(2.108)--试析医患信义关系_以信义义务起源和扩张为进路.pdf
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1、网址与投稿:http:yxllx xjtu edu cn医患关系*基金项目:国家社会科学基金“我国民事信托等法律制度创新问题研究”(18BFX135);国家自然科学基金面上项目“基于技术效率最优等医院资源配置与服务供给研究”(71473175)试析医患信义关系 以信义义务起源和扩张为进路*(摘要 医患信托关系部分地解释了医患之间的信任和托付,但仍然有所不足。中国信托的金融属性更强,用于阐释医患关系不无歧义。从信托的起源看,信托受托人对受益人负有较高的义务,该等义务基于受益人对受托人的高度信任和依赖。信托关系的内核是受托人所负有的信义义务。随着社会的发展,信义义务逐步向信托以外的领域扩展,尤其在
2、当事人之间需高度信赖方能建立关系的领域。对信息、能力具有优势地位的一方课以信义义务,要求该方以另一方利益最大化行事,是信义义务区别于契约关系的关键所在。医患关系也可归入信义关系的一种,医患信义关系能避免医患契约关系和信托关系的固有缺陷,可作为医患关系的属性。关键词 医患关系;信托关系;信义关系;信义义务中图分类号 197 32文献标志码 A文章编号 1001 8565(2021)05 0570 07DOI:10 12026/j issn 1001 8565 2021 05 09Doctor patient Fiduciary elationship:An Analysis Based on t
3、he Originand Expansion of Fiduciary DutyBAI Gaoyuan(Medical Humanistic School,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China,E mail:13752314495163 com)Abstract:The doctor patient fiduciary relationship partly explains the trust and commitment between doctorsand patients,but it is still insufficient
4、 The financial attribute of fiduciary in China is stronger than that in otherplaces,which will produce ambiguity to interpret the patient physician relationship with trust relationship Fromthe origin of trust,the trustee of fiduciary has a higher obligation to the beneficiary,which is based on thebe
5、neficiarys high trust and reliance on the trustee The vital connotation of the trust relationship is the fiduciaryduty of the trustee With the development of society,fiduciary duty has gradually expanded to fields other thantrust,especially in the field where a high degree of trust is required to es
6、tablish a relationship between the partiesThe key difference,which between fiduciary duty and contractual relationship,it lies in imposing fiduciary duty onthe party who has a dominant position in information and ability and requiring the party to act for the maximizationof the interests of the othe
7、r partyThe doctor patient relationship can also be classified into a fiduciaryrelationship The doctor patient fiduciary relationship conduces to avoid the inherent defects of the doctor patientcontract relationship and trust relationship,and should be an attribute of the doctor patient relationshipK
8、eywords:Doctor patient elationship;Trust elationship;Fiduciary elationship;Fiduciary Duty医患关系的性质,无论从法学的视角还是医学伦理学的视角,都是一个基础的、有待厘清的话题。从法律视角来看,有三种观点,即民事法律关系说、行政法律关系说、医事法律关系说;医学伦理学则075中国医学伦理学Chinese Medical Ethics2021 年 5 月May 2021第 34 卷第 5 期Vol 34 No 5强调了医患关系人道主义的一面,将医患关系的基础建立于医方对患方的道德责任。道德规范通常依靠舆论、良心、
9、情感等因素来予以维系,缺乏外在强制力。有观点认为,医患关系应当是以诚信为基础的具有契约性质的信托关系1。根据该观点,所谓医患关系是信托关系,是指患者及其家属基于对医方的信任,将患者的生命健康委托给医者,在医者对患者生命和健康进行管理处分的过程中所结成的利益关系。也有观点认为,医患关系的信托性质,是患者出于对医方的“信任”,将疾病诊断治疗甚至生命“托付”给医方;医方则接受患者的信任、托付2。这两个将医患关系认定为信托关系的观点,在表述上略有差异,但不约而同地强调“诚信”。其中,既有医方对患者的“诚信”服务,也有患者如实主诉病情的“诚信”。根据元照英美法词典,“trust”是指受托人(truste
10、e)基于委托人(settlor)的信任,以名义所有人(nominal owner)身份,就委托人授予的财产为受益人(beneficiary)的利益进行管理和处分的行为。信托关系的构成不宜从字面出发形式地解读为“信任+托付”。信托关系的内核是受托人负有信义义务,受托人应勤勉尽责且忠实于受益人利益,这是法律所规定的最严格的责任标准。信义义务要求受托人为他人利益处理信托事务之时,必须将受托人个人利益置于受益人利益之下,且以受益人利益最大化为行事准则。可以说,信义义务才是信托关系的内核。而后,随着社会的发展,信义义务呈扩张之势,“侵入”了许多领域。相比信托关系,医患关系更适宜界定为信义关系。无论从法律
11、还是伦理的角度,信义关系可以弥合法律与伦理间的缝隙,从而可避免出现道德沦丧的现象,实现道德通达与法律昌明3。1源于信托的信义义务 自带道德基因如前所述,信义关系中受托人负有信义义务,英文为“Fiduciary Duty”。信义义务生成于英美法系(也称为盎格鲁撒克逊法系),甚至被喻为“英美法中最难以捉摸的概念之一”4,信义义务因其种类繁多而无法给出统一的定义。已有的信托概念均为英美法学者对信托法的研究而概括的定义。比如,Edward C Halbach 对信托的定义表述为,“信托是一种基于特定财产而发生的信任关系。其中,受托人就该项财产享有普通法上的产权,而为他人利益持有财产,这里的他人可以是一
12、人,也可以是数人,他或他们,作为受益人,享有衡平法上的所有权。”对信托概念表述的不同,既有信托自身复杂性的原因,也有两大法系在文化、历史及法律传统上的差异性 5。受托人 受益人关系,一直是信义关系的基础范式。信托被认为是基于当事人之间的信任而产生的一种信义关系,这种关系的核心内容就是受托人的信义义务。有关信托制度缘起,有多种说法,至今仍未有明确的答案。最为广泛接受的是英国说,即认为信托诞生于 12 世纪、13 世纪的英国。英国的信托制度,据 说 衍 生 于 中 世 纪 的 用 益(use)。此 处 的“use”,并非一般意义上的“使用”,系源自于拉丁文“od opus”,为“for the b
13、enefit of”之意。在中世纪的英国,“use”作为一种土地管理、保有方式,在十字军士兵们出征期间管理土地等财产之用,是一种暂时性的土地管理、保有方式。具体做法是,十字军士兵们找到一些自己信任的人,将土地转移到这些人的名下。持有土地之人,需在这些人外出时,为了他们的妻儿的利益而占有和管理该土地,土地上的收益归他们的妻儿所有。随后的 13 世纪,英国人民为避免国王没收领地,为了将土地捐献给教会而创设了用益制度。具体做法是,教徒先将土地转让给第三者,不直接赠与教会,这样在名义上教徒没有捐赠土地给教会,教会也没有得到土地所有权,国王就无法按 没收条例 没收教徒的土地。但是,教徒在遗嘱中都明确地把
14、土地上的收益捐赠给教会,使教会得到与直接捐赠土地一样的收益。在这种土地间接遗赠中,赠与的一方教徒可视为委托人,名义上掌管土地所有权的第三者可视为受托人,直接受益的教会可视为受益人,三方之间的财产联系可视为一种信托关系的雏形 6。但是值得注意的是,彼时“use”之使用为国王所禁止,普通法(common law)法院亦不保护用益,但用益制度被衡平法法院判定为有效。再有,受托人背信弃义将信托财产据为己有的情形也时有发生,但彼时的普通法将受托人视作真正的权利人,无法对受益人给予充分的保护。随着这方面的矛盾越积越多,于是人们不得不求助于作为国王代表的大法官。大法官秉承良心与正义,利用手中的自由裁量权,处
15、理了175网址与投稿:http:yxllx xjtu edu cn一些普通法不予受理或处理结果明显不公的案件。可以说,之所以衡平法得以发展和完善,是因为普通法的缺陷 7。前述有关信托起源的说法中,委托人将土地转移至受托人后,如果受托人为了一己私利而滥用权力,全然不顾受益人利益的话,早期普通法是无法对受益人提供保护的。这时候,受益人利益受到侵害,虽说受托人的做法不正义、不道德,但普通法却无法提供救济。衡平法的发展,可以说是对受托人“背信弃义”做法的否定,为受益人提供了救济。结合以上背景,不难看出对受信人课以信义义务的初衷是为了保护信任和惩治违信行为,因而信义义务具有突出的道德属性8。2扩张的信义
16、义务 因应现实的需要2 1从身份到契约,从契约到信义梅因在 古代法 中的一个著名观点就是:“所有社会进步的运动,到此处为止,是一个从身份到契约 的运动”9。身份社会之下,人与人的定位是不平等的,并且制度也对这种不平等进行了加强,突出了人身依附性和不平等性。契约社会强调人格平等,法律保障个体能够独立参加法律关系,鼓励自我利益自主选择。但随着社会的进一步发展,契约社会的不足也逐渐显露 个体能力之差异是无法回避的一个问题,能力(具体可以表现为专业、经验、知识等)优势一方实质上拥有更为优势的权力,使得形式上平等的双方实质上处于某种意义的不平等的状态,平等的合作以及实质意义公平正义的实现成为了新的问题。
17、如同社会学家古登斯在其著作 现代性的后果 一书中所指出的,现代社会中充满了断裂性与不连贯性,打破了前现代社会中既有的、已知的发展路线,使得现代性社会中充满了不确定性、未知性以及风险性。而信任正是针对断裂社会中的风险性与不确定性的社会现状而产生,发挥保护机制的作用 10。为了实质意义的公平和安全,一个基本手段便是将某些自由形成的重要关系认定为信义关系,通过法律对强势一方课以信义义务,防止其滥用“权力”。同时,由于看似平等的个体间在专业、经验与知识背景各异,所以任何人都有可能成为“权力者”,对能力优势一方课以信义义务,有助于实现社会个体的交互制衡。套用梅因“从身份到契约”的说法,现代社会已经进入“
18、从契约到信义”阶段。2 2信义法已经成为普通法的组成部分时至今日,以信义义务为核心的信义法,已经构成了普通法系国家法律体系中极为重要的组成部分。信义法主要适用于委托人将自己享有重要利益的事务委托给受托人,受托人因此享有对受托事项较为宽泛的自由裁量权的法律关系。之所以在此前契约社会形式平等的“天平”上,对受托人课以更重的义务,毫无疑问是立法者对信义法律关系中委托人和受托人实力、信息不对称的基本状况的考虑 11。随着现代社会的发展,20 世纪以来此类司法实践愈加频发,以至于在宽泛意义上出现了“信义法”(fiduciary law)的称谓,更有学者呼吁制定统一的信义法。在英美法系国家,信义关系发展处
19、于不断扩张的状态。除了在信托关系中受托人负有信义义务,公司董事、代理人、律师和医生等也作为类“受托人”予以对待,分别对公司、被代理人、客户和病患等负有信义义务12。之所以英美法系下信义义务呈现扩张态势,与裁判方法不无关系。在信义义务的适用中,通常首先采用类推(analogy)的方法,法官会从先前判例所认定的信义关系入手,类比此前判例法律关系与本案的相似性,从已知的类型推出未知的类型,进而将新的关系认定为信义关系。这样就使得信义义务的适用范围从先前判例扩展到本案中的法律关系中。2 3信义法对我国社会的影响信义法的发展对我国法学研究和立法实践也有着深入广泛的影响。如在监护法律关系中,监护人与被监护
20、人往往实力悬殊,被监护人利益容易受侵害。因此对监护人课以信义义务,能够发挥有效防御和对抗监护人机会主义行为的功能 13。在公司法领域,虽然对是否应确立控股股东信义义务仍有争论,但立法上已倾向于对控股股东的行为施加更多约束。对控股股东课以信义义务,可以平衡控股股东与小股东、控股股东与公司以及控股股东与公司利益相关者的利益冲突14。金融领域更为如此,金融消费者通常在金融专业知识、经验等方面与金融机构间处于不对称状态,因此金融机构对金融消费者负有信义义务,可以更有力地保障经消费者的权益15。以上种种,我们不难发现,信义义务似乎已经广泛“侵入”了社会生活的多个领域。275中国医学伦理学Chinese
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