避免大鼠的同种异体神经移植的排斥反应。然而应用大剂量单克隆抗体会引起毒性反应，需要进行进一步的研究。法国、美国、我国以及其他国家的学者已经进行了 9 例 1 2 只前臂缺失患者的同种异体移植并取得了成功，其中我国南方医院进行了 2 例单手，1例双手同

15、种异体移植。然而免疫排斥反应的进一步有效控制及移植肢体的远期功能恢复尚有待于进一步的观察。如果同种异体移植的免疫排斥反应能够得到有效的控制。显微外科技术将会在手或肢体等组织和器官移植方面有更大的用武之地。4、断肢再植的时限研究：目前有关断肢再植的时限尚无快速准确的判断方法。影响断肢再植时限的因素很多，如低温保存能延长再植时限;湿度高会使再植时限缩短;肌肉组织丰富的断肢再植的时限短。所以如能找到较为简易的检测方法，在短时间内（3 0 分钟）确定肌肉组织的变性程度或许能在术前就可以更好地确定能否进行断肢的再植术。我们有理由相信，只要我们不断进取、勤奋钻研、新老结合、相互交流，我国断肢再植的又一个春天一定会再次到来。下期快讯“医生的职业暴露”中国已成为全球第一个获得综合性国际艾滋病研究项目资助的国家，全面艾滋病防治计划的实施意味着医务工作者将面临更多职业暴露的危险。我国基层医护人员的防护意识薄弱，如何贯彻普遍性防护原则以及暴露后的生理和心理应对，已经成为医药界乃至整个社会的严峻问题。“A R D S 专题”A R D S 的高发病率和死亡率促使我们要为呼吸和重症监护做更多的努力。下期的A R D S 专题将聚焦众多专家的学术观点及临床经验。“神经系统专题”神经系统疾病之顽固常见于临床，下期我们将邀请部分神经性疾病专家作客本刊，特别指导。