(10.5)--11.5成人供者双肾移植的临床应用及进展.pdf
( 4.5 )《(10.5)--11.5成人供者双肾移植的临床应用及进展.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(10.5)--11.5成人供者双肾移植的临床应用及进展.pdf（7页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、第 12 卷 第 2 期2021 年 3 月Vol.12 No.2Mar.2021器官移植Organ Transplantation【摘要】充分利用边缘供者器官是扩大供者池、缓解器官短缺的重要手段。经过恰当的供者评估、分配和受者选择，成人供者双肾移植（DKT）既可以获得与单肾移植（SKT）类似的临床效果，又能有效降低边缘供肾的弃用率。本文对成人供者 DKT 的临床应用和进展做一综述，从 DKT 的发展概况、分配标准、受者选择、手术方式及外科并发症、临床效果等方面进行阐述，旨在为今后开展边缘供者 DKT 工作提供借鉴与指导。【关键词】双肾移植（DKT）；边缘供者；扩大标准供者（ECD）；估算肾小
2、球滤过率（eGFR）；肾脏供者风险指数（KDRI）；肾脏供者概况指数（KDPI）；Remuzzi 评分；肾小球硬化【中图分类号】R617，R692【文献标志码】A【文章编号】1674-7445（2021）02-0016-07综述成人供者双肾移植的临床应用及进展【Abstract】Full application of marginal donor organs is a critical method to expand donor pool and alleviate organ shortage.After accurate donor evaluation,allocation and
3、recipient selection,adult donor dual kidney transplantation(DKT)can not only achieve equivalent clinical efficacy to single kidney transplantation(SKT),but also effectively reduce the discard rate of marginal donor kidney.In this article,the clinical application and progress on adult donor DKT were
4、reviewed from the perspectives of the development situation,allocation standard,recipient selection,surgical methods and Clinical application and progress on adult donor dual kidney transplantation Zhang Man,Liu Bin.Institute of Organ Transplantation,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong U
5、niversity of Science and Technology,Wuhan 430030,ChinaCorresponding author:Liu Bin,Email:DOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2021.02.016基金项目：国家自然科学基金面上项目（81873511）作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所作者简介：张曼，女，1996 年生，硕士，住院医师，研究方向为器官移植，Email:通信作者：刘斌，男，1971 年生，博士，主任医师，研究方向为器官移植，Email:结构式摘要双侧移植单侧不共血管瓣移植单侧共
6、血管瓣移植张曼等成人供者双肾移植的临床应用及进展第 2 期233器官短缺是阻碍器官移植发展的长期问题。2015年 至 2016 年的数据显示，我国接受肾移植手术的患者比例仅为实际需求的 1/551/441。随着我国进入公民逝世后器官捐献时代，人口老龄化程度的加快使得扩大标准供者（expanded criteria donor，ECD）器官数量逐渐增加，为解决供需矛盾提供了可能。而欧洲国家这种趋势更为明显，如西班牙和意大利年龄 65 岁 供者的比例均超过 50%2。与此同时，获取后弃用的 ECD 器官数量也在不断增加，美国器官资源共享网络（United Network for Organ Sha
7、ring，UNOS）和 器 官 获 取 与 移 植 网 络（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）数据显示，已获取的年龄 65 岁 ECD 供肾中约 60%遭弃用3。在不适合单肾移植（single kidney transplantation，SKT）的情况下，最大限度并安全使用 ECD 供肾资源，双肾移植（dual kidney transplantation，DKT）可能是个选择，有助于降低边缘供肾或 ECD 供肾的弃用率。本文就成人供者 DKT 的临床应用与进展做一综述。1 成人供者双肾移植的发展概况成人供者 DKT 的临床
8、报道最早见于 1996 年，美国马里兰大学医学中心的 Johnson 等4将其他移植中心弃用的 9 对供肾移植给受者，供者纳入标准为：年龄 60 岁，有长期高血压或糖尿病史且供肾冷缺血时间 30 h，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）4080 mL/min，冰冻病理切片显示肾小球硬化率 40%。结果显示 DKT 术后早期（6 个月），受者、移植肾存活率以及移植肾功能状况与接受年龄 90%，边缘供肾弃用率下降 80%。2 成人供者双肾移植的分配标准对于边缘供肾或 ECD 供肾的取舍以及如何进行SKT 或 DKT 的分配，尽管有些
9、学者基于供者肾功能、合并症和供肾组织病理学等指标提出了一些评分方法，但是尚未形成广泛共识。由于曾经普遍采用的 ECD 供肾分配原则存在一定的局限性，近年来已逐渐被肾脏供者风险指数（kidney donor risk index，KDRI）和肾脏供者概况指数（kidney donor profile index，KDPI）所取代。KDRI 采用 10 个供者指标进行综合计算后用于评估尸体供肾质量和预测移植物存活时间，KDPI 则是对 KDRI 的衍生量化，评分范围为 0100%。KDPI 评分越高，代表术后移植物存活率越低8。边缘供肾进行 DKT 或 SKT 分配时采用的标准包括临床标准、组织病
10、理学标准、临床-病理标准和KDPI 评分标准等。2.1 临床标准临床标准的指标主要是供者年龄和（或）eGFR，eGFR 可通过 Cockcroft-Gault 方程计算得出，对于eGFR 的分配临界值没有统一的标准，各中心报道不一。如 Snanoudj 等9将供者 eGFR60 mL/min 作为分配 DKT 的临界值，而 Alfrey 等10则将临界值设定为eGFR60 岁提高至 6575 岁。Lee 等11报道，年龄 70 岁供者即使伴有血清肌酐 265.2 mol/L 或 eGFR60 岁 的供者进行移植前供肾活检，依据病理评分来分配DKT，结果发现 DKT 组移植物存活率与未经供肾活检
11、分配的 SKT 组相当。但是单纯依赖组织学活检决策器官分配仍然有很多不确定性，由于取材方法、取材部位的局限性和病理科医师的经验差异，组织学结果可能与供肾本身情况不相符合，还必须结合仔细的临床评估才能得到相对准确的评价。Casati 等14对302 例高龄供者供肾移植的研究发现，基于供肾活检病理学标准分配进行的 DKT 或 SKT，在受者生存率和移植肾存活率等方面并未优于依据临床标准分配完成的 SKT。2.3 临床-病理标准以 UNOS 标准为代表，即具备以下 2 项及以上条件者其供肾可以分配行 DKT：（1）年龄 60 岁；（2）血清肌酐 221 mol/L；（3）合并高血压或糖尿病史；（4）
12、肾小球硬化率 15%50%15。Gill等5研究比较了 2000 年至 2005 年 625 例 DKT 与 7 686 例 SKT 的 手 术 效 果，发 现 DKT 组 中 符 合UNOS 分配标准的供者占 3/4，DKT 组供者年龄更大，肌酐清除率更低，但术后 4 年两组移植物存活率差异无统计学意义。同时该研究显示 DKT 例数仅占同期年龄 50 岁供者总数的 4%，提示采用 UNOS 分配标准来扩大ECD器官利用率的价值有限。Tanriover等16分析了 2002 年至 2012 年的 UNOS 数据，发现 1/3 的DKT 供肾不符合 UNOS 分配标准，而 46.7%的 ECD单
13、供肾却符合至少 2 个 UNOS 标准。因而有观点认为 UNOS 标准模棱两可，需要加以改进17。2014 年 Rigotti 等18提出类似的 DKT 分配标准，即移植前供肾活检组织病理评分结合供者年龄70岁，或年龄 6069 岁合并如下 1 种情况：肌酐清除率 60 mL/min、高血压、糖尿病、24 h 尿蛋白 1 g 或因脑卒中死亡等。2.4 KDPI 评分标准美国 KDPI 评分标准由 Tanriover 等16于 2014 年 提出。KDPI 评分 80%90%的肾脏弃用率为 36.3%，KDPI 评分 90%100%的肾脏弃用率高达 62.5%。Tanriover 等16通过分析
14、 OPTN 和 UNOS 数据发现，KDPI 评分 90%时接受 DKT 较 SKT 更有助于改善受者生存情况和降低移植物失功发生率，DKT 组和 SKT 组剔除死亡受者的移植物 3 年存活率分别为72.9%和 67.6%。而在 KDPI 评分 80%89%时 DKT相较 SKT 没有显著优势，因此 KDPI 评分 90%的供肾可能适合于分配进行 DKT。2.5 本中心的分配标准目前各个国家甚至各个移植中心执行的成人供者DKT 分配标准均有所差别。如法国的纳入标准是年龄 65 岁和 eGFR 3069 mL/min 的供者，而意大利针对年龄 60 岁供者依据移植前供肾活检的 Remuzzi评分
15、确定，加拿大则以供者器官获取前血清肌酐 60 岁者占 1/5，而 5059 岁者占 1/2，有高血压病史者占 3/5。3 成人供者双肾移植的受者选择成人供者 DKT 供者一般年龄较大、肌酐清除率减低且合并有高血压等基础疾病，在选择受者时，应考虑移植物寿命与受者预期寿命相匹配以及体质量的匹配，因此 DKT 供者供肾适用于分配给预期生存时间 65 岁供者的肾脏分配给年龄 65 岁的受者，以减少冷缺血时间和等待时间20，即“Old-to-Old”分配原则。有研究显示高龄供者供肾移植给年轻受者，长期存活效果较差21。但是受者年龄并不是唯一的参考标准，双供肾相对增加了有效肾单位，因此也可以选择具有相似代
16、谢情况的供、受者进行匹配4,22。4 成人供者双肾移植的手术方式及外科并发症4.1 手术方式成人供者 DKT 的手术方式主要有双侧移植和单侧移植。双侧移植是通过两个单独的 Gibson 切口或一个中线切口，将双供肾分别置于腹膜外或腹腔内23，等同于两个单独的标准肾移植术；单侧移植则是通过一个 Gibson 切口，将双供肾置于同侧髂窝。单侧移植时涉及到两个供肾的空间放置以及血管和输尿管的重建方式，包括单侧不共血管瓣移植和单侧共血管瓣双肾移植。单侧不共血管瓣移植是最常见的DKT术式，1998 年由 Masson 等24首先报道。单侧共血管瓣移植则是在修整供肾时，利用供者腹主动脉瓣或下腔静脉段将供者
17、双肾血管先拼接在一个血管树上，这样在进行移植手术时只需要与受者的髂外动、静脉分别行端侧吻合25。关于输尿管的重建方式，可以采用两个 供肾输尿管与膀胱分别吻合或成形于共同开口做单一吻合，也可以将外上方供肾输尿管与受者自体输尿管吻合，以缩短其走行长度，降低输尿管缺血、坏死、尿漏等并发症风险。成人供者 DKT 的术式孰优孰劣，观点不一。Cocco等26荟萃分析了包含434例DKT的15项研究，发现上述 3 种术式间的受者或移植肾存活率相当，但也有研究指出单侧手术更具有优势，不仅手术时间和冷缺血时间较双侧手术更短，并且对侧髂窝能够保留用于将来的再次移植手术27。具体选择何种手术方式，还是需要术者根据受
18、者的 BMI、血管条件、供肾的具体情况（大小、解剖变异等）来决定。最近 Seth 等28报道了 DKT 改良术式，预先获取供者髂动脉段，供肾修整时将双侧肾动脉分别与髂内、外动脉吻合，形成一段间置的“Y”形血管臂，供肾植入时再以髂总动脉与受者髂动脉端侧吻合，这样简化了移植术中血管吻合，可能有利于降低血管并发症。近年来微创机器人技术也开始用于 DKT 手术，具有并发症少、康复快的潜在优势。2013 年 Frongia等29报道了首例机器人辅助下的 DKT，1 例 70 岁边缘供者的双供肾被移植给 63 岁的男性受者，移植前活检显示双肾 Karpinski 评分均 5 分，手术时间400 min，术
19、后 7 d 受者肾功能恢复正常出院。最近，Modi 等30报道 6 例机器人辅助下的 DKT，双肾放置于同侧髂窝，动、静脉平均吻合时间分别为 17.5、16.4 min，平均手术时间 359 min，均获得成功。4.2 外科并发症成人供者 DKT 的供、受者可能存在诸多诱发血栓形成的高危因素，如年龄较大，长期合并高血压、糖尿病等基础疾病，血管硬化，血管吻合口增多且难度加大等，这些因素都会增加术后移植物血管栓塞的风险。Mendel 等31研究发现 DKT 术后移植肾静脉血栓发生率可高达 12.8%，而边缘供者 SKT 组仅为3.2%。此外，单侧 DKT 较双侧 DKT 可能更易出现血栓并发症32
20、。输尿管狭窄并发症在单侧 DKT 时的发生率波动于 2.0%19.2%，与双侧 DKT 相当或高于后者33-34。此外，由于 DKT 手术时间约为 SKT 的 2 倍，术野暴露面扩大，可能增加出血、切口感染、愈合不良和淋巴漏等并发症的发生风险。5 成人供者双肾移植的临床效果5.1 受者和移植肾存活情况关于成人供者 DKT 受者和移植肾长期生存效果的研究不多。De Paolis等35对67例接受SKT受者（肾脏 Karpinski 评分4 分）和 32 例 DKT 受者（肾脏Karpinski 评分5 分）进行 8 年的跟踪研究，发现两组 移植物的存活率和受者的生存率基本相当。Rogers等36
21、对 2002 年至 2015 年接受 DKT 的 73 例受者平均随访观察 7.6 年，结果显示受者生存率为 62%，移植肾存活率为 44%。Montero 等37对 25 项成人供者 DKT 临床研究进行 Meta 分析发现，与 SKT 受者比较，DKT 受者早期肾功能更好、急性排斥反应发生率和 DGF 发生率更低，术后 5 年受者生存率更高，而术后 1 年、3 年 236第 12 卷器官移植生存率差异则无统计学意义。该荟萃分析资料的不足之处在于缺少随机对照研究，证据级别较低。5.2 肾功能状况多数研究结果显示接受 ECD 供肾肾移植术后DGF 的发生率，DKT 受者较 SKT 受者更低或相
22、当。如 Gill 等5对 2000 年 至 2005 年 OPTN 和 UNOS 的ECD 供肾肾移植资料进行分析，发现 DKT 受者 DGF发生率为 29.3%，而 SKT 受者为 33.6%，差异有统计学意义。英国 2005 年至 2017 年完成的年龄 60 岁供者供肾肾移植中，DKT 组 356 例，供、受者平均年龄分别为 73 岁、64 岁，SKT 组 5 032 例，供、受者平均年龄分别为 66 岁、61 岁，两组受者和移植肾术后5 年存活率差异无统计学意义，DKT 组受者术后 1 年eGFR 水平高于 SKT 组38。另有资料显示，DKT 受者的 eGFR 在术后 1 年波动于
23、4851 mL/min39，术后5 年则波动于 4559 mL/min40，优于 ECD 供肾 SKT受者的肾功能状况或与之相当，这得益于双供肾提供了足够数量的肾单位。Gandolfini 等41发现，对于KDPI 评分 91%100%的高风险供肾，选择 DKT 相较SKT 能为受者提供更好的肾功能保护。6 展 望为了解决器官短缺问题，不同国家、不同移植中心各自制订了相应的政策。边缘供者的器官质量虽然不尽如人意，但对于特定人群（如高龄终末期肾病患者）还是可以获益的42-44。实现既提高边缘供者器官利用率以扩大供者池，同时又获得移植物长期带功存活的“双赢”目标，进行成人供者 DKT 可能是经过审
24、慎评估后的选择。迄今有关成人供者 DKT 的临床研究虽然已有数百篇报道，但是仍存在以下问题：首先是单中心回顾性研究多，且单项研究的病例数较少，随访期不长，缺乏高水平的多中心前瞻性随机对照研究；另外，各中心 DKT 分配标准不一，对照组设计差别大，因此结论有较强的异质性。国内近年来仅见单中心个案报告，缺乏技术指导和专业指南。今后对成人供者 DKT 领域的关注度可能集中于以下两个方面，其一是外科技术趋向微创化，机器人辅助的 DKT 将逐步发展成熟并成为常规术式，进一步减少手术创伤与外科并发症；其二是在 DKT 分配执行标准上形成共识。单纯依赖供者临床指标或者供肾活检病理评分虽然易于操作，但是均有一
25、定的局限性与不确定性，总体推荐将两者结合起来，综合决策边缘供肾的取舍及分配，这需要获得更多高级别循证医学证据支持。参考文献：1 江文诗,GOMEZ MP,PAEZ G,等.数据之美聚焦全球器官捐献发展趋势 J/CD.中华移植杂志（电子版）,2019,13(1):28-33.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2019.01.007.JIANG WS,GOMEZ MP,PAEZ G,et al.The beauty of the data-focusing on the trend of global organ donation J/CD.Chin J Trans
- 配套讲稿：
如PPT文件的首页显示word图标，表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制：
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片，仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词：
- 10.5 11.5 成人 供者双肾 移植 临床 应用 进展
淘文阁 - 分享文档赚钱的网站所有资源均是用户自行上传分享，仅供网友学习交流，未经上传用户书面授权，请勿作他用。
限制150内