(6.36)--36早产儿支气管肺发育不良临床管理专家共识.pdf

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1、中华儿科杂志 2020 年5月第 58 卷第5期Chin J Pediatr，May 2020,Vol.58,No.5标准方案指南早产儿支气管肺发育不良临床管理专家共识中华医学会儿科学分会新生儿学组中华儿科杂志编辑委员会通信作者：杜立中，浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护中心 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，杭州310052，Email：Expert consensus on clinical management of premature infants with brochopulmonary dysplasiaThe Subspecialty Group of Neonatol

2、ogy,the Society of Pediatrics,Chinese Medical Association;the EditorialBoard,Chinese Journal of PediatricsCorresponding author:Du Lizhong,Department of Neonatal Intensive Care Unit,the Childrens Hospital,Zhejiang University School of Medicine,National Clinical Research Center for Child Health,Hangzh

3、ou310052,China,Email:【摘要】合并支气管肺发育不良（BPD）的早产儿病死率和并发症发生率均显著高于一般早产儿。BPD发病机制复杂，致病因素诸多，其预防和临床管理策略需考虑各种因素，应在尽量避免肺损伤同时促进肺的生长和损伤的修复。重症BPD患儿容易并发多种并发症，尤其需要多学科合作的综合管理。为进一步规范早产儿BPD的预防和临床管理，改善其存活率及预后，中华医学会儿科学分会新生儿学组联合中华儿科杂志编辑委员会制定了本专家共识。DOI:10.3760/1121402020031700254过去30多年，我国早产儿尤其极低和超低出生体重儿的存活率显著提高，支气管肺发育不良（bro

4、nchopulmonary dysplasia，BPD）的发生率也随之上升。目前 BPD 的诊断和分度主要还是根据2001 年美国国立儿童健康和人类发展研究所（National Institute of Child Health and HumanDevelopment，NICHD）发表的标准，即对于出生胎龄32周的早产儿，生后累计用氧28 d，然后根据校正胎龄36周时不吸氧、吸入氧浓度0.30、吸入氧浓度0.30或需要正压通气及机械通气，定义为轻度、中度 和 重 度 BPD（severe BPD，sBPD）1。2018 年NICHD专家提出新的建议，细化了用氧方式与BPD的分度，强调了机械通

5、气与sBPD的关系，并将日龄14 d至校正胎龄36周之间因呼吸衰竭死亡者归属sBPD的诊断中2。我国几项多中心调查报道的超低出生体重儿或超未成熟儿BPD发生率差异较大，20062008 年 仅 19.3%3，2011 年 为 48.1%4，2019年则高达72.2%5。合并BPD的早产儿病死率和并发症发生率显著高于一般早产儿，住院时间延长且远期神经发育不良预后的发生率高，BPD的预防和管理已成为围生和新生儿医学领域的一大挑战。由于我国各地区医疗水平欠均衡，对呼吸支持技术的认识亦不统一，导致不同医疗中心对BPD的管理缺乏同质化，BPD患儿结局也存在较大差异。因此中华医学会儿科学分会新生儿学组联合

6、中华儿科杂志编辑委员会制定本专家共识，以进一步规范BPD的预防和临床管理，改善其存活率及预后。本共识的适用人群为出生胎龄32周的早产儿，重点为出生胎龄28周的超未成熟儿。一、BPD的预防（一）出生后尽早建立并维持功能残气量有自主呼吸的早产儿，产房内应尽早开始呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）或持续 气 道 正 压（continuous positive airway pressure，CPAP）支持，帮助早产儿尽快建立稳定的功能残气量（functional residual capacity，FRC），是避免气管插管、降低BPD发生率的有效

7、措施。这一目标可通过T组合、CPAP或呼吸机等设备来实现，初始压力可设置为56 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）67。（二）合理用氧生后早期高氧浓度是发生BPD的独立危险因素，因此推荐出生胎龄0.30，应给予外源性表面活性物质9。传统上表面活性物质通过气管插管给药，给药前后一段时间的气囊正压通气或机械通气难以避免，易造成肺损伤。微创表面活性物质注入（less invasive surfactant administration，LISA）或 微 创 表 面 活 性 物 质 治 疗（minimally invasivesurfactant therapy，MIST）近年逐渐在临床

8、开展，以细小的导管代替气管插管注入表面活性物质，过程中无需中断 CPAP（LISA）或仅短暂脱离 CPAP（MIST）10。目前已有证据说明LISA或MIST能够降低早产儿病死率或BPD发生率1112。对于熟练掌握该技术的中心，可将LISA或MIST作为早产儿肺保护性策略的一部分而应用于临床。2.无创呼吸支持：可供选择的无创呼吸支持除了研究最多的 CPAP，还包括经鼻间歇正压通气（nasalintermittentpositivepressureventilation，NIPPV）、双水平正压通气（bilevel positive airwaypressure，BiPAP）、加温湿化高流量鼻导

9、管通气（high flow nasal cannula，HFNC）和经鼻无创高频通气（nasal high frequency ventilation，NHFV）。与早期接受CPAP相比，早期开始NIPPV的早产儿最终需要气管插管的比例较低，但BPD发生率并没有下降13。比较NIPPV与CPAP用于撤离呼吸机后的呼吸支持的效果，发现NIPPV显著降低再次气管插管率，但未能降低BPD发生率14。HFNC近年逐渐普及，虽然HFNC操作简单，鼻黏膜损伤也较CPAP更少，但BPD发生率没有明显差别15。由于超低出生体重儿呼吸驱动较弱，HFNC不能提供足够的PEEP，当HFNC作为RDS初始治疗或拔管后

10、的呼吸支持，失败率明显高于CPAP1617。因此出生胎龄25 mmHg）、胸骨左缘第二肋间闻及收缩期或连续性杂音等。常用hsPDA的心脏超声指标有动脉导管直径1.5 mm、存在左向右分流、左房与主动脉根部比值1.446。hsPDA的干预包括药物治疗和手术结扎。非甾体类抗炎药吲哚美辛和布洛芬是目前常用的，均属于环氧化酶抑制剂，能减少前列腺素合成。吲哚美辛的经典用法为每剂0.2 mg/kg，间隔12 h，连用3剂，年龄7日龄的早产儿，第2、3剂的剂量增加至0.25 mg/kg。布洛芬的常用剂量为首剂10 mg/kg，以后每剂5 mg/kg，连用2剂，每剂间隔24 h；也有用首剂20 mg/kg，以

11、后2剂都用10 mg/kg，关闭率更高47，但应注意剂量增加后的不良反应。药物主要不良反应有肾脏低灌注、出血倾向、NEC和自发性肠穿孔。布洛芬和吲哚美辛相比，在关闭PDA的效果上没有差别，但肾功能受损、少尿、NEC等不良反应发生率更低48。另外，两种药物都会干扰白蛋白和胆红素的结合，具有潜在增加胆红素脑损伤的风险49。环氧化酶抑制剂治疗的禁忌证包括活动性出血或凝血功能 361中华儿科杂志 2020 年5月第 58 卷第5期Chin J Pediatr，May 2020,Vol.58,No.5障碍、NEC 或可疑 NEC、血肌酐水平15 mg/L、尿量0.5）定义为 BPD相关 PH。若 sPA

12、P/sBP 为1/22/3，即轻中度PH，sPAP/sBP2/3为重度PH。但部分早产儿心脏超声不能测到三尖瓣反流，此时可通过右心房增大、右心室肥厚或扩张、肺动脉扩张、室间隔变平坦或凸向左心室等间接指标来诊断BPD相关PH56。首次心脏超声筛查通常在校正胎龄36周进行，若在此之前患儿已经出现PH相关症状，可以更早筛查。通过心导管检查评估肺动脉压力是诊断BPD相关PH的金标准，不仅可以直接测量肺动脉压力，还可以明确是否存在心血管的解剖畸形、体肺循环侧支、获得性肺静脉梗阻以及左心功能不全等。鉴于心导管检查属创伤性检查，对操作技术要求较高，尚不能普遍开展。但下列情况时应将患儿转运至有条件的中心接受心

13、导管检查，持续严重的心肺疾病或病情恶化无法用其他诊断性检查做出解释；肺部疾病和并发症的处理对PH无改善；需要长期药物治疗的PH及不能解释的反复肺水肿57。（3）BPD相关PH的治疗，供氧，避免反复发作性或持续性的低氧血症，维持目标氧饱和度 0.920.95；急性 PH 危象时可给予一氧化氮（nitricoxide，NO）吸入，初始浓度（1020）10-6，待稳定后逐步降低NO浓度直至撤离。患儿稳定后联用西地那非有助于NO的成功撤离；西地那非为磷酸二酯酶5抑制剂，是BPD相关PH治疗中应用经验最多的药物，常用初始口服剂量为0.30.5 mg/kg，8 h1次，逐渐增加至2 mg/kg，6 h 1

14、次或8 h 1次（婴儿最大剂量每天不超过30 mg）5556。主要不良反应为低血压、增加胃食管反流、阴茎勃起，长期使用（2年）可能使病死率增加；波生坦是内皮素受体拮抗剂，初始口服剂量为0.51 mg/kg，12 h1 次，可在24周后增加至2 mg/kg，12 h 1次，主要不良反应为肝功能损害55；曲前列尼尔开始剂量2 ng/（kgmin），静脉或皮下注射，每 46 小时逐渐增加至 20 ng/（kgmin），若患儿耐受良好，剂量还可以逐渐增加55。需注意的是上述PH靶向治疗药物在新生儿尤其早产儿大多属于超说明书应用，仅限于明确诊断和积极治疗原发病的基础上应用。（六）营养支持BPD患儿由于长

15、期呼吸做功增加、慢性应激、限制液体摄入、利尿剂和糖皮质激素治疗等原因，宫外生长迟缓的发生率很高。而营养不良又会阻碍肺的生长发育和修复，因此充足的能量和营养素摄入尤为重要。BPD 患儿对能量的需求高于一般早产儿，在病情不稳定阶段一般需要 504546 kJ/（kgd）120130 kcal/（kgd）的能量摄入才能获得理想的体重增长5859。虽然BPD患儿容易出现肺间质水肿，但尚无研究证实限制液量对BPD治疗有效，过度限制液量反而影响营养供给，影响肺发育和肺损伤修复。因此一般将液体量控制在130150 ml/（kgd）58。肠内营养首选强化母乳，其次早产儿配方乳。当限制液体量和保证营养摄入之间矛

16、盾突出时，可根据患儿耐受情况选择高密度强化母乳或特殊配方。足够的呼吸支持可以避免频繁低氧发作和呼吸做功增加所致的额外能量消耗，对于改善sBPD的营养状况十分重要。BPD患儿中代谢性骨病很常见，其原因包括矿物质和维生素D摄入不足、长期缺乏活动以及糖皮质激素、利尿剂等药物暴露。由于长骨X线片上出 362中华儿科杂志 2020 年5月第 58 卷第5期Chin J Pediatr，May 2020,Vol.58,No.5现改变时骨质已缺失20%30%，因此应尽早开始补充足量的钙、磷和维生素D，并注意监测血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素水平等生化指标。欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会的肠外营养指

17、南推荐的早产儿生长期钙需要量为 100140 mg/（kgd）1.63.5 mmol/（kgd），磷需要量为77108 mg/（kgd）1.63.5 mmol/（kgd），维生素D需要量为80400 U/（kgd）6061。我国“早产、低出生体重儿出院后喂养建议”推荐早产儿生后即应补 充 维 生 素 D 8001 000 U/d，3 月 龄 后 改 为400 U/d62。大部分BPD患儿能顺利从管饲过渡至经口喂养。但部分sBPD患儿由于前期反复气管插管、吸痰、插入鼻饲管等负性口腔刺激导致显著的“口腔厌恶”。另外，长时间气管插管引起上腭沟形成、呼吸吞咽不协调、胃食管反流或气管、支气管软化等也是不

18、能顺利建立经口喂养的常见原因。对于这部分患儿，尽早开始康复性训练。三、出院计划和出院后随访BPD患儿出院后面临再次入院的高风险，合并PH、气管软化的患儿死亡风险显著增加63，远期神经发育不良结局也显著高于非BPD早产儿。BPD患儿出院后的随访是一个挑战，建议成立专门的随访团队，由小儿呼吸、心血管、神经、眼科、耳鼻喉科、临床营养师、康复训练师和新生儿科医生等共同完成这项工作。随访中应重点关注：（1）监测体重、头围、身高等生长指标，监测血液生化代谢指标；（2）接受家庭氧疗的患儿，通常需要 SpO2监测，氧饱和度应维持在0.92以上 58；（3）每24个月行心脏超声检查，若出院前已经诊断PH，可适当

19、增加检查频次；（4）定期进行神经发育评估；（5）各种营养补充剂和药物剂量的调整。总之，随着我国早产儿BPD，尤其sBPD的发生率增加，通过同质化规范管理来预防和积极治疗BPD对于改善早产儿的预后具有重要意义。（马晓路周文浩母得志冯星富建华史源张华岩杜立中执笔）参与本专家共识制定与审阅的专家委员会成员（排名不分先后）：浙江大学医学院附属儿童医院（杜立中、马晓路、施丽萍）；复旦大学附属儿科医院（周文浩）；四川大学华西第二医院（母得志）；苏州大学附属儿童医院（冯星）；中国医科大学附属盛京医院（富建华、薛辛东）；重庆医科大学附属儿童医院（史源）；河北省儿童医院（马莉）；中国医学科学院北京协和医院（王丹

20、华）；中南大学湘雅医院（王铭杰）；解放军总医院第七医学中心八一儿童医院（尹晓娟、李秋平）；青海省妇女儿童医院（刘充德）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（孙建华）；吉林大学第一医院（严超英）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（李文斌）；新疆维吾尔自治区人民医院（李龙）；西北妇女儿童医院（李占魁）；宁夏医科大学总医院（李怀玉）；首都儿科研究所附属儿童医院（李莉）；山东大学齐鲁儿童医院（李晓莺）；福建医科大学附属福建省妇幼保健院（杨长仪）；广东省妇幼保健院（杨杰）；上海交通大学医学院附属新华医院（张拥军）；广西医科大学第二附属医院（陈玉君）；江西省儿童医院（陈丽萍）；温州医科大学附属第二医

21、院（陈尚勤）；广州市妇女儿童医疗中心（周伟、张华岩）；南京医科大学附属儿童医院（周晓光）；中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院（周晓丽）；天津市中心妇产科医院（郑军）；青岛大学附属医院（姜红）；华中科技大同济医学院附属湖北妇幼保健院（祝华平、夏世文）；山西省儿童医院（秦桂秀）；郑州大学第三附属医院（徐发林）；内蒙古医科大学附属医院（梅花）；遵义医科大学附属医院（曹云涛）；郑州大学附属儿童医院（康文清）；福建医科大学附属福州儿童医院（章丽燕）；昆明医科大学第一附属医院（梁琨）；哈尔滨市儿童医院（董力杰）；西南医科大学附属医院（董文斌）；首都医科大学附属北京儿童医院（黑明燕）；北京大学第三医

22、院（童笑梅）；南方医科大学附属深圳市妇幼保健院（杨传忠）利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1Jobe AH,Bancalari E.Bronchopulmonary dysplasiaJ.Am JRespir Crit Care Med,2001,163(7):17231729.DOI:10.1164/ajrccm.163.7.2011060.2HigginsRD,JobeAH,KosoThomasM,et al.Bronchopulmonary dsplasia:executive summary of a workshopJ.JPediatr,2018,197:300308.DO

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