(2.4)--1.4加速康复外科实施过程中导航护士角色的设立及实践.pdf

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1、第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，May 2017，Vol.52，No 5中华护理杂志2017年5月第52卷第5期【编者按】对护理人员实施岗位管理，是提高护理科学管理水平的关键举措，也是发展临床护理队伍的有效途径，有利于调动护士积极性，激励护士服务临床一线，为患者提供更加安全、优质、满意的护理服务。护士岗位管理包括护理岗位设置、护士配置、绩效考核、职称晋升、岗位培训等方面。本期的护士岗位管理专题共组织了5篇文章，分别对设立以下岗位进行了研究。导航护士岗位，导航护士衔接和协调团队工作，全程监控加速康复外科的实施；妊娠期糖尿病专科护士岗位，妊娠期糖尿病专科护士通过初诊、复

2、诊、住院、产后四大模块对妊娠期糖尿病孕产妇进行血糖管理；乳腺肿瘤护理门诊岗位，乳腺肿瘤专科护士通过开设护理门诊促进患者院外康复锻炼；COPD护理门诊岗位，护理人员针对出院后的COPD稳定期患者和无需住院治疗的COPD患者实施肺康复计划和长期追踪随访；信息护士岗位，信息护士参与护理信息相关项目开发，医疗、护理相关业务流程改进等护理信息化工作。以上护士岗位的设立均取得了较好的效果。目前，岗位管理中还存在诸多问题，如责权不对等、考核标准不统一、绩效薪酬体系不完善等。欢迎广大护理工作者继续探讨护士岗位管理的新思路、新方法，共同解决岗位管理中存在的问题，进一步推动护理管理的科学化发展。加速康复外科（en

3、hanced recovery after surgery，ERAS），也称为快速康复外科（fast track surgery，FTS），是指以多学科协调合作为基础，以循证为原则，采取一系列改良、优化和组合的围手术期处理措施，以减少围手术期应激反应和并发症，加速患者术后康复1-2。ERAS是一个涉及临床外科、护理、麻醉等多学科协作的过程，注重相关人员的共同参与、密切配合3，需要专业人员来承担团队内各学科间的衔接、措施实施的评估及反馈、治疗效果的监控。目前，国内外在实施ERAS时并没有设立相关专科角色DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2017.05.003基金项目：浙江

4、省自然科学基金项目（LY17G030019）作者单位：310020杭州市浙江大学医学院附属邵逸夫医院肝胆胰外科2-7F通信作者：潘红英，E-mail：徐虹霞：女，本科，主管护师，护士长，E-mail：2016-12-28收稿加速康复外科实施过程中导航护士角色的设立及实践【摘要】为了改善患者的临床结局，促进加速康复外科团队的积极发展，2016年2月，医院外科设立了1个导航护士岗位，制订了加速康复外科临床路径，确立了导航护士角色功能、核心能力和工作职责。导航护士根据设立的工作职能和工作框架，衔接和协调团队工作，全程监控加速康复外科的实施。实施以来，导航护士解决非常规事件10例；17个加速康复外科关

5、键措施中14个（82.4%）措施执行率为100%，1个为97%，2个为94.1%，33例患者和42名医护人员对导航护士角色的认同度和满意度较高，有效促进了加速康复外科团队和医院专科护士角色的积极发展。【关键词】多学科合作；加速康复外科；导航护士；护理The establishment and practice of the role of nurse navigator in multidisciplinaryteamforenhancedrecoveryaftersurgery/XUHong-xia，PANHong-ying，WANGHong-wei，WANG Hui，SHI Gong-ji

6、e【Abstract】In order to improve the clinical outcomes and promote the development ofenhanced recovery aftersurgery（ERAS），a full-time specialized role of nurse navigator（NN）was established in Department of Surgery inFebruary，2016.Clinical pathway for ERAS was designed，and role functions，core competenc

7、ies and responsibilitiesof NN were formulated.According to the functions and the working frame，NN connected and coordinated teamworkactivities，monitored the implementation of ERAS during the overall process.After implementation，the NN had dealtwith 10 unusual incidents，the execution efficiency of th

8、e 14（82.4%）measurements were 100%，1 measurement was97%，2 measurements were 94.1%，and 33 patients and 42 medical staff thought highly of the NN.This practiceeffectively promoted the development of ERAS team and specialist nurse role in our hospital.【Key words】Multidisciplinary Collaboration；Enhanced

9、Recovery After Surgery；Nurse Navigator；Nursing Care本文作者：徐虹霞护士岗位管理专题530中华护理杂志第49卷第1期2014年Chin J Nurs，May 2017，Vol.52，No 5中华护理杂志2017年5月第52卷第5期护士岗位管理专题和明确相关职能来履行这一关键职责。国外有研究4-5提出，导航护士（nurse navigator）具备专业性、教育能力、合作能力、交流能力，可以承担以患者为中心的全程监控治疗措施的实施。为了探讨导航护士在ERAS实施过程中的角色定位及其在多学科合作中的重要性，更好地发挥专科护士的作用，我院ERAS团队于

10、2016年2月设立了1个导航护士工作岗位，实施5个月以来，共对33例行肝切除患者进行了围手术期护理的协调、监控和反馈工作，取得了良好的职能成效和专科效果。患者及医护人员对导航护士角色的认同度和满意度较高，有效促进了ERAS科团队的积极发展。1导航护士角色的设立2015年9月，我院肝胆外科正式成立了多学科ERAS团队，团队成员包括：微创外科肝胆外科主任医生、麻醉科主任医生、呼吸治疗科主任医生、营养科主任医生、急性疼痛管理小组成员、手术室外科护士组长、术后恢复室护士长、肝胆外科病房护士长、质量与信息管理科护士长，共9名成员。根据ERAS在多学科合作的需求，我院肝胆外科于2016年2月在传统ERAS

11、的基础上，特别设立了1个导航护士岗位。该导航护士的一般情况为：本科毕业，英语六级，主管护师，有8年肝胆外科临床工作经验，5年责任组长工作经历，年度组长工作考评为优秀组长，临床经验丰富，有较强的沟通能力和团队协作能力；2009年获得我院护理教育部颁发的床边教育护士资格证书，担任科室教育护士已达3年，拥有较强的教育能力；该护士还是院内科研循证委员会成员之一，拥有较强的科研能力；2016年该护士赴美国进修学习普外科专业知识和技能1个月，期间了解并学习了国外导航护士角色的工作定位和职责。为了规范导航护士角色的管理，在岗位设立之前，本研究借鉴了美国肿瘤护理协会4对肿瘤导航护士角色的定义，初步设定了ERA

12、S实施过程中的导航护士的角色功能和核心能力。导航护士是ERAS围手术期的教育者、通讯者、协调者、评估者、监督和反馈者，须具备丰富的专科知识和专业的职业素养，拥有较强的教育能力、合作能力和沟通能力。考虑到肝胆外科和ERAS的专科性，基于结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）6及肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）7，借鉴国内外在腹腔镜肝切除手术实施加速康复外科的研究经验8-10并征求团队成员的意见和建议，结合我院具体情况和优势，制订了详细地腹腔镜肝切手术加速康复外科临床路径，明确了导航护士的工作职责。开展初期，因该角色工作内容不明确，一度出现措施落实不到位或各科衔接不紧密的

13、情况。针对这一情况，导航护士及时组织召开多学科团队成员会议，收集和反馈资料，听取建议，疏通流程。同时建立了ERAS团队微信群，便于团队成员及时沟通临床问题，促进团队间的交流，鼓励成员间及时分享和更新知识。根据临床实际情况，导航护士每24周组织召开1次多学科团队成员会议，落实持续质量改进。2导航护士的工作方法2.1工作职责自患者门诊就诊开出住院证，到患者出院居家，进行全程管理，落实加速康复外科措施，协调多学科团队工作，达到无缝链接。具体职责包括：入院前ERAS教育，帮助患者落实入院前心肺锻炼；协调多学科评估干预措施的落实；术前加强疼痛教育、ERAS具体措施教育、术后康复计划教育；术后每日督导有效

14、镇痛管理和康复计划落实；出院教育和出院后电话随访；组织多学科团队会议；全程监控流程实施和数据收集。2.2工作框架从患者门诊就诊到患者出院居家，按照评估、计划、实施、评价的护理程序，基于相同的文化认同，进行健康教育、促进和倡导。导航护士工作框架的核心在于以患者为中心，提高ERAS团队服务质量，促进ERAS团队的积极发展，最大化改善患者的临床结局。2.3信息化系统的建立信息系统是导航护士工作开展非常有利的工具，内容包括团队内成员患者信息共享、质量指标的监控、医患护患沟通平台。我院管理层非常重视加速康复外科工作的开展。信息部门在医护工作站中专门设置了ERAS代码，只要主管医生输入ERAS选项，所有涉

15、及该患者治疗护理的成员都能识别到，该患者即进入ERAS流程，以利工作的开展。之后的工作是进行质量指标的抓取，便于导航护士进行质量的监控。设计了出院回访软件，便于导航护士记录并统计分析。为了提升患者教育的有效性，患者床531C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，May 2017，Vol.52，No 5中华护理杂志2017年5月第52卷第5期边11配置掌上电脑，患者能及时获知相关信息。建立完善的沟通平台、质量指标的监控平台将有助于ERAS工作的开展和科研工作的实施。3效果评价3.1ERAS关键措施实施的监控3.1.1ERAS关键措施执行率2016年2月7月对33例

16、腹腔镜肝切手术患者实施加速康复措施。导航护士每天根据临床路径表的详细内容，严格落实到每例患者，逐条核查并记录关键措施的执行情况。ERAS关键措施包括：全程ERAS教育、入院营养评估、营养科会诊、呼吸治疗科会诊、术前不做肠道准备、术前禁食、禁水且口服5%葡萄糖、术中保暖、手术切口选择及罗哌卡因局麻、术后不留置胃管、术后第1天晨即拔导尿管、术后镇痛管理、术后疼痛规范评估、液体输入量控制、术后第1天下床、术后第1天晨流质、术后康复日志记录、出院随访。关键措施中，术前禁食、禁水并口服5%葡萄糖和术后第1天晨即拔导尿管的执行率为94.1%；APS术后镇痛管理为97%；其余14个措施执行率均为100%。3

17、.1.2处理非常规事件非常规事件是指导航护士在监控治疗措施和治疗效果评价中发现的容易被医护人员忽视但有必要及时解决的事件。非常规事件包括：团队成员及主管医生、床边责任护士未按临床路径表的要求及时评估、干预事件；患者出现头晕、恶心、呕吐、睡眠不足、疼痛超过目标值未及时干预等。2016年2月7月，导航护士对33例患者监控到的非常规事件处理情况见表1。3.2导航护士角色的满意度和认同度3.2.1患者满意度为了解患者对导航护士的满意度，自制了患者对导航护士满意度的调查表，包括3个指标：信息告知及时性、术前等待时间和患者就医体验满意度，每个指标有5个分值（15分），分值越高表明患者满意度越高。33例填写

18、了该调查表，有效填写率为100%。其中信息告知及时性为（4.880.33）分，术前等待时间为（4.420.66）分，患者就医体验满意度为（4.880.33）分，表明患者满意度较高。3.2.2患者和医护人员对导航护士角色的认同度33例患者、9名多学科团队成员以及33名责任护士分别从导航护士角色作用、态度及沟通能力、专业能力和合作能力4个方面对其进行了评价。每个指标有5个分值（15分），分值越高表明对导航护士角色的认同度越高。结果表明，患者及医护人员意见一致（P0.05），均对导航护士角色有较高的认可度（表2）。4讨论4.1设立导航护士角色的必要性和有效性导航护士角色最早运用于乳腺癌领域11-12

19、，随着该角色逐渐被人们所认识并不断发展，其职能延伸至帮助患者尽早获得资源做出临床诊断，提供专业知识、获得社区力量支持、尽早获得标准化规范化治疗等13。随后有研究者4将导航护士这一角色应用于肿瘤患者管理，验证了该角色在以患者为中心的全程导航和监控治疗措施中起到的关键作用，并取得良好的效果。多年来，国内外学者一直在探索如何解决多学科合作实施ERAS中团队内各学科间无缝衔接、及时完成措施实施的评估和反馈以及治疗效果的监控等问题14。随着各种ERAS医疗模式的开展，如：以外科医生为主导的多模式医疗15，以麻醉医生为主导的多模式管理16和医护一体模式17，一定程度上缓解了多学科协作与沟通问题，但均未真正

20、意义上地解决存在的种种问题。究其原因是缺乏专业人员来承担整个团队的协作、监督和反馈工作。因此，有必要设立导航护士角色，来协调整个团队的工表1导航护士处理非常规事件情况汇总表非常规事件术后第1日晨恶心、头晕不能下床术后第1日晨未拔除导尿管手术当晚疼痛大于4分，未处理术后连续2 d睡眠小于4 h术后患者乏力不愿下床，床边护士干预无效术前禁食、禁水医嘱不规范出院止痛药物未开出例数2112121处理措施汇报麻醉医生、主管医生，对症处理，下午下床活动联系主管医生开出医嘱，嘱咐责任护士执行镇痛方案未落实，联系麻醉医生、疼痛专科护士，增加弱阿片类药物使用，疼痛得到控制1例联系主管医生开出催眠药物，1例请精神

21、卫生科会诊干预加强解释后患者下床联系医生及时纠正联系医生及时纠正护士岗位管理专题532C MY K中华护理杂志第49卷第1期2014年Chin J Nurs，May 2017，Vol.52，No 5中华护理杂志2017年5月第52卷第5期护士岗位管理专题作和沟通，监控治疗措施的实施，实现多学科无缝衔接。我院具有全院统收患者的特点，患者散在分布在各护理单元，在导航护士的监控下，ERAS中82.4%的关键措施执行率高达100%，且最低执行率在94%以上，确保了ERAS措施的有效执行和团队的正常运行。导航护士的专业化服务，还弥补了常规医护工作的不足，及时有效地解决了10例容易被医护人员忽略的非常规事

22、件，给患者提供了更精细的医疗护理服务；患者24 h内出院随访率达100%，及时解答患者疑问58条，涉及饮食、切口、引流管、疼痛、活动等相关问题；并全程多次进行相关知识教育，及时解除患者疑虑，满足了患者对于知晓疾病相关知识的需求，提升了患者就医过程的归属感和积极体验。我院设立ERAS专科岗位5个月来的经验表明，导航护士角色受到患者和医护人员的高度认可，能很好的起到监督、协调、落实措施的作用，真正做到无缝衔接。4.2导航护士的工作质量评价亟需进一步探索目前，国内尚无导航护士的工作评价标准，根据Hariding18对该角色价值的评价方法，结合多学科ERAS措施的特点和相应评价标准，本研究通过建立的信

23、息化系统对导航护士进行质量监控，统计ERAS关键措施执行率；记录并上报非常规事件，查看有无及时与相关部门沟通协调并处理；出院当天评价患者满意度及其对导航护士的认可度；通过回访软件收集的数据，了解出院患者的随访落实情况并记录患者的实际问题；收集患者的首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间、住院费用等数据，以供监测临床疗效和为科研提供资料；每24周组织召开1次多学科团队成员会议，汇总和反馈问题，进行持续质量改进。国外有学者19通过收集4个时间段的指标，包括导航护士联系患者的时间、患者确诊的时间、患者接受多学科团队诊疗的时间、患者接受治疗的时间，来评价导航护士的工作价

24、值。本研究对导航护士角色的培养和管理尚处在摸索阶段，如何客观、科学、有效地评价导航护士的工作质量和价值是亟需进一步探索的问题。4.3导航护士的培训和认证有待完善成为专科护士的先决条件之一，是接受规范化的任职资格培训和认证。作为一种国内新型的专业护士角色，导航护士的主要价值在于多角色的有效协调和沟通，沟通对象包括团队内各专业医务人员、患者和家属、各护理单元的责任护士，处理的事件往往紧急而细微，面对不同的沟通对象和场景，需要使用不同的沟通技巧，极大程度地考验了该角色的沟通能力、合作意识、健康教育能力、专业知识储备以及应变能力。但目前国内并没有相关的权威培训机构和资格认证部门对导航护士进行规范化管理

25、，相关评价和管理标准仅局限于院内和科室，这不利于专科角色的推广和发展。因此，怎样对其进行培训和认证，充分发挥该角色价值亟需进一步探索和研究。综上所述，导航护士角色在加速康复外科的多学科协调合作中，对推动ERAS措施的落实，促进多学科团队成员间的协作和沟通，改善患者的临床结局，提高护理服务质量等方面可起到积极的作用。专职岗位的设立有利于拓展护士专科角色的多样化发展，有利于促进我国护理事业的蓬勃发展。建议国内权威机构重视导航护士角色，早日完善相关培训、认证和评价体系。参 考 文 献1Kehlet H，Wilmore DW.Evidence-based surgical care and theev

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28、.880.334.940.244.760.444.970.17医护人员（n=42）4.950.224.980.154.830.384.950.22P值0.2470.4230.4190.706注：采用Mann-Whitney检验两组间的差别533C MY K第49卷第1期2014年中华护理杂志Chin J Nurs，May 2017，Vol.52，No 5中华护理杂志2017年5月第52卷第5期5Mcmullen L，Banman T，Degroot JM，et al.Providing novice navi-gators with a gps for role development：onc

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35、co Nurs，2014，18（2）：193-198.护士岗位管理专题表1中华护理杂志中华护理教育可以直接使用的英文缩略语缩略语ADLAIDSBMICCUCOPDCPRCTCVCCVPDICDSA中文名称日常生活活动能力获得性免疫缺陷综合征体质指数心脏监护病房慢性阻塞性肺疾病心肺复苏计算机体层摄影中心静脉导管中心静脉压弥漫性血管内凝血数字减影血管造影技术中华护理杂志 中华护理教育 对英文缩略语的使用要求文题原则上不能使用缩略语，文中应尽量少用缩略语。表1中公布的英文缩略语在文中可以直接使用。未公布的名词术语，请按照如下规则进行缩写：原词过长且在文内多次出现者，于第一次出现时写出中文全称，在括号

36、内写出英文全称及其缩略语，如呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。不超过4个汉字的名词不宜使用缩略语，以免影响文章的可读性。!编读往来缩略语FiO2GCSHbHBsAbHBsAgHBVHCVHIVICUMRIOSCE中文名称吸入氧浓度格拉斯哥昏迷评分血红蛋白乙肝表面抗体乙肝表面抗原乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒人类免疫缺陷病毒重症监护病房磁共振成像客观结构化临床考试缩略语PaCO2PaO2PBLPDCAPEEPPICCRBCSaO2SpO2WBCWHO中文名称动脉血二氧化碳分压动脉血氧分压以问题为基础的教学法计划-执行-检查-处理呼气末正压经外周穿刺中心静脉导管红细胞动脉血氧饱和度经皮血氧饱和度白细胞世界卫生组织534