(7.64)--60.肾血管变异的基础与临床研究进展.pdf

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1、肾血管变异的基础与临床研究进展 摘要 近年来，随着泌尿外科手术的不断发展，肾切除、肾移植等手术广泛实施，谨慎处理肾血管变异对防止术中因损伤变异的血管导致出血进而影响手术视野、致术后肾局部供血不足而引起局部坏死等具有重要意义。国内学者对肾的血管变异进行了许多报道，并取得了一些成果。本文主要针对近几年肾血管的解剖变异进行综述，分析总结肾血管变异对临床疾病可能的意义。关键词肾血管;变异;解剖 中图分类号69 文献标识码A 收稿日期2017-05-12基 金 项 目 2016 年 国 家 级 大 学 生 创 新 创 业 训 练 计 划 项 目(201610823002);2015 年 国 家 级 大

2、学 生 创 新 创 业 训 练 计 划 项 目(201510823004);湖南省教育科学“十二五”规划课题(XJK014CGD093)通信作者胡明华，E-mail:111tiger sina com肾血管变异包括出现肾动脉数目的异常、出现副肾动脉以及肾静脉的变异。国内学者在研究肾血管解剖学过程中，也主要针对上述内容进行了报道。随着泌尿外科手术的不断发展，肾切除、肾移植等手术的应用越来越广泛，谨慎处理肾血管变异，防止术中因损伤变异的血管导致出血进而影响手术视野、防止术中因损伤变异的血管导致术后肾局部供血不足而引起局部坏死等具有重要意义。针对目前缺乏系统的、有针对性的肾血管变异临床疾病资料的状况

3、，本文主要对近几年肾血管解剖变异的文献进行综述，通过对现有研究的部分肾血管变异的相关解剖学基础及临床病例进行分析、归纳，同时从肾血管变异如何影响临床相关疾病的角度出发，分析总结肾血管变异可能对临床疾病的意义，阐述应重视肾血管变异对临床疾病的影响，通过术前影像学手段充分了解肾血管的分布情况，以提高移植肾的存活率。1肾动脉变异肾动脉多平对第 1 2 腰椎间盘高度，起自腹主动脉侧面，于肾静脉后上方横行向外，经肾门入肾。胚胎时期，后肾的血液供应随着肾的上升，高位新的血管建立和低位旧的血管退化消失，一般最后仅保留 1 条肾动脉和肾静脉1。如果血管退化不完全，那么就会导致肾血管出现变异。肾动脉变异比较常见

4、，且肾动脉变异常以肾动脉数目的异常为多见。肾动脉的支数多为 1 支(85 8%)和 2 支(12 57%)，3 5 支(1 63%)较少见2。张亚慧等3 发现了1 例右肾动脉为2 支型的变异标本，且 2 支变异动脉均发自腹主动脉。刘娟4 在制作儿童男性标本时发现了1 例左右肾动脉均为 2 支型的情况，均起自腹主动脉。夏春波5 在进行标本解剖过程中发现了 1 例右肾动脉为 2 支型的标本，均起自腹主动脉。李京等6 报道了 1 例双侧肾动脉变异，其结果显示右肾动脉为 3 支型，左肾动脉为2 支型;3 支右肾动脉均起自腹主动脉右侧壁，2 支左肾动脉均起自腹主动脉左侧壁。综合最近几年大部分标本考察的个

5、案报道，如存在肾动脉支数变异，以 2 支型为多，与相关统计学概率数值大致相等。2副肾动脉变异中国人解剖学数值 对副肾动脉有两种不同的统计方法:一种是不经肾门统计，另一种是经肾门和不经肾门的额外动脉统计7。余修贵等8 在制作标本的过程中发现了 1 支右副肾动脉，且其起源于腹主动脉。赵永强等9 在解剖 1 例成年男性标本时，发现了3 支右副肾动脉，2 支来源于肾动脉，1 支来源于腹主动脉。张亚慧等10 在制作幼年女性标本时，发现了1 例 2 支型副肾动脉，且其来源于髂外动脉。任建陆等11 在解剖 1 例成年男性标本时，发现了 3 支型肾副动脉，均发自肾动脉。结合我国大部分教材以及个案的报道，大家更

6、多地把副肾动脉理解为不经过肾门入肾的动脉。3肾静脉变异肾静脉多为 1 支，肾静脉变异相对较少，1 支肾静脉占81%98%，2 支占2%18%，3 支仅占1 6%3%12-13。叶广涵等14 在解剖 1 例成年男尸时发现双侧肾静脉均为 2 支。齐晓伟等15 解剖 1 例成年女尸时发现右肾静脉为 2 支，且其汇入下腔静脉成一定的角度。孙长明等16 在解剖 1 具成年男性尸体时也发现了 2 支肾静脉的情况。除了肾静脉数目的变异以外，还有汇入肾静脉的静脉也存在变异;邢正文等17 发现了 1 例腰静脉汇入左肾静脉的情况;张国华18 报道了 1 例在双侧肾静脉主干下方均接收另一肾静脉的注入。冯志鹏等19

7、发现了 1 例左腰静脉汇入左睾丸静脉，左睾丸静脉以“Y”型汇入左肾静脉，且在另一标本中发现了左肾静脉上支与下支在汇合成左肾静脉主干之前存在一小段支而出现“H”型的情况。综上，笔者认为，肾静脉变异的情况主要是肾静脉数量存在变异以及其他静脉走行的变异致其直接进入肾静脉，且肾静脉变异以 2 支型为主。4肾血管变异的临床意义4 1肾血管变异对肾移植的影响肾内动脉是终末动脉，其间缺乏交通支，虽然肾内缺血区可以建立侧支循环，但一般需要 6 周左右的时间20。而肾移植之后的肾是不能经受住如此长时间缺血的，否则会导致相应区域的坏死，从而加剧移植之后的肾功能不全，影响移植肾的效果。如果在肾周围血管存在变异的情况

8、下，盲目地进行肾移植，势必会损伤变异的血管，导致移植之后的效果欠佳，故变异供肾动脉的重建也就成为了肾移植手术成功的关键。黎程等21 研究表明，供肾 4/5 血运良好、下极分支动脉或下极副肾动脉对输尿管血运无影响、直径在 1 mm 以下时，可考虑结扎，否则应尽力重建或与腹壁下动脉吻合。同时，该研究认为一般情况下副肾动脉与腹壁下动脉端端吻合法效果较好。王莉等22 对 14 例多支动脉型供肾组进行血管重建，其术后效果较好，与单支型动脉进行血管重建并无明显的统计学差异，进一步说明了正确处理活体供肾多支动脉是活体肾移植安全的保证。故在临床肾移植手术中应该谨慎处理供肾动脉变异，包括肾动脉数目变异及出现副肾

9、动脉变异。4 2变异肾动脉压迫肾静脉的影响冯志鹏等23 报道了 2 例变异肾动脉的走行穿过肾静脉表面，且其报道的个案都存在着动脉伴静脉的变异，变异的肾动脉压迫变异的肾静脉，但动脉都没有完全压迫肾静脉。故笔者认为变异的肾动脉压迫肾静脉会导致肾静脉回流受阻，但是因为没有完全压迫，故肾静脉回流受阻的现象不是特别严重。虽然有肾静脉的压迫，但就目前的标准其不属于胡桃夹综合征，因为胡桃夹综合征是左肾静脉在汇入下腔静脉的过程中走行到腹主动脉和肠系膜上动脉的夹角间，受到挤压而导致肾静脉血液回流受阻，从而进一步引起血尿、蛋白尿、左侧腰痛与腹痛等一系列症状。虽然不是在腹主动脉和肠系膜上动脉的夹角间受到的压迫，但其

10、受到了变异的肾动脉的压迫，导致静脉回流的部分受阻，其具体的临床表现是否会符合胡桃夹综合征的临床表现，也需要以后进一步通过临床研究加以证实。4 3肾血管变异对肾积水的影响肾盂输尿管连接部梗阻是引起肾积水的常见原因24，肾盂输尿管连接部异位血管压迫是引起肾盂输尿管连接部梗阻的常见原因之一，肾异位血管也称为肾迷走血管，主要是指不经肾门入肾的额外肾血管25。如果肾周围血管的变异压迫了肾盂输尿管连接部，那么可能就会导致肾排尿不畅，从而使得尿液大量淤积，从而导致肾积水。邱敏等26 曾报道了 1 例双支肾静脉压迫肾盂输尿管连接部所致的肾盂输尿管连接部梗阻，同时伴有 1 支肾迷走动脉。杨春27 经 X 射线检

11、查及手术证实了 4 例静脉异常致肾输尿管积水。肾血管变异致肾积水在临床实践中并未引起较大的关注，术前诊断起来相对来说比较困难，故对于原因不明的肾积水，应该考虑肾血管变异的出现。4 4肾血管变异对肾血管性高血压的影响肾血管性高血压是继发性高血压的一种，由肾动脉病变而引发血压升高，主要原因是由于肾血管灌注不足而引起肾缺血，致肾素 血管紧张素水平增高28。副肾动脉变异十分常见，也具有一定的临床意义，目前对副肾动脉变异的临床研究主要集中在副肾动脉变异对高血压发病是否有影响、副肾动脉变异是否为导致高血压的原因等，其结论仍存在不少争议29。牛建栋等30 认为副肾动脉变异会导致肾血管性高血压，其发病机制可能

12、是副肾动脉纤细所引起。但另一种观点认为副肾动脉的管径较粗大时，与肾血管性高血压有密切关系，其原因可能是副肾动脉的管径粗大，而肾动脉管径较小，且肾动脉供血区灌注明显降低，致使肾素 血管紧张素水平增高31。尽管这两种结论不太一样，但笔者认为归根到底肾血管性高血压是由供肾血管狭窄所致。副肾动脉对肾血管性高血压发病是否有影响及其发病机制，需要在以后做进一步的研究论证。5展望肾血管变异的解剖学研究为临床疾病的诊断提供了新思路，在考虑相关临床现象时，可以从是否存在肾血管变异的角度加以分析。肾的血管变异对临床疾病895局解手术学杂志J EG ANAT OPE SUG2018，27(8)http:/www j

13、jssxzz cn的诊断与治疗有着十分重要的影响，故在诊断相关疾病之前可以通过影像学的检查来进一步确定或排除是否为肾血管变异而导致，也可避免在手术过程中因损伤变异血管致出血而影响手术效果。肾血管变异常见的影像学方法有超声、CTA 以及 DSA 等。因超声是一种简便、无创以及经济的影像学手段，故其不仅可用作副肾动脉狭窄的筛查方法32，对左肾静脉压迫综合征也是一种十分重要的影像学方法33。64 层螺旋 CTA可清楚地显示肾动脉以及肾静脉的变异，对指导胡桃夹综合征的诊断、肾移植等手术有重要的临床价值，其可能逐步会成为肾动脉检查的首选方法34-36。当然，肾血管变异对临床的影响，还需要我们基于在解剖学

14、研究的基础上，更多的通过临床表现来加以证实。参考文献 1张培建 临床畸形与变异解剖学M 西宁:青海人民出版社，1998:157 161 2刘树伟，李瑞锡 局部解剖学 M 第 8 版 北京:人民卫生出版社，2013:1 322 3张亚慧，王琛，冯志鹏，等 右侧肾动脉变异 1 例考察J 医学美学美容，2014，10:726 4刘娟 肾动脉伴右睾丸动脉变异 1 例 J 中国临床解剖学杂志，2012，30(3):314 doi:10 13418/j issn 1001 165x 2012 03009 5夏春波 肾血管变异一例 J 解剖学杂志，2012，35(5):634 6李京，任振峰，秦燕霞，等 双

15、侧肾动脉变异 1 例J 重庆医科大学学报，2012，37(2):168 7中国解剖学会体质调查委员会 中国人解剖学数值M 北京:人民卫生出版社，2002:295 8余修贵，江会勇，曹小明，等 双肾静脉伴副肾动脉 1 例J 局解手术学杂志，2012，21(6):589 592 doi:10 11659/jjssx 1672 5042201206002 9赵永强，马建军，师书臣，等 右肾 3 支副肾动脉变异 1 例J 解剖科学进展，2014，20(5):497 10张亚慧，冯志鹏，李婷，等 双侧肾周围血管变异 1 例考察J医学美学美容，2014，6:554 11任建陆，马建军，卓静静，等 右肾动脉

16、多分支及多肾副动脉变异 1例J 中国临床解剖学杂志，2014，32(5):631 doi:10 16695/jcnki1006 29472014 05 019 12韩水坚，刘牧之 临床解剖学丛书(腹盆部分册)M 第 2 版 北京:人民卫生出版社，1996:372 379 13张朝佑 人体解剖学 M 北京:人民卫生出版社，1998:58 68 14叶广涵，赵静安，于明洲，等 双侧双肾静脉伴右侧双肾动脉变异 1例J 第三军医大学学报，2005，27(7):635 doi:10 16016/j1000 5404200507 021 15齐晓伟，杜翔，张德全，等 右肾静脉变异 1 例 J 局解手术学杂

17、志，2005，14(1):22 doi:1011659/jjssx1672 5042200501015 16孙长明，韩殿文，徐浩伟，等 右侧双肾动静脉变异一例 J 解剖学杂，2016，39(5):648 doi:103969/j issn1001 1633201605041 17邢正文，王立宇，朱传军，等 双肾动静脉伴左睾丸动脉变异一例 J 四川解剖学杂志，2014，22(4):F0003 doi:10 3969/j issn 1005 14572014086 18张国华 双肾动、静脉及肾盂变异 1 例J 医学理论与实践，2014，27(5):622 doi:1019381/j issn100

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23、):1262 1267 doi:10 13437/j cnki jcr200909043 35诸静其，常时新，郝楠馨，等64 层螺旋 CTA 对肾动脉变异及左肾静脉解剖的研究J 临床放射学杂志，2008，27(12):1702 1706 doi:1013437/j cnki jcr200812050 36张红娟，随玉真，纪庆超 64 层螺旋 CT 肾动脉变异分析J 安徽医学，2011，32(4):518 520 doi:10 3969/j issn 1000 0399201104045995局解手术学杂志J EG ANAT OPE SUG2018，27(8)http:/www jjssxzz cn