(6.6)--06早产儿管理指南妇产科学.pdf

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1、通信作者：陈超（!#$%：&()*+,+-,*./&0）标准方案指南早产儿管理指南中华儿科杂志 编辑委员会1 中华医学会儿科学分会新生儿学组1 1 早产儿是指出生时胎龄 2.3 周的新生儿，其中出生体重 2,4+5 者为极低出生体重儿（6789），2,+5 为超低出生体重儿（!789）。在早产儿中，胎龄 2.:周或出生体重2,4+5 者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题，新生儿学组经过讨论，制定 早产儿管理指南，供各单位参考。一、出生前和出生时处理,/了解病史：对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产

2、的可能原因，是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。:/积极复苏：早产儿出生时产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。二、保暖出生后即应给予保暖，产房温度应保持:3;:;，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，国外有些单位采用较高的湿度（表:），但要注意预防感染。为保持体温稳定，各种操作尽量在暖箱中进行，如需暂时离开暖箱亦应注意保暖，对出生体重较大（超过:+5）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜

3、进行保暖。表!1不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）出生体重（?5）暖箱温度.4=.=.=.:=,/+;初生,+A,+A;.周;4 周,/4;初生,+A,+A;周:/+;初生:A:A;.周表 1超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄（A）,;,+,;:+:,;.+.,;+温度（=）.4.:湿度（）,+B+3+三、呼吸管理,/一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度（C&DE:）低于 ;并有呼吸困难者，应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源，头罩吸氧总流量为 ;*7F$)。对日龄较大者可用鼻导管吸氧，氧流量+/4 7F$)左右。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和

4、度，严格控制吸入氧浓度，根据 C&DE:或血气检测调整吸入氧浓度，一般将 C&DE:维持在 ;B.左右即可，不宜高于 B4。:/持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征（GHID）、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸（JKLK），JKLK 能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。JKLK 压力以 ;*&M:E（,&M:E N+/+B OK#）为宜，吸入氧浓度根据 C&DE:尽快调整至 2+/。及时使用 JKLK 可减少机械通气的使用。./机械通气：如用 JKLK 后病情仍继续加重、K#JE:升高 P*+;3+M5（,M5 N+/,.?K

5、#）、K#E:下降（24+M5），则改用机械通气。一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气。/肺表面活性物质的应用：对诊断或疑诊 GHID 者应给肺表面活性物质（KD）治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不必等到 Q 线出现典型 GHID 改变才给药。剂量每次,+5F?5 左右，对重症病例给药剂量可以适当加大。给药次数根据病情需要而定，如吸入氧浓度 P+/或平均气道压 P+/3?K#（&M:E），可考虑重复给药，有些重症病例需给:;.次。对轻度和早期 GHID 可采用 KD RJKLK 方法，即先给 KD，然后拔除气管

6、插管，用鼻塞 JKLK 维持。KD 有:种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，可放在暖箱中预热。用 KD 前先给患儿清理呼吸道，然后将 KD 经气管插管注入肺内。预防用药：对胎龄小于:周和出生体重小于,+5 的早产儿，出生时可考虑给 KD 预防，在复苏后经气管插管给药，给,次，剂量,+5F?5。4/呼吸暂停的防治：!加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。#药物治疗：氨茶碱：负荷量 ;*5F?5，静脉滴注，,:后给维

7、持量每次:5F?5，每天:;.次，保持血药浓度在 4;,4$5F,中华儿科杂志:+*年.月第 卷第.期1 J$)S K(A$#TU，V#U&:+*，60%，G0/.万方数据!，疗程#$%&。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药，不良反应较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸咖啡因：半衰期较长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量(!)*+)（相当于咖啡因,(!)*+)），-.后给维持量#!)*+)，每天,次，静脉滴注，使血药浓度维持在,($(!)*!。纳洛酮：主要用于母亲产前（-$/.）用过麻醉剂如度冷丁者（母亲吸毒者禁用），或经氨茶碱治疗后

8、效果不理想者，剂量(0,!)*+)，静脉滴注，必要时-$/.重复使用。其他治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞 1232。使用 1232 后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。/0 支气管肺发育不良（425）的防治：应采取综合防治措施。#呼吸支持：425 患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。$限制液体量：425 的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一般每天,($,(!*+)。可使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，可用双氢克尿塞和

9、氨体舒通口服，或速尿每次(0#!)*+)，每天,次。%糖皮质激素：激素具有抗炎作用，治疗 425 有一定疗效，但不良反应较多，不能常规使用激素治疗或预防 425。对严重病例可适当使用，以气道局部雾化给药为宜，#(!)*次，每天 次，疗程,周。抗感染：425患儿常并发肺部感染，而感染可促使 425 的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。&营养支持：给足够的热量，每天,($,(（+67*+)），需及时补充微量元素和维生素。四、动脉导管开放（253）的治疗早产儿 253 发生率较高，尤其是胎龄较小者。如 253分流量较大可发生心功能不全，使病情加重，出现呼吸困难、青紫

10、、心率 8,/(次*!9:、肝肿大，心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的 253 应给予治疗。,0 限制液体量：一般每天;($,(（!*+)）。0 消炎痛：日龄($%&者首剂(0 !)*+)，第、剂(0,!)*+)，每剂间隔,$-.，大于%&者三次剂量均为(0!)*+)。一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠，日龄小于%&者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。0 布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多，也可使用布洛芬。首剂,(!)*+)，第、9?,!)静脉滴注，给,次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要

11、手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重 A,#()者在生后第$-天可进行床旁头颅 4 超检查，生后第,-天和 C）：2C 与早产、缺氧缺血、机械通气、低 271D、低血压、产前感染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。对出生体重 A,#()者在生后第 C 尚无有效的治疗方法，要重视预防。对已发生的早产儿 2C，应定期随访头颅 4 超和神经行为测定，强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。六、感染的防治,0 诊断：早产儿感染的临床表现不典型，须密切观察病情变化，对可疑感染者应做血培养、1 反应蛋白、

12、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查，及时诊断，并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高，需仔细询问病史，观察感染表现，及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住 HG1I 和接受侵袭性诊疗，常发生院内感染，产超广谱 内酰胺酶（JK4C）细菌、真菌感染比较多见。0 预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检查患儿或操作前，都必须认真洗手。各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）要严格消毒。GL）或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者，应加强局部治疗和肺部物理治疗

13、。七、保持血糖稳定,0 低血糖症：不论胎龄和出生体重，凡血糖低于 0!M*C（-(!)*&），为低血糖症，早产儿出生后应常规监测血糖，每天$-次，直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤，应积极防治：#早期喂养：对可能发生低血糖症者生后,.即开始喂#N 葡萄糖，生后$.开始喂奶。$静脉滴注葡萄糖：血糖低于0 !M*C（-(!)*&）不论有无症状，应给,(N葡萄糖/$;!)*（+)!9:）静脉滴注，如血糖低于,0%!M*C（(!)*&）应给,(N葡萄糖;$,(!)*（+)!9:）静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找O;,中华儿科杂志(/年 月第-卷第 M-，

14、HM0 万方数据病因，进行病因治疗。!高血糖症：血糖超过#$%&(（)!*$+,&）为高血糖症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水体征不明显。防治：!监测血糖：出生数天要监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用*-葡萄糖。#使用胰岛素：如血糖持续超过)*$%&(（!#.$+,&），其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素，开始剂量每小时.)/0+，静脉滴注维持，密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量。八、消化问题的处理)胃食管反流的防治：早产儿易发

15、生胃食管反流，胎龄和出生体重越小发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端!1 2 34 检查。治疗措施主要有：!体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高 5.度，右侧卧位。药物：可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁。!坏死性小肠结肠炎（678）的防治：早产儿易发生678，要积极防治，主要防治措施有：!禁食：对有可能发生678 的患儿可先禁食)9!,，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，症状轻者禁食 5 9*,，重者禁食#9).,，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从外周

16、静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早产儿配方奶。从少量开始（5 9*$&次），逐渐缓慢加量，如胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量)5 量来衡量）则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。防治感染：根据细菌学检查结果选用抗生素，在未报告前可用第三代头孢抗生素。#改善循环功能：678 患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。$外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部:线摄片表现，并与小儿外科医师密切联系，严密

17、观察病情发展。九、营养支持（表 5）)营养需求：!能量摄入：生后第)天 5.0;&（0+,），以后每天增加).0;&（0+,），直至).9)!.0;88）输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮，防止胃肠功能萎缩。十、保持液体平衡生后第)天液体需要量*.9?.$&0+，以后每天增加)*$&0+，直至)*.$&0+。如患儿体重每天减轻超过!-9*-或任何时候体重减轻超过).-9)*-，尿量少于.*$&（0+2）超过 2，需增加液体量。十一、早产儿贫血的防治早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血，急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生在生后!95 周，早产儿贫血较重者可影响生长发育，应积极防治。)

18、减少医源性失血：早产儿需做许多检查，取血标本，但应尽量减少抽血量，并每天记录取血量，要积极推广微量血或经皮检查方法。!药物治疗：对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素（7=A），每次!*./0+，每周 5 次，皮下注射或静脉滴注，疗程 1 9?周，但使用 7=A 仅减少输血次数，不能避免输血。在使用 7=A 的同时，可给维生素 7).$+,，分!次口服。)周后再给铁剂，先用元素铁!$+（0+,），分!次口服，每周增加!$+（0+,），至?$+（0+,）维持。5 输血：对急性贫血，如失血量超过血容量的).-或出现休克表现，应及时输血。对慢性贫血，如血红蛋白低于.9B.+(，并出现以下情况者需输血：胎

19、龄小于 5.周、安静时呼吸增快 C*.次$DE、心率加快 C)?.次$DE、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加 F!*+、血乳酸 C)$%&(。一般输浓缩红细胞，输血量每次).9)*$&0+。十二、早产儿黄疸的治疗)早期黄疸的防治：早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法（表 1）。!早产儿胆汁瘀滞综合征的防治：由于早产、肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征，常在生后 5 91 周开始出现阻塞性黄疸，

20、直接胆红素显著升高。防治措施包括，尽可能早期肠内喂养，减少肠道外营养的剂量和时间，防治感染，口服或静脉使用利胆中药。十三、早产儿视网膜病（GA=）的防治.B)中华儿科杂志!.?年 5 月第 11 卷第 5 期H 82DE I=J,DKL，ML;2!.?，N%&11，6%5万方数据表!早产儿肠道内喂养方案时 间体重!#$每次量间隔时间（%）体重#&#$每次量间隔时间（%）体重#&(#$每次量间隔时间（%）体重)(#$每次量间隔时间（%）试喂养&(*+,-$&(&.*+,-$(.&/*+,-$(&.&#*+,-$.早期喂养(&0(%隔次加 *+(隔次加 *+(隔次加(*+(&.隔次加 *+.表!不

21、同胎龄,出生体重早产儿黄疸干预推荐方案（总胆红素界值，!*1+,2）胎龄,出生体重出生&(/%光疗换血&/3%光疗换血&0(%光疗换血4(3 周,0&3535&(#35&(#(#&/(#/&04#$（&）（&0）（&0）（0&6）（0）（6&#）(3&.周,0&#.35&/#.&/.0&(/33&(0#&#$（&5）（&6）（5&6）（3&.）（6）（&）.(&./周,0&#.35&0#.&00&(00&(#(0&(6#&(#$（&5）（&#）（5&#）（#&）（#&(）（&0）.&.5 周,0&(#35&33(#&(#(#&(6(#&(.6(0/&.#3(#&(#$（&0）（&）（0&(）（

22、(&0）（(&/）（5&3）!注：括号内数值为*$,7+!由于早产儿视网膜发育未成熟，89:发生率较高，加强89:的早期诊断及防治，降低 89:的发生率及致盲率已非常迫切。89:的防治主要有以下.个方面。;积极预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。#合理用氧：如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间，监测经皮血氧饱和度，不宜超过 6?监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因此，对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后.7、.#7 各查 次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。十五、积极护理对早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别注意下列情况：;环境舒适：灯

23、光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。(;减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必需的操作尽量集中在一起进行。.;消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。/;仔细观察：每小时记录 次病情变化。;严密监护：随时监护 ABC9(、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。5;发育护理措施：对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施，促进发育，减少后遗症发生率，如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。十六、出院后的随访早产儿出院后必须随访，第一年的前半年应&(个月随访 次，后半年应(个月随访 次，以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估，做行为测试、头颅D 超或?A、脑电图等检查，随访过程中发现问题，应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。（执笔：陈超、魏克伦、姚裕家、陈大庆）（收稿日期：(#E(E6）（本文编辑：李贵存）6中华儿科杂志(#5 年.月第/卷第.期!?%FG H:I7FJKL，MJLB%(#5，N1+/，=1;.万方数据