(13.10)--4.7住院患者肠外营养护理质量评价指标体系的构建.pdf

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1、Chin J Nurs，September 2019，Vol.54，No 9中华护理杂志2019年9月第54卷第9期DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2019.09.002基金项目：湖北省卫生计生委面上项目（WJ2017M102）；湖北省科技支撑计划软科学项目（2017ADC077）作者单位：430022武汉市华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科（詹昱新，杨中善，乐革芬，欧阳燕），外科（李素云），护理部（喻姣花），小儿外科（史雯嘉），重症医学科（米元元）通信作者：李素云，E-mail：詹昱新：女，本科，主管护师，护士长，E-mail：2018-11-03收稿住院患

2、者肠外营养护理质量评价指标体系的构建【摘要】目的构建住院患者肠外营养护理质量评价指标体系，指导护士行为，确保肠外营养被安全执行，促进患者康复。方法系统检索中国指南网、Up To Date、美国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会、Joanna Briggs Institute（JBI）等数据库，严格筛选、评价文献，综合证据，结合医院近2年临床数据分析结果，形成初始问卷。应用德尔菲法对30名专家进行2轮函询，确定各指标内容及重要性，使用层次分析法确定各指标权重。结果共纳入9篇文献，其中临床决策2篇、证据总结1篇、指南2篇、专家共识4篇。经过2轮专家函询后，得到住院患者肠外营养护理质量评价指标体

3、系，为聚焦于过程的肠外营养规范落实率，包括4项一级指标，即营养风险护理评估落实率、肠外营养护理评估落实率、肠外营养溶液配制规范落实率和肠外营养输注护理规范落实率，以及17项二级指标。结论住院患者肠外营养护理质量评价指标体系具有科学性、实用性和可操作性，能有效规范护士的行为、评价肠外营养护理质量。【关键词】住院患者；肠外营养；护理质量；评价指标；护理管理研究Establishment of evaluation index system for quality of parenteral nutrition nursing for hospitalized pa-tients/ZHAN Yuxi

4、n，LI Suyun，YANG Zhongshan，YU Jiaohua，YUE Gefen，OUYANG Yan，SHI Wenjia，MIYuanyuan/Chinese Journal of Nursing，-2019，54（9）：1291.【Abstract】ObjectiveTo establish an evaluation index system for quality of parenteral nutrition nursing forhospitalized patients，to ensure the safe implementation of parenteral

5、nutrition and promote health of patients.MethodsDatabases were systematically searched including Chinese Guideline Network，Up ToDate，ASPEN，ESPEN，JBI，etc.All studies were screened and evaluated strictly.The initial questionnaire was developed combiningthe best evidence，and clinical data analysis of o

6、ur hospital in the past two years.Two rounds of Delphi surveywere conducted among 30 experts to determine the content and importance of each indicator.Analytic hierarchyprocess was used to determine the weight of each indicator.ResultsNine studies were included，including 2clinicaldecisions，1evidence

7、summary，2guidelinesand4expertconsensuses.Aftertworoundsofexpertconsultation，rates of parenteral nutrition criteria implementation focusing on process quality were determined：4 first-level indicators including rate of nutritional risk nursing assessment implementation，rate of parenteral nutritionasse

8、ssment implementation，rate of parenteral nutrition solution preparation criterion implementation，and rate ofparenteral nutrition infusion nursing criterion implementation，and 17 second-level indicators.ConclusionTheevaluation index system of patient on parenteral nutrition is scientific，practical an

9、d operational，and can effectivelyguide nurses correct behavior and evaluate quality of parenteral nutrition nursing.【Key words】Inpatients；Parenteral Nutrition；Nursing Quality；Evaluation Index；Nursing AdministrationResearch【First-authors address】Department of Nursing，Union Hospital，Tongji Medical Col

10、lege，Huazhong University ofScience and Technology，Wuhan，430022，China论著1291C MY KChin J Nurs，September 2019，Vol.54，No 9中华护理杂志2019年9月第54卷第9期肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指通过静脉输注氨基酸、葡萄糖、脂类、电解质、维生素和微量元素等营养物质的一种营养治疗方式1。与肠外营养相比，肠内营养具有许多生理优势，近年来在“只要肠道有功能就使用它”理念的指导下，肠内营养成为临床上的主要营养方式。但在胃肠道无法满足机体的营养需求时，或肠道功能障

11、碍导致长期（婴儿13 d，儿童与青少年45 d，成人710 d）不能耐受肠内营养时，应使用肠外营养或补充性肠外营养2。肠外营养是一种高危复杂的喂养方式，若执行不当，会导致过度喂养、代谢性并发症、导管相关性感染等问题，甚至因配液错误导致严重的不良后果3-5，因此确保安全执行肠外营养的每个环节尤为重要。科学的护理质量评价指标体系能指导护士做到“5个正确”：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的途径及正确的时间6。国外已有相关研究，Verbanck等7为成人住院患者建立了包括营养计划、肠内肠外营养制剂、肠内肠外营养处方更新等10个最佳营养管理质量指标；美国肠内肠外营养学会制定了护士管理肠外营养安

12、全核查单8。这些研究虽对肠外营养的护理质量进行整体把控，但是肠外营养过程指标不够全面、详细。国内鲜见肠外营养护理质量评价指标的相关研究，故本研究小组在循证基础上，运用德尔菲专家函询法构建住院患者肠外营养护理质量评价指标体系，以期为护士提供行为标准，提高肠外营养质量，促进患者安全。1研究方法1.1组建研究小组研究小组由9名成员组成，包括护理部主任、外科总护士长各1名，负责把控项目研究方向和进度；临床营养师、重症医学科医生、药剂师各1名，负责肠外营养专业技术指导；护士长2名，负责联系函询专家；具有循证资质的护理骨干2名，负责查询文献、搜集资料、编写问卷和进行数据分析。1.2文献研究1.2.1确定问

13、题应用复旦大学Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST模式构建循证问题9：第1个P（Population）：行肠外营养支持的住院患者；I（Intervention）：肠外营养干预措施、肠外营养评价指标；第2个P（Professional）：临床管理者、临床护士；O（Outcome）：患者肠外营养并发症的发生率、护士对营养风险护理评估的落实率、护士对肠外营养护理评估的落实率、护士对肠外营养溶液配制规范的落实率、护士对肠外营养输注规范的落实率、护士对肠外营养知信行的改变率；S（Setting）：本院住院部除新生儿科外的所有科室；T（Type

14、 of evidence）：临床决策、证据总结、指南、专家共识。1.2.2检索文献按照“6S”证据模型10，采取自上而下的检索策略进行文献检索，检索数据库依次为：Up To Date、JBI、中国指南网、美国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰校 际指南网络、安大略省 注 册 护 士 协 会、PubMed、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库。英文检索词为“parenteral nutrition/parenteralfeeding*/intravenousfeeding*”“nursingquality/safety/evalua

15、tion index/sensitive index/process/complications”“hospital patient/inpatient”。中文检索词为“肠外营养/静脉营养”“护理质量安全评价指标/敏感指标/流程/并发症”“住院患者/病人”。检索时限为2013年至2018年8月。1.2.3文献的纳入与排除标准纳入标准：研究对象为住院患者；涉及肠外营养相关质量控制及评价指标的文献；证据类型为临床决策、证据总结、指南和专家共识；近5年的文献。排除标准：研究对象为早产儿的文献；信息不全的文献；非中英文文献；重复发表的文献。1.2.4文献与证据质量的评价标准本研究将符合临床情境的临床决

16、策和证据总结类文献默认文献质量为A级。专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）11进行质量评价；指南采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统212进行质量评价。根据评价标准，全部条目评价为“是”的文献质量为A级，50%以上条目为“是”的文献质量为B级，50%条目为“是”的文献质量为C级，本研究仅纳入文献质量为A和B级的文献。对提取的证据采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心开发的2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统13进行证据分级和证据推荐级别评定，临床决策、证据总结和指南追溯证据的原始文献进行证据分级。根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合J

17、BI证据推荐强度分级原则确定证据论著1292C MY KChin J Nurs，September 2019，Vol.54，No 9中华护理杂志2019年9月第54卷第9期的推荐级别。由2名经过系统循证培训的护士进行独立评价，意见有分歧时由第3名循证专家介入讨论。通过检索数据库共得到466篇相关文献，排除重复文献6篇，阅读标题和摘要后剩余41篇文献，仔细阅读全文后排除32篇文献，最终纳入9篇文献2，14-21，纳入的文献及质量评价结果见表1。1.3德尔菲专家函询1.3.1形成函询问卷基于所纳入的文献获得最佳证据后，结合本院近2年肠外营养临床质量控制发现的问题加以修改，得到第1轮函询问卷，主要内

18、容包括5项一级指标和16项二级指标。第1轮函询问卷包括卷首语、专家基本信息和函询内容3个部分。卷首语介绍了本研究的背景、目的及意义和正确填表方法。专家基本信息包括专家的职称、学历、工龄等。函询内容除评价指标内容及各指标重要性外，还包括专家对函询内容的熟悉程度和判断依据的自我评价。专家对指标重要性的判断依据Likert 5级评分法予以赋值，从“很不重要”到“很重要”依次赋值15分。1.3.2选取函询专家选取北京市、上海市、广州市、湖北省、湖南省5个省市共10所三级甲等医院的30名管理者进行函询。函询专家纳入标准为：从事临床工作20年及以上；硕士及以上学历；副高级及以上职称；营养学专家至少发表过3

19、篇及以上营养相关核心期刊文章。1.3.3进行专家函询2轮函询均以电子邮件发送，第1轮函询发送邮件时间为2018年9月1日，第2轮函询发送邮件时间为2018年9月15日。第2轮函询问卷在收集、整理第1轮函询意见的基础上形成，根据第1轮函询意见增加、删减、修改评价指标内容，附专家意见汇总以及增加、减少、修改或不修改的原因。本研究确定的指标入选标准为：重要性赋值均数3.99；变异系数0.22；满分率10%22。同时满足以上3项标准时予以保留，不满足时参考专家意见，最后经本研究小组集体讨论决定。1.4统计学方法采用SPSS 22.0对数据进行统计与分析，计数资料用频数和百分比进行描述，计量资料采用描述

20、性分析和非参数检验，用层次分析法确定各指标的权重。2结果2.1函询专家的一般资料30名专家的年龄为4256（48.506.47）岁；相关领域工作年限为2036（28.644.85）年；硕士8名（26.67%），博士22名（73.33%）；副高级职称13名（43.33%），正高级职称17名（56.67%）。职务：总护士长5名（16.67%），护理部主任10名（33.33%），营养科教授8名（26.67%），重症医学教授3名（10.00%），药剂师4名（13.33%）。2.2专家的积极性专家的积极性以问卷的回复率和提出意见的专家比例表示。2轮函询均发放30份问卷，均回收有效表1纳入文献的一般资料及

21、质量评价结果发表时间（年）201820182014201720182017201420142017文献质量等级AAAAABABBBaker等2Seres14Worthington等15广东省药学会16中华医学会肠外肠内营养学分会药学协作组17中华医学会肠外肠内营养学分会18Ayers等19Boullata等20英国国家卫生与临床优化研究所21纳入文献Up To DateUp To DateJoanna Briggs Institute中国指南网中国指南网中国指南网美国肠外肠内营养学会美国肠外肠内营养学会英国国家卫生与临床优化研究所来源数据库婴儿及儿童的肠外营养危重症患者的营养支持：胃肠外营养肠

22、外营养：风险、并发症和管理肠外营养临床药学共识规范肠外营养液配制成人补充性肠外营养中国专家共识肠外营养安全专家共识临床指南：肠外营养定序、定序评审、复合法、标记和调配成人营养支持：口服营养支持、管饲和肠外营养文献主题临床决策临床决策证据总结专家共识专家共识专家共识专家共识指南指南研究类型论著1293C MY KChin J Nurs，September 2019，Vol.54，No 9中华护理杂志2019年9月第54卷第9期问卷30份，有效回收率均为100%。第1轮函询提出意见的专家人数为17名（56.67%），说明专家对本研究的参与积极性高。第2轮函询有3名（10%）专家提出修改意见，说明专

23、家意见趋向统一。2.3专家的权威程度专家的权威程度系数用Cr表示，计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca为专家的判断系数，Cs为专家对研究内容的熟悉程度系数。第1轮专家的Ca为0.92，Cs为0.88，Cr为0.90。第2轮专家的Ca为0.88，Cs为0.88，Cr为0.88。2.4专家意见的集中程度和协调程度专家意见的集中程度用重要性评分的满分率表示，协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示，重要性评分的满分率越高，变异系数越小，说明专家意见越集中。第1轮函询结果：各指标的重要性评分均数为3.205.00分，满分率40%，变异系数为00.22，肯德尔和谐系数为0.126（P0.001）。

24、第2轮函询肯德尔和谐系数为0.368（P0.001），见表2。2.5住院患者肠外营养护理质量评价指标体系第1轮函询结果如下。专家建议删除一级指标中“肠外营养处方规范落实率”，此由临床医生主导，超出护理范畴，经讨论予以删除，但在二级指标中保表2住院患者肠外营养护理质量评价指标体系重要性赋值（分）4.804.534.574.934.734.905.005.004.905.004.935.004.934.905.004.934.935.005.004.974.90满分率（%）80.0053.3356.6793.3373.3390.0010010090.0010093.3310093.3390.001

25、0093.3393.3310010096.6790.00变异系数（%）8.3311.1911.035.159.516.22006.2205.1505.156.2205.155.15003.686.22权重（%）16.825.435.485.9111.875.885.9929.685.885.995.915.995.9141.635.995.915.915.995.995.965.881营养风险护理评估落实率1.1首次评估准确、不漏项1.2按要求进行复评1.3评估结果与实际相符，营养高风险患者床尾挂“营养高风险”标识牌2肠外营养护理评估落实率2.1评估全营养混合液的渗透压、预计的输注时间、既往静

26、脉置管病史、患者凝血功能、合并疾病情况、患者对静脉置管的主观感受，患者知情同意，意识障碍患者由家属代签知情同意书2.2评估患者穿刺部位皮肤、血管通路情况：选择合理的穿刺部位建立外周静脉血管通路，选择管径最细、内腔最小、创伤性最小的导管，禁止使用一次性钢针；中心静脉导管，评估管道类型、置入时间、维护时间，置入长度和（或）体外段长度，固定方法、固定材料规范，预防导管脱出并记录3肠外营养溶液配制规范落实率3.1在层流室或超净台内配置3.2先观察护士配置肠外营养的顺序，再询问护士是否知晓肠外营养处方规范和溶液配制顺序。将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素加入氨基酸液（或葡萄糖液）中；磷酸盐加入另一

27、瓶氨基酸液中；脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；将含有各种添加物的氨基酸液或葡萄糖溶液以三通管加入营养袋（瓶），最后加入混有脂溶性维生素的脂肪乳制剂，轻轻摇匀混合。严禁单瓶使用。配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触3.3观察有无开裂、渗漏、沉淀、异物、变色等异常情况3.4标签注明科室、住院号、床号、姓名，药物的名称、剂量、配制日期、时间及配置人3.5应置于4 冰箱内保存肠外营养溶液，复温后再输注4肠外营养输注护理规范落实率4.1双人核对患者身份、医嘱、药物及输注管道系统信息，挂肠外营养标识牌4.2药液现配现用，室温中24 h内输注完毕4.3每24 h更换输注器和输注装置附件4.4严格遵守无菌操作原则，

28、妥善处理血管通路的导管接头处4.5每班观察局部皮肤，穿刺点有无红肿、破溃和脓性分泌物等，及时处理并记录4.6定时巡视，观察患者肠外营养输注过程中的反应，及时处理并发症并记录4.7对患者和家属进行相关知识的健康教育并记录指标论著1294C MY KChin J Nurs，September 2019，Vol.54，No 9中华护理杂志2019年9月第54卷第9期留“询问护士是否知晓处方的规范”，护士的正确认知才会指导正确行为，可在配药前把好最后一关23。另修改了2项二级指标，在肠外营养评估中增加“评估全营养混合液的渗透压、预计的输注时间、既往静脉置管病史、患者凝血功能、合并疾病情况”，肠外营养评

29、估不仅仅是静脉治疗的评估，还应包括对患者的疾病、肠外营养液的评估；在输注护理中增加“挂肠外营养标识牌”，肠外营养应禁止与抗生素、血制品、化疗药物同时输注，标识牌有助于与这些特殊静脉治疗药物区别开，也有助于区别肠内营养输注系统，有利于护理安全24。第2轮函询后修改了1项二级指标，在肠外营养评估中增加了“患者对静脉置管的主观感受，患者知情同意，意识障碍患者由家属代签知情同意书”。增加患者及家属的知情同意，鼓励患者及家属参与患者安全管理是促进患者安全的重要措施25。3讨论3.1住院患者肠外营养护理质量评价指标体系具有科学性德尔菲法在护理学中已被广泛应用，其可靠性已被证实26-27。本研究基于循证理论

30、，系统检索相关资料，严格筛选评价，获取最佳证据构成函询问卷的主要内容，纳入的文献类型均为“6S证据金字塔”的中上层证据，证据质量较高。本研究函询专家涵盖了医生、药师、护士和营养师等多学科专家，且博士、正高级职称均超过50%，2轮专家权威系数均0.85，专家意见可信度高22。经过2轮函询后，各指标重要性均数4.0，满分率53%，变异系数0.2，协调程度系数0.3，说明专家对研究内容认识趋于统一，对各指标的意见基本达成共识28。最后根据专家对各指标的重要性判断，结合层次分析法计算出各指标权重，用科学的方法指导临床护士及管理者认识肠外营养护理中指标的重要性排序。3.2住院患者肠外营养护理质量评价指标

31、体系注重过程质量，可用于预防护理差错的发生护理管理者多注重结局指标，当发现结局指标不好时，再进行根因分析，或只注重静脉输液或配药环节23，29。本研究认为肠外营养不仅仅是医生的职责，护理人员执行操作，更应知晓标准。因此本研究用正向思维，聚焦护理过程，精细化制订影响结局的所有过程指标，从营养风险护理评估、肠外营养护理评估、肠外营养溶液配制及肠外营养输注护理4个方面制订了17项行为指标，每一项均与肠外营养护理执行过程息息相关，指标具体可操作，利于患者结局。为一线护士制订可实施的标准，通过逐条核对，自查行为是否规范或遗漏，将差错止于起始处，预防护理差错的发生。3.3住院患者肠外营养护理质量评价指标体

32、系具有可操作性和实用性简伟研等30认为指标的可测量性和正确数据的收集对中国护理宏观管理和微观管理至关重要。本评价指标体系的构建通过将指标赋权，可计算出肠外营养护理规范落实率，统计更直观，可操作性和可量化性强，避免护理管理者主观因素的影响，为护理管理者分析临床执行情况、未达标条目与临床执行难点提供客观数据，反馈关键问题，有利于指导临床持续质量改进。指标的可测量性有利于更加客观地评价护理质量，具有实用性。4小结本研究基于循证方法学，运用德尔菲法、结合层次分析法，将过程指标精细化，构建了住院患者肠外营养护理质量评价指标体系，包括4项一级指标和17项二级指标，指标体系具有科学性、有效性和实用性。由于此

33、质量评价指标体系在临床使用时间较短，下一步将在各个临床科室检验指标的特异性和敏感性，以进一步完善指标体系内容，更加客观地反映肠外营养护理专业内涵，为住院患者肠外营养护理质量管理提供评价工具，实现基于数据的护理质量持续改进。参 考 文 献1Cederholm T，Barazzoni R，Austin P，et al.ESPEN guidelines ondefinitions and terminology of clinical nutritionJ.Clin Nutr，2017，36（1）：49-64.2Baker RD，Baker SS，Briggs J，et al.Parenteral

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